חיפוש

סקירת הכנס השנתי של איט"ה: ACT, DBT, CBT, סכמה-תרפיה ומיינדפולנס

עירון מלמוד גנני ועדי דרור

הקדמה

בתאריכים ה-22-23.02.21, נערך באופן מקוון הכנס השנתי של איט״ה – האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי. שני ימי הכנס עסקו בגישת ה-CBT ובשלוחותיה האינטגרטיביות אשר צמחו מהשדה הקוגניטיבי-התנהגותי ובמסגרת הגל השלישי של ה-CBT: טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), סכמה-תרפיה (ST), טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), וטיפול מבוסס מיינדפולנס. המרצים הבינלאומיים, ד״ר כריסטין דנקלי, פרופ׳ סטיבן הייז, פרופ׳ דיוויד ברנשטיין ופרופ׳ ג׳דסון ברואר העניקו לאורך הכנס הרצאות מגוונות ומרתקות היוצאות מתוך גישות טיפוליות אלו.

ויסות רגשי על פי ה-DBT – ד״ר כריסטין דנקלי

הרצאתה של ד״ר כריסטין דנקלי, סגנית נשיאה של החברה הבינלאומית ל-DBT, עסקה באופן בו מטפלים יכולים לסייע למטופלים המתקשים בוויסות רגשי להבין את תפקידי הרגש, וללמוד לווסת רגשות שונים על פי המאפיינים הייחודיים להם. זאת ועוד, ד״ר דנקלי הציגה כלים בעזרתם ניתן ללמד מטופלים להתאים את עוצמת הרגש שהם חווים לסיטואציה, לווסת מינוני רגש עודפים או להגביר את החוויה הרגשית.

ההיבט הדיאלקטי של ויסות רגשי

ד״ר דנקלי פתחה את הרצאתה בהתייחסות להיבט הדיאלקטי של ויסות רגש. מתוך נקודת המבט של טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), המשמעות של דיאלקטיקה בוויסות רגש היא שאין מידה אחת שמתאימה לכל. כלומר, מידת הרגש הנחווה הינה תלוית אדם וסיטואציה. ד״ר דנקלי טענה כי המנעד הרגשי נע על ספקטרום, בתוכו אנו זזים על פי מה שאפקטיבי עבורנו במצבים מסוימים. על מנת להדגים את ההיבט הדיאלקטי, ד״ר דנקלי השתמשה במצבי ערות ושינה – יש מצבים בהם יהיה זה אפקטיבי להיות ער, בעוד יש מצבים שיהיה זה אפקטיבי לישון. המשמעות של היות דיאלקטי היא תנועה על ציר זה.

ד"ר דנקלי ביקשה להציע כי בתווך שבין שני הקצוות, קיים גם מצב בו שני ההפכים מתקיימים באותו הזמן. בתור דוגמה, ד״ר דנקלי הציגה את האמרה הבאה ושאלה עד כמה היא נכונה עבור הנוכחים: ״אני אוהב את העבודה שלי ואני שונא את העבודה שלי״. קל להביו כיצד שתי התחושות יכולות להיות נכונות עבור אותו אדם בזמנים שונים או אפילו באותו הרגע. בתוך כך, ישנם משתנים מצביים המשפיעים על התגובה הרגשית, כך שאם מטפל יידרש לענות לשאלה זו לאחר מפגש עם מטופל אשר זה עתה אמר לו ״הצלת את חיי, בלעדיך לא הייתי כאן היום״, כנראה שהוא יאמר כי הוא אוהב את עבודתו. מנגד, ככל הנראה אותו מטפל יאמר כי הוא אינו אוהב את עבודתו אם ישאלו זאת אותו בעת עומס קיצוני בעבודה.

לדידה של ד״ר דנקלי, כקלינאים עלינו לעזור למטופלים לווסת את רגשותיהם על פי המצב הנוכחי בו הם נמצאים, ולעזור להם ללמוד כי סיטואציות שונות מובילות לחוויה רגשית בעוצמה שונה. לרוב, מטופלים החווים קושי בוויסות רגשי נוטים לחוות את רגשותיהם בעוצמה רבה, או מן הצד השני, ״לדלג״ על החוויה הרגשית ולא לחוות את רגשותיהם בעוצמה המתאימה לסיטואציה. מתוך עבודתה הקלינית, ד״ר דנקלי מצאה כי מטפלים העובדים עם מטופלים החווים עוצמות רגש גבוהות, נוטים לעודד את מטופליהם לבצע הסחה, ולא מלמדים אותם כיצד לווסת את הרגש באמצעות הגברה או הפחתה שלו. עוד היא טענה כי שימוש בהסחה לא עוזר למטופלים המתקשים בוויסות רגשי, היות שהם לא לומדים להכיר את רגשותיהם ולראותם כמסרים חשובים. לדידה, העבודה הנדרשת עם מטופלים החווים קושי בוויסות רגשי היא ניסיון להחזיר להם את ההיבט הדיאלקטי בחוויית הרגש בסיטואציות שונות. כלומר, לדעת כמה רגש זה יותר מדי וכמה רגש זה לא מספיק.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο פסיכואנליזה התייחסותית ו"הגל השלישי" ב-CBT - סקירת יום עיון

ο טיפול קבלה ומחויבות (ACT): מבוא, עקרונות עבודה ויישום

ο סכמה תרפיה באישיות גבולית: תקציר מאמרם של נייסטר ונורדהל

איך מלמדים מטופלים לווסת רגשות?

ד״ר דנקלי הגדירה ויסות רגשי כיכולת להגביר או להפחית את עוצמת הרגש הנחווה עד אשר היא תואמת בקירוב לעובדות הסיטואציה העכשווית. מדוע התאמת הרגש לעובדות חשובה? ד״ר דנקלי הסבירה כי אחד מהקריטריונים המגדירים הפרעת אישיות גבולית ב-DSM-4 הוא תפיסה פגועה של העצמי, וכי תפיסה פגועה זו קשורה לפעולה של הרחקת רגשות האופיינית בהפרעת אישיות גבולית. על פי ד״ר דנקלי, הרגשות שלנו הם אלו שאומרים לנו מי אנחנו, כך שמציאת רגש המתאים לעובדות מחזיר לאותם מטופלים את תחושת העצמי.

על מנת להבין האם עוצמת הרגש תואמת בקירוב לעובדות, בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי משתמשים בביטוי “Fit the facts”. לדבריה של ד״ר דנקלי שימוש בביטוי זה יוצר מורכבות מסוימת, משום שכאשר שואלים מטופל ״האם הרגש שלך מתאים לעובדות?״ זה עשוי לגרום לו לחשוב שאולי אנו חושדים שלא כך המצב. על מנת לתקף את כמות הרגש המתאימה לסיטואציה, ד״ר דנקלי הציעה כי ניתן לשאול את המטופל על כמה רגש הוא ירצה לשמור. כך, המטופל מבין כי יש מקום לחוויה הרגשית שלו.

ד״ר דנקלי הדגימה כיצד היא מלמדת את מטופליה להבין מתי רגשותיהם מתאימים בקירוב לעובדות הסיטואציה. השלב הראשון הוא להבין מהי עוצמת הרגש אותו הם חווים. לשם כך, היא ציירה עמודה וביקשה מהנוכחים לדמיין כי היא מייצגת רגש, כאשר הקצה העליון מייצג 100% רגש (למשל, אם העמודה מייצגת כעס אז הקצה העליון מסמל 100% כעס) והקצה התחתון מסמל 0% רגש (הקצה התחתון מסמל 0% כעס, כלומר אין כעס כלל). בשלב הבא, ד״ר דנקלי ביקשה מהנוכחים לדמיין את הסיטואציה הבאה: דמיינו כי חבר שלכם חגג יום הולדת לאחרונה וגיליתם כי שכחתם לברך אותו. במידה והרגש בעמודה מסמל אשמה, כמה רגש היה מתאים בערך לעובדות הסיטואציה (כאמור, מ-0 עד 100)?

כאשר מבקשים ממטופלים המתמודדים עם קשיים בוויסות רגשי לדרג את רמת האשמה, פעמים רבות הם יאמרו מיד כי הם חשים 100% אשמה. במצב כזה, התגובה הרגשית היא מאוד עוצמתית וכואבת, והמטופלים נותרים ללא משאבי רגש נוספים. ד״ר דנקלי הסבירה כי הסיבה לכך היא שאותם מטופלים רגילים שלא לחוות את רגשותיהם, על ידי כך שהם מרחיקים אותם החוצה. במצבים בהם לרגשות יש הזדמנות להיכנס, כמו למשל כאשר מבקשים מהם לדרג את עוצמת הרגש, החוויה הרגשית הופכת להיות מאוד עוצמתית. ד״ר דנקלי המשילה תהליך זה לדחיפת כדור למים – ככל שדוחפים כדור עמוק יותר למים, כך הוא קופץ חזק יותר החוצה.

על מנת לעזור למטופליה להבין את הרחקת הרגשות החוצה, ד״ר דנקלי נוהגת לספר להם אנקדוטה מחייה האישיים. במסגרת סיפור זה, כאשר הייתה בשנות ה-20 לחייה, אחד מחבריה קנה מכונית ישנה וזולה. ד״ר דנקלי שאלה את החבר איך המכונית, והחבר ענה כי היא נוסעת, אך יש אור אזהרה על לוח המחוונים והוא לא יודע מה מקורו. כמה ימים לאחר מכן ד״ר דנקלי ראתה אותו שוב ושאלה האם הצליח לתקן את התקלה. הוא אמר שכן, וכששאלה מה הייתה הבעיה, הוא אמר כי הוא לא יודע, הוא חתך את החוט שגרם לאור להבהב וכעת מבחינתו הבעיה נפתרה. האור היווה מסר חשוב והמשמעות של חיתוך החוט היא אובדן של המסר. ביחס לכך, ד״ר דנקלי טענה כי כאשר מטופלים מנסים להתרחק מהרגשות שלהם – על ידי פגיעה עצמית, שתייה לשוכרה, צפיית בינג׳ בסדרות טלוויזיה וכדומה – הם למעשה חותכים את חוט האזהרה. לדידה, תפקידנו כמטפלים הוא לעזור להם לחזור למצב בו הם חווים את רגשותיהם בצורה נסבלת ויעילה.

השלב הבא בדרך להבנה האם עוצמת הרגש הנחווית מתאימה בערך לעובדות, הוא לתת למטופלים דוגמאות למצבים שאמורים לעורר רמות גבוהות יותר של רגש. מטרתו של תרגול זה הוא לעזור למטופלים ללמוד כי אם הם משתמשים במאת האחוזים של הרגש, הם נותרים ללא עודפים שיוכלו להשתמש בהם במידה וייתקלו בסיטואציה מאתגרת יותר. כך למשל, אם מטופליה של ד״ר דנקלי יאמרו כי הם חשים 100% אשמה בתגובה לסיטואציית יום ההולדת, היא תציג סיטואציה מאתגרת יותר ותשאל: כמה אשמה תרגיש אם גם שכחת לברך את חברך ביום ההולדת שלו, וגם דרסת את הכלב שלו והרגת אותו? ד״ר דנקלי שיתפה מניסיונה ואמרה כי לרוב מטופלים יאמרו כי רמת האשמה שלהם עולה מעל ל-100%, אך בנקודה זו היא מזכירה להם כי הגבול העליון הוא 100%. באופן זה, המטופלים מבינים כי עוצמת הרגש המתאימה לסיטואציה הראשונה נמוכה מעוצמת הרגש המתאימה לסיטואציה השנייה.

נוהגים באותו האופן גם במידה ומטופל חושב שעוצמת הרגש מתאימה לסיטואציה והמטפל לא. כך, נוצרת הזדמנות לראות האם לאור סיטואציה קיצונית יותר כמות הרגש עולה. ד״ר דנקלי הדגישה כי כל עוד המטופל לא רוצה להישאר ב-100% רגש אז יש לנו, כמטפלים, הזדמנות ללמד אותו כיצד לווסת רגשות. אם המטופל מחליט שלא לשנות את עוצמת הרגש הנחווה בסיטואציה מסוימת, עוברים לעבוד על סיטואציה אחרת.

בהמשך לכך, חשוב לציין כי לא רק רגש בעוצמה גבוהה יכול שלא להתאים לעובדות הסיטואציה, אלא גם רגש בעוצמה נמוכה מדי. במצבים מסוג זה, עבודת הוויסות תתתמקד בניסיון לעזור למטופלים להגביר את החוויה הרגשית ולהתאים אותה לגירוי. על מנת להדגים זאת ד״ר דנקלי סיפרה על מקרה מהקליניקה, בו מטופלת לא חוותה כל כעס בתגובה לגילוי כי חברתה נוהגת לגנוב ממנה חפצים. ד״ר דנקלי סיפרה כי המטופלת שיתפה אותה כי היא לא חשה כעס משום שאביה נהג כלפיה וכלפי משפחתה באלימות כאשר כעס. מתוך פרספקטיבה זו, ניתן לשער כי תחושות של כעס נכרכות באיום עבור אותה המטופלת ולכן ניתן להבין מדוע היא מתקשה להביע כעס.

