נעה ביימן
בתאריך ה-13.6.2021 התקיים באופן מקוון כנס בהשתתפותו של פרופ׳ אוטו קרנברג, ביוזמת הקליניקה לשירות הקהילה באוניברסיטת בר אילן. פרופ׳ קרנברג הינו מרצה לפסיכיאטריה באוניברסיטת קורנל, מנהל המכון לטיפול בהפרעות אישיות בווסצ׳סטר ניו יורק, ונשיאה לשעבר של החברה הפסיכואנליטית הבינלאומית. לאור כתיבתו הנרחבת אודות טיפול פסיכואנליטי בהפרעות אישיות וכן פועלו בתחום, הרצאתו התמקדה בהצגת הטכניקה של טיפול ממוקד העברה (Transference Focused Psychotherapy) והדגמת דפוסי ההעברה השונים המתפתחים בטיפול בהפרעות אישיות שונות.
פרופ' קרנברג פתח את הרצאתו בטענה כי אנשים בעלי ארגון אישיות שונה מפתחים דפוסי העברה שונים, הנובעים מתוך המאפיינים הייחודיים של יחסי האובייקט המופנמים האופייניים לכל רמת ארגון. לדבריו, דפוסי ההעברה משקפים את המידה בה תפיסת העצמי והאובייקטים היא אינטגרטיבית ומורכבת, או לחלופין מפוצלת עד כדי פרגמנטציה מוחלטת. בהתייחסו למבני ההעברה, פרופ' קרנברג הדגיש כי העניין המרכזי לתפיסתו הוא המידה בה הם מבטאים אינטגרציה או פרגמנטציה, ולא בהכרח הקונפליקטים הלא מודעים הספציפיים אשר משתקפים בהעברה עצמה.
עוד בפתח הרצאתו פרופ' קרנברג הוסיף והבהיר כי ההתבוננות בדפוסי העברה בצורה זו, לא משנה את האופן בו אנחנו כמטפלים ניגשים לפגישה. כלומר, המטפל עדיין מגיע ״ללא זיכרון וללא תשוקה״, עם קשב מרחף, ומתוך עמדה ניטרלית, כפי שקבע פרויד; אך הייחוד בגישה שמציע פרופ׳ קרנברג טמון בכך שטבעו של פירוש ההעברה יושפע מרמת ארגון האישיות של המטופל: אצל מטופלים בעלי ארגון אישיות גבוה (נוירוטי) ניתן יהיה להתמקד בתמות הבלתי מודעות העולות מתוך דפוס ההעברה ואילו אצל מטופלים בעלי ארגון אישיות נמוך (גבולי/ פסיכוטי) הפירוש לא יתמקד בקונפליקטים לא מודעים, אלא ביחסי האובייקט המופנמים של המטופל ובמידת האינטגרציה שמשתקפת בהם.
פרופ' קרנברג ביקש להזכיר כי הטיפול הפסיכואנליטי הקלאסי נועד לטיפול באנשים בעלי ארגון אישיות נוירוטי, וכי מטופלים אלו הם בעלי קונספט עצמי מגובש ותפיסה אינטגרטיבית של האנשים סביבם. הם נמצאים רוב הזמן בעמדה הדיכאונית, כפי שהגדירה מלאני קליין, ומצליחים לתקשר באופן ורבלי לרוב. אף על פי שגם סומטיזציות ו-acting out נוכחים בטיפול, הם לרוב לא ערוץ התקשורת המרכזי כאשר מדובר בארגון אישיות גבוה, ובדומה לכך, ההעברה הנגדית, גם אם היא נוכחת, אינה מציפה ואינה מפריעה לטיפול. כאמור, עבודת הפירוש בטיפולים כאלו תוכל להתמקד בקונפליקטים לא מודעים, ולאו דווקא ביחסי האובייקט המופנמים ובמידת האינטגרציה שלהם.
