חיפוש

טיפול דינמי בבעלי אישיות גבולית: סיכום מאמרם של גבארד והורוויץ

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מבוא

כיום ישנם מספר מודלים טיפוליים מובנים, אשר נמצאו במחקר כיעילים לטיפול בבעלי הפרעת אישיות גבולית ביניהם טיפול דיאלקטי-התנהגותי, סכמה תרפיה, טיפול מבוסס מנטליזציה ועוד. לצד זאת, יסודות הטיפול הדינמי וטכניקת הטיפול האנליטית, עדיין נותרים רלוונטים ביותר לטיפול בהפרעת אישיות גבולית. במאמר "תובנה, פירושי העברה ושינוי תרפויטי בטיפול דינמי בבעלי הפרעת אישיות גבולית" משנת 2009, Gabbard & Horowitz דנים בהיבטים הגורמים לטיפול הדינמי "לעבוד" ומציעים דיון באלמנטים מרכזיים התורמים להצלחתו שביניהם פירושי העברה וביסוס הברית טיפולית. בתוך כך, הם דנים באמונה הרווחת כי מדובר בשני אלמנטים מתחרים אשר באים אחד על חשבון השני ומציעים כי דווקא איזון דיאלקטי בין השניים עשוי להוות את מהות תרומתו של הטיפול הדינמי בהפרעת אישיות גבולית.

פירושי העברה והיחסים הטיפוליים

הטיפול בבעלי הפרעת אישיות גבולית כולל פעמים רבות מפגש עם זעם כלפי המטפל אשר נובע, לתחושת המטפל, מפירוש שגוי של המטופל את תגובותיו. בהתאם, מספר מחקרים הדגימו כי מטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית נוטים, יותר ממטופלים אחרים, לייחס תכונות שליליות להבעות פנים נייטרליות, אותן הם חווים כמאיימות ומרושעות. במצבים אלו בקליניקה, המטפל ניצב בפני דילמה - האם להתייחס לכעסו של המטופל באמצעות פירוש העברה?. מצד אחד שימוש ב"כאן ועכשיו" של החדר עשוי להיות יעיל אך מצד שני הוא גם עשוי להחוות כביקורת אשר תעורר זעם נוסף. השאלה האם לבצע פירושי העברה, מעוררת מחלוקת בסיסית בנוגע לפעולה הטיפולית בפסיכותרפיה דינמית. בעוד שפירושי העברה נחשבו בעבר למהותיים לטיפול הדינמי, כיום ידוע כי קיימים סוגים שונים של פעולות טיפוליות, וכי איכות הקשר הטיפולי חשובה לא פחות ולעיתים אף יותר מאשר פירושי ההעברה. יחד עם זאת, יש לציין כי פירוש העברה יעיל יכול לחזק באופן משמעותי את הברית הטיפולית.

מהות ההעברה הינה כי גורמים תוך נפשיים, כמו ייצוגי דמויות מהעבר והאפקטים הנלווים להם, מעצבים את תפיסת המטופל ואת האופן בו הוא מפרש את המציאות. כאשר ייצוגים ואפקטים אלו אינם מגוונים הם מביאים לתגובות נוקשות וסטריאוטיפיות של האדם במפגש עם העולם החיצוני. ביחס לכך, ההגדרה הקלאסית של פירושי העברה התבססה על הרעיון של הפיכת הלא מודע למודע, ובאופן ספציפי, על הרעיון כי תפיסות המטופל מבוססות על יחסיו עם דמויות בעברו. במובן זה, כאשר ניתנת פרשנות העברה למעשה מוצעת למטופל תובנה על דפוסים הפועלים ללא מודעותו. לצד זאת, כאשר עובדים עם מטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית יש צורך בהתאמה של טכניקת פירושי ההעברה הקלאסית. למשל, אופן התאמה אחד יכול להתבטא בהתמקדות בביסוס תפיסה משותפת של המציאות ביחסים הטיפוליים או באופן בו אספקטים שונים של היחסים מטופלים באמצעות פיצול. Gabbard & Horowitz מציעים כי קיימת דיכוטומיה שאינה אמתית בין התמקדות בלעדית בפירושי העברה כדרך ליצירת פעולה טיפולית, לבין הימנעות מפירושי העברה מתוך מטרה לחזק את הברית הטיפולית. לטענתם, קיום בו זמני של התמקדות בחיזוק הברית הטיפולית, לצד ה'אנאקטמנט' הבלתי נמנע המאפשר למטפל ולמטופל לנהל משא ומתן ב"כאן ועכשיו", הוא האיזון הנדרש בטיפול דינמי עם הפרעת אישיות גבולית.

