חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • תפקידי המשחק הספונטני וטיפול במשחק: טיפול בילדים בצל מלחמת 'חרבות ברזל'

תפקידי המשחק הספונטני וטיפול במשחק: טיפול בילדים בצל מלחמת 'חרבות ברזל'

פרופ' אסתר כהן

הקדמה

"איננו יכולים למנוע מעופות דורסים מלרחף מעל ראשינו, אך אולי נוכל למנוע מהם לבנות את קיניהם בתוך שערותינו"

(בעקבות מרטין לותר קינג)

מאמר זה מתמקד במשחק של ילדים אשר נחשפו לאירועי טרור ומלחמה כתופעה חשובה בהבנת תהליכי חוסן ופגיעות, כמו גם ככלי מרכזי באיתור וטיפול בבעיות הסתגלות פוסט-טראומטיות של ילדים. רבות נכתב ונשמע בהרצאות לאחרונה, סמוך לפריצת אירועי המלחמה, על הצורך לדבר עם ילדים על האירועים המפחידים והמבלבלים שהם חווים. מטפלים בילדים התייחסו לצורך בפסיכו-אדוקציה של ההורים על חשיבות של שיח מבהיר ומתווך עם הילדים על מה שהבינו והרגישו. כמו כן, מטפלים בילדים הדגישו כי יש לנהל דיבור זה בדרך מותאמת לגיל ולמצב ההתפתחותי של הילד, לסיטואציה הטראומטית ולכוחות של הילד וההורים. ראו למשל באתר "בטיפולנט" במהלך חודש אוקטובר ותחילת נובמבר 2023 הרצאות של אביב נוף, אסתר במברגר, דפנה דולברג, שרית שרם יבין ואנה הווארד-גרוס ורות פת הורנצ'יק המוקדשות לנושא זה.

אולם, ילדים רבים, במיוחד ילדים צעירים, נמנעים או מתקשים לנהל שיח מילולי משמעותי על חוויותיהם. לעיתים, ילדים והורים חווים את ה"תשאול" של הילד או ההזמנה לשיח כחודרניים ואף בעלי פוטנציאל של כפייה ותובענות. מטרת מאמר זה היא להפנות את הזרקור בצורה מרכזית יותר לאלטרנטיבה של שימוש באופנות המשחק והמשחקיות לצורך השגת המטרות של התמודדות דרך קשר ותקשורת בין הילד והדמויות המשמעותיות בחייו בזמנים מערערים.

כמובן, דיבור ושיח-מילולי אינם מהווים אופנות נפרדות ממשחק סימבולי אך המשקל של ביטוי באמצעות כל אחת מהן בתוך אינטראקציה עשוי להיות שונה. בילדים צעירים נראה הרבה יותר דומיננטיות של הפעילות המשחקית תוך שימוש בקולות או מסרים קצרים, בעוד אצל ילדים בגיל החביון הדיבור מסתייע ביתר קלות תוך כדי עיסוק כמעט צדדי בפעילות משחקית. מאמר זה יסקור ויבצע אינטגרציה של הספרות המחקרית והקלינית, על מנת להצביע על מאפיינים ודפוסים ספציפיים במשחקם של ילדים שהיו חשופים לאירועים של מלחמה או אסונות. להבנת דפוסים אלו ומשמעותם, בעיקר מבחינת הקשרים וההקשרים שלהם עם סיכון וחוסן, יש השלכות לפרקטיקה של התערבויות טיפוליות ושל אפשרויות מניעת הסיכון לפתח בעיות הסתגלות ופסיכופתולוגיה.

מה אנו יודעים על הסתגלות והתמודדות של ילדים עם אירועים טראומטיים?

מלחמת "חרבות ברזל" חשפה אלפי ילדים צעירים לחוויות יוצאות דופן ברמות שונות של אימפקט מלחיץ, מבלבל, מפחיד ומזעזע. ביכולתנו ללמוד היום באמצעות מחקרים שנעשו על מיליוני ילדים ברחבי העולם שנחשפו בעשורים האחרונים למספר רב של אירועים טראומטיים בעקבות אסונות טבע, מלחמות ופעולות טרור. סקירות של מחקרים שפורסמו לאחרונה מספקות לנו ראיות עקביות המראות כי ילדים החשופים למלחמה, אלימות פוליטית או אסונות מציגים סימפטומים פסיכוסומטיים, בעיות רגשיות והתנהגותיות, בעיות שינה, ומשחק מעורער. מחקרי אורך עדכניים בחנו את התפתחותם של ילדים החשופים לאסונות ולאלימות פוליטית במסלולי סיכון וחוסן ארוכי טווח. הם הראו שהשפעות החשיפה המוקדמת לאירועים מתמשכים, או החוזרים על עצמם, אינן נעלמות בצורה "טבעית" ואף עלולות להחמיר לאורך זמן ולהוביל להפרעה פוסט-טראומטית.