יחד עם זאת, ד״ר דנקלי הבהירה כי בטיפול DBT התובנה איננה המכניזם של השינוי, אם כי חזרה התנהגותית שתאפשר הפחתה או הגברה של רגש, על פי צרכי המטופל. ד״ר דנקלי הדגישה כי כקלינאים אנו כמובן מבינים את הסיבות לקושי בוויסות הרגשי והמטופלים אף ישתפו אותנו בסיבות לכך. אך לדידה, המטרה היא איננה בירור ה-״למה״, אלא עבודה על ה-״מה״. כלומר, מה עושים במצב של עודף או חוסר ברגשות.

ויסות רגשי ופתרון בעיות

לדבריה של ד״ר דנקלי, בנקודה בה רגש מתאים לעובדות (קרי, החלק התקף של החוויה הרגשית) הוא מתריע על קיומה של בעיה. על כן, רגשות נועדו על מנת לעזור לנו להבין שישנה בעיה, ולפתור אותה. במידה ואנו מצליחים לפתור את הבעיה, עוצמת הרגש תרד. ד״ר דנקלי טענה כי כפי שהחוויה הרגשית צריכה להיות דיאלקטית, כך גם צריכים להיות הפתרונות המוצעים לבעיות. כך למשל, במקרה בו אדם שוכח לברך חבר ביום הולדתו סביר כי הוא ירגיש רמה יחסית נמוכה של אשמה, לכן הפתרון המתאים יהיה להתנצל או לשלוח מתנה קטנה. מנגד, כאשר אדם ששכח את יום ההולדת של חברו, שכח גם מהבטחתו לערוך לו מסיבה שתפצה על כך, סביר כי רמת האשמה תעלה וגם הפתרון יהיה שונה. לא יהיה זה מספיק לשלוח מתנה קטנה משום שזה לא יתאים לעובדות הסיטואציה, אלא יהיה צורך, למשל, לארגן מפגש חברתי. ד״ר דנקלי הדגישה כי בסיטואציה הטיפולית חשוב לעבוד עם מטופלים על פתרונות מפורטים ככל הניתן.

ביחס לפתרון בעיות ד״ר דנקלי הדגישה נקודה חשובה. כאשר מדובר במטופל אובדני, היכולת לפתור בעיות נעלמת במהרה, זאת משום שישנו ״פתרון״ לכל בעיה, והוא למות. לכן, במידה ומטופל מסוים הוא בסיכון אובדני על המטפל לזכור כי הוא חסר יכולת למצוא פתרונות, גם למצבים פשוטים. כפי שד״ר דנקלי רואה זאת, בעבודה עם מטופלים אובדניים תפקידו של המטפל הוא לעזור למטופל להכניס את יכולת פתרון הבעיות חזרה פנימה למיינד.

כלים לוויסות רגשי על פי מאפייני הרגש הנחווה

בחלק זה של ההרצאה, ד״ר דנקלי ביקשה להעניק כלים באמצעותם ניתן ללמד מטופלים כיצד להפחית רגש עודף או כיצד להגביר רגש. לדידה, על מנת שמטופלים יוכלו לווסת את רגשותיהם יש צורך ללמדם מתי הרגש מתאים לעובדות, מהי הפונקציה של הרגש ואיזו פעולה מתעוררת בעקבות חווית הרגש. במצב בו החוויה הרגשית היא עוצמתית ויש צורך לווסת את עודפי הרגש אשר אינם תואמים לעובדות, ניתן ליישם מיומנות הנקראת ״פעולה הפוכה״ – לפעול באופן הפוך ביחס למאפייני הרגש.

פעולה הפוכה תלויה במאפיינים הייחודיים של כל רגש: הבעות פנים, טמפרטורה, טונוס שרירים, תנוחות גוף אופייניות, נשימה, טון דיבור ופעולות הנעשות בסביבה (למשל, טריקת דלתות). מנגד, על מנת להגביר את החוויה הרגשית, ניתן להתאמן עם מטופלים על שימוש במאפיינים המרכזיים של הרגש. בהקשר לכך, ד״ר דנקלי ציינה כי הפחתת רגש עודף גורמת לשינוי מהיר יותר בחוויה הרגשית מאשר הכנסת מאפייני הרגש פנימה לצורך הגברת רגש.

כעס

ד״ר דנקלי הסבירה כי כעס מתאים לעובדות בסיטואציות בהן האדם מנוע מלהשיג את המטרה אליה הוא שואף בשל מכשול שעומד בפניו, או כאשר הוא חש מאוים. הפונקציה של כעס היא מתן פרץ אנרגיה, זאת על מנת להסיר את המכשול בדרך להשגת המטרה או על מנת  להילחם באיום, והפעולה אשר כעס מעורר היא לחימה. פעולה באופן הפוך ביחס למאפיינים של כעס תפחית את החוויה הרגשית העודפת: למשל, דיבור בטון נמוך יותר או מעבר לתנוחת גוף רפויה (מנח של שכיבה יוריד במהירות את עוצמות הכעס). מנגד, הגברת חווית הכעס תכלול, למשל, כיווץ הגבות באופן המאפיין כעס, שימוש בטון דיבור המותאם לכעס, עבודה על תנוחת גוף יציבה ועוד.

פחד (כולל בתוכו חרדה)

פחד וחרדה מתאימים לעובדות במצב בו נשקפת לאדם סכנה. ד״ר דנקלי ציינה כי דייויד בארלו, מי שכתב את הקריטריונים לחרדה ב-DSM-4, טען כי פחד הוא רגש בעל שני שלבים. השלב המקדים לפחד הוא חרדה. חרדה היא רגש חם, כלומר היא משפעלת לפעולה, לכן היא מתעוררת כאשר ישנו עדיין סיכוי להתרחק מהסכנה. בהתאם לכך, הפעולה שחרדה מעוררת היא מנוסה. מנגד, בארלו טוען כי פחד טהור הוא רגש קר. מבחינה אבולוציונית, הפונקציה של פחד טהור היא ככל הנראה התמודדות עם טורפים. במצבים בהם הסכנה הייתה קרובה מדי כך שהאדם לא יכול היה לברוח מטורף, הפתרון של האדם היה להעמיד פני מת. על כן, הפעולה אותה פחד מעורר היא קפיאה במקום. ד״ר דנקלי הסבירה כי פחד טהור מחקה מוות משום שהנשימה כמעט נעצרת, העיניים נעצמות והעור נעשה קר למגע. ביחס לוויסות, מאפיין מרכזי של חרדה הוא חום, לכן פעולה הפוכה שתעזור בהפחתת חרדה היא קירור; מאפיין מרכזי של פחד הוא קור, לכן חימום הגוף יעזור בוויסות פחד.

עצב

עצב מתאים לעובדות במצבים בהם האדם חווה אובדן. כמו פחד, גם עצב הוא רגש המורכב משני שלבים. בשלב הראשון, הפונקציה אותה עצב משרת היא צמצום אפשרות לאובדן נוסף, ובהתאם לכך, דחף הפעולה הוא נסיגה והיצמדות לזיכרונות של הדבר אשר אבד. הפעולה ההפוכה לנסיגה היא התנהגות באופן פעיל – כפי שמיישמים למשל בטיפול בדיכאון. בשלב השני, הפונקציה של עצב היא להחליף את מה שאבד, והפעולה האופיינית היא חיפוש בסביבה החיצונית.

ד״ר דנקלי הסבירה כי ישנם רגשות עם מאפיינים אשר עוזרים לגייס עזרה ותמיכה חברתית, כמו עצב למשל. מבחינה אבולוציונית, היכולת של אדם לשרוד עולה כאשר יש בסביבתו אנשים היכולים לחלוק עמו משאבים, והדבר נכון אף יותר כאשר מדובר במצב של אובדן. ביחס למאפיינים של עצב, ד״ר דנקלי הסבירה כי מדובר  ברגש קר, וכאשר פוגשים אדם עצוב, הרצון המתעורר הוא להעניק לו חיבוק על מנת להעלות את חום גופו. דוגמה נוספת היא דמעות, המאותתות על מצוקה ומגדילות את הסיכוי למצוא אדם בסביבה שיסייע ויחליף את מה שאבד. 

שמחה (Joy)

שמחה תואמת לעובדות בסיטואציות בהן ישנה תועלת מסוימת לאדם. הפונקציה של שמחה היא מקסום רווחים, לכן דחף הפעולה התואם לשמחה הוא חזרה על הפעולה המעוררת את הרגש. יחד עם זאת, ד״ר דנקלי ציינה שני מצבים בהם שמחה איננה מועילה לאדם. האחד הוא התמכרות והאחר הוא שמחה לאיד כאשר רואים אדם הנמצא בצרה. על מנת לתרגל בפועל את המיומנות של פעולה הפוכה, ד״ר דנקלי ביקשה מהנוכחים לדמיין כי היא חברה משכבר הימים אשר נותק עמה הקשר, ולהראות את השמחה שהם חשים בעקבות המפגש המפתיע עמה בכנס. לאחר מכן, היא ביקשה לבצע את אותו תרגיל עם שינוי קטן – להראות שמחה מבלי להרים את הגבות. ד״ר דנקלי ביקשה להראות לנוכחים כיצד תגובה הפוכה משפיעה על החוויה הרגשית – מבלי להרים את הגבות מרגישים פחות שמחים. ד״ר דנקלי ציינה כי זהו חלק קטן מהמיומנות של פעולה הפוכה – מדובר רק בעבודה על מאפיין אחד של הרגש, אך השינוי הרגשי שהוא מחולל מאוד משמעותי.

אשמה ובושה

לדבריה של ד״ר דנקלי, אשמה ובושה הן בעלות פונקציה זהה והיא שמירה על אדם בתוך קבוצה, זאת משום שהן מאותתות על כך שנעשתה פעולה הפוגעת בקבוצה. אשמה מתאימה לעובדות כאשר הפגיעה בקבוצה היא ברמה נמוכה ואילו בושה מתאימה לעובדות כאשר הפגיעה בקבוצה היא משמעותית ועלולה להוביל לסילוק מתוכה. בהתאם לכך, התגובה אותה מעוררת אשמה היא תיקון, בעוד שהתגובה לבושה היא הסתרה.

לדבריה של ד״ר דנקלי, תהליך של וויסות רגשי הוא דו כיווני. המוח קורא את פעולות הגוף על מנת להעניק תמיכה הורמונלית לרגשות, כך שהתנהגות על פי מאפיינים של רגש מסוים תגרום לחוויה רגשית תואמת. ביחס לבושה למשל, ד״ר דנקלי ציינה כי קורבנות של התעללות מינית חשים בושה משום שתוקפיהם אומרים להם להתחבא ולשמור את שקרה בסוד, וכך, התנהגות באופן של בושה מעוררת את רגש הבושה. מתוך ניסיונה של ד״ר דנקלי, כאשר מסבירים למטופלים מהי הפונקציה של בושה הם חשים הקלה, זאת משום שהם מבינים כי לא מדובר במשהו שנוגע אליהם. תחושת בושה מסמנת לאדם משהו על הקבוצה שהוא נמצא בה, לכן ניתן לחשוב יחד עם מטופלים על האפשרות למצוא קבוצה אחרת. ביחס לכך, ד״ר דנקלי נתנה כדוגמה מטופלות אנורקטיות, אשר במידה ויעלו במשקל הן ירגישו בושה וסביר כי הקבוצה תוקיע אותן מתוכה בשל העלייה במשקל. על כן, חשוב שיימצאו קבוצה אחרת להיות שייכות אליה.

גועל

תחושת גועל מתאימה לעובדות כאשר ישנו סיכון לזיהום. הבעת הפנים האופיינית לגועל היא התרוממות צד אחד של השפה העליונה, והיא נועדה להגן על האדם מפני סכנת היחשפות לרעלים. ד״ר דנקלי ציינה כי חוקרים חושבים כי תנועה זו אופיינית לגועל משום שבתקופה הפרהיסטורית, בה לאדם הייתה גולגולת גדולה יותר, ייתכן והיא הייתה עשויה לסתום את הנחיר ולהגן על האדם מפני חדירת גורם מזהם. מאפיינים נוספים של גועל הם כיווץ העיניים ופיתול של פלג הגוף העליון אחורנית. הסיבה לפיתול הגוף היא מניעת מצב בו הגורם המזהם ייכנס לגופו של האדם, זאת משום שאם הוא ימשיך ללכת הוא עלול לפזר את הגורם המזהם.

סימנים מאפיינים לגועל ניכרים בעבודה קלינית עם מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה, אשר יראו אותם בתגובה לאוכל המוגש מולן. לדידה של ד״ר דנקלי, מרכיב משמעותי בעבודה עם הפרעות אכילה יהיה לעזור למטופלות להימנע מהפיתול, להחזיק את השריר של השפה העליונה, לשמור את העיניים פקוחות ולומר מה יש בצלחת בקול לא נגעל – פעולות אלו יורידו את הגועל שהן חוות בתגובה למזון. ד״ר דנקלי ציינה דוגמה נוספת והביאה את ממצאיו של חוקר נישואים בשם ג׳ון גוטמן, אשר הבחין כי תנועה של שריר השפה האופיינית לגועל היה פעיל אצל מטופלים שעמדו להתגרש, כך שהוא הצליח לומר מי עתיד להתגרש על ידי ספירה של כמות הפעמים בה האדם הרים את השפה בצד אחד.

