תפריט נגישות
חיפוש

Dialectical Behavioral Therapy - DBT - טיפול דיאלקטי

רגשותינו משפיעים על התנהגותנו וכאשר רגשות אלו עזים במיוחד הם עשויים להביא אותנו לנהוג באופן בלתי יעיל, אשר פוגע ביחסינו הבין אישיים או בתפקודנו. אצל מרבית האנשים מופיעים רגשות אינטנסיביים כל כך רק לעיתים רחוקות, ואילו אצל חלק מן האנשים קיים קושי תמידי בוויסות הרגשי. קושי זה מתבטא ברגישות גבוהה לגירויים רגשיים אשר מביאה לעיתים לחוסר שליטה בהתנהגות, השפעה חזקה של מצב הרוח על ההתנהגות וקושי בהרגעה עצמית.

קושי משמעותי וקבוע בוויסות הרגשי מאפיין, פעמים רבות, אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית, והטיפול הדיאלקטי אשר ייסדה מארשה לינהאן נחשב לאחד הטיפולים היעילים ביותר בהפרעה ובאנשים אשר רגשותיהם העוצמתיים פוגעים בתפקודם ויחסיהם.

מהי הפרעת אישיות גבולית?

אישיות גבולית האי אחת מהפרעות האישיות המאופיינת בדפוס אישיותי בלתי יציב ובלתי מסתגל המביא לקשיים תפקודיים ומצוקה משמעותית. ההפרעה מתבטאת במצבי רוח עוצמתיים ובלתי יציבים המתבטאים בהתנהגות אימפולסיבית ויחסים בין אישיים סוערים. כמו כן, מאופיינים הסובלים מההפרעה בהתנהגויות הרסניות (שימוש בסמים, יחסי מין לא מוגנים) ופגיעה עצמית. (לקריאה מורחבת על ההפרעה לחץ כאן).

הטיפול הדיאלקטי - רקע ורציונל

ריבוי הסימפטומים והיעדר מידע חד משמעי על הסיבות להיווצרות הפרעת האישיות הגבולית הוציאה לה שם של הפרעה מורכבת במיוחד לטיפול. אנשי מקצוע זיהו כי טיפולים פסיכודינמיים אינם יעילים דיים לטיפול בהפרעה, אך נראה כי הקטבים הקיצוניים הקיימים בהפרעה הביאו אף ליצירת מודלים טיפוליים שונים זה מזה באופן מהותי: מודלים מסוימים הדגישו את הצורך בבניית מסגרת טיפולית תומכת ו"פתוחה" יחסית (ריבוי פגישות, שמירה על קשר במהלך חופשות וכד'), בכדי ליצור חוויה של הכלה "הורית" של קשיי המטופלת. לעומתם, מדגישים מודלים אחרים את הצורך במסגרת טיפולית נוקשה ויציבה במיוחד, אשר לא תעודד התנהגות מניפולטיבית ותלותית. מעבר לגישה הטיפולית בה נקטו אנשי מקצוע שונים, הניחו מרבית המטפלים כי הטיפול בהפרעה הנו ממושך ונדרש, בד"כ, לאורך כל החיים.
מאחר והצלחתם של הטיפולים הדינמיים הממושכים והאינטנסיביים הייתה מוגבלת ביחס למידת ההשקעה בהם, החלו אנשי מקצוע לאמץ גישות קוגניטיביות-התנהגותיות לטיפול בהפרעה. טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים הדגישו אף הם, כטיפולים הדינמיים, את הצורך בשליטה בהתנהגות, בניית יחסים יציבים, הפחתת התנהגויות הרס עצמי וכן הלאה. אלא שבניגוד לגישות הדינמיות, הציעו גישות אלו טיפולים פרקטיים יותר, הממוקדים בשינוי התנהגותי ולא בניתוח יחסים מוקדמים והשפעתם.
הטיפול הדיאלקטי פותח ע"י ד"ר מרשה לינהאן, אשר הציעה מודל טיפולי המבוסס על עקרונות קוגניטיביים התנהגותיים המתמקדים בקשיים הספציפיים האופייניים להפרעת האישיות הגבולית.

