צוות בטיפולנט
במאמרם משנת 2008 עקרונות ויישומים קליניים של סכמה תרפיה באישיות גבולית, Nysaeter&Nordahl יוצאים מהנחה כי המאפיין הבולט ביותר של הפרעת אישיות גבולית, לצד האימפולסיביות והתנודתיות הרגשית, הוא הפחד מפני נטישה. נטישה אמתית או מדומה מעוררת בקלות התפרצויות רגשיות, פרובוקציות ואכזבות, באופן שיוצר מעגל קסמים שלילי של קונפליקט ודחייה. במקביל, היסטוריית ההתעללות והטמפרמנט הקשה המאפיינים רבים מבעלי האישיות הגבולית משפיעים גם הם על האמביוולנטיות כלפי קרבה בין אישית. מאפיינים אלו, לצד העוצמות הרגשיות והנטייה לפגיעה עצמית ואובדנות, הופכים את הטיפול בבעלי הפרעת אישיות גבולית למאתגר במיוחד. במאמר זה Nysaeter&Nordahl מתארים את מודל הסכמה תרפיה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית אשר נמצא במחקרים כיעיל להפחתת הסימפטומים הגבוליים.
טיפול קוגניטיבי קצר מועד מבוסס על קיומה של גמישות קוגניטיבית-התנהגותית ועל כך שמחשבותיו ורגשותיו של המטופל בעל האישיות הגבולית נגישים עבורו, אך יכולותיו בתחום לוקות בחסר. מושג ה'סכמה' מתייחס לעקרונות מארגנים המכילים את התמות הרחבות ומבנה הידע של האדם על עצמו ועל והעולם, אשר מארגנים את תפיסותיו, זיכרונותיו ויכולת ההסתגלות שלו. Young זיהה כיצד סכמות נוקשות ובלתי יעילות המתגבשות בשלב מוקדם בחיים מבנות את תפיסת העצמי והסביבה, וטבע את המונח "סכמות בלתי אדפטיביות מוקדמות" (EMS - early maladaptive schema): "תמות יציבות ומתמשכות המתגבשות בילדות ומתפתחות לאורך החיים, אשר הנן בלתי יעילות בצורה משמעותית" (1999). סכמות אלו יוצרות את מבנה העומק הפסיכולוגי המשמעותי, ומעוצבות על ידי הטמפרמנט של הילד וחוויותיו הבין אישיות. כלומר, סכמות הן ייצוגים בין אישיים המשמשים כמודלים לעיבוד מחשבות, רגשות והתנהגויות בין אישיות. לפי מודל זה, EMS הן תוצר של צרכים התפתחותיים שלא נענו באינטראקציות בין אישיות משמעותיות, ועם הזמן מבנות את סגנון התמודדותו של הילד ואת סגנונו הבין אישי. Young תיאר 18 סוגי EMS, כאשר אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מאופיינים בדרך כלל ב-EMS של נטישה, פגימות, חסך רגשי, מיעוט שליטה עצמית, חוסר אמון/התעללות, ענישה והכנעה. למשל, ילדה שחוותה חסך הורי בהיבטים של דאגה, הזנה, תשומת לב או הגנה, תפתח בדרך כלל סכמת חסך וכמבוגרת תחווה רגשות של ריקנות ובדידות אשר ייצרו בתורן תחושות ניכור, היעדר נאהבות ונטישה.
הבעייתיות בעבודה על סכמות עם מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, נובעת מההשלכות של ממגוון ה-EMS שלהם ומהתנודות הרגשיות האינטנסיביות שלהם. אלו מונעים עבודה קלינית המתמקדת בכל פעם ב-EMS אחד. הפתרון נעוץ הבנת השינויים הרגשיים המהירים כביטוי למעברים בין סכמות וסגנונות התמודדות, המומשגים כמצבי עצמי או היבטי עצמי. מצב סכמה, במסגרת סכמה תרפיה, מומשג כהיבט של העצמי המערב מקבץ של סכמות מוקדמות בלתי אדפטיביות, מצבי רוח מובחנים וסגנונות התמודדות. מצב סכמה הוא חלק מהעצמי אשר התפתח בשלב מוקדם כתגובה לכאב ותסכול המתעוררים עקב חוסר סיפוק של צרכים בסיסיים, ואינו מצוי באינטגרציה מלאה עם היבטים אחרים במערכת העצמי. תסכולים חוזרים של צרכים בסיסיים וחוויות טראומטיות בילדות, יכולים ליצור ייצוג של העצמי של הילד המתעורר במסגרת חברתית ספציפית ומבטא חוויית הוויה ראשונית. מצב סכמה מסוים על מאפייניו הרגשיים השונים, עשוי להיות אינטנסיבי או מכאיב מדי מכדי שניתן יהיה לחוות אותו במלואו. לכן, מצב זה מנותק מהעצמי של האדם באופן שיוצר פרגמנטציה או מערכת עצמי בלתי אינטגרטיבית.