דוגמה קלינית לשימוש בפעולה הפוכה

ד״ר דנקלי הסבירה כי עקרון חשוב בנוגע לעבודה בגישת ה-DBT הוא שמלמדים את המטופלים כיצד לווסת רגשות בסיטואציות שאינן מעוררות עוצמה רגשית גבוהה. בהקשר לכך, היא ציינה את דבריה של מרשה לינהאן שאמרה כי צריך ללמוד להרכיב אוהל בחנות לפני שמרכיבים אותו על הר או בזמן סופה. אם כן, לימוד של ויסות רגשות נעשה בקליניקה, על ידי שחזור של סיטואציה בה מטופל חווה רגש עוצמתי או לא חווה מספיק רגש. בשלב הבא, המטפל מתרגל עם המטופל כיצד לווסת את הרגש – אם מדובר בהפחתת רגש התרגול יתמקד במיומנות של פעולה הפוכה; אם מדובר בהגברת רגש התרגול יתמקד בלימוד של מאפייני הרגש ושימוש בהם.

על מנת להדגים את אופן העבודה עם פעולה הפוכה בסיטואציה טיפולית, ד״ר דנקלי שיתפה במקרה מתוך עבודתה בקליניקה. ד״ר דנקלי טיפלה באישה בת 20 אשר בנערותה הייתה תלמידה מוצלחת, אך בעקבות אירועי חיים קשים מצאה את עצמה מתגוררת באזור קשה, בדירה לבדה, מאוכזבת מחייה. בשל כך, היא הייתה צורכת סמים באופן קבוע עם שני גברים אשר גרו בסביבתה, ופוגעת בעצמה. בשלב מסוים בתוך הטיפול, המטופלת הצליחה שלא להשתמש בסמים במשך ארבעה שבועות ומצבה הנפשי השתפר.

ד״ר דנקלי סיפרה כי המטופלת שהתה בביתה בוקר אחד ושמעה דפיקות על חלונה. מי שבאו לבקרה היו שני הגברים עמם הייתה נוהגת לצרוך סמים. הביקור שלהם עורר בה פרץ שמחה עז והשפיע על התנהגותה. היא סימנה להם לבוא לדלת הראשית, קפצה מהמיטה, הלכה במהירות לפתוח את הדלת, בירכה אותם בשמחה והכניסה אותם פנימה. השהות המשותפת הובילה אותם לצרוך סמים במשך שלושה ימים, כמו גם לפגיעות עצמיות בעקבות צריכת הסמים. המטופלת התנהגה באופן התלוי במצב הרוח אשר התעורר בקרבה והזמינה אותם פנימה מתוך פרץ השמחה למרות שלא רצתה בכך.

העבודה הטיפולית עם אותה מטופלת כללה אימון על סט חדש של תגובות הפוכות שניתן היה לעשות בהם שימוש בסיטואציה, על מנת לווסת את השמחה שהתעוררה בה למראם של חבריה ולנהוג באופן התואם את הרצונות שלה. ראשית, ד״ר דנקלי שאלה את המטופלת האם היא תהיה מוכנה להוריד את הגבות אם חבריה דופקים על החלון. שנית, האם היא תהיה מוכנה לצאת מהמיטה לאט יותר? לפתוח את הדלת באיטיות? וכן הלאה.

בהמשך העבודה הטיפולית, ד״ר דנקלי והמטופלת התאמנו על שימוש בטון קול נמוך יותר, שישקף את הרגש אותו המטופלת חשה אך שלא יהיה נלהב מדי, לצד בקשה שימתינו לה בחוץ כדי שתתלבש ושיצאו יחד לבית קפה. נקודה חשובה אותה ד״ר דנקלי הדגישה היא שבתור מטפלת היא לא שאלה את המטופלת מדוע היא הכניסה אותם לביתה. התערבות מסוג זה מורידה מהתוקף של הרגש הנחווה, זאת משום שהחלק התקף של השמחה שהמטופלת חשה נובע מכך שבאו לבקרה ועליו המטופלת רוצה לשמור. כל חלק באימון בפעולה הפוכה העניק למטופלת משאבים רבים יותר להתמודד עם הסיטואציה ואפשר לה ליישם את הפתרון המתאים מבחינתה.

סיכום

בהרצאה זו ד״ר דנקלי ביקשה להעביר את ההיבט הדיאלקטי המצוי בחוויה הרגשית, את החשיבות שבהתבוננות ברגש כמו גם את החשיבות שבהתמודדות עם רגשות ומציאת פתרונות אשר יקלו על החוויה הרגשית. בחלק החותם את הרצאתה, ד״ר דנקלי מנתה את שלבי העבודה בתהליך הוויסות הרגשי: לשים לב לרגש, לשיים אותו ולבדוק כמה רגש בערך יתאים לעובדות. עבור החלק התקף של הרגש להשתמש בפתרון בעיות; עבור הרגש העודף לעשות היפוך תגובה למאפייני הרגש; עבור כמות נמוכה של רגש – ללמד את המטופל את מאפייני הרגש ולהשתמש בהם – ״fake it till you make it״. 

ACT ,CBT, ועידן התרפיה מבוססת-תהליכים – פרופסור סטיבן הייז 

בהרצאתו ביקש פרופ' סטיבן הייז לעסוק בטיפול מבוסס תהליך (Process Based Therapy או PBT), כמטא-מודל א-תיאורטי הממפה תהליכי שינוי טיפוליים. תחילה, הציג פרופ' הייז את הבעיות הגלובליות בתחום בריאות הנפש, והציע את המיקוד בתהליכי שינוי כמתווה את הדרך לעתיד הפסיכותרפיה מבוססת הראיות. בהמשך, הדגים את העקרונות של טיפול מבוסס תהליך דרך Acceptance and Commitment Therapy (או ACT), גישת CBT מהגל השלישי, והציג את המחקר שערך בנושא.  

הסינדרומיזציה של הפרעות נפש

פרופ' הייז פתח את הרצאתו במבט על ההיבטים הפרדוקסליים של הקידמה בעשורים האחרונים. מצד אחד, ניתן לראות שיפור גדול בתחומים המשמעותיים לקיום האנושי, כמו מזון, מחסה, אריכות ימים וירידה מסוימת באלימות. עם זאת, במונחים של בריאות מנטלית נראה שהמצב רק נעשה גרוע יותר. אחת הבעיות, לדבריו, נעוצה בהיבטים השליליים של עידן המדע והטכנולוגיה, המובילים לאתגרים פסיכולוגיים שמכבידים עלינו מאוד. למשל, אנו מסתובבים עם מחשבים קטנים בכיס שחושפים אותנו לשיפוט ולהשוואות בלתי פוסקות עם האחר, הרבה מחוץ לקבוצת השווים שלנו. בטווח הארוך, כמעט כולם יוצאים מפסידים מהשוואות אלו, והתוצאה היא לא פעם פגיעה או שחיקה של החוסן הנפשי.

בעיה משמעותית אחרת של העידן המודרני היא הקטלוג הבלתי פוסק של הפרעות נפשיות, למשל באמצעות ה-DSM. פרופ' הייז טען שהסינדרומיזציה והביו-מדיקליזציה של הבעיות האנושיות הרחיקה לכת מדי, והוסיף שלאחר כ-50 שנים של רדיפה אחר החזון של פסיכותרפיה מבוססת ראיות, התוצאות שלנו כחברה אינן טובות יותר. אמנם הייתה צמיחה והתפתחות רבה במחקר, אבל לא בהכרח של מה שרצינו, אלא של תסמונות ותת-תסמונות, שהולידו התמחויות ספציפיות צרות לבעיות שונות, באופן שלא מאפשר לאף איש מקצוע להשתלט על כולן. בעיניו, מדובר בחזון נוראי לאופן שבו תרפיה מבוססת ראיות צריכה להיראות.

לצד, ובמידה רבה בעקבות, ההתמקדות ההולכת וגוברת בסימפטומים, נתונים מהעשר שנים האחרונות בארה"ב מראים תמונה עגומה של טיפול נפשי: פחות מ-1 מתוך 10 אנשים שהתמודדו עם מצוקה קיבלו טיפול נפשי, בעוד שכ-60% קיבלו רק תרופות. ניתן להסביר את הנתונים דרך הקלות של כתיבת מרשמים לעומת הפניה לטיפול נפשי (מצד הרופאים והמטופלים גם יחד). עם זאת, פרופ' הייז הציע הסבר נוסף; כאשר הבעיה מוצגת כסימפטום, קל יותר לראות אותה כקושי חיצוני שנכנס לעצמי, לגוף, וככזה יש "לרפא" אותה בעזרת אמצעי חיצוני כמו תרופות.

אמנם, פעמים רבות יש צורך בטיפול תרופתי, במקום או בנוסף לטיפול נפשי, אך לתרופות עשוית להיות תופעות לוואי משמעותיות, בעיקר כאשר מדובר במינון גבוה לאורך זמן. בנוסף, פרופ' הייז הדגיש שקיימות חלופות טיפוליות אשר במקרים רבים יעילות לא פחות, ואף יותר, מטיפול תרופתי. אך אפילו מעבר לכך, מתן מענה לסימפטום לא בהכרח מספק "הצלחה" טיפולית. המענה הסימפטומטי עשוי להקל על ההתמודדות, אך לדבריו מטופלים לא מגיעים לטיפול בכדי להתמודד עם סימפטומים ספציפיים; הם מבקשים מערכות יחסים טובות יותר, מעוניינים בבחירות מקצועיות טובות יותר, ושואלים איך אפשר לחיות חיים שדומים יותר לחיים שהיו רוצים. 

שינוי המיקוד: מטיפול מבוסס סימפטומים לטיפול מבוסס תהליכי שינוי

כמעבר לדיון בטיפול מבוסס תהליך (PBT), פרופ' הייז ציטט את גורדון פול, מגדולי חוקרי הפסיכולוגיה מבוססת ראיות של המאה ה-20, שניסח לדבריו ב-1969 את החזון המקורי של טיפול CBT יעיל: "איזה טיפול, ועל ידי מי, הוא האפקטיבי ביותר עבור האינדיבידואל עם הבעיה הספציפית, תחת איזה סט של נסיבות, ואיך הוא יוצא לפועל?". בעיניו, חשיבותו של הציטוט נטועה בהדגשת ההיבט התהליכי והמותאם אישית של ההתערבות הטיפולית, לצד מתן מקום לכלל סוגי הטיפולים, מכל הגישות, אשר נמצאו יעילים מחקרית. בעוד שגישה זו ממקמת תהליכי שינוי במרכז, הדגש שה-DSM הביא איתו הוא מיקוד בטיפול או בפרוטוקול שמשפיע על בעיה ספציפית.

פרופ' הייז ביקש לחזור להתמקד בתהליכי שינוי, והציע גרסה עדכנית לציטוט של פול, במילותיהם של הייז והופמן מ-2019: "באיזה תהליכי ליבה ביו-פסיכו-סוציאליים צריך להתמקד עם המטופל הזה, עם המטרה הזו והסיטואציה הזו, ואיך ניתן לשנותם בצורה הכי יעילה ואפקטיבית?". במילים אחרות, פרופ' הייז קרא להתמקד בתהליכי שינוי מבוססי ראיות הקשורים להתערבויות ספציפיות. הוא השווה זאת לסט קבוע של לבנים שניתן להרכיב בדרכים שונות, לפי מטרות הטיפול, כמטאפורה לאיך צריכה להיראות תרפיה מבוססת ראיות. 

מכאן המשיך פרופ' הייז לדיון בתהליכי שינוי אוניברסליים, אשר בהקשר הטיפולי הגדיר כתהליכים המתווכים בין הטיפול לתוצאה. הוא תיאר מחקר מהעת האחרונה שערך עם הופמן ועמיתים, במהלכו בחנו כל מחקר קליני רנדומלי שכלל קבוצת ביקורת, ונעשה על התערבות פסיכולוגית המזהה תהליך שינוי דרך תיווך. המחקר, שערך כשנתיים וחצי, בחן סה"כ כ-56,000 מחקרים קליניים. החוקרים מצאו שניתן לחלק את כל המתווכים ל-6 ממדים פסיכולוגיים: אפקט, קוגניציה, קשב, עצמי, מוטיבציה, והתנהגות גלויה; ול-2 רמות: רמה סוציו-תרבותית ורמה פיזיולוגית. בנוסף ל-8 המדדים, החוקרים זיהו 4 קטגוריות הקשורים לתהליכי שינוי בטיפול: גיוון, בחירה, שימור והקשר. מתוך הממצאים בנו החוקרים מטא-מודל (The Extended Evolutionary Meta-Model, או EEMM), כאשר כל אחד מ-8 המדדים מתחבר עם כל אחת מ-4 הקטגוריות, ומרכיבים יחד 32 תהליכים מובילים של שינוי, מבוססי ראיות, וביניהם: קבלה (Acceptance), מיינדפולנס, גמישות פסיכולוגית, אמונות, הורות ועוד. לסיום הצגת המודל, ביקש פרופ' הייז להדגיש שהוא רואה אותו כמטא-מודל אבולוציוני, כזה שממפה תהליכי שינוי ולא תיאוריות, ומאפשר למטפלים ולחוקרים מדיסציפלינות שונות לתקשר ביניהם באותה השפה. 

ACT ומודל הגמישות הפסיכולוגית

מכאן המשיך פרופ' הייז לתיאור והעמקה בגישת ה-ACT (שפיתח ב-1982) ובמודל הגמישות הפסיכולוגית (Psychological Flexibility Model) עליו היא מבוססת, בכדי להדגים את רעיונותיו ולהמחיש את הערך של טיפול מבוסס תהליך. על פי ACT ומודל הגמישות הפסיכולוגית, לאנשים יש כמיהות, צרכים ומוטיבציות, חלקם פיזיים וחלקם תרבותיים. כאשר הניהול שלהם שגוי, התודעה האנושית המוכוונת לפיתרון בעיות קורסת אל מול תהליכים אבולוציוניים עתיקים ואוטומטיים, וזוהי פעמים רבות נקודת הפתיחה של פסיכופתולוגיה. 

לדבריו, הכמיהה האנושית היא דבר נתון ובלתי ניתן לשינוי, כאשר הבעיה מתחילה בנטייה של התודעה להתמקד בתוכן במקום בפונקציה (שטח לעומת עומק), וברווח קטן ומהיר יותר על פני רווח גדול בהמשך הדרך. נטיות אלו מובילות לדרכי התמודדות נוקשות וצרות יותר ויותר. מכאן, תהליך של שינוי אינו אפשרי מתוך ערעור על הכמיהות, אלא דרך יצירת היסט (pivot) בדרך הפעולה האוטומטית והנוקשה, ובכך להפוך את דרך החיים הנוכחית לגמישה יותר. למשל, עבור כמיהה באופן כללי, ההיסט בחשיבה יתרכז בהגברת המוטיבציה לדבר אליו באמת כמהים (לעומת התוכן הנמצא על פני השטח), ובהגברת המודעות לגמול ארוך הטווח (לעומת גמול קטן יותר ומיידי).  

הכמיהה לשייכות

בהמשך הרצאתו תיאר פרופ' הייז את הכמיהות האנושיות השונות, את פעולתן האוטומטית ואת ההיסט התודעתי שמאפשר את הגברת הגמישות. תחילה התייחס לכמיהה לשייכות. הצורך בשייכות נובע לדבריו מהעובדה שכתינוקות וילדים אנחנו תלויים במבוגרים לאורך פרק הזמן הארוך ביותר, לעומת כל שאר היצורים החיים. עם זאת, היכולת להרגיש שייכים נפגעת על ידי האופן בו התודעה האנושית מבינה ומפרשת את תחושת השייכות. באופן ספציפי, אנחנו חושבים שאנחנו שייכים כשאנחנו מיוחדים, טובים במיוחד או נזקקים במיוחד. בהתאם לכך, ה"סיפור" של השייכות ממוקד בדבר הלא נכון – בסיפור שלי ובהשוואות לאחרים. המיקוד הזה מוביל ליצירת 'פרסונה', המסכה שאנחנו מציגים לעולם, שמוכוונת על ידי התגוננות, הסתתרות ושקרים (The Conceptualized Self, בשפת ה-ACT). ההסתתרות והשקרים, פוגעת לדבריו ביכולת להתחבר לאחר, ולמעשה חותרת תחת המטרה של עצמה. למשל, כאשר אנחנו מציגים לאחרים עצמי שאינו מרגיש לנו אותנטי, אנו עשויים להרגיש ש'רימינו' כדי להיכנס לקבוצה.

הדרך 'לזוז' מעמדה זו, להגיע לתחושת העצמי הבסיסית, דורשת על פי ACT להתנסות בשינוי הפרספקטיבה של תחושת העצמי במישורים של זמן, מקום וגוף. למשל, לדמיין את עצמנו מביטים בנו דרך העיניים של בן או בת הזוג, או להביט על עצמנו מהעתיד/עבר. שינוי הפרספקטיבה מאפשר להכניס גמישות למושג העצמי, ולהפוך אותו מ'קבוע' ל'נזיל'. אם כך, ההיסט של השייכות מתייחס למעבר מלנסות להרגיש מיוחדים (ע"י התגוננות, שקרים והסתתרות) לשינוי והרחבת הפרספקטיבה של העצמי. כתוצאה מכך המיקוד משתנה מהשוואות לאחרים למודעות מוגברת לעצמי, ומוביל לקשר חזק יותר עם עצמי ועם האחר כישויות שלמות ומודעות.  

הכמיהה ללכידות והבנה

מכאן המשיך פרופ' הייז בתיאור הכמיהה הבסיסית לתחושה של לכידות והבנה על ידי הסביבה. לדבריו, התודעה מנסה להשיג תחושה של לכידות דרך הניסיון להיות צודקת בכל מחיר. היא עושה זאת דרך ניסיון לכפות סדר מזויף בעולם, שישמר תחושה של לכידות פנימית (גם כשהיא פגומה), מה שדורש ליצור יותר ויותר 'סיפורים' בראש שמסבירים את העולם, במקום לחיות בעולם. כאשר המיקוד הוא על שימור הלכידות, התוצאה היא שאנחנו תמיד צודקים, גם כשאנחנו לא. למשל, אדם שמרגיש פגום "יעדיף" להמשיך להרגיש פגום, ויסדר בהתאם את חייו ואת עולמו, בכדי לשמר תחושה של סדר וקוהרנטיות. אדם כזה יפתח הזדהות מלאה עם מחשבותיו, תהליך הקרוי ב-ACT הדבקה קוגניטיבית (Cognitive Fusion).

ההיסט המחשבתי מתחיל דרך הגברת הגמישות הקוגניטיבית – במקום לחיות בהזדהות מוחלטת עם המחשבות, להתחיל לראות מחשבות כמחשבות בלבד, כתופעה חולפת (תהליך הקרוי Cognitive Defusion, הפרדה קוגניטיבית). בהמשך לכך, במקום להתמקד על פיתרון בעיות ו'מה נכון', המיקוד משתנה ל'מה עובד', וכתוצאה מכך, לתחושת לכידות והבנה מוגברת.  

הכמיהה להרגיש

פרופ' הייז המשיך בשאיפה האנושית להרגיש. כבני אדם, אנחנו מגיעים לעולם עם מוכנות להרגיש ולחוות מגע. עם זאת, מוקדם יחסית בחיים מתחיל להתקבע רצון להרגיש רק את הדברים הטובים, כלומר להימנע מחוויות ומרגשות שליליים. כדי לעשות זאת, אנשים רבים מארגנים את החיים שלהם כך שלא ירגישו רע, למשל דרך פירוק מערכות יחסים בכדי להימנע מלהיות פגיעים או לסרב להזדמנויות כדי להימנע מכישלון, תהליך הקרוי ב-ACT הימנעות ממפגש עם חוויה (Experiential Avoidance). כלומר, הניסיון להימנע מחוויות שליליות מוביל להימנעות כוללת, גם מהחיוביות.

ההיסט שהציע פרופ' הייז הוא לעבור מהימנעות להגברת הגמישות הרגשית (Emotional Flexibility), וללמוד להתמקד בלמידה מהכאב ולהמשיך הלאה. הגברת הגמישות הרגשית כוללת את המוכנות לקבל רגשות שליליים כחלק מהחיים, וללמוד לתת להם מקום. ב-ACT מתייחסים לכך כמעבר מ'להרגיש טוב', ללמידה 'להרגיש טוב', להיעשות טובים יותר בלהרגיש (את החיובי וגם את השלילי). 

הכמיהה לאוריינטציה

הכמיהה הבאה שהציג היא הכמיהה לאוריינטציה וכיוון, במובן של התמקמות פיזית ופנימית אל מול עצמי, אל מול הסביבה ואל מול העולם. בכדי להשיג תחושה זו, התודעה נוטה להתמקד בעבר ובעתיד כדי לבנות מסלול 'הגיוני' של רצף (Conceptualized Past / Future, בשפת ה-ACT). כתוצאה מכך, התודעה מאבדת את הקשב הגמיש לכאן ועכשיו, ונוטה לרומינציות, דאגה והתעלמות, המרחיקים עוד יותר מכל תחושת אוריינטציה פנימית ומשאירים את האדם 'חי' בדאגות עתידיות או בכשלונות העבר, במקום בהווה. ההיסט מושג דרך מעבר לקשב יותר גמיש, פלואידי ורצוני, למשל דרך מיינדפולנס, שמאפשר מודעות גדולה יותר לרגע הזה ואוריינטציה מוגברת לסביבה הפנימית והחיצונית.  

הכמיהה למשמעות

פרופ' הייז המשיך את הרצאתו בנושא הנמצא בליבה של גישת ה-ACT – ערכים. הכמיהה למשמעות מושגת על ידי מיפוי של הדברים המשמעותיים לנו ביותר בחיים, נושא שלדבריו לא מקבל מספיק מקום בשיח הטיפולי. עם זאת, החיפוש אחר משמעות מוביל לא אחת למרדף אחר ה-'Wants and Should', כלומר אחר רצונות חומריים ודברים ש"צריך" להשיג בחיים, דרך הצדקה עצמית ומתן תגמולים עצמיים. תוצאה אפשרית נפוצה היא תחושה של ריקנות פנימית. ההיסט המחשבתי הנדרש בכמיהה למשמעות, מתייחס למעבר ממרדף אחרי מטרות למיקוד בערכים, כלומר, בתכונות ובמאפיינים שאנחנו רוצים לעצמנו, וחיזוק תחושה של משמעות ומטרה הנובעת מתוך בחירה מודעת.  

הכמיהה למסוגלות

הכמיהה האחרונה עליה דיבר היא הכמיהה למסוגלות, המהווה המשך ישיר של הכמיהה למשמעות. במסוגלות הכוונה היא ליכולת להתקדם לכיוון המטרות. עם זאת, התודעה לעיתים קרובות מנסה להשיג זאת דרך מתן דגש יתר על הישגים חיצוניים, מה שיכול להוביל בחלק מהמקרים להתמכרות לעבודה ורדיפה אחר הדבר הבא, ובמקרים אחרים לפרפקציוניזם וניסיון להימנע מכישלון, וכתוצאה מכך לדחיינות כרונית, חוסר פעולה או הימנעות עקבית.

ההיסט הנדרש על פי פרופ' הייז, הוא לפתח יותר איזון וגמישות התנהגותית, ולבנות הרגלים חזקים יותר של פעולות מבוססות ערכים (Committed Action). כלומר, לעבור מפעולה עבור הישג חיצוני לפעולה המבוססת על ערך פנימי (כמו אלו שהוגדרו בסעיף הקודם). התוצאה היא תחושת מסוגלות חיים גדולה ושלמה יותר.

לסיכום חלק זה, פרופ' הייז טען שהתנהלותנו בעולם מונעת מכמיהה לצרכים שונים: שייכות, לכידות, רגש אותנטי, אוריינטציה, משמעות ומסוגלות. כאשר תהליכים אלו מנוהלים באופן כושל, עשויה להתפתח פסיכופתולוגיה. התשובה של גישת ה-ACT היא הגברת הגמישות הפסיכולוגית בתוך התהליכים, בכדי לסייע להם לפעול כראוי.  

סיכום

לקראת סיום דבריו ביקש פרופ' הייז לחזור למטא-מודל ולתוצאות המחקר שערך עם הופמן ועמיתים. אותם תהליכי שינוי שהציג דרך ACT ניתנים למיקום בהקשר רחב יותר, כאמצעי לטיפול בפסיכופתולוגיה כמו דיכאון וחרדה, אך גם כאמצעי ליצירת תהליכי שינוי עבור ספורטאים, בעלי עסקים, בשינוי עמדות כלפי קבוצות מיעוט ועוד. במחקר, שעסק כאמור במיפוי המתווכים של התערבויות פסיכו-סוציאליות שהשפיעו במידה הגדולה ביותר על תוצאות הטיפול, נמצא שהתהליכים בהם מתמקדת גישת ה-ACT תופסים מקום משמעותי ומרכזי (לצד התערבויות CBT רבות אחרות, וכן גישות אחרות). עם זאת, פרופ' הייז הדגיש שתהליכי שינוי אלו עשויים לבוא לידי ביטוי גם בגישות נוספות, ולמעשה זו מטרת הטיפול מבוסס תהליך (PBT) – הגברת שיתוף פעולה בין תיאוריות ורמות, באופן מבוסס מחקרי. בקישור לבעיית הסינדרומיזציה עימה פתח את הרצאתו, טען פרופ' הייז כי PBT בכלל, ו-ACT בפרט, יכולים לעזור לשחרר את מערכת בריאות הנפש מ"כותונת המשוגעים" של פרוטוקולים עבור סימפטומים, בו היא נתונה. 