הפרעת אישיות ע"פ הגישה הדיאלקטית

הסיבות להתפתחות הפרעת האישיות הגבולית העסיקה תאורטיקנים רבים לאורך השנים. גישות שונות הציעו הסברים אשר התמקדו בהיבטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסביבתיים, כאשר הגישה המקובלת היום מציעה כי ההפרעה נגרמת משילוב גורמים אלו.
לינהאן הציעה תיאוריה ביו סוציאלית הרואה את האישיות הגבולית כתוצר של ליקוי בתפקוד מערכת הויסות הרגשי. לטענתה, ההפרעה נוצרת כאשר נטייה ביולוגית לתגובתיות רגשית בלתי מווסתת ואמוציונליות מוגברת חוברת ל"סביבה בלתי מתקפת": סביבה בה חוויותיו של הילד (רגשות, תחושות, אמונות וכד') זוכות לתגובות מבטלות, בלתי יציבות ובלתי רגישות באופן עקבי. הורה בלתי מתקף, לדוגמא, עשוי לבטל את טענתה של הילדה כי מאכל מסוים אינו טעים לה ("תאמיני לי שאת אוהבת את זה!") ולהתעלם ממצוקה רגשית שהיא מפגינה ("אז מה אם לא הזמינו אותך למסיבה? זאת לא סיבה לבכות"). תגובות מסוג זה, כאשר הן ניתנות באופן קבוע, הופכות את החוויה הרגשית למאיימת ואינן מאפשרות למידה של התמודדות יעילה עם מצבים רגשיים. כך, משימות כזיהוי רגשות עצמיים, פיתוח סיבולת למצוקה וכן הלאה הופכות בלתי אפשריות ומביאות להיעדר ויסות רגשי. היעדר יכולת זו מהווה את הבסיס להתנהגויות המאפיינות את בעלי האישיות הגבולית כפחד עוצמתי מנטישה, קשיים ביחסים בין אישיים, תחושת זעם אינטנסיבית וקבועה, נטייה לפגיעה עצמית, תחושת זהות בלתי יציבה וכן הלאה.

מבנה הטיפול הדיאלקטי

הטיפול הדיאלקטי הוא טיפול מקיף הכולל מספר מערכות טיפוליות הפועלות במקביל:
הקניית כישורים פסיכו סוציאליים: הנחת הבסיס היא כי ישנן מספר מערכות כישורים פסיכו סוציאליים הקשורות זו בזו אשר ביישומן מתקשה המטופל. הקניית הכישורים ניתנת במסגרת קבוצתית, בד"כ, ומיועדת להגברת השליטה בכישורים אלו ובלימוד טכניקות ליישומן בסביבה. חלק זה משמעותי במיוחד בטיפול ויפורט בהמשך.
טיפול פסיכותרפי פרטני: הקניית הכישורים ממוקדת בשינוי התנהגותי ולכן אינה מאפשרת התייחסות מעמיקה למשברים והיבטים מורכבים בחיי המטופלת. טיפול פסיכותרפי הניתן במקביל להקניית הכישורים הפסיכו סוציאליים ממוקד בהפחתת התנהגויות אובדניות או הרסניות (סמים, התפטרות מעבודה), התמודדות עם מצוקות רלוונטיות ומניעת התנהגויות הפוגעות בטיפול (היעדרויות, חוסר שיתוף פעולה וכד').
שמירה על קשר בין הפגישות: מאחר והפרעת האישיות הגבולית מלווה בד"כ בחיים סוערים ומלאי משברים, קביעת פגישות נוספות ב"מצבי חירום" ויצירת קשר טלפוני עם המטפל נחשבות ללגיטימיות. כמו כן, לעיתים המטפל עצמו הוא שיוזם שיחות טלפוניות.