מה גורם לטיפול לעבוד?

בחינת הספרות המחקרית מעלה כי קיימים מספר סוגי טיפולים אשר נמצאו כיעילים לטיפול בהפרעת אישיות גבולית: טיפול מבוסס מנטליזציה, טיפול דיאלקטי התנהגותי, טיפול ממוקד העברה, סכמה תרפיה וטיפול תמיכתי. לסכמה תרפיה, המדגישה את תפקיד האמונות על העצמי והאחר ואת ההבחנה בין מציאות להשלכה, יש מן המשותף עם הטיפול הדינמי. עם זאת, הדיון במאמר זה יוגבל לאלמנטים מהטיפול מבוסס המנטליזציה והטיפול ממוקד ההעברה, אשר נחשבים לטיפולים דינמיים. שני טיפולים אלו יעילים לטיפול בהפרעת אישיות גבולית ושניהם תורמים ליכולת למנטליזציה, אך כל אחד מהם ניגש להתמודדות עם ההעברה באופן שונה.

טיפול מבוסס מנטליזציה מפחית בחשיבות התובנה באמצעות פירושי העברה, מתוך דאגתם של מפתחי המודל כי פירושים אלו, ובמיוחד פירושים הנוגעים לזעם, יערערו את המטופלים בעלי הפרעת האישיות הגבולית. כמו כן, לדבריהם, פירושי העברה עלולים להעביר מסר לפיו המטפל הוא שמבצע את מרבית החשיבה, באופן שסותר את התכווננות המודל לפיתוח יכולת החשיבה והמנטליזציה של המטופל. במקום זאת, טיפול מבוסס מנטליזציה מתמקד בחוויה העכשווית ומסייע בפיתוח של תחושת יכולת לאינטרוספקציה. טיפול ממוקד העברה לעומת זאת, מתייחס אל כעס בלתי אינטגרטיבי כמהותי לפתולוגיית האישיות הגבולית, ומתמקד בפירושי העברה כדי לסייע באינטגרציה של הכעס ושל ייצוגי העצמי והאובייקט הקשורים בו, אל תוך ייצוג אובייקט שלם ולא מפוצל. לאור טיעונים סותרים אלו, נשאלת השאלה כיצד יכול מטפל באוריינטציה דינמית לבחור בגישה מתאימה ונדמה כי לשאלה זו מספר תשובות אפשריות.

ראשית, התבוננות בפרוטוקולים של שתי הגישות מצביעה על החפיפה הקיימת ביניהן סביב היבטים כגון התמקדות בחיזוק השליטה העצמית ושימוש בברית הטיפולית כדי לחזק את יכולת האינטרוספקציה. כל הגישות הטיפוליות מבוססות על מסגרת שמטרתה לסייע למטופל לארגן את הכאוס הפנימי בו הוא שרוי. אפשרות נוספת היא כי מטופלים שונים עם הפרעת אישיות גבולית, מגיבים לאלמנטים שונים של הפעולה הטיפולית במסגרת הגישות הטיפוליות השונות. חלק מהמטופלים יהיו נגישים יותר לפירושי העברה, בעוד שפירושים אלו יהיו מערערים מדי עבור אחרים. אנו יודעים כיום, כי ברית טיפולית טובה דיה היא אלמנט מרכזי בהשפעתו על תוצאות הטיפול. זאת לצד הממצא כי הטכניקה הטיפולית אחראית רק ל- 12%-15% מתוצאות הטיפול, מעבר למודלים הטיפוליים השונים. אם כן, הברית הטיפולית מרכזית יותר בהשפעתה ביחס לטכניקה, אך שימוש זהיר ומתוזמן היטב בפירושי העברה יכול לסייע בהתמודדות עם תפיסה שלילית של המטופל את היחסים הטיפוליים, ולהביא בפני עצמו לשיפור הברית הטיפולית.