הבוגר הבריא: סכמה תרפיה בשילוב פסיכולוגיה חיובית ומיינדפולנס – פרופסור דיוויד פ. ברנשטיין 

הרצאתו של פרופ' דיוויד פ. ברנשטיין, חוקר מרכזי בתחום הסכמה התרפיה, עסקה בשילוב של סכמה תרפיה, טיפול מבוסס ראיות להפרעות אישיות, עם פסיכולוגיה חיובית ומיינדפולנס. בהרצאתו ביקש להסיט את נקודת המבט ממיקוד בפסיכופתולוגיה לנקודת מבט מאוזנת יותר, בפרט בחוזקות של המטופל, במטרה להגביר את יעילות הטיפול. הוא תיאר והדגים כיצד ניתן להשתמש בגישה מבוססת חוזקות בעבודה הטיפולית עם הפרעות אישיות וכן באופן כללי, והציג קלפים טיפוליים שיצר למען מטרה זו, iModes.  

היתרונות של התמקדות בחוזקות

פרופ' ברנשטיין פתח את הרצאתו בהצגת גישת הסכמה תרפיה, טיפול מבוסס ראיות להפרעות אישיות, הקיים כ-30 שנים ומזוהה עם הגל השלישי של CBT. סכמה תרפיה היא שיטת טיפול אינטגרטיבית, המשלבת אלמנטים מ-CBT, גישות פסיכודינמיות כמו יחסי אובייקט, וכלים שונים נוספים כמו עבודת כיסאות (המזוהה עם גשטלט ופסיכודרמה) ודימיון. חלק גדול מהקריירה של פרופ' ברנשטיין הוקדש להתאמת סכמה תרפיה למטופלים עם הפרעות האישיות הקשות ביותר, אך כיום הוא ביקש להתמקד בתחום עיסוק חדש יותר עבורו - שילוב של סכמה תרפיה עם רעיונות מפסיכולוגיה חיובית ומיינדפולנס. לדבריו, מטפלים וחוקרים ממוקדים מדי בפסיכופתולוגיה, ופסיכולוגיה חיובית מציעה איזון לנקודת מבט זו. באופן ספציפי, ביקש פרופ' ברנשטיין להתמקד בעבודה עם חוזקות בטיפול.  

פרופ' ברנשטיין התחיל את הדיון בחוזקות דרך הצגת מספר יתרונות של התמקדות בחוזקות בטיפול: 

מגייסת במהירות את היכולות הבריאות של המטופל (Healthy Adult Mode בשפת הסכמה תרפיה) – לדבריו, אחת הדרכים שאנחנו יכולים לגייס מטופלים בשלב הטיפול המוקדם, הוא לסייע להם לעורר את המודעות שלהם לחוזקות שכבר נמצאות ברשותם. המחקר על חוזקות בשנים האחרונות תומך בכך, ועולה ממנו שקל יותר לעזור לאנשים להשתמש בחוזקות שכבר יש להם מאשר לעזור להם בתחומים בהם קיים חוסר בחוזקות.

הופך את המטופל לשותף פעיל בפיתוח היכולות הבריאות שלו – התמקדות בחוזקות מאפשרת למטופל להיות שותף אקטיבי יותר בעבודה הטיפולית. בהקשר זה העלה פרופ' ברנשטיין שאלה מהותית – מיהו סוכן השינוי בטיפול? לדבריו, מטפלים רבים וגישות רבות רואות את המטפל כסוכן השינוי בטיפול. גישה מבוססת חוזקות עוזרת למטופלים להיות שותפים משמעותיים ופעילים יותר בכך.

משלב את החוזקות של המטופל לתחושת העצמי המודעת והמופנמת שלו – מטופלים עם בעיות קשות נוטים לחשוב על עצמם במונחים שליליים מאוד, למשל כבעלי הערכה עצמית נמוכה, תחושת נחיתות ואף רוע. הגברת המודעות של מטופלים לחוזקות ולשימוש בהן מסייעת להם לפתח תחושת עצמי בריאה יותר, הן ברמה מודעת והן ברמה לא מודעת.

מאזן את הנטייה להתמקדות יתר בשלילי – לסיום, התמקדות בחוזקות בטיפול מאזנת את המיקוד בפתולוגיה. פרופ' ברנשטיין הדגיש שאמנם חשוב לעסוק בפתולוגיה, אבל הדגשת החוזקות מהרגע הראשון מאפשרת יצירת גישה מאוזנת יותר בטיפול.

עוד ציין שתהליך זיהוי החוזקות של המטופל ושילובן בטיפול עשוי להיות תהליך מהיר למדי עבור מטופלים בריאים יותר, ומצד שני לקחת זמן רב עבור מטופלים פחות בריאים.  

מאפיינים מרכזיים של הפרעות אישיות

מכאן המשיך פרופ' ברנשטיין לתיאור כללי של הפרעות אישיות בקליניקה. למרות שקיים מגוון רחב של הפרעות אישיות, הן בסוגים והן בעוצמות, ניתן להבחין בכמה מאפיינים משותפים מרכזיים. מטופלים עם הפרעות אישיות מאופיינים בתכונות אישיות קיצוניות ובלתי מסתגלות, הנמצאות קרובות יותר לצד הפתולוגי של ספקטרום התכונות (כדוגמה הציע לבחון נרקיסיזם, החל מנרקיסיזם בריא, דרך אנשים עם תכונות נרקיסיסטיות בולטות ועד להפרעה נרקיסיסטית קשה). בנוסף, מטופלים אלו מפגינים חסכי ליבה בין-אישיים ותוך-אישיים, כמו ערך עצמי נמוך, קושי בהגדרת כיוון, חוסר אוטונומיה, קשיים ביכולת לייצר קשרים ועוד. הפרעות אישיות קשורות גם לליקויים בתפקוד. מחקרים רבים מצאו שאנשים עם הפרעות אישיות סובלים מיותר בעיות תעסוקתיות, נוטים להסתבך יותר עם החוק, ובסיכון גבוה יותר לפתח הפרעות של ציר 1 כמו דיכאון וחרדה.

כמו כן, הפרעות אישיות נוטות להתחיל בשלב מוקדם בהתפתחות, לפעמים כבר בילדות, אבל בהחלט בגיל ההתבגרות. לדבריו, מתבגרים נורמטיביים עוברים לא פעם תקופות שנראות כמו הפרעות אישיות במאפיינים שלהן, אבל לרוב מדובר בתופעות זמניות. עבור מטופלים עם הפרעות אישיות, מאפיינים אלו עשויים להתקבע כבר אז. לסיום, הפרעות אישיות מאופיינית במסלול תנודתי מאוד, המאופיין בתקופות טובות יותר ופחות, וכן, הטיפול בהן אינטנסיבי, מהבחינה שדרוש טיפול רב בכדי לקבל השפעה חיובית. פרופ' ברנשטיין הדגיש שלפני 30 שנים חשבו שכלל אי אפשר לטפל בהפרעות אישיות, בגלל שחשבו שלמטופלים אין מוטיבציה להשתנות. כיום יודעים שזה לא נכון, ושהמוטיבציה שלהם דינמית.  

להרים את הראש מעל המבוך

בהמשך למאפיינים המרכזיים של הפרעות אישיות, פרופ' ברנשטיין הציע דרך נוספת לחשוב עליהן, כהפרעות הכרוכות בדפוסים תבוסתניים, החוזרים על עצמם שוב ושוב לאורך החיים. מטופלים עם הפרעות אישיות מגיעים לרוב לטיפול עם תחושה מעורפלת בלבד ביחס לדפוסים התבוסתניים שלהם; דברים משתבשים עבורם כל הזמן, בין אם בעבודה או במערכות יחסים, ויש להם תחושה שמשהו לא בסדר, אך לא ברור להם מה. פרופ' ברנשטיין הקביל אותם לעכברים במבוך, החוזרים שוב ושוב על אותם מסלולים שגויים הרסניים המובילים לתוצאות שליליות. עם זאת, בהתייחסותו לסקינר ולשורשי ה-CBT, אנשים אינם עכברים, כלומר הם אינם רק תוצר של היסטוריית החיזוקים שלהם. מעניין לדעת שלמעשה 85% מהגנים האנושיים זהים למבנה הגנטי של עכברים, כלומר אנחנו שונים רק ב-15% מעכברים מבחינה גנטית, ובכל זאת קיימים הבדלים תהומיים. לטענתו מדובר בנתון פוקח עיניים בנוגע לתפקידם המוגבל של חיזוקים ותמריצים בשינוי התנהגות.

פרופ' ברנשטיין ביקש לשאול אם יש דרך החוצה, דרך להרים את הראש מעבר למבוך ולהתבונן בדפוסים שלנו. לטענתו, ההגעה למודעות הזו מהווה את אחד האתגרים הגדולים בעבודה עם מטופלים עם הפרעות אישיות. בכדי להתחיל להתוות דרך החוצה מהדפוסים, פנה לציטוט נפלא של ויקטור פרנקל, נוירולוג מאוסטריה וניצול שואה, אבי הפסיכולוגיה האקזיסטנציאליסטית: "בין הגירוי והתגובה קיים מרווח. במרווח הזה נמצא הכוח לבחור את התגובה שלנו. בתגובה שלנו טמונים הצמיחה והחופש שלנו". ציטוט זה, מעין תגובה לגישה ביהביוריסטית קלאסית יותר, מציע בבסיסו שאנו יכולים למצוא בחירה, וחופש, בכל מצב שהוא. בחזרה לדפוסים, טען פרופ' ברנשטיין שהתקיעות בדפוסים היא כמו לראות עם עיניים מכוסות, רק כאשר מסירים את הכיסוי ניתן להתחיל לפתח מודעות לדפוסים ולעצמנו, ולהתחיל לעשות בחירות אחרות.  

אמונות ליבה וסכמות מוקדמות

אם כך, המטרה שהגדיר פרופ' ברנשטיין היא להגביר את המודעות והבחירה שלנו, וזאת ביחס לדפוסים שאנחנו תקועים בהם. על פי אהרן בק, מהאבות המייסדים של טיפול קוגניטיבי, אמונות ליבה משחקות תפקיד מרכזי בכך. אמונות ליבה הן למעשה אמונות בסיסיות על עצמנו, אחרים והעולם, אותן כינה בק השלישייה הקוגניטיבית, והן מהוות פילטרים קוגניטיביים, היוצרים הטיות שמאשרות את האמונות שלנו ומשמשות למעשה ככיסוי עיניים – אנחנו מחזקים את עצמנו ונשארים תקועים.

פרופ' ברנשטיין סיפר שג'פרי יאנג, מפתח גישת הסכמה תרפיה, היה אחד מתלמידיו של בק, וככזה היה מעורב במחקרים הראשונים של בק על דיכאון. בהמשך, פיתח יאנג מושג חשוב בסכמה תרפיה – סכמות לא מסתגלות מוקדמות – אשר דומות במובנים מסוימים לאמונות הליבה של בק. על פי יאנג, סכמות לא מסתגלות מוקדמות הן מעין נושאים או דפוסים חוזרים, לא מסתגלים, הנוצרים ומתקבעים בילדות ובגיל ההתבגרות. אותן סכמות כוללות מחשבות, קוגניציות, רגשות, זיכרונות ותחושות גופניות. בנוסף, סכמות אלו מסננות חוויות ויוצרות הטיות בתפיסה של מצבים.

קיימים מספר הבדלים בין סכמות מוקדמות בלתי מסתגלות לבין אמונות ליבה. הראשון, יאנג ראה סכמות במונחים של דפוסים (ולא אמונות), החוזרים על עצמם במהלך החיים, ומהווים את האופן בו אנחנו תופסים דברים. השני, והחשוב יותר, יאנג כלל בסכמות גם רגשות, לעומת אמונות ליבה הכוללות רק רכיבים קוגניטיביים. על פי יאנג, הקוגניציות קשורות באופן הדוק לרגשות שלנו. השילוב הזה מוביל להנצחה עצמית של הדפוסים, הנוצרים כאמור מתוך חוויות מוקדמות, ומתוך אינטראקציה בין הילד לסביבה, והופך אותם לקשים במיוחד לשינוי. לדברי יאנג זו אחת הסיבות המרכזיות ל"תקיעות" שחווים אנשים עם הפרעות אישיות.  

מודים

פרופ' ברנשטיין המשיך בתיאור מושג חשוב נוסף בגישת הסכמה תרפיה – מצבי סכמות, או מודים (Modes). על פי יאנג, מודים הם צורת המצב או צורת הפעיל של סכמות בלתי מסתגלות מוקדמות. ניתן לחשוב על הסכמות כעל רמת המאקרו, כדפוסים לאורך החיים שניתן לפעמים גם להביט עליהם ממרחק, ועל מצבי הסכמות כרמת המיקרו, כאן ועכשיו, מה שקורה ברגע נתון. למשל, סכמת נטישה תתבטא בציפייה מתמשכת שאנשים ינטשו אותי, שהתחילה בילדות וממשיכה לאורך החיים. עם זאת, הסכמה אינה "פעילה" כל הזמן, אלא מופעלת במצבים מסוימים, למשל במצב בו קיים איום לנטישה על ידי האחר, ואלו הם המודים. אם כך, ניתן לראות מוד סכמה בתור אינטראקציה בין הסכמה למצב שהאדם נמצא בו. כשמוד מופעל הוא "משתלט" על התפקוד באופן זמני, ומשפיע על האופן בו אנחנו חושבים, מתמודדים, מרגישים ומתנהגים ברגע ספציפי. המוד הוא למעשה מציאות פנימית. למשל, בדוגמת הנטישה, במקום לחשוב שיש לו צד שמרגיש שנוטשים אותו, אותו אדם יחשוב שבאמת נוטשים אותו, מה שיוביל להתנהגות היוצרת למעשה את המצב ממנו הוא מפחד. היות ומצב סכמה פעיל נחווה בכאן ועכשיו, קשה יותר לתפוס ממנו מרחק ולזהות את הדפוס בו האדם נתון.