ילדים צעירים נמצאים בסיכון גבוה לפתח בעיות התפתחותיות ופסיכופתולוגיות בעקבות אירועים טראומתיים, בהשוואה לילדים גדולים יותר ומבוגרים (Halevi et al., 2016; Masten et al., 2015; Slone & Mann, 2016; Wolmer et al., 2017). מטה אנליזות מראות כי מה שמנבא חוסן של ילדים לטווח הרחוק הוא רמת ההסתגלות הפוסט-טראומטית של הוריהם (Halevi et al., 2016; Pat-Horenczyk et al., 2017) והטיפול היומי המיטיב של הורות "טובה דייה", מה שהוגדר על ידי Masten (2015) כ-Ordinary Magic. עם זאת, מתברר כי הורים רבים עלולים לאבד חלק נחוץ מהיכולות ההוריות שלהם עקב מצבם הרגשי בעקבות חוויית הטראומה, כמו גם עקב העומס התפקודי החדש עימו מתמודדים. גורמי הסיכון המרכזיים להסתגלות עתידית של הילד הם התעלמות ההורה וההימנעות שלו מדיבור על הטראומה, חוסר תשומת לב לסימפטומים או מסרים של הילד ותגובות כלפי הילד המעוררות אשם או חשיפת יתר לפרטים טראומטיים.

על כן, נראה כי תשומת לב מיוחדת צריכה להיות מכוונת לילדים צעירים, הן בגלל הסיכון הפסיכולוגי המוגבר שלהם, אך גם כי היכולת לאבחן ולהבין את מנגנוני ההתמודדות שלהם מוגבל מבחינת יכולת הדיווח המילולי שלהם והאמינות שלה. לכן, על הערכה פסיכולוגית והתערבות טיפולית להתמקד במידה רבה ב"שפה הטבעית" של הילדים, כלומר בפעילות המשחק שלהם. זאת, במטרה ללמוד איך הם מעבדים את האירועים הטראומתיים ואיך ניתן לעזור להם.

אירועים המערבים אסונות טבע או אלימות פוליטית (מלחמה וטרור) הם בעלי השפעה על ציבורים רחבים ולרוב משפיעים על קהילות ועל התשתיות שלהן. קיימים יחסית מעט מחקרים על משחקם של ילדים שנחשפו לאירועים מעין אלה בהשוואה למחקרים על אירועים טראומטיים הקשורים בהזנחה ואלימות בתוך המשפחה. סקירת הספרות הנוכחית קושרת ביחד מחקרים הקשורים לטראומות הקולקטיביות, המכונים לרוב טראומה המונית, ואיננה מתייחסת לטראומות שהן אישיות או משפחתיות. זאת, כיוון שלדעתנו הדינמיקה שלהן שונה. במאמר זה ביקשנו לזהות מאפיינים ודפוסים ספציפיים של משחקם הספונטני של ילדים לאחר אירועים טראומתיים ציבוריים וקולקטיביים, וכן בחנו את הקשר של יכולות המשחק של הילדים להסתגלות והתמודדות. בנוסף, סקרנו מודלים נתמכים מחקרית להתערבות מניעתית ברמה קהילתית, חברתית ומשפחתית, בנוסף למודלים טיפוליים אינדיבידואליים ומשפחתיים בטיפול במשחק.

כיצד המשחק עשוי להיות מרפא לאחר אירועים טראומטיים?

בהמשך למשנתו של ויניקוט וממשיכיו הרואים במשחק מרחב ביניים המאפשר לילד השבת תחושת סדר, שליטה והבנה לגבי חוויות היום-יום שלו, כך ניתן לראות במשחק חופשי מנגנון טבעי יצירתי המאפשר לילד לבקר מחדש זיכרונות טראומטיים באופן הדרגתי, ולעבד אותם. תפקיד בסיסי של המשחק הוא לאפשר מעורבות בסְפרה מנותקת מהמציאות החיצונית, ניתוק זמני שהוכח כתורם להסתגלות ולהתמודדות עם לחץ אקוטי או כרוני (Bonanno et al., 2011; Fredrickson, 2000). לפי Terr (2013), ריפוי חוויות טראומטיות אצל ילדים נתמך על ידי אפשרויות שונות של ביטוי רגשי, הