חיפוש

Schizophrenia - סכיזופרניה

בסרט "נפלאות התבונה" מגלם רסל קרואו את ג'ון נאש: מתמטיקאי דגול ומבריק אשר משוכנע בקיומו של ידיד נפש אשר איש מלבדו אינו רואה, וחי בפחד מתמיד מרדיפותיהם של סוכנים המרגלים אחר עבודתו הסודית; נאש מבלה את מרבית ימיו במעבדה, בניסיון לחשוף מסרים סודיים המופיעים בכתבי עת, כאשר לצופים מן הצד ברור כי הוא יושב בצריף רעוע ושקוע בחיפוש אובססיבי, מופרע וחסר שחר.
הסרט אמנם אינו נאמן לביוגרפיה האמיתית של ג'ון נאש, אך מציע הצצה לסימפטומים מהם עשוי לסבול אדם הלוקה בסכיזופרניה: הזיות שמיעה ומראה, תחושת נרדפות כוזבת, היעדר מיומנויות חברתיות וכן הלאה.

טיפול פסיכולוגי

תסמינים קליניים

אנשים הלוקים בסכיזופרניה סובלים מפגיעה משמעותית באספקטים קוגניטיביים, רגשיים, תפיסתיים והתנהגותיים: סכיזופרניה מאופיינת בקיומן של אמונות מוזרות ולא מציאותיות, הזיות ראייה, שמיעה וכד', חשיבה ודיבור ביזאריים. כמו כן, נוטים הסובלים מסכיזופרניה להיות בעלי מיומנויות חברתיות לקויות, היעדר יוזמה, קהות רגשית ועוד. סימפטומים אלו מביאים לפגיעות תפקודיות ולמצוקה בדרגות שונות: סכיזופרניים רבים נזקקים לפיקוח וחיים בהוסטלים מוגנים, בעוד שחלק מהסובלים מסכיזופרניה מגיעים לרמת תפקוד גבוהה ומסוגלים לעבוד ולקיים מערכות יחסים זוגיות ממושכות.

שכיחות ההפרעה

כ-0.7% מהאוכלוסייה סובלים מסכיזופרניה ותפוצתה בקרב גברים ונשים שווה, כאשר בדרך כלל פורצים הסימפטומים לפני גיל 25. סכיזופרניה נפוצה יותר בקרב אנשים אשר נולדו בחורף ובאזורים בעלי צפיפות אוכלוסין גבוהה. חולים סכיזופרניים נוטים יותר לסבול מבעיות רפואיות כסוכרת, איידס, מחלות לב וריאות, השמנת יתר ושיגרון. חלק מתחלואה זו קשורה בתופעות הלוואי של תרופות אנטי פסיכוטיות. בנוסף, נמצאים חולים סכיזופרניים בסיכון מוגבר להתאבדות והתמכרות לסמים ואלכוהול.

אבחנה ע"פ ה-DSM

אבחנת סכיזופרניה ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

א. שניים (או יותר) מהסימפטומים הבאים מופיעים לתקופה של חודש לפחות (או פחות, בהינתן טיפול מוצלח). כאשר לפחות אחד משלושת הסימפטומים הראשונים חייב להופיע:

1. הופעת דלוזיות - מחשבות שווא, אמונות או רעיונות ללא בסיס מציאותי. דלוזיות נפוצות הן דלוזיות רדיפה (תחושת  נרדפות או איום), ייחוס (תחושת החולה שאירועים נייטרליים מכוונים אליו), גדלות (תחושת חשיבות ויכולת מופרזים) ושליטה (אמונה שמחשבות או התנהגות נשלטים על די גורם חיצוני).

2. הופעת הלוצינציות - תפיסה חושית בהיעדר גירוי ממשי, כשמיעת קולות, ראיית חזיונות וכדומה.

3. דיבור לא מאורגן (כגון: השמטה או חוסר קוהרנטיות).

4. התנהגות בלתי מאורגנת או קטטונית (קפיאה בתנוחה קבועה).

5. הופעת סימפטומים שליליים (כגון: השטחה רגשית או אובדן יוזמה ורצייה).