כדי להמחיש היבטים אלו, פרופ' קרנברג פתח בהדגמה של טיפול באישה בשנות ה-40 לחייה, בעלת הפרעת אישיות היסטריונית וארגון אישיות נוירוטי. לאורך הטיפול הדגימה המטופלת מספר דפוסי העברה שונים. בתחילת הטיפול, קרנברג נחווה על ידי המטופלת כדמות דורשנית, שתלטנית וקשוחה, המייצגת את יחסיה עם אמה. לאחר תקופה של עבודה בטיפול, הופעל דפוס העברה שונה, והמטפל נחווה כדמות אוהבת אך חלשה, שלא מצליחה להגן עליה. דמות זו שיקפה את יחסיה עם אביה. בהמשך, המטפל נחווה כצבוע, אשר עושה עצמו חביב אך שומר מן המטופלת מרחק. בשלב מאוחר יותר של האנליזה, ולאחר שחוותה דחפים מיניים כלפי המטפל, התבהרה דמותו של אביה כאדם חזק ופרובוקטיבי, המעוררת במטופלת תחושות של משיכה אך גם פחד אדיר מדחייה ותחושת נחיתות מול אמה.
פרופ' קרנברג תיאר כיצד בדוגמה טיפולית זו ניתן לזהות כי לאורך הטיפול ״מקומה״ של המטופלת בהעברה נותר יציב – היא תמיד ״בתפקיד עצמה״ ואילו דמותו של המטפל נתפסת כאחד מן האובייקטים המופנמים עמו היא מתכתבת. לדבריו, טיפול זה כלל העברה נגדית מתונה וכמטפל הוא הרגיש שהוא מצליח לאזן בין עבודה עם ההעברה הנגדית לבין פירוש ניטרלי של הקונפליקטים של המטופלת. כך, לפי פרופ׳ קרנברג, כאשר ההעברה הנגדית אינה מציפה מאוד, קל יותר למטפל לשמר את יכולת הרפלקציה שלו ולפרש את ההעברה. אם כן, התפתחות דפוסי ההעברה לאורך טיפול זה מדגימה את תפיסת העצמי היציבה והאינטגרטיבית של המטופלת לאורך הזמן. זאת, לצד העברה נגדית מתונה, מאפשרת לחקור את הקונפליקטים הבלתי מודעים שעומדים בבסיסה של ההעברה. לפיכך, טיפול בארגון אישיות נוירוטי יכול להתמקד בחקירת הקונפליקטים האדפיליים והפרה-אדיפליים של המטופל, המתבטאים בהעברה, בעוד טיפול בארגון אישיות נמוך יותר יתאפיין בטכניקה שונה, עליה יפורט בהמשך.
כאמור, מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי נבדלים ממטופלים בעלי ארגון אישיות נוירוטי בכך שהם מתקשים לערוך אינטגרציה, יחסי האובייקט ותפיסת העצמי שלהם לרוב מתאפיינים בפיצול (ייצוגים חיוביים מואדרים וייצוגים שליליים מעוררים תוקפנות) ולכן גם דפוסי ההעברה שלהם יראו בהתאם – מפוצלים ומרובים. למעשה, מטופל בעל ארגון אישיות גבולי מזדהה בחלק מהזמן עם העצמי ובחלק אחר מהזמן הוא מזדהה עם האובייקט. לפיכך, דפוסי ההעברה נוטים להופיע בצורה כאוטית ויש לבאר ולארגן אותם באמצעות עבודה פרשנית אינטגרטיבית, המבקשת לאבחן את יחסי האובייקט הדומיננטיים בחלקים שנתפסים כחיוביים ומואדרים ובחלקים שנתפסים כשליליים או תוקפניים. כחלק מכך, במהלך הטיפול, המטפל מנסה לאבחן מתי המטופל מזדהה עם העצמי ומתי עם האובייקטים המופנמים, ולהסב את תשומת ליבו של המטופל לקיומו של פיצול באופן בו הוא תופס מערכות יחסים.
