טיפול דינמי קצר מועד הינו מודל המותאם למטופלים בעלי קריטריונים ברורים, ומאופיין בין היתר בגישה אקטיבית של המטפל ובחירת מוקד טיפולי בשלב ראשוני של הטיפול. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על העקרונות של טיפול דינמי קצר מועד, וגישות מרכזיות.
זיגמונד פרויד הניח שעל מנת שטיפול פסיכואנליטי יסתיים בהצלחה, עליו לארוך בין 6 חודשים ל-3 שנים. עם זאת, בין כתביו מתוארים גם מפגשים יחידים אשר הובילו לשינוי, למשל פגישה אנליטית יחידה בת 4 שעות עם המלחין האוסטרי המפורסם גוסטב מאהלר ב-1910, וכן מפגש יחיד עם אישה בשם קתרינה, אשר הוביל להפחתה משמעותית במצוקתה הסימפטומטית, ומתואר בספרו מ-1985 "מחקרים בהיסטריה". במקביל, הוא גם כתב על האפשרות לקצר טיפולים על מנת שגם אנשים שאינם בעלי אמצעים יוכלו להסתייע בהם.
הפסיכואנליטיקאי ההונגרי שאנדור פרנצי היה הראשון שהציע בשנות ה-20 של המאה הקודמת טכניקות אקטיביות מצד המטפל, המסתייעות בקביעה שרירותית של מועד לסיום הטיפול. בהמשך גם אוטו ראנק ופרנץ אלכסנדר כתבו במחצית הראשונה של המאה ה-20 על התאמת הטכניקה הטיפולית כך שתאפשר טיפולים קצרים יותר.
בעשרות השנים שלאחר מכן קמו מספר הוגים מרכזיים אשר הציעו מודלים לטיפול דינמי קצר מועד, כגון מייקל באלינט, ג'יימס מאן, חביב דאבאנלו ופיטר סיפנאוס. בשנים האחרונות, ישנה התפתחות מתמדת במחקר ובעשייה בתחום זה, בין השאר בשל הנטייה הגוברת לקצר טיפולים בשירות הציבורי על מנת לחסוך בעלויות הטיפול, ולאור התבססות של טיפולים קצרי מועד יעילים ומבוססי מחקר מגישות קוגניטיביות-התנהגותיות (CBT).
טיפולים דינמיים קצרי מועד - עקרונות משותפים
כאמור, החל משנות ה-40 הציעו תיאורטיקנים שונים מודלים טיפוליים דינמיים קצרי מועד. מודלים אלו נבדלים בטכניקות הטיפוליות, משך הטיפול, עמדת המטפל וכן הלאה. עם זאת, ניתן לזהות מספר אלמנטים משותפים העומדים בבסיסם:
• קריטריונים לבחירת מטופלים – רוב המודלים מציגים קריטריונים ברורים לבחירת מטופלים, הנובעים מתוך משך הזמן הקצר והאופי האקטיבי יותר של טיפולים אלו. לרוב נדרשת רמת תובנה גבוהה מצד המטופל, מוטיבציה להתגבר על קשייו וליצור שינוי בחייו, יכולת ליצור קשר עמוק תוך זמן קצר וחוזק נפשי על מנת שיוכל לעמוד בפירושים ובעימותים של המטפל. המודלים השונים נמצאו יעילים עבור מטופלים הסובלים מדיכאון, חרדות, התקפי פאניקה, פוביות ספציפיות, מצבי משבר בחיים, חלק מהפרעות האישיות ועוד. טיפולים דינמיים קצרי מועד אינם מתאימים לרוב לסכיזופרנים או לאנשים עם הפרעות אישיות קשות.
• כינון מהיר של ברית טיפולית – רוב המודלים מדגישים את החשיבות של עבודה דרך יחסי ההעברה הנוצרים בין המטפל למטופל תוך כדי הטיפול. ברוב המקרים הדגש הוא על יצירת ברית טיפולית חיובית, אם כי המודלים של סיפנאוס ודאבאנלו דווקא מעודדים את המטופל לבטא תחושות של כעס כלפי המטפל.
• בחירת מוקד טיפולי – כל המודלים מחייבים בחירה של מוקד טיפולי בשלב הראשוני של הטיפול, לעיתים, כמו במודל של ג'יימס מאן, כבר בפגישה הראשונה. לרוב, מקשר המוקד בין הקונפליקטים של המטופל כפי שנוצרו בילדותו ולאורך חייו לבין הקשיים שהוא חווה היום.
• אקטיביות המטפל – טיפול מוגבל בזמן דורש גישה אקטיבית יותר מהנהוגה בטיפול פסיכודינמי, אשר בו המטופל נוטה להכתיב את הקצב. האקטיביות נובעת מתוך עצם הגדרת המוקד הטיפולי, ותפקיד המטפל הוא למקד את העיסוק במוקד, מתוך ההבנה שהמטופל פעמים רבות יסטה מהנושא כדרך הגנתית מובנת שמטרתה לצמצם את המגע עם איזורים כואבים.
גישות מרכזיות בטיפול דינמי קצר מועד
טיפול דינמי קצר מועד על פי אלכסנדר ופרנץ'
בשנות ה-40 של המאה הקודמת גיבשו פרנץ אלכסנדר ותומס מורטון פרנץ' את המודל המשמעותי הראשון לטיפול קצר מועד בגישה דינמית. המטרה במודל זה הינה לסייע למטופל להתגבר על אירועים טראומטיים באמצעות חוויה רגשית מתקנת. הכלים המרכזיים בטיפול הינם גיבוש פוקוס טיפולי הממוקד ביחסים בלתי מסתגלים מעברו של המטופל, וכן כינון יחסי העברה חיוביים בין המטפל למטופל.
אלכסנדר ופרנץ' ביקשו לערוך שינוי באופן בו מטפלים תופסים את הטכניקה הפסיכואנליטית. הם טענו שפסיכואנליטיקאים נוטים להתרכז בהגברת הבנה אינטלקטואלית אצל המטופלים שלהם, וכתוצאה מכך מזניחים את החוויה הרגשית. באופן חלופי, הם הציעו להכווין את הטיפול ליצירת חוויה רגשית מתקנת, אשר באמצעותה יוכל המטופל להתגבר על אירועים טראומטיים מעברו.
כדי להשיג זאת, בונה המטפל ברית טיפולית חיובית עם המטופל, כלומר, מקפיד על יצירה של קשר חם, אמפטי ומקבל. במקביל, הוא מגבש מוקד טיפולי, שהינו נוסחה דינמית המאפשרת לו להעריך את קשייו ההתפתחותיים של המטופל והשפעותיהם על חייו כיום. בשלב הבא מעודד המטפל כניסה לאיזורים קונפליקטואליים וטראומטיים של המטופל, תוך שמירה על תגובות תומכות ומכילות מצידו. כך, יכול המטופל לחוות את הקונפליקט מחדש, אך הפעם, בתוך המסגרת הגמישה, הסובלנית והאמפטית של הקשר הטיפולי החיובי. בגישה זו, מועד סיום הטיפול אינו נקבע מראש, אלא תלוי בשינויים הקונקרטיים שהמטופל מצליח לעשות בחייו בעקבות החוויה הרגשית המתקנת.
טיפול דינמי ממוקד על פי מייקל באלינט (Balint Focal Dynamic Therapy)
בטיפול זה, אותו גיבש מייקל באלינט בשנות ה-50, מתמקד המטפל במוקד טיפולי אותו הוא מנסח בפני המטופל אחרי הפגישות הראשונות, תוך התעלמות מכוונת מנושאים פחות מרכזיים. המודל של באלינט איננו כולל המלצה על כמות הפגישות.
הגישה הטיפולית שבאלינט הציע מבוססת על תיאור מקרה של מטופל בשם קית' בייקר, גבר נשוי בשנות ה-40 לחייו, אשר פנה לטיפול בעקבות התמוטטות עצבים כתוצאה מעיסוק אובססיבי בקשר זוגי שניהלה אשתו לפני שהכירו. הטיפול של מר בייקר אצל באלינט ערך 27 פגישות אשר נפרסו על פני כשנה, ולאחריו בוצע מעקב על מצבו באמצעות מכתבים ששלח מר בייקר לבאלינט ודרך שתי פגישות מעקב, האחת כחצי שנה לאחר סיום הטיפול והשנייה 4 שנים לאחר מכן.
דיווחי המטפל נרשמו באמצעות שני טפסים: טופס הערכה לאחר הראיון הראשוני, המזכיר באופיו אנמנזה, וטופס דיווח נוסף שנכתב בסיומה של כל פגישה. הטופס שמלווה את הפגישות עצמן כלל מידע על ציפיות המטפל מהפגישה, מהלך הטיפול והתערבויות טיפוליות, כולל אלו אשר עלו במהלך הפגישה אך בחר לא להשתמש בהן, האופן בו באו המטרות הממוקדות לידי ביטוי במהלך הפגישה, וההתקדמות שהושגה.
גם המודל של באלינט כולל קריטריון לבחירת מטופלים, אשר בעיקרו מעדיף מטופלים בעלי כוחות, מוטיבציה לשינוי, יכולת ליצירת ברית טיפולית חזקה והיכולת לאתר מוקד טיפולי בהיר וספציפי תוך 3-4 פגישות. באלינט טען כי המרכיבים העיקריים המסייעים להצלחת הטיפול הם התמקדות ביחסי ההעברה וביחסי הגומלין בין האסוציאציות של המטופל לפרשנויות בהן בחר המטפל להשתמש.
טיפול דינמי ממוקד על פי דייויד מאלאן (Psychodynamic Brief Psychotherapy)
מאלאן השתייך לצוות חוקריו של באלינט ובשנות ה-60 גיבוש מודל משלו. המוקד הטיפולי הוא בקונפליקט פנימי אותו "גורר" המטופל מילדותו, והטכניקה המרכזית הינה פירושים אדיפאליים של יחסי ההעברה, המתייחסים ליחסים המוקדמים של המטופל עם הדמויות ההוריות. אורכו של הטיפול בגישתו של מאלאן הוא שנה לכל היותר, ובממוצע הוא נמשך לאורך 20 פגישות, כאשר מועד סיום הטיפול נמסר למטופל מראש.
לפי המודל, המטפל צריך לזהות את ההעברה של המטופל כלפיו כמה שיותר מוקדם, לפרש אותה ולקשר אותה לקונפליקט המרכזי. קונפליקט זה צריך להיות מנוסח כחלק מהמוקד הטיפולי, אשר נבחר באחת הפגישות הראשונות. המשך הטיפול צריך לעסוק באותו המוקד, תוך הענקת עדיפות נמוכה יותר או התעלמות מוחלטת מסוגיות אחרות, חשובות ככל שתהיינה.
משולש הפירוש של מאלאן
מאלאן טען כי כל קונפליקט פסיכולוגי כולל שלושה אלמנטים מרכזיים: דחף (או רגש), חרדה והגנה. הגורם הראשוני לקושי בחיי המטופל הינו דחף בלתי מווסת ובלתי הולם, הדחף מעורר חרדה, ולשם השקטת החרדה, משתמש המטופל במנגנוני הגנה. למשל, המטופל כועס על המטפל (דחף), עקב כך מתעורר אצלו פחד שהמטפל ינטוש אותו אם יגלה איך מרגיש (חרדה), ולכן הוא מדחיק את הכעס, או אף מתנהג ביתר נחמדות כלפי המטפל (מנגנון הגנה של היפוך תגובה). לאחר שבוססו פרשנויות ההעברה על היחסים בין המטפל למטופל, ניתן לנסות ולהחיל אותם גם על יחסיו של המטופל עם דמויות משמעותיות בעבר ובהווה. מאלאן הציע למטפלים לתת פרשנויות בסדר קבוע מראש: קודם לפרש את ההגנה, ולאחר מכן את החרדה הנלווית לביטוי של הדחף.
על מנת לבחון את התאמתו של מטופל לטיפול נערכים במהלך הראיון הראשוני "פירושי נסיון", ונבחנת תגובתו של המטופל אליהם. אי-התאמה לטיפול תתבטא בחרדה גבוהה מצד המטופל לנוכח פירושים אלו, סירוב לקבל אותם או התעלמות. חוסר הצלחה להגדיר מוקד טיפולי באחד המפגשים הראשונים מעיד אף הוא על אי התאמה לטיפול מסוג זה.
טיפול קצר מעורר חרדה (STAPP – Short Term Anxiety Provoking Psychotherapy)
ה-STAPP הוא מודל אותו פיתח פיטר סיפנאוס בשנות ה-70, אשר מטרתו היא הגעה להבנה מעמיקה בנוגע למקורות ההיסטוריים והעכשוויים של הסימפטומים אותם מציג המטופל, ובמרכזו הניסיון לעורר את החרדה של המטופל כחלק אינטגרלי מהטיפול. המטפל יוצר "משברים רגשיים" על ידי מתן פירושים המתמקדים משלב מוקדם מאוד בחומרים הלא מודעים הנמצאים בבסיס הקשיים, פעמים רבות כאלו הקשורים לקונפליקט אדיפאלי.
באמצעות הברית הטיפולית החזקה שנוצרת, מצליח המטופל לשאת את ה"משברים" הללו ומבין טוב יותר את עצמו ואת האופן שבו דפוסי ההתנהגות שלו משמרים את קשייו. סיומו של הטיפול על פי גישתו של סיפנאוס אינו נקבע מראש, אך אורכו הממוצע הוא כ-15 פגישות והוא נערך אחת לשבוע.
טיפול דינמי מוגבל בזמן על פי ג'יימס מאן
ג'יימס מאן הציג בתחילת שנות ה-70 מודל טיפולי בשם TLP שבמרכזו הזמן המוגבל העומד לרשות המטפל והמטופל. נקודת המוצא של מאן הינה כי אלמנט הזמן המוגבל (ובתוכו הפער בין "הזמן הנצחי" שחווה הילד לבין "הזמן העובדתי" של המבוגר), הקושי לשאת אובדן והפרידות הרבות שאנו צריכים לעבור בחיינו, הם העומדים בבסיסם של קשיים נפשיים רבים.
הטיפול מתחיל בתהליך הערכה במהלכו מגובשת סוגיה מרכזית לטיפול. הסוגיה המרכזית מוצגת למטופל כבר בפגישה הראשונה של שלב הטיפול, האורך 12 פגישות בלבד. חלק ניכר מהטיפול מוקדש לסיום הקרב, הניצב באופק כבר מהרגע הראשון, ומשמש כלי מאיץ ליצירת ברית טיפולית ולתהליכי שינוי.
טיפול דינמי קצר מועד על פי חביב דאבאנלו
עבודתו של דאבאנלו, פסיכיאטר קנדי, אותה פרסם ב-1978, משלבת בין כמה מהעקרונות של המודלים שתוארו לעיל. הכלי המרכזי בטיפול הוא עימות מוקדם מאוד עם הגנותיו של המטופל על מנת לעורר תחושות של כעס מצידו. הכעס, לטענתו של דאבאנלו, מעלה אצל המטופל תכנים לא מודעים עמוקים, שעימם ניתן לעבוד במהלך הטיפול.
באופן דומה לגישתו התיאורטית של דייויד מאלאן, גם הפרשנויות של דאבאנלו מתבססות על שני "משולשי פירוש". המשולש הראשון כולל את תכני הפירוש, ונקרא בקיצור "משולש הכח"ד" (הגנה, כעס וחרדה, דחף): בקודקוד אחד נמצאים הדחפים של המטופל, בשני החרדה וכעס שהם מעוררים, ובקודקוד השלישי מנגנוני ההגנה שמפעיל המטופל כדי להימנע מלחוש אותם או לדון בהם. המשולש השני כולל את מושאי הפירוש, ונקרא בקיצור "משולש הא"ח" (העברה, אב/אם, חוץ): בקודקוד אחד פירושים על יחסי ההעברה בין המטופל למטפל, בקודקוד השני יחסיו של המטופל עם הוריו ובשלישי יחסיו עם דמויות משמעותיות אחרות מחוץ לטיפול.
לאורך הטיפול, המטפל אינו מאפשר למטופל להיעזר במנגנוני הגנה על מנת לשמור על עצמו מעלייה של חומר מאיים ומעורר חרדה, אלא "מתקיף" את ההגנות הללו ומפרש אותן בו במקום. לאורך כל הטיפול, שומר המטפל על ניטראליות וריחוק בדומה למטפל הפסיכואנליטי הקלאסי, ואינו מכוון את המטופל או נותן לו עצות מעשיות. המטרה המרכזית היא להפוך את הכעס, החרדה והכאב שחש המטופל בחדר הטיפול לחוויות רגשיות מתקנות, וזאת באמצעות מתן פירושים מדוייקים. הטיפול נערך אחת לשבוע, ולרוב אורך בין 25 ל-40 פגישות, כאשר מועד הסיום אינו נקבע מראש.
גישות נוספות לטיפול דינמי קצר מועד ממשיכות להתפתח, וביניהן נכללות גם גישת ה-CCRT של בוק, המתמקדת בתמות בעייתיות מרכזיות במערכות יחסים שיוצר המטופל, הגישה ההתייחסותית של ספרן ומורן לזיהוי שברים בברית הטיפולית, וטיפול מבוסס חוזקות של ווכטל.
מקורות
דסברג, ח., איציקסון, י. ושפלר, ג. (1989). פסיכותרפיה קצרת מועד: רקע, טכניקות ויישום. ירושלים: י"ל מאגנס.פרויד, ז. (2005). הטיפול הפסיכואנליטי. תל-אביב: עם עובד.
שפלר, ג. (1993). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן: תיאוריה, טיפול, מחקר. ירושלים: י"ל מאגנס.
Alexander, F. & French, T. M. (1946). Psychoanalytic Therapy: Principles and Application. New York: Ronald Press
Balint, M., Ornstein, P. H., & Balint, E. (1972). Focal Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis. London: Tavistock
Crits-Christoph, P., Barber, J. P., & Kurcias, J. S. (1991). Introduction and historical background. . In: P. Crits-Christoph & J. P. Barber (Eds.). Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy (pp. 1-16). New-York: Basic Books
Haynal, A. E. (1988). The Technique at Issue: Controversies in Psychoanalysis: From Freud and Ferenczi to Michael Balint. London: Karnac Books
Kaplan H.I, Sadock B.J, & Grebb J.A. (2003). Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry (ninth edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins
Kuehn, John L. (1965). Encounter at Leyden: Gustav Mahler consults Sigmund Freud. Psychoanalytic Review, 52: 345-364