ב. לאורך תקופה משמעותית מאז תחילת ההפרעה, רמת התפקוד בתחום אחד או יותר, כגון עבודה, יחסים בין-אישיים או טיפול עצמי הינה נמוכה בצורה בולטת מהרמה שהושגה לפני תחילת ההפרעה (כאשר ההפרעה פורצת בילדות או בגיל ההתבגרות, ישנו כישלון בהשגת יחסים בין-אישיים, אקדמיים או תפקוד מקצועי ברמה המצופה).

ג. סימני ההפרעה מתמשכים לאורך לפחות שישה חודשים. תקופה זו של שישה חודשים חייבת לכלול בתוכה לפחות חודש אחד של סימפטומים (או פחות אם ההפרעה מטופלת בהצלחה) המתאימים לקריטריון א' (כלומר, סימפטומים בשלב הפעיל) ויכולים לכלול תקופות של סימפטומים המבשרים על המחלה (פרודרום) או סימפטומים שאריים (לרוב, סימפטומים שליליים ואמונות מוזרות). במהלך תקופות בהם מופיעים סימפטומים המבשרים על ההפרעה או סימפטומים שאריים, סימני ההפרעה יכולים להופיע רק כסימפטומים שליליים או להופיע כשני סימפטומים או יותר המופיעים בקריטריון א' בצורתם המוחלשת (כגון: אמונות מוזרות, חוויות תפיסתיות יוצאות דופן).

ד. הפרעה סכיזו-אפקטיבית ודיכאון או הפרעה בי-פולרית עם מאפיינים פסיכוטיים נשללו, מכיוון שלא היתה אפיזודה של דיכאון מג'ורי או אפיזודה מאנית במקביל לסימפטומים של השלב הפעיל, או אם היו אפיזודות הקשורות למצב הרוח במהלך השלב הפעיל והשארי של המחלה, משכן היה קצר.

ה. לא ניתן לייחס את ההפרעה להשפעות פיזיולוגיות של שימוש בחומרים (כגון: שימוש בסמים או תרופות) או מצב רפואי אחר.

ו. אם ישנה היסטוריה של הפרעה על הספקטרום האוטיסטי או הפרעת תקשורת שהחלה בילדות, הדיאגנוזה של סכיזופרניה נעשית רק אם ישנן דלוזיות או הלוצינציות בולטות, בנוסף לשאר הסימפטומים הדרושים לסכיזופרניה, המופיעים לפחות במשך חודש אחד (או פחות אם טופלו ביעילות).

דרך מקובלת נוספת להתבוננות בסימפטומים הסכיזופרניים היא חלוקה לסימפטומים חיוביים ושליליים: 

סימפטומים חיוביים הם חריגות פתולוגיות מההתנהגות הנורמטיבית, כדלוזיות, הלוצינציות, הפרעות חשיבה והפרעות בדיבור.

סימפטומים שליליים הם היעדר פתולוגי של התנהגויות נורמטיביות כדיבור דל, אפקט שטוח, חוסר יוזמה ורצייה חברתית.

  • כפי שניתן לראות על פי הקריטריונים לאבחון סכיזופרניה ובניגוד למיתוס המקובל, סכיזופרניה אינה "פיצול אישיות"! המונח "פיצול אישיות" מתייחס להפרעה נפרדת הנקראת בעגה מקצועית הפרעת זהות דיסוציאטיבית ושייכת לקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות.

גורמים

כבר מהמאה ה-19 ניסו גישות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות לזהות את הגורמים לסכיזופרניה. כיום, מרבית אנשי המקצוע רואים את הגורמים הביולוגיים כמשמעותיים ביותר בעוד שגורמים נוספים משפיעים בעיקר על מהלך המחלה, עוצמתה והיכולת התפקודית הנשמרת.