Young et al תיארו בשנת 2003 מספר מצבי סכמה האופייניים לבעלי אישיות גבולית:
מצב הילד הנטוש: מצב סכמה בו המטופל חווה עצמו כילד חסר אוני, אשר צרכיו להגנה ואהבה אינם נענים. בהתאם, הוא חש מפוחד, מדוכא, חסר ערך ולא אהוב, חווה את האחר באופן אידיאלי ומשקיע מאמצים עצומים במניעת נטישה.
מצב הילד הכועס והאימפולסיבי: מצב סכמה המתעורר כאשר האדם פועל באופן אימפולסיבי כדי לבטא את רגשותיו או לדאוג שצרכיו יסופקו, בדרך כלל באופן בלתי תואם. במצבים אלו אופייניים זעם אינטנסיבי, אימפולסיביות, תובענות, התנהגות ממעיטת ערך (דולואציה) או מתעללת, הפקרות מינית ואיומים אובדניים.
מצב ההורה המעניש: במצב זה האדם מעניש את עצמו על ביטוי צרכים ורגשות בסיסיים, על עשיית טעויות או על כך שלא מילא את ציפיות האחר. במצבים אלו אופייניים שנאה עצמית, ביקורתיות עצמית ואף פגיעה עצמית.
מצב המגן המנותק: מצב זה מהווה עבור המטופל אסטרטגיית התמודדות יעילה המסייעת בהשתקת צרכים ורגשות מכאיבים באמצעות ניתוק מהעצמי ומאחרים, אך מתבטא לא פעם בדיכאון, ריקנות ושעמום. לאלו נלווים פעמים רבות התמכרויות לחומרים, פגיעה עצמית, דה-פרסונליזציה, תלונות פסיכוסומטיות והתנהגות נמנעת.
מצב המבוגר הבריא: מצב אשר המשגתו מושפעת מפסיכולוגיית האגו, והוא ממלא פונקציות ניהוליות ביחס למצבי העצמי האחרים. מצב זה מכוון להפסקת או ויסות התנהגויות ומצבי סכמה בלתי אדפטיביים, ולסיפוק צרכים בסיסיים. כתוצאה מהאיזון בין מצבי הסכמה, בקרב אנשים בריאים קיימת יכולת לחוות כמה מצבי סכמה בו זמנית ו/או לנוע ביניהם באופן גמיש ויעיל מבלי לאבד את תחושת העצמיות.
מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית מאופיינים ב"מצב מבוגר בריא" שאינו מפותח דיו ולכן מתבטא במעברים פתאומיים ואינטנסיביים בין מצבי הסכמה. לכן, דינמיקת המעבר בין מצבי סכמה שונים בתגובה לשינויים בהקשרים חיצוניים או פנימיים, מהווה אלמנט מרכזי בהבנת התנהגותו של מטופל עם הפרעת אישיות גבולית.
ο הכול על הפרעת אישיות גבולית – מדריך למטפלים
ο דפוסי העברה בהפרעות אישיות שונות וטיפול ממוקד העברה: סקירת הרצאתו של אוטו קרנברג
ο טיפול סכמה תרפיה בהפרעת אישיות גבולית
סכמה תרפיה עם מטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית מדגישה את יחסי העבודה ושיתוף הפעולה בין המטפל למטופל. מאחר והברית הטיפולית יכולה להיות מאותגרת על ידי ה-EMS של המטופל (למשל, רגישות לדחייה או נטישה), נושא זה מדובר בשלב מוקדם של הטיפול, והמטפל מעודד את המטופל לבטא את פגיעותו ביחס למטפל או ביחס לאחרים מזינים. המטרה המרכזית של סכמה תרפיה עם בעלי אישיות גבולית היא התמודדות עם מצבי הסכמה השונים דרך עידוד, רכישת טכניקות עזרה עצמית ושימוש במטפל כמודל. מבנה הסכמה תרפיה מבוסס על מספר שלבים:
הטיפול עשוי להיות ממושך ביותר מאחר והוא מכוון לכך שהמטופל יגיע לידי בשלות ושליטה עצמית באופן המקביל לתהליך ההתפתחות בילדות. בשלבי הטיפול המוקדמים מומלצים שניים או שלושה מפגשים שבועיים, אשר תדירותם תפחת עם התקדמות הטיפול. עקב הפגיעות הגבוהה לתחושות בדידות ונטישה בסוף כל מפגש, מוקדשת בסכמה תרפיה תשומת לב רבה גם להתמודדות עם השעות שלאחר כל מפגש.