פרופ' קרנברג הדגים את דבריו באמצעות תיאור מקרה של אישה בשנות ה-20 לחייה המתמודדת עם הפרעת אישיות גבולית, אשר סבלה מהתעללות מצד דודתה כילדה. דפוסי ההעברה אשר הדגימה המטופלת היו מרובים ומשתנים. בחלק מן הזמן חשה כי המטפל קריר ומתסכל, לעגה לו וצחקה עליו. בפעמים אחרות, ביטאה פנטזיה כי המטפל הוא קנגורו והיא גורה היושבת בכיס שלו. לעיתים, לקחה על עצמה דווקא את תפקיד האמא המגוננת, המטפלת במטפל אשר נתפס בעיניה כחסר ישע. לעיתים אחרות, הייתה הילדה הכועסת אשר זועמת על המטפל כיוון שייצג את דמותה של דודתה המתעללת. לפרקים, גילמה גם את הילדה חסרת הישע בעוד המטפל נתפס כהורה המגונן.
פרופ' קרנברג הציע כי בדוגמה קלינית זו ניתן לזהות את התנודות התדירות בין החלקים המואדרים לבין החלקים הנחותים של המטופלת, וכן את חילופי התפקידים המתרחשים בדפוסי ההעברה שלה – בחלק מהזמן המטופלת מזדהה עם העצמי שלה, "מגלמת את תפקיד עצמה", ובפעמים אחרות היא מציבה עצמה בנעליו של האובייקט, בעוד המטפל מקבל את תפקיד העצמי. לדברי פרופ' קרנברג, דפוס זה מבטא את תפיסת העצמי המעורערת והשברירית של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. על כן, הוא טוען כי לאורך הטיפול יש להקפיד לפרש את דפוסי ההעברה במטרה להבהיר את יחסי האובייקט (תוך שימת הדגש על כך שהמטופל ״תופס צד״ אחר שלהם בכל פעם), ובכך ניתן ליצור אינטגרציה בין החלקים המפוצלים של המטופל.
לצד כל האמור לעיל, מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי עשויים לחוות רגרסיה בטיפול הכוללת פיתוח דפוסי העברה סימביוטיים. דפוסים אלו מתבטאים בקושי של המטופל לשאת את הנפרדות שלו מהמטפל, וכאשר הם מופיעים הם "חוסמים" או "מתחרים" בגישה הטיפולית אותה תיאר פרופ' קרנברג עד כה. כלומר, כאשר המטפל מדבר על דפוסי ההעברה המתפתחים בטיפול ומפרש אותם, כפי שהציע פרופ' קרנברג שיש לעשות בטיפול ממוקד העברה, הוא לרוב מדבר עליהם כאילו הוא אדם שלישי אשר נמצא מחוץ ליחסים. גישה כזו יוצרת משולש (מטפל, מטופל ומטפל שמדבר על היחסים מבחוץ), אשר לדברי פרופ' קרנברג מייצג את המצב האדיפלי הכרוך בנפרדות. כאשר מתרחשת רגרסיה בעלת קווים סימביוטיים, ניתן להניח כי הסיטואציה המשולשת מאיימת מדי עבור המטופל והוא לא יכול לשאת אותה, כך שהסימביוזה משמשת הלכה למעשה הגנה.
פרופ' קרנברג הדגיש כי כאשר מטופלים רגרסיביים נסוגים למצב דיאדי-סימביוטי, אותו הם חייבים לשמר בכל מחיר, הדבר משחזר או מבטא את היחסים הדיאדיים בין האם לתינוק. נוצר מרחב של oneness, מבלי האדם השלישי המאיים "להרוס הכל". להבנתו של פרופ' קרנברג, המטפל חייב להתייחס למצב זה בצורה מעמיקה וסבלנית לפני שניתן יהיה להמשיך בטיפול "כרגיל". זאת כיוון שכל עוד ישנו קושי של המטופל לשאת את התחושה כי הוא נפרד מהמטפל, או להכיל את החוויה לפיה המטפל חושב משהו שונה ממנו, לא ניתן להוסיף ולהציע פרשנויות המתמקדות באופן ישיר ביחסי ההעברה.
בפתחו של חלק זה בהרצאה, הדגיש פרופ' קרנברג כי הוא מתייחס לדפוסי העברה פסיכוטיים במטופלים עם הפרעת אישיות, ולא במטופלים החווים פסיכוזה, אשר הטיפול בהם דורש טכניקה אחרת שאינה נסקרת בהרצאה זו. לדבריו, כאשר מטופל אשר איננו פסיכוטי מבטא דפוס העברה דלוזיוני, כמטפלים אנו נרצה להסב את תשומת ליבו לכך שהדבר אינו מתיישב עם המציאות. כלומר, על המטפל לציין כי אנחנו חיים במציאות שאינה מתאימה לדפוס אותו מציג המטופל ולכן אחד מבני הצמד הטיפולי, המטפל או המטופל, ודאי טועה.