בהקשר של הפרעות אישיות, פרופ' ברנשטיין ציין שניתן לראות תנועה מהירה בין מצבים רגשיים קיצוניים, דרך מודים שונים, או מצב של "תקיעות" נוקשה במוד מסוים, מבלי שיש יכולת להסתגל לסיטואציה או לצאת ממנה. למשל, אדם הסובל מהפרעת אישיות גבולית, עשוי לעבור במהירות ממוד של כאב ופגיעות למוד של ניתוק דיסוציאטיבי. לעומתו, אישה הסובלת מהפרעת אישיות נמנעת, עשויה להיות תקועה במוד של הימנעות וניתוק, מבלי יכולת להתחבר לרגשות שלה או לגשת למצבים חדשים. 

בהמשך התייחס פרופ' ברנשטיין לעבודה הטיפולית, והדגיש שעבודה משולבת עם סכמות ומודים היא חשובה ויכולה להוביל לתוצאות מיטיבות. עם זאת, בהפרעות אישיות העבודה מתמקדת הרבה פעמים במודים עצמם, היות והיכולת לקחת צעד אחורה ולראות דברים ממרחק ובאובייקטיביות, דורשת מידה של בריאות שחסרה בפתולוגיות קשות. סיבה נוספת שהציע היא שבטיפול בהפרעות אישיות, מודים מופעלים פעמים רבות בזמן הפגישה, והעבודה עם מודים מאפשרת להתייחס לתנודות התכופות ולמציאות המשתנה בחדר. בהמשך, ככל שמצבם של המטופלים משתפר, ניתן לבחון את היכולת לעבוד בשתי הרמות, סכמות ומודים. 

מוד המבוגר הבריא – Healthy Adult Mode

פרופ' ברנשטיין טען שאנשים עם הפרעות אישיות נוטים במיוחד למעברים מקיצון לקיצון או לתקיעות במצב מסוים, בגלל שחסר להם צד בריא, הנקרא בסכמה תרפיה מוד המבוגר הבריא (Healthy Adult Mode). מוד המבוגר הבריא מהווה את החלק של האדם שמודע לעצמו, שעבר אינטגרציה, וכולל יכולת לחשיבה על העצמי וקבלת החלטות בריאות. בהתייחס לציטוט של פרנקל, אלו התכונות המעניקות לנו חופש פנימי. אחת הבעיות, לטענת פרופ' ברנשטיין, היא שלאנשים עם הפרעות אישיות אין מידה מספקת של חופש פנימי. לדבריו, המטרה בטיפול בסכמה תרפיה היא לעורר את מוד המבוגר הבריא ולעזור למטופל לשהות בו יותר. פיתוח פונקציית המבוגר הבריא במטופל תאפשר פיתוח מודעות והגדלת יכולת הבחירה, במקום להיות מופעל על ידי הסכמות כעכבר במבוך, ובנוסף תרכך את ההשפעות של מודים בלתי מסתגלים.

פרופ' ברנשטיין הדגיש שמוד המבוגר הבריא קיים במידה מסוימת גם אצל אנשים עם הפרעות אישיות קשות, לעיתים באופן אוטונומי מהמצבים הבלתי מסתגלים. זיהוי היכולות של המבוגר הבריא, גם במצבים קשים, מאפשרת לפתח חוזקות שניתן להישען עליהן ולשמור על איזון, ובהמשך לסייע ברגעים של טריגרים. 

עבודה עם חוזקות בסכמה תרפיה – המטופל כסוכן השינוי

מכאן המשיך פרופ' ברנשטיין לתיאור העבודה בגישת סכמה תרפיה עם דגש על חוזקות המטופל, הנושא המרכזי של ההרצאה. לדבריו, המטרה הסופית של סכמה תרפיה היא לענות על הצרכים הרגשיים הבסיסיים של האדם, שיאפשרו תחושת אוטונומיה, היקשרות לאחר ובחירה. כדי לעשות זאת הטיפול יתמקד בשתי מטרות מרכזיות: הראשונה, הפחתת העוצמה והתדירות של המודים הבלתי מסתגלים, והשנייה, היא לחזק את פונקציית המבוגר הבריא באדם, או במילים אחרות, לזהות, להגדיר ולהגביר את השימוש בחוזקות.

בתחילת הטיפול, המטפל הוא המהווה מודל של מבוגר בריא עבור המטופל. עם הזמן מתרחש תהליך של הפנמה, אשר חלק גדול ממנו מרומז. למשל, המטופל סופג את קולו של המטפל ובהמשך מפנים אותו כקול פנימי המשמש אותו בחיי היום יום. עם זאת, ההתמקדות בחוזקות משנה את מערכת היחסים בטיפול, כך שהמטופל הופך לסוכן השינוי. לאמונתו, לא ניתן לגרום למטופלים להשתנות, אלא להתוות למטופלים דרך פנימית להירפא ולהתפתח, ומכאן, תפקיד המטפל הוא ליצור תנאים המאפשרים שינוי.  

דוגמה קלינית

פרופ' ברנשטיין ביקש להדגים את רעיונותיו דרך דוגמה קלינית, שמטעמי חיסיון תתואר כאן בקווים כלליים. המטופלת, אמריקאית מרקע דתי מסורתי, גדלה בבית אלים, סבלה ממשקל עודף מילדות ומתחושת נידוי ודחייה. כילדה לא הרגישה שיש לה חברים קרובים, ונשענה על בינג'ים של אכילה ועל פגיעה עצמית כדי להתמודד עם העצב והתסכול שחשה. בבגרותה התחתנה והקימה משפחה, אך הנישואים לא היו מאושרים ובעלה נמנע מאינטימיות עימה. כילדה חונכה שעליה צריכה להתמסר לבעלה, על חשבון הצרכים שלה. מסר זה שהפנימה היה מנוגד מאוד לצרכים הרגשיים שלה, ואף ניתן לומר שלא הכירה את הצרכים שלה כלל.

על פי פרופ' ברנשטיין, מטופלת זו התאימה לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית על פי ה-DSM; סובלת מחרדת נטישה, אימפולסיביות, פגיעות עצמיות וחוסר יציבות רגשית. פרופ' ברנשטיין ציין מספר סכמות מוקדמות לא מסתגלות של המטופלת: הקרבה עצמית ("אני צריכה להקריב את הצרכים שלי עבור אלו של אחרים"), בידוד חברתי ("אני תמיד מבחוץ, מסתכלת פנימה"), בושה ופגימות ("אם אנשים היו באמת מכירים אותי הם היו דוחים אותי"), חסכים רגשיים ("תמיד אהיה עצובה ובודדה"), ונטישה ("אף אחד לא ירצה להישאר איתי לאורך זמן").

עקב מצבה הקשה, הטיפול התמקד בעבודה על המודים. המטופלת שהתה רוב הזמן במצב בו ניסתה להתאים את עצמה לצרכי אחרים, מוד של כניעות ומוד של ניתוק רגשי. כתוצאה מכך, לא איפשרה קרבה אמיתית. המיקוד התמידי שלה בצרכי האחר לא אפשר לה לקבל מענה לצרכים שלה, וכתוצאה מכך עלו בה תחושות של נטישה ובדידות. היא התמודדה איתן דרך הרגעה עצמית, מה שבהמשך הפעיל מוד של ביקורת עצמית, ובהמשך אליו מוד של בושה ופגיעות, שהוביל לחסימה מחודשת של הרגשות דרך ניתוק וכניעה, והתחיל מעגל שלילי חדש. בטיפול נעשה שימוש בדימויים ויזואליים של מודים (קלפי iModes המיועדים למטרה זו), כדי לסייע למטופלת לזהות ולהגדיר את המודים השונים שפעלו בה. 

עבודה עם מודים – התמקדות בחלקים שונים של החוויה

היות והמודים מרגישים אמיתיים לגמרי כשהם מופעלים, יש צורך להגביר את המודעות לכך שמדובר במצב פנימי ולא במציאות. פרופ' ברנשטיין הציע להתבונן על תהליך הגברת המודעות דרך התמקדות בחלקים שונים של החוויה, באמצעות 3 גישות שונות מעולם ה-CBT. לשם הדוגמה, הוא הקביל את המוד לגל אימתני בים ואת המטופל לניצב בסירה קטנה מתחת לגל. 

1. אמונות ליבה – התמקדות באמונות הליבה היא התמקדות במוד עצמו, כלומר בגל, דרך בחינת האמונות שמשמרות ו"מתחזקות" את הגל האימתני, והופכות אותו לכל כך עוצמתי.

2. Decentering – מושג מעולם המיינדפולנס, המתייחס לתהליך של יציאה מאירועים מנטליים המוביל לעמדה אובייקטיבית ובלתי שיפוטית ביחס לעצמי, תוך כדי מודעות לתחושות, למחשבות ולרגשות, ללא שיפוט (במקרה של המטופלת, למשל, "יש לי עכשיו את החוויה שאני אדם רע, זה מה שאני מרגישה"), ובהמשך בחינת המציאות עצמה ("האם אני באמת פגומה? האם באמת ינטשו אותי? או שזו התפיסה שלי שמגיעה מהמוד שמופעל עכשיו?"). במטאפורה של הגל, decentering מתמקד בחלל שבין הגל לסירה.

3. חוזקות – התמקדות בחוזקות היא למעשה התמקדות בכאן ועכשיו, כלומר בסירה. בעבודה כזו, המטפל נמצא עם המטופלת בסירה, והם רוכבים על הגל יחד, כאשר המטפל עוזר לה להתמודד עם החוויה בדרכים שונות, דרך זיהוי המאפיינים הרגשיים לצד הקוגניטיביים וזיהוי החוזקות שכבר נמצאות ברשותה.  

עבודה עם חוזקות - מודל 16 החוזקות של המבוגר הבריא

מכאן המשיך פרופ' ברנשטיין לתאר מודל של חוזקות, כאשר נקודת ההתחלה היא לסייע למטופלים לזהות את החוזקות שכבר נמצאות ברשותם. המודל כולל 16 חוזקות המחולקות ל-4 תחומים: הכוונה עצמית (בחירת דרך חיים אישית והליכה בעקבותיה); רגולציה עצמית (רגולציה של רגשות, דחפים, מחשבות והתנהגות); חיבור (יצירת קשרים הדדיים משמעותיים); והתעלות (הליכה אחר מטרות גבוהות יותר וחיבור למשמעות פנימית). לדבריו, מטופלים רבים לא יודעים להגדיר או לזהות את החוזקות שלהן, שגם ככה מתגמדות לעומת הקשיים והפגמים. המודל עוזר להם לשלב את החוזקות בתחושת העצמי שלהם דרך מתן אוצר מילים נדרש, המסייע לבסס את מוד המבוגר הבריא באופן אקטיבי.

פרופ' ברנשטיין הציע גישה כללית לעבודה עם חוזקות, המבוססת על מספר עקרונות:

• התבססות על חוזקות קיימות – כאמור, העיקרון הראשון הוא שקל יותר לעבוד עם חוזקות שקיימות כבר. לדבריו, כאשר ממקדים את העבודה בתחומים חסרים, עומדים בפני תהליך ארוך טווח. עם זאת, אם מגייסים חוזקות קיימות ומתחילים בדברים שכבר עובדים היטב בחיי המטופלים, אפשר להתחיל לעזור להם להשתמש בהן יותר, ובהדרגה להרחיבן לאיזורים נוספים.

• הערכת החוזקות ועידוד השימוש בהן – לצורך הערכה, פרופ' ברנשטיין פיתח שני שאלונים, BSS ו-BL48 (הקיימים בחינם גם בעברית), המעריכים את החוזקות הקיימות אצל המטופל על פי מודל 16 החוזקות. לדבריו, כלי זה מתאים לשימוש מוקדם בתהליך הטיפולי, ומהווה בסיס לעבודה. ברגע שזוהו החוזקות, אפשר להתחיל לעודד אותן, למשל באמצעות קלפי ה-iModes, ודרך שאלות שיעוררו חשיבה אחרת על החוזקות (שאלות כמו, איזה תכונות אתה מזהה בעצמך? האם ידעת שיש לך כזו חוזקה? האם אנשים אחרים רואים את זה בך? האם היא עזרה לך להתמודד עם אתגרים בחיים שלך?).