מטפלים רבים יסכימו כי איכות פירוש ההעברה לעיתים משמעותית פחות מתזמון הפירוש עצמו. תזמון ובחירת מילים הם המבחינים פעמים רבות בין פירוש מערער ומבלבל לבין פירוש המחזק תפיסה מציאותית ומדויקת. במחקרים שבחנו את הגורמים המשמעותיים בהשפעתם על התהליך הטיפולי, נמצא כי פירושי העברה היו בעלי המשמעות הרבה ביותר על הברית הטיפולית, לחיוב או לשלילה, ביחס להתערבויות אחרות. החוקרים הסיקו כי מדובר בהתערבויות עם פוטנציאל סיכוי-סיכון גבוה במסגרת הטיפול בבעלי הפרעת אישיות גבולית, וכי פירושי ההעברה היו יעילים ביותר כאשר הדרך אליהם נסללה באמצעות התערבויות אמפתיות, מתקפות ותומכות אשר יצרו סביבה מחזיקה עבור המטופל. לפיכך, נדמה כי השאלה המרכזית איננה מה חשוב יותר (ברית טיפולי לעומת פירוש העברה) אלא כיצד שני האלמנטים יכולים לתמוך זה בזה ולא להתחרות זה בזה.

שלבי השינוי התרפויטי

התבוננות בתוצאות מחקרים אמפיריים ובידע הקליני הנוגע למנגנוני שינוי, מאפשרת לארגן בשלבים את הדרך הנסללת בטיפול לקראת פירושי העברה ואת המשכה לקראת שינוי משמעותי אצל המטופל, כפי שנציע כאן. התבוננות על השלבים מאפשרת לארגן באופן שיטתי את משימת המטפל, אשר לעיתים נדמית עמומה בתוך סבך ההעברה וההעברה הנגדית. יחד עם זאת, יש ציין כי השלבים הם נזילים ואינם נוקשים או לינארים, כך שבמקרים רבים קיימת ביניהם חפיפה. לפיכך הצגתם באופן סדרתי במסגרת המאמר הנוכחי נעשית לשם נוחות ובהירות בלבד.

בשלב הראשון מזוהה דפוס בלתי אדפטיבי, ועל המטפל לסייע למטופל לבחון מחדש ולאתגר את הקבלה שלו לדפוס זה. כלומר, השלב הראשוני קשור בעידוד של המטופל לראות את מצוקתו כנובעת מהאופן בו הוא תופס את האירועים, ולא מהאירועים כפי שהתרחשו במציאות. המטפל מזהה את מצב העצמי וחווית האחר המאפיינים חוויות וסיטואציות מסוימות כמו גם את הטריגרים להתעוררותם, במטרה להביא אותם ואת השפעותיהם ההרסניות למודעות המטופל. כך, במסגרת הטיפול הדינמי המטפל מסייע למטופל להתבונן בחוויותיו הנפשיות במקום להתנהג אותן. שלב ראשוני זה כולל מנטליזציה, הבהרת הקוגניציות והתמקדות בפעולות מנטליות של שליטה עצמית, אשר יסייעו בשליטה ההתנהגותית במעבר בין מצבי עצמי שונים. המטפל נשאר רגוע ומצביע על הנכונות הגבוהה של המטופל לראות אחרים באופנים שליליים מסוימים, גם כאשר בפועל מדובר במצב נייטרלי, ומדגים באמצעות סיטואציות מחיי המטופל וסיטואציות מן הקשר הטיפולי. יש לציין כי גם כאשר המטופל מזהה דפוס זה הוא עשוי לחוש חסר יכולת לשנותו, ולכן המטפל מסייע בהבנת מודל יחסי האובייקט העומד מתחת להתנהגויות אלו. כאשר המטופל מכיר מספיק טוב את מודל היחסים המעצב את תפיסותיו הבין אישיות, המטפל יכול לסייע בחיבורו לסיטואציות יומיומיות וטיפוליות, ותוך כדי לאתגר ולסמן כמה שגויה התפיסה עשויה להיות בהווה. לאחר מכן, השלב השני עוסק בעיקר בשימור הברית הטיפולית, במקביל לאתגור המטופל והבהרת הפנטזיות והאמונות שלו על העצמי והאחר אשר מביאות לדפוסים בלתי אדפטיביים.