עם זאת, מאחר ואין לנו עדים נוספים (הרי, רק המטפל והמטופל עדים לטיפול), עלינו לקבל את העובדה שכפי שאנחנו חווים את תפיסתו של המטופל כדלוזיונית, כך גם הוא יכול לחשוב שהתפיסה שלנו, המטפלים, היא דלוזיונית בעצמה. על כן, כיוון שלא ניתן להכריע מי צודק ומי טועה, נותר לדברי פרופ' קרנברג רק להסכים על כך שהתפיסות שלנו שונות ולברר מה המשמעות של דפוס ההעברה הנוכחי – מדוע הופיע כעת? כיצד הוא קשור לחוויות החיים של המטופל? איזה צורך הגנתי הוא משרת? וכן הלאה. לדברי פרופ' קרנברג, לרוב, לאחר בירור התוכן של דפוס ההעברה הפסיכוטי, ניתן להגיע להסכמה כל שהיא בין המטפל למטופל.
מטופלים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית עשויים להיות בעלי רמות שונות של ארגון אישיות, אך בכל אחת מהרמות ניתן לזהות את קיומו של עצמי גרנדיוזי פתולוגי. לדברי פרופ' קרנברג, דפוס ההעברה במטופלים אלו הוא טיפוסי מאוד ונע בין ה-enactment של העצמי הגרנדיוזי והאומניפוטנטי, לבין השלכה של העצמי חסר הערך והישע על המטפל. כך, המטפל נתפס כחסר ערך לחלוטין, או כגרנדיוזי ואידיאלי, והתפקידים הללו ימשיכו להתהפך לאורך הטיפול. למעשה, יחסי העברה בטיפול בהפרעת אישיות נרקיסיסטית סובבים כל הזמן סביב השאלה מי שווה יותר, ובכל זמן נתון רק אחד מחברי הצמד הטיפולי, המטפל או המטופל, יכול להיות חזק ומושלם, בעוד השני מוכרח להיות חסר ערך. בהתאם, יחסי ההעברה הללו מתאפיינים בקנאה ובזעם, ולעיתים קרובות מטופלים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית עשויים להכריז על הטיפול כחסר משמעות וערך. זאת משום שהבעת הערכה למטפל שמה את המטופל הנרקיסיסטי באופן מידי בעמדת נחיתות.
מתוך ההזדהות של המטופל הן עם העצמי הגרנדיוזי והן עם העצמי חסר הערך, ניתן לזהות כי בבסיס הדברים עומד אתגר לשאת את המציאות בצורה אינטגרטיבית, אשר דומה במהותו לזה של הפרעת אישיות גבולית; לכן גם בשני המצבים אנו נראה כי סגנון ההתקשרות הבעייתי לצד חוסר סיפוק של צרכים רגשיים מעוררים זעם ומאמצי שליטה. מרגע שאתגר זה נחשף, הטיפול הופך להיות דומה מאוד לטיפול בהפרעת אישיות גבולית – מטיפול אשר תחילה התמקד בתפיסת עצמי (כגרנדיוזי או כחסר ערך), ניתן כעת להתמקד בתפיסה אינטגרטיבית של העצמי ושל אחרים.
פרופ' קרנברג ביקש להדגים את דבריו אודות הפרעת אישיות נרקיסיסטית באמצעות תיאור מקרה של מטופל אשר היה רופא באותו אזור בו קרנברג עצמו עבד. כאשר הוכרז על פרופ' קרנברג כמועמד לניהול בית חולים באזור, המטופל, שלא היה יכול לשאת את תחושת התחרות, החל להפיץ שמועות ובדיחות על מטפלו אשר נועדו להקנות לו תחושת עליונות. בשלב מסוים, לאחר זמן מה, המטופל התוודה על כך בטיפול. במהלך האנליזה עלתה ההבנה כי הריכולים של המטופל, אשר נתנו לו תחושת כוח ועליונות תוך לגלוג והקטנה של המטפל, הם למעשה ביטוי של העצמי הגרנדיוזי בהעברה. לדברי פרופ' קרנברג, פתרון הדפוס הזה היווה את ההתחלה של יצירת המודעות לעצמי הגרנדיוזי ולתפקידו כמגן מפני תחושת ריקנות וחוסר אהבה שחש המטופל בשנות חייו המוקדמות.