• חוזקה אחת בכל פעם – פרופ' ברנטשיין המליץ לעבוד עם חוזקה אחת בכל פרק זמן נתון, ולהקפיד לחבר אותה לצורך רגשי של המטופל. למשל, יכולת אמפתית מפותחת יכולה לעזור ליצור מערכות יחסים יותר קרובות. ברגע שהחיבור הזה נעשה בטיפול אפשר להתחיל לחשוב איך ניתן להרחיב את החוזקה כך שתוכל לסייע בכך.

• יצירת "איי חוזקות" - גם כאשר המטופל מתמודד עם בעיות קשות מאוד, פיתוח מעין "איים" של חוזקות תסייע ליצור פלטפורמות של הצלחה והרגשה טובה בתוך החיים, שבהמשך תוכל להתרחב לאיזורים אחרים ולהגביר את המוטיבציה שלהם לעבודה.

פרופ' ברנשטיין חזר לדוגמה הקלינית כדי להדגים עבודה עם חוזקות. בתחילת הטיפול, זכרונות הילדות של המטופלת כללו רק חוויות שליליות של דחייה, כך שהיה קשה לסייע לה לזהות חוזקות. על כן, המטפל חיכה להזדמנויות שיעלו באופן טבעי כדי להעלות שאלות שיאפשרו לזהות חוזקות. למשל, באחת הפגישות נזכרה המטופלת בביקור מהנה בגן החיות, בו לא הרגישה שונה משאר הילדים. זיכרון זה נתן למטפל הזדמנות לתהות על החוזקות שלה, דרך שאלות כמו 'באיזו חוזקה השתמשת כדי לזהות שאת לא שונה מאחרים?'. הוא הראה לה כמה קלפים, והמטופלת בחרה בקלף של הכרת תודה, ואמרה שהכירה תודה על הילדים האחרים כי כולם שמחו. בהמשך נזכרה בילד אחד שהיה קרוב אליה באופן יחסי לבדידותה. בעקבות השיחה יכלה לזהות שלדבר עם אותו ילד, שהיה מדוכא בעצמו, גרם לה להרגיש שהיא בסדר; הוא היה מדוכא ולה היתה היכולת לשמח אותו, זו היתה אחת מהחוזקות שלה. עם הזמן הצליחה המטופלת לזהות יותר חוזקות והמטפל סייע לה לטפח אותן ולהשתמש בהן.

לסיכום, הציע פרופ' ברנשטיין דימוי של ריקוד לעבודה עם מודים וחוזקות. לדבריו, מיקוד בחוזקה מעורר בדרך כלל מצב רוח חיובי. כאשר זה לא קורה, ניתן להניח שהופעל מוד בלתי מסתגל, המזמין לתנועה לעבודה עם מודים. באופן זה, חוזקות יכולות לעורר מודים, ומודים מאפשרים לזהות חוזקות, וכמו בריקוד נעים הלוך ושוב באופן פלואידי ביניהם. 

סיכום

לסיום דבריו הביא פרופ' ברנשטיין ציטוט נוסף של פרנקל: "כשאנחנו לא יכולים יותר לשנות סיטואציה חיצונית, אנחנו עומדים בפני האתגר לשנות את עצמנו". לדבריו, המטופלים המגיעים אלינו, גם אלו עם הפרעות אישיות קשות, התמודדו ברובם עם מתח ומשברים רבים בחייהם. פעמים רבות, קיים באנשים אלו חוסן מפתיע, כאשר אותם אירועים שליליים שהובילו להפרעה אפשרו להם גם לפתח חוזקות ועמידות מסוימת. מצב עניינים זה מאפשר בטיפול למסגר מחדש (Reframing) מצבים קשים מאוד כאירועים מאתגרים. עבודה עם חוזקות מאפשרת לשאוב מאותם משברים את הכוחות שסייעו להם להתגבר עליהם, גם אם הובילו לסכמות בלתי מסתגלות, ופותח פתח לעבודה טיפולית משמעותית.   

מיינדפולנס לטיפול בהתמכרויות ובהרגלים בלתי רצויים – פרופסור ג'דסון ברואר

בהרצאתו ביקש פרופ' ג'דסון ברואר להציג ולמפות את המנגנונים המובילים ליצירת הרגלים ממכרים ולא רצויים, ולהבין את האופן בו מיינדפולנס עשוי להשפיע על אותם מנגנונים בכדי לשבור הרגלים ישנים וליצור הרגלים חדשים, בריאים יותר. לשם כך, הציג פרופ' ברואר מחקרים וכלים שפותחו במסגרת המעבדה שלו, העוסקת בלימוד ותרגול מיינדפולנס ליציאה מהתמכרויות.  

חרדה כהרגל

חלקה הראשון של הרצאתו של פרופ' ברואר עסק בחרדה כהרגל בלתי רצוי ובקשר שלה למנגנונים מוחיים של תגמול. הוא פתח בדוגמה קלינית על האופן בו הרגלים נוצרים סביב חרדה, בתיאור של מטופל, שמחשבות על נהיגה בכביש מהיר גרמו לו לחרדה רבה כל כך עד שהתחיל לחוות התקפי חרדה, ובהמשך הפסיק לנהוג כלל. אותו מטופל אובחן עם הפרעת פאניקה, כלומר עם סימפטומים של חרדה עוצמתית מפני האפשרות להיווצרות של התקפי חרדה עתידיים. לדבריו, סביב החרדה נוצרה מערכת של הרגלים הפועלת לפי אותם כללים המאפיינים התמכרויות. למשל, אותו מטופל סבל גם מעודף משקל משמעותי ששיחק תפקיד בתוך החרדה.

פרופ' ברואר התייחס לפתרונות שמציעה הרפואה המודרנית לבעיות כמו חרדה ועודף משקל. כרופא, למשל, למד לעזור לאנשים הסובלים מחרדה באמצעות טיפול תרופתי. עם זאת, מחקרים מראים שרק 1 מתוך 5 מטופלים מראים ירידה מובהקת בתסמינים של חרדה בעקבות טיפול תרופתי. לגבי ירידה במשקל, הרפואה המודרנית מתייחסת לצריכת לעומת שריפת קלוריות כנוסחה להפחתה במשקל, ושמה את הדגש על הסברה ועל כוח רצון. עם זאת, ולמרות המלחמה שהכריזו ארגוני הבריאות על ההשמנה, שיעורי ההשמנה גדלו באופן מובהק בעשרות השנים האחרונות. בהמשך לכך, פרופ' ברואר ציטט אמירה ידועה של איינשטיין: "שום בעיה לא יכולה להיפתר מאותה רמת מודעות שיצרה אותה". כלומר, אנחנו לא יכולים פשוט לומר לעצמנו להפסיק לאכול או להחליט להפסיק את החרדה, ושזה יקרה באופן קסום, אלא עלינו להבין את המנגנונים המוחיים שעומדים בבסיס התנהגויות אלו, בכדי לפתח שיטות טיפול שיוכלו לתת מענה מתאים.  

חרדה ופאניקה – מוח "ישן" ומוח "חדש"

בכדי להבהיר את המנגנונים הפועלים בזמן חרדה ופאניקה, פרופ' ברואר תיאר את ההבדלים בין המוח ה"הישן" יותר מבחינה אבולוציונית, המערכת הלימבית, ובין המוח ה"חדש", הקורקטס הפרה-פרונטלי. המקור של חרדה ופאניקה הוא בפחד, פונקציה אבולוציונית שעוזרת לנו לשרוד, שמקורה במוח ה"ישן". אחת הדרכים בהן היא עובדת היא דרך חיזוק שלילי. למשל, איך להימנע מפגיעת מכונית כשעוברים את הכביש; אדם שעובר את הכביש וכמעט נדרס, לא יעבור שוב את הכביש במקום מסוכן. הוא תיאר 3 אלמנטים: טריגר (פחד כתוצאה ממכונית המתקדמת במהירות לעברך), התנהגות (בריחה מסכנה) ותגמול/תוצאה (להישאר בחיים).

לעומתו, המוח ה"חדש", הקורטקס הפרה-פרונטלי, התפתח ב-2 מיליון השנים האחרונות, וכולל תפקודים גבוהים כמו תכנון וחשיבה לעתיד, על ידי הסתמכות על ניסיון העבר. כשאין בנמצא מידע מספק, הקורטקס יוצר תרחישים שונים ומנחש מה הכי סביר על סמך סימולציות העבר. חרדה נוצרת כאשר המוח חווה מתח או פחד לקראת אירוע קרב או לקראת תוצאות בלתי ודאיות, כלומר כאשר אין למוח יכולת לנחש את העתיד. מנגנון זה של חרדה הופך אותה לתופעה הרגישה במיוחד להדבקה חברתית. כדוגמה הציע להתבונן על מגפת הקורונה, כאשר חוסר מוקדם במידע מדויק הוביל ליצירת תרחישים נוראים ומפחידים. דוגמה נוספת להדבקה חברתית ניתן לראות בשוק המניות, שעולה וקורס כמדד לחרדה קולקטיבית. לדברי פרופ' ברואר, כשאנחנו מאבדים את היכולת לשלוט בחרדה היא הופכת לפאניקה – פחד וחרדה פתאומיים ובלתי נשלטים. במצבים כאלו, החלק החושב של המוח, הקורטקס הפרה-פרונטלי, הוא הדבר הראשון שמפסיק לעבוד כמו שצריך, ואנו חוזרים לפעול מתוך המנגנונים האבולוציוניים של המוח ה"ישן", ההישרדותי. מכאן, פרופ' ברואר טוען שהתערבויות הנשענות על החלק הכי צעיר וחלש במוח מבחינה אבולוציונית, כלומר על המוח ה"חדש", כמו כוח רצון או רציונליזציה, נידונו לכישלון.

אז מה צריך לעשות כדי לא להיכנס לפאניקה? פרופ' ברואר ציין שמטופלים רבים מנסים להדחיק את החרדה או לעסוק בהסחות דעת שונות. במקום זאת, הוא הציע ללמד אותם איך המוח עובד, כדי שיבינו איך חוסר ודאות משפיע על המוח. הוא ציין שני שלבים הכרחיים בכדי לשבור את מעגל החרדה: 1. לשים לב לחרדה. 2. להבין את התוצאה שלה. לדבריו, לחרדה יכולה להיות אחת משתי תוצאות – לעזור לנו לשרוד או לדחוף אותנו בכיוון ההפוך. באופן הזה, המודעות למידה בה החרדה לא מתגמלת מאפשרת ליצור אפשרויות טובות יותר, ולהחליף הרגלים ישנים, כמו דאגה, בחדשים. מיינדפולנס, למשל, מסייע להפחית את המתח, ומאפשר לקורטקס הפרה-פרונטלי לחזור לפעולה.  

מערכת התגמול (או לולאת ההרגל)

פרופ' ברואר המשיך לדיון במערכת התגמול במוח, ובניסיונות לשבור את מעגל ההתמכרות. בבסיס הביהביוריזם נמצאים המחקרים של סקינר ות'ורנדייק, שהציבו חיזוקים חיובים ושליליים כבסיס להתנהגות. עם זאת, המחקר מראה שהתבססות על חיזוקים בלבד היא בעייתית. הימנעות מטריגרים להתנהגות עשויה להצליח במקרה של שתיית אלכוהול, עם זאת, כאשר מדובר בעישון, הקשור לטריגרים רבים, קשה יותר להימנע מכל הטריגרים לאורך היום. בנוסף, עבור התנהגויות התמכרותיות כמו אכילה ועישון, נמצא שגם טריגרים חיוביים וגם שליליים מגבירים את התשוקה, ולמעשה מחזקים את ההתנהגות. דרך מקובלת נוספת לשינוי ההרגל היא מציאת תחליף להתנהגות ממנה מנסים להיגמל, כמו להחליף אכילה לא בריאה באכילה בריאה או בספורט. עם זאת, אנשים שמפסיקים לעשן בארה"ב מעלים בממוצע כ-7 ק"ג, וחלק מזה לטענתו טמון בכך שהאסטרטגיות האלו לא מפרקות את מעגל ההתמכרות הבסיסי.

משם המשיך לתאר את מבנה המערכת. מערכת התגמול (או לולאת ההרגל), כפי שכבר דובר במידה מסוימת בהקשר של מעגל החרדה, בנויה על 3 אלמנטים בסיסיים – טריגר, התנהגות ותגמול/תוצאה. הוא הדגים את הבסיס האבולוציוני שלה שאיפשר לזכור איפה נמצא האוכל ואיפה הסכנה; כאשר אבותינו מצאו אוכל שלא היה רעיל, הקיבה היתה שולחת אות דופמין למוח, בכדי שיווצר זיכרון של מה אכלת ואיפה. עבור המטופל עם הפרעת הפאניקה ועודף המשקל, התקפי החרדה הם טריגרים, המובילים להימנעות מנהיגה על כביש מהיר, וההימנעות בתורה עוזרת למטופל להרגיש טוב יותר כי הוא נמנע מהתקפי חרדה (תגמול).

כיום, חברות רבות משתמשות בידע שלהן על מערכת התגמול בכדי להגדיל מכירות ולהפוך את המוצרים שלהם לממכרים יותר, החל מתעשיית המזון ועד למדיה חברתית. למשל, צליל קבלת התראה בטלפון נעשה עם הזמן מקושר לתחושה, וככזה הופך לטריגר להתנהגות של בדיקת הטלפון. כל פעם ששומעים את צליל ההתראה ובודקים את הטלפון לולאת ההרגל מחוזקת. התהליך דומה גם במקרה של טריגר שלילי. למשל, רשימת משימות עמוסה עשויה להפוך לטריגר, המעורר תחושה שלילית, ומוביל להתנהגות של הסחת דעת או הימנעות, בין אם על ידי אכילה, צפייה בטלוויזיה או הליכה לישון. החרדה עצמה עשויה להפוך לטריגר למחשבות דאגה, ולחזק את הלולאה, כאשר ככל שמבצעים יותר את ההתנהגויות, הן נעשות אוטומטיות יותר. פרופ' ברואר השווה זאת לטייס אוטומטי - אתם לא מטיסים את המטוס ולא מקבלים החלטות.

מיינדפולנס יכול לעזור במצבים אלו היות והוא פועל ישירות על מערכת התגמול ההישרדותית. פרופ' ברואר הדגים זאת דרך מנגנון החרדה. כדי שהתקף חרדה יווצר צריכה להיות התאמה בין עוצמת הפיזיולוגיה (נשימה מהירה, דופק מהיר, הזעה וכדומה) לבין עוצמת המחשבות החרדתיות. ניתן להקביל את האופן בו המחשבות החרדתיות פועלות על המוח לזיכרון ה-RAM של מחשב; אם נוצר עומס על הזיכרון המחשב מאט וקורס. לעומת זאת, אם באותו הרגע נאלץ את המוח "לאתחל" את עצמו, נוכל לפנות מקום במרחב הזה לדברים אחרים. למשל, דרך טכניקות נשימה מודעת שדורשות תשומת לב לכמה תחושות פיזיות במקביל, המרווח "מתמלא", והסימפטומים הפיזיולוגיים של החרדה נרגעים. לאחר מכן, גם אם המחשבות חוזרות, יש חוסר התאמה עם התחושות בגוף וקל יותר לשים לב למחשבות ולעבוד איתן. 

מיינדפולנס – יצירת מרווח בין הגירוי לתגובה

מכאן המשיך פרופ' ברואר להתעמקות בהשפעה של טכניקות מיינדפולנס על שינוי הרגלים. הוא פתח עם הגדרתו הידועה של ג'ון קבט-זין למיינדפולנס: "תשומת לב, ברגע הנוכחי, בכוונה, ללא שיפוט". במונחי מערכת התגמול, מיינדפולנס לא עוסק בהימנעות מטריגרים, אלא בהכנסת מודעות, מרווח, בין הטריגר להתנהגות. לדבריו, עצם המודעות, גם מבלי ניסיון מכוון לשלוט על ההתנהגות, מסייעת בשחרור הרגלים בלתי רצויים ובתמיכה בהרגלים רצויים. פרופ' ברואר המשיך לתיאור המחקר במעבדה שלו, שהתפתח עם הזמן לאפליקציות מבוססות מיינדפולנס לנושאים שונים, כמו עישון, אכילה וחרדה, המבוססות על ההנחות שהציג לגבי האופן בו הרגלים נוצרים.  

הפסקת עישון

כדוגמה לאופן בו מיינדפולנס יכול לסייע לשבירת הרגל העישון, הציג את אחד המחקרים הראשונים שערך עם אנשים שרצו להפסיק לעשן. הנבדקים במחקר הוקצו רנדומלית לטיפול קוגניטיבי או לתרגול מיינדפולנס. בקבוצת המיינדפולנס, הנבדקים עברו הדרכה ותרגול, וההנחיה היחידה שהם קיבלו בקשר לעישון היא לעשן כרגיל, אבל להתבונן ולשים לב למה שעולה בהם בזמן שהם מעשנים. כלומר, לא ביקשו מהם להפסיק, רק להכניס מודעות לתוך תהליך העישון. המודעות איפשרה למשתתפים לשים לב לתהליכים שהפכו אוטומטיים לחלוטין עבורם. למשל, אחת המשתתפות אמרה שגילתה שעישון מריח כמו גבינה מסריחה ויש לו טעם של כימיקלים. בנוסף לתשומת לב לתהליך, הנבדקים התבקשו גם לשים לב לאופן בו ההתנהגות שלהם מתגמלת, לפרס שהם מקבלים כתוצאה מהעישון, ולאופן בו המוח שלהם מאבד את הערך של התגמול במהירות רבה, מה שמוביל להדלקה של עוד סיגריה. במחקר נמצא שהתערבות המיינדפולנס היתה יעילה פי 5 מהטיפול שנחשב לטוב ביותר (Gold Standard Treatment) בהפסקת עישון.  

ההיפותזה שהדריכה את החוקרים היא שמיינדפולנס עובד על פירוק הקשר בין החשק להתנהגות, ואכן בסוף המחקר לא נמצא יותר קשר בין עישון לחשק עבור קבוצת המיינדפולנס. פרופ' ברואר הסביר שהיפותזה זו חוזרת למסורת של הפסיכולוגיה הבודהיסטית, המתייחסת להשתוקקות כמו לאש שמוזנת על ידי התנהגות מתגמלת, או במילים אחרות, ככל שמעשנים יותר, יש סיכוי גדול יותר שיהיה חשק לעישון בעתיד. בהתאם לכך, נמצא שרמת החשק ירדה רק עבור אלו שנגמלו והתמידו בכך, ולא אצל אלו שהמשיכו לעשן. כלומר, אם מפסיקים להזין את האש, היא נכבית עם הזמן. 

אכילת יתר

פרופ' ברואר הציג שינוי הרגלי אכילה, דרך מטופלת שחוותה הטבה באמצעות שימוש באפליקציה שפיתחו, Eat Right Now. המטופלת, בשנות ה-30 לחייה, עברה התעללות רגשית בילדותה, וגילתה מוקדם בחייה שאכילה מאפשרת לה לטשטש את הרגשות הקשים שחוותה. כאדם בוגר תזונתה התבססה בעיקר על פיצות משפחתיות, אותם אכלה בבת אחת ולבד. פרופ' ברואר תיאר את לולאת ההרגל שלה – המטופלת חוותה רגש שלילי (טריגר), התחילה לאכול (התנהגות) וחוותה הקלה זמנית (תגמול). עם זאת, במהרה היתה מתעוררת אשמה (טריגר) ומתחילה עוד לולאה. לדבריו, המוח שלה הכיר רק דרך אחת להתמודד עם רגשות שליליים, מה שהותיר אותה תקועה.

השימוש באפליקציה, שהתמקד כאמור בניתוק הקשר בין החשק לאכילה דרך מיינדפולנס, הוביל לירידה של 40% בחשק שחוותה, ולירידה של 35% באכילה כדרך התמודדות עם רגשות שליליים. בהקשר זה ציין שהמטופל בעל הפרעת הפאניקה, שסבל כאמור גם מעודף משקל, ירד במשקל מבלי שעסקו בכך באופן ישיר, לדבריו בעקבות שמדובר במנגנונים זהים. 

חרדה

לבסוף, הציג פרופ' ברואר את עבודתו בנושא חרדה. מחקרים שערך עם רופאים, ספורטאים אולימפיים ואוכלוסיות נוספות הרגישות לחרדה, באמצעות אפליקציה ייעודית מבוססת מיינדפולנס, הראו ירידה משמעותית בעוצמת ותדירות החרדה שחוו. בנוסף נמצאו עלייה מובהקת במדדים כמו קשב וביטחון לגוף, ואי-תגובתיות. מבחינת מכניזם, נמצא שתרגול מיינדפולנס מגביר אי-תגובתיות, שמפחית בתורו את הדאגות, ובכך מוביל להפחתה ברמת החרדה. לטענתו, המכניזם אף עזר לחוקרים לחזות את המידה בה נבדק מסוים יוכל להיעזר בטיפול להשגת תוצאות טובות, ולאתר את אלו עבורם נדרשו התאמות נוספות כדי לחוות הטבה משמעותית.  

שינוי הרגלים – מודל שלושת השלבים

בחלקה האחרון של ההרצאה ביקש פרופ' ברואר להציג מודל לשינוי הרגלים:

• צעד ראשון – מודעות לכך שאני תקוע בלולאת ההרגל.

• צעד שני – חקירת התוצאות / תגמול של ההתנהגות ("מה אני מקבל מזה, וכמה זמן זה מחזיק").

• צעד שלישי – יציאה החוצה מהלולאה (באמצעות תרגול מיינדפולנס, למשל).  

שלב 1 – מודעות לכך שאני תקוע בלולאת הרגל

בשביל להגיע למודעות נדרשת למידה על האופן בו המוח פועל, ובהמשך מיפוי של מערכת התגמול של האדם, דרך המבנה הבסיסי של טריגר, התנהגות, ופרס. 

שלב 2 – חקירת התוצאות / התגמול של ההתנהגות

שלב זה, אותו כינה פרופ' ברואר "ההתחלה של הסוף", כולל הבנת התגמול והערך שלו בשימור הלולאה, כאשר עצם ההתבוננות משנה את ערך התגמול. הוא ציין מודל שהיה מקובל בשנות ה-70, שקבע את הערך של תגמול כמבוסס על הערך בעבר + חוסר התאימות בין התוצאה המצופה לתוצאה בפועל. כלומר, בבואנו לקבוע את ערך התגמול של עוגת שוקולד, התוצאה תהיה חיובית או שלילית ככל שהעוגה תהיה טעימה יותר או פחות מהצפוי. כלים אלו של חקירת התגמול הוטמעו באפליקציה Eat Right Now, למשל דרך הזמנה לדמיין אכילה ולבדוק אם קיים יותר או פחות חשק, ודרך תרגולי מיינדפולנס של אכילה מודעת, ולאחר מכן בדיקה של מידת שביעות הרצון. באחד המדגמים נמצא ששימוש של 10 פעמים בלבד בכלי לחקירת מידת הכמיהה, הספיק להורדה של רמת החשק לאיזור שבו משתמשים יבחרו לא לאכול. ממצאים אלו שוחזרו גם בתוכנית שהתמקדה בגמילה מעישון, אם כי הנתונים היו תלולים פחות. פרופ' ברואר הניח שהסיבה טמונה בכך שהתנהגות העישון אצל מעשנים כבדים מחוזקת הרבה יותר פעמים ביום לעומת אכילת יתר.  

שלב 3 – לצאת החוצה מהלולאה

בשלב השלישי, הלמידה, החקירה ותרגולי המיינדפולנס מובילים לשינוי בהתנהגות, שיוצר לולאות הרגל חדשות, מתגמלות יותר מבחינת הערך שלהן לאדם. אחד התגמולים שנלמדים במיינדפולנס הוא סקרנות לא שיפוטית כלפי החוויה, בין אם היא חיובית או שלילית. סקרנות נלמדת כמרכיב מרכזי בתוכנית, למשל ללמד אדם שחווה חרדה להסתקרן לגבי התחושה הזו, ולהתבונן עליה. עם הזמן, הסקרנות הופכת עבור אנשים רבים להיות העניין המרכזי, ההזדמנות שחוויה שלילית מביאה עימה. בעקבות זאת נוצר מנגנון חדש המפחית את מידת התגובתיות לטריגרים. 

סיכום

לסיכום הרצאתו, הציע פרופ' ברואר להביט על התמכרות כמצב של היסחפות בחוויה, הנמצאת על רצף שמאפיין גם חלומות בהקיץ או סטרס. בהדמיות מוחיות ניתן לראות שכל השלושה מפעילים את אותה רשת מוחית, הפועלת בעוצמות שונות כשאנחנו "נסחפים בחוויה". למשל, במחקר שנערך ב-2106 הראו למתבגרים תמונות שלהם מרשתות חברתיות, ושינו בהן רק את כמות הלייקים שקיבלו. נמצא שהתאים שהופעלו היו קשורים למרכז התגמול, לצד המרכז שקשור לעיבוד שקשור לחוויות של העצמי. רשת זו מופעלת גם אצל מכורים לקוקאין, מעשנים ומהמרים. לדבריו, גם אכילת שוקולד מפעילה את הרשת, גם לאחר שהנבדקים הרגישו רע מעודף שוקולד. עם זאת, מתרגלים מנוסים במיינדפולנס מראים באופן קבוע פחות פעילות של הרשת הזו. במילים אחרות, תרגול מיינדפולנס מאפשר, עם הזמן, להכניס יותר מודעות למרווח בין הטריגר להתנהגות, כלומר, להפחית את "ההיסחפות" שלנו בחוויה, ולאפשר לבחור בצורה טובה יותר, מחוברת יותר ומודעת יותר.

על הכותבים

עירון מלמוד גנני – מתמחה בפסיכולוגיה קלינית ב”נווה צאלים” – בית ספר ופנימייה פוסט אשפוזית. בוגר התוכנית לפסיכותרפיה בגישה האנליטית של יונג באוניברסיטת בר-אילן. מחקרו בעבודת התזה התמקד בקשר בין חרדה חברתית לבדידות.

עדי דרור – סטודנטית לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת תל אביב. מחקרה בעבודת התזה מתמקד בתחומי רגש וויסות רגשי.