חיוני כי מטופל עם הפרעת אישיות גבולית ילמד לזהות ולהתמודד עם מצבי הסכמה ולאחר מכן ילמד מיומנויות לשליטה עצמית ושליטה בדחפים. המטרה המרכזית היא לסייע למטופל להטמיע את מצב המבוגר הבריא אותו מייצג המטפל. המטופל צריך ללמוד להיות אמפתי ולהגן על הילד הנטוש, אך בו זמנית לסייע לו לתת ולקבל אהבה ותמיכה. על המטפל לעודד את המטופל להיאבק ולדחוק את ההורה המעניש, ובו זמנית לסייע לו להציב גבולות לילד האימפולסיבי והזועם תוך הבעה של צרכים באופן אדפיטיבי יותר. במטרה לעבוד עם מצבי הסכמה השונים, יש להתמודד תחילה עם מצב המגן המנותק, ולאפשר למטופל להיות מעורב ופתוח באופן שיאפשר עבודה עם מצבי הסכמה האחרים. Nysaeter&Nordahl מציגים דגשים טיפוליים רלוונטיים לקידום מטרות טיפוליות אלו:
עקיפת המגן המנותק: מצב המגן המנותק מייצג מצב של נסיגה פסיכולוגית הכוללת הימנעות בלתי אדפטיבית מרגשות ואנשים. מצב זה מלבד היותו מורכב בפני עצמו, אף מונע גישה למצבי הסכמה האחרים. מטופלים רבים נתרמים מהיכולת ללמוד לזהות את תפקידו הפונקציונלי של מצב המגן המנותק ולאחר מכן לזהותו כאסטרטגיית התמודדות בלתי אדפטיבית. זאת, באמצעות הסבר על מצב זה, התבוננות ביתרונותיו וחסרונותיו ואף גילום "דיאלוג" בין ייצוג ויזואלי של מצב זה לבין המטפל.
הורות-מחדש לילד הנטוש: Young et al הדגישו בשנת 2003 כי תפקיד המטפל הוא לייצג בסיס מזין ובטוח המתקף את רגשות וצרכי המטופל. בשיתוף עם המטופל, מצבי הסכמה השונים מתויגים והמטופל לומד על צרכיהם ההתפתחותיים של ילדים. דרך המודל שהמטפל מהווה עבור המטופל, המטופל לומד להיות אמפתי ולהזין את הילד הפנימי שלו, כך שעם הזמן הוא חווה ולומד ליצור קשר פתוח, אינטימי וקרוב.
תיעול מחדש של הילד הזועם דרך היחסים הטיפוליים: המטפל עושה שימוש בכעסים ותסכולים המתעוררים במטופל במהלך הטיפול כדי להשיג גישה אל סכמת הילד הזועם, לבסס יכולת לבטא את הכעס באופן מילולי ולפתח ציפיות נורמטיביות מהאחר. לשם כך, ניתן לעשות שימוש גם במשחקי תפקידים אשר יאפשרו תרגול מיומנויות אסרטיביות יעילות, שליטה עצמית ופתרון קונפליקטים.
מאבק בהורה המעניש דרך הבניה קוגניטיבית מחודשת: התערבות בסיסית בסכמה תרפיה היא לימוד המטופל על לגיטימיות צרכיו ורגשותיו הטבעיים. בין היתר, באמצעות עידוד מצד המטפל לבטא רגשות וצרכים אלו בקשר הטיפולי. חשוב להבין ולזהות את תפקיד הקשר עם ההורה בהתפתחות המצב המעניש של המטופל, אך כדי להיאבק בחלק זה על המטופל לייחס מחדש להורה את חווית הנטישה והדחייה. ניתן לעשות זאת באמצעות יצירת דיאלוג דמיוני בין ההורה המעניש למטפל ובין ההורה המעניש למטופל, במטרה לאתגר את הביקורתיות והשנאה העצמית של המטופל ולאפשר אימוץ של קול אמפתי יותר. המטרה היא שהקול ההורי המעניש יהפוך לאגו-דיסטוני ושהמטופל יחווה דרך מודלינג של המטפל, אפשרות לקול מקבל וסלחני יותר.
התמודדות עם איומים אובדניים ומשברים: התנהגות אובדנית יכולה להיתפס כאמצעי להשגת דאגה ותשומת לב, ועל כן יש נטייה למטופלים רבים בעלי הפרעת אישיות גבולית לחזור עליה. כמו כן, ניתן להבינה גם כענישה עצמית על חוסר עמידה בציפיות או כניסיון להפסיק כאב פסיכולוגי ומצוקה עזה. לכן, יש להבין יחד עם המטופל מה עומד בבסיס התנהגויות אובדניות ופגיעות עצמיות, על מנת לזהות נכונה את מצב הסכמה העומד מאחורי כל אחת מהן.
סיום הטיפול ואסטרטגיות מניעת חזרה של הסימפטומים: סיום הטיפול עשוי להוות טריגר להתעוררות סכמת הנטישה מחדש ולכן יש לנקוט אסטרטגיות שונות אשר יקטינו את הסיכוי לחזרה של הסימפטומים. ראשית, יש להכין את המטופל לאפשרות של חזרת הסימפטומים והקשיים הבין אישיים עם הגעת הטיפול לסיומו. כמו כן, יש להתכונן לאפשרויות אלו ולטריגרים בחיי המטופל החיצוניים או הפנימיים, אשר יכולים לעורר אותם. Young et al ממליצים על העברת הדגש במפגשים לחייו החיצוניים של המטופל באופן הדרגתי, ועל ירידה הדרגתית בתדירות המפגשים הטיפוליים (2003).
Principles and clinical application of schema therapy for patients with borderline personality disorder. Nysæter, Tor E.; Nordahl, Hans M. Nordic Psychology, Vol 60(3), Oct 2008, 249-263.