הקניית כישורים פסיכו סוציאליים

שלב הקניית הכישורים הוא שלב משמעותי בטיפול הדיאלקטי. שלב זה אורך כשנה ובמסגרתו לומדות המטופלות טכניקות ומיומנויות אישיות ובין אישיות אשר נועדו להקל ולווסת את אורח חייהן הסוער והאינטנסיבי. הטיפול מתבסס על טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות הכוללות שימוש ב"יומן" לתיעוד קשיים והתמודדויות, "שיעורי בית" המאפשרים למטופלות לתרגל את המיומנויות שנלמדו וכן הלאה.
הקניית הכישורים עשויה להינתן במסגרת פרטנית או קבוצתית, כאשר קיימת העדפה למסגרת הקבוצתית המקלה על שמירת המסגרת ה"לימודית" ומאפשרת לימוד מתוך התבוננות במטופלות עם קשיים דומים. המטפלים המעבירים את הטיפול נוקטים עמדה אקטיבית, המאזנת בין הבעת קבלה ואמפתיה להתנהגות וקשיי המטופלת, לבין עמדה בלתי מתפשרת לגבי הצורך בשינוי התנהגותי. כך, למשל, המטפל עשוי להביע את הבנתו לפנייה לשימוש בסמים כאשר החיים מורכבים ורצופי משברים עד כדי כך, ויחד עם זאת אינו מאפשר הגעה לטיפול תחת השפעת הסם.

הטיפול הדיאלקטי ממוקד בהקניית ארבע מערכות כישורים מרכזיות:

כישורי שימת לב בסיסיים: כישורים אלו נחשבים לבסיסיים ומשמעותיים במיוחד ומודגשים לאורך תוכנית הכישורים כולה. הרעיון המרכזי בשלב זה הוא הגדרת וזיהוי ההבדל בין "ראש הגיוני" ו"ראש רגשי", והנחה כי יש לשאוף ל"ראש חכם" המהווה את האיזון בין השניים, בנוסף לאינטואיציה בנוגע לסיטואציה. בשלב זה לומדות המטופלות להקדיש תשומת לב ולפתח מודעות לנעשה סביבן ולרגשותיהן, מתוך עמדה בלתי שיפוטית ויעילה.
כישורי יעילות בין אישית: שלב זה מתמקד בלימוד אסטרטגיות להתמודדות עם מצבים בין אישיים, מאחר ורבות מהמטופלות בעלות האישיות הגבולית מתקשות להתמודד עם קונפליקטים ותסכולים המתעוררים במערכות יחסים. כישורים אלו כוללים אימון לאסרטיביות, יכולת לשאת תסכולים, טכניקות לבקשה וסירוב לאדם אחר וכן הלאה. לדוגמא, דגש רב מושם על היכולת להתמודד עם קונפליקטים העולים במערכות יחסים במקום לנתק את הקשר בתגובה לקונפליקט.
כישורי ויסות רגשי: בעלי אישיות גבולית נוטים לחוות רגשות סוערים ובלתי יציבים, אשר משפיעים על התנהגותם ויחסיהם הבין אישיים. בשלב זה מאומנות המטופלות לזיהוי והבנת הסיבות לרגשותיהן העזים ולומדות טכניקות שונות לפיתוח תגובות מותאמות לרגשות האינטנסיביים. לדוגמא, מטופלת עשויה להיות מודרכת כיצד להימנע באופן זמני מנוכחותו של מנהל עליו היא רותחת מזעם, במקום לפתוח איתו בריב שעשוי להביא לפיטוריה.
כישורי סובלנות למצוקה: כשורים אלו מתבססים על הכישורים הקודמים שנלמדו וממוקדים ביכולת להכיר בקיומם של מצבי מצוקה ולשאת אותם באופן סביר. שלב זה כולל למידת טכניקות להתמודדות עם משברים ורגשות כואבים כהסחת דעת, הרגעה עצמית, שיפור התחושה וכן הלאה. בשלב זה, למשל, נלמדות טכניקות הרפיה שונות והמטופלות מאומנות לפנייה לפעילויות נעימות או מווסתות במצבים סוערים.


ביבליוגרפיה

הפרעת אישיות גבולית, מדריך להקניית כישורים/ מרשה לינהאן, הוצאת אח 2006.

DBT- טיפול בלתי אפשרי בנערות עם הפרעה בלתי נסבלת?/ ד"ר יפעת כהן, מתוך לקט הרצאות מתוך יום העיון של "סאמיט", 2005.

Kaplan & Sadock's Synopsis of psychiatry, Behavioral science/ Clinical psychiatry, Tenth Edition, 2007.

תחומי מומחיות:
DBT

אנשי מקצוע בתחום

DBT