מטופלים בעלי הפרעת אישיות סכיזואידית מתאפיינים בנסיגה חברתית, היעדר קשרים בינאישיים ורגישות גבוהה מאוד לביקורת. הם לרוב מאמינים כי יחוו אכזבה גדולה, ייפגעו או יפגעו באדם שעמו יהיו בקשר אינטימי. בתוך כך, מטופלים אלו לעיתים קרובות לא מצליחים להבחין בין קשרים מיטיבים לבין קשרים רודפניים, מפני שכל הקשרים נחווים עבורם כקשים ומאיימים. בנוסף לכך, הם מתקשים במקרים רבים להבין מה הם מרגישים כלפי אחרים, כמו גם מה מרגישים אנשים אחרים בסביבתם. לפיכך, ניתן להגיד כי ייצוג העצמי וייצוגי האחרים המשמעותיים בחייהם, כמו גם של האפקט הרגשי המלווה את מערכת היחסים עמם, הוא לרוב מפוצל, מבלבל וקשה להבנה.
רמות גבוהות אלו של פיצול מתבטאות בטיפול במופע מאוד מרוחק, מבולבל ומבלבל, גם עבור המטפל, עד כדי כך שלעיתים קרובות נדמה כי המטופל חסר אפקט לחלוטין. עם זאת, הדגיש פרופ' קרנברג, חשוב שאנחנו כמטפלים נזכור כי זה הוא מצב אפקטיבי אותו יש לנתח ועמו ניתן לעבוד, ולא עובדה מוגמרת או מצב סטטי. לדבריו, בטיפול בהפרעת אישיות סכיזואידית המטפל עשוי להרגיש כי למרות שיש תקשורת ורבלית עם המטופל, קיים ריחוק רגשי משמעותי ביניהם וכי מאמציו לברר עם המטופל את הרגש רק מגבירים את הבלבול, הנסיגה ואת תחושת החודרנות. לפיכך, שימוש בהעברה נגדית יכול להיות שימושי מאוד במקרים אלו. תוך הקשבה להעברה הנגדית, הן לרגשות שמתעוררים בנו כמטפלים והן למחשבות ש״מתגנבות״ למוחנו, ניתן לנסות לפרש את רגשות המטופל ולהיעזר בהם כמעין "מפת דרכים". אולם, המטפל צריך להיות מוכן לקבל דחייה, ולהמשיך לחקור את עולמו הרגשי של המטופל דרך ניסוי וטעייה. פרופ' קרנברג הזכיר כי כדאי לשים לב לכך שתחושת קרבה היא מצד אחד מאוד נחשקת על ידי המטופל, אך מצד שני גם מפחידה מאוד עבורו. לכן, אמביוולנטיות זו הופכת להיות החלק הדומיננטי בהעברה במרבית המקרים.
בהרצאה הנוכחית סקר פרופ׳ קרנברג בצורה מרתקת את דפוסי ההעברה האופייניים המתפתחים בטיפול בהפרעות אישיות שונות, תוך התייחסות לרמות שונות של ארגון אישיות. נקודת מבטו הייחודית, המתאפיינת באינטגרציה בין מושגים מתיאוריות שונות, אפשרה לו להדגים בצורה עשירה ביותר את האופן בו התבוננות בדפוסי ההעברה במונחים של ארגון יחסי האובייקט המופנמים וייצוגי העצמי והאחר, יכולים לסייע למטפל להבין את דפוס ההעברה המתהווה בטיפול ולקדם את התהליך הטיפולי.
סטודנטית לתואר שני במגמה הקלינית של המבוגר באוניברסיטה העברית. מחקרה בתזה מתמקד בטיפול בגרייה מוחית ל-ADHD.