השלב השלישי מתמקד בדבקות בהסבר לגבי חוסר הרציונליות והמשכיות התחושה שהמטופל מתאר, כחלק מדפוס החוויה הבין אישית, מבלי להתייחס ישירות להעברה. לדוגמה, מטפל יכול להציע את ההבחנה הבאה: "נשמע שכאשר התלוננת בפני הורייך על תחושת ההזנחה הם הגיבו בהתקפה מילולית. ייתכן שזה הביא אותך להחלפת תפקידים ולמעבר לצד ה"חזק" התוקף מילולית, אשר מרגיש עדיף על הצד החלש והמותקף". הבחנה זו מעומתת שוב ושוב עם המציאות של הברית הטיפולית המתחזקת. המטפל אינו מתעלל מילולית כאשר הוא מאתגר את המטופל לחקור סיטואציות בין אישיות, אלא מבהיר כי הפנטזיה שלו על כך כי דמויות מסויומות מתעללות בו, היא גילום מחדש ולא תגובה טבעית להזנחה, התעללות או היעדר אמפתיה ממשיים. שלב זה יכול לכלול לעתים פירושי העברה מתוזמנים היטב, אשר עשויים לקדם את תחושת הקוהרנטיות והביטחון של המטופל. זאת, מאחר והברית הטיפולית התחזקה דרך שני השלבים המוקדמים יותר. מכאן, הדרך צריכה להמשיך אל שלב רביעי בו מושגת תובנה, מתקיים משא ומתן על ההסכמות ונעשה שימוש בברית הטיפולית ליצירת רציונל לנטרול דפוסי תפיסה בלתי אדפטיביים. שלב זה דומה לטכניקות הנהוגות כמעט בכל סוג של פסיכותרפיה: שימוש ברציונליזציה של קוגניציות במטרה לנטרל הנחות, פנטזיות והרגלים המבוססים על אמונות בלתי רציונליות ואובייקטים מופנמים. בשלב זה המטופל עדיין חוזר על דפוסים בלתי אדפטיביים. בשלב החמישי נעשה שימוש ביכולות המנטלזיציה שנרכשו במהלך הטיפול כדי לשקול אפשרויות חדשות להבנת תודעתם של אחרים. האפשרות לשינוי מתרחבת כאשר המטופלת בשלה לבחון הסברים ושנים וחדשים להתנהגויות של אנשים.

סיכום

Gabbard & Horowitz מציעים כי התערבויות יעילות רבות במסגרת טיפול דינמי בבעלי הפרעת אישיות גבולית, חולקות את המטרה הסופית של שינוי גישות ליבה תוך נפשיות הנוגעות לייצוגי העצמי והאחר. זאת, במטרה לשנות דפוסי יחסים בין אישיים בלתי אדפטיביים. טכניקות אלו יכולות לערב פירושי העברה, הבהרות, בניית ברית טיפולית וחיזוק יכולות מנטליזציה. כל אלו מבוססות על זיהוי מערכת אמונות ספציפיות בכל מטופל וחיזוק היכולת לראייה אלטרנטיבית של העצמי והאחר. מנגנון הפעולה שהמחברים מתארים מתחיל בביסוס שליטה, בניית יכולות חשיבה ואינטרוספקציה וחיזוק הברית הטיפולית. בהמשך הדרך, פירושי העברה יכולים לשמש לבחינה של ה"כאן ועכשיו" וההתבוננות ההדדית בה נבחנת אפשרות השינוי, כמו גם הברית הטיפולית, מחוזקת. תובנה על המקורות ההתפתחותיים של חוויות ההעברה אינה מספיקה כאשר הדרך נמשכת מעבר לכך, לעבר פיתוח עמדות חדשות אשר יאפשרו, בתקווה, מפגש שונה וטוב יותר עם האחר. דומה כי חשוב במיוחד לבחון מחדש את ההנחה כי כל פירוש העברה משמעותו פגיעה בברית הטיפולית או כי חיזוק של הברית הטיפולית בהכרח אינו נשען על פירוש העברה. מסתמן כי השימוש המקביל בשני הרכיבים, מאפשר קידום של תובנה ושינוי תרפויטי. 

ביבליוגרפיה

Insight, transference interpretation, and therapeutic change in the dynamic psychotherapy of borderline personality disorder. Gabbard, Glen O.; Horowitz, Mardi J. The American Journal of Psychiatry, Vol 166(5), May 2009, 517-521.