הסבר ביולוגי ממצאים גנטיים, ביוכימיים ונוירולוגיים נמצאו כקשורים בסכיזופרניה:

  • גורמים גנטיים - תורשה גנטית נמצאה כבעלת השפעה רבה על הסיכון ללקות בסכיזופרניה. במחקרים שנערכו במשפחות בהן אחד או יותר מבני המשפחה לוקים בסכיזופרניה נמצא כי הסיכון ללקות במחלה גדל ככל שגדלה הקרבה אל בן המשפחה הסובל מסכיזופרניה (למשל, סיכויו של ילד לפתח סכיזופרניה כאשר אחד מהוריו לוקה במחלה הוא 12% ו-40% כאשר שני ההורים סובלים ממנה). 
  • גורמים ביוכימיים - הסבר מרכזי לסכיזופרניה הוא המצאות עודף דופמין במוח, כאשר עודף הדופמין מקושר להופעתם של סימפטומים דלוזיוניים והלוצינטוריים. גורמים ביוכימיים נוספים בעלי השפעה הם חוסר בנוראפינפארין המקושר לאנהדוניה והשטחת האפקט ורמות סרוטונין גבוהות יתר על המידה. כמו כן, נמצאו אצל חולים סכיזופרניים רמות בלתי תקינות של גלוטמט ואצטילכולין.
  • גורמים נוירולוגים - חולים סכיזופרניים מאופיינים בפעילות יתר בקליפת המוח ובמערכת הלימבית (הקשורה בלמידה ורגש), חדרי מוח מוגדלים, אובדן נפח המוח וא-סימטרייה באזורי מוח שונים.

גישות פסיכו סוציאליות - לאורך השנים נבחנו דינמיקות משפחתיות שונות (יחסים בין ההורים, דפוסי תקשורת וכד')  וקישרן להתפרצות סכיזופרניה, אך רעיונות אלו לא זכו לתמיכה מחקרית. יחד עם זאת, נראה כי תפקוד המשפחה והתמיכה שהיא מספקת משפיעה על הסתגלות החולה ותפקודו לאחר פרוץ המחלה.

גישות פסיכודינמיות - גישות פסיכודינמיות הציעו מגוון הסברים לפריצת הסכיזופרניה. פרויד ראה בה מצב של חזרה  לשלב של טרם היווצרות האגו עקב קיבעונות בשלב התפתחותי מוקדם ושהות בסביבה קשה ובלתי תומכת; גישות פסיכואנליטיות מאוחרות יותר ראו ביחסי אם-ילד בעייתיים (אם קרה ושתלטנית, חוסר יכולת ליצירת נפרדות בין האם לילד) גורם מכריע; אנליטיקאים כסאליבן וליינג פתרון ראו בסכיזופרניה פתרון יעיל, יחסית, להתמודדות עם סביבה פוגעת ובעייתית.

סכיזופרניה - דרכי טיפול

סכיזופרניה נותרת קבועה לאורך החיים אך רמת התפקוד משתנה מחולה לחולה ומושפעת מגורמים רבים. בהיעדר טיפול מתאים סיכויי ההחלמה הספונטנית נמוכים ביותר וטיפול מתאים מביא בד"כ לשיפור משמעותי בתפקוד ובאיכות החיים. הטיפול העיקרי בסכיזופרניה הוא טיפול תרופתי, אך כיום מקובל לשלב טיפולים תרופתיים עם התערבויות פסיכותרפויטיות ופסיכוסוציאליות.

טיפולים תרופתיים - הטיפול המרכזי בסכיזופרניה הוא טיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות הממוקדות בחסימת פעולת הדופמין המוגברת. מרבית התרופות יעילות במיוחד להפחתת הסימפטומים החיוביים (דלוזיות, הלוצצינציות, הפרעות חשיבה), אך כיום הולכות ומתפתחות תרופות היעילות גם בהטבת הסימפטומים השליליים (דיבור דל, היעדר יוזמה). במקרה הצורך מתווספות לטיפול האנטי פסיכוטי תרופות אנטי חרדתיות. במקרים קשים או עמידים לתרופות נעשה שימוש אף ב-ECT (שוק חשמלי) המשפיע על פעולת מערכת העצבים המרכזית.

טיפולים פסיכותרפיים - טיפולים פסיכותרפיים בחולים סכיזופרניים מכוונים להשגת מטרות שונות. טיפולים אלו מציעים תמיכה, למידת מיומנויות חברתיות ובין אישיות, אימון קוגניטיבי בהתמודדות עם הפרעות חשיבה וכן הלאה. כמו כן, מומלצים פעמים רבות טיפולים משפחתיים וקבוצתיים לשיפור יכולתו של החולה לתפקד בסביבתו הקרובה. חשוב לציין כי טיפולים אלו אינם מהווים תחליף לטיפול תרופתי.


ביבליוגרפיה

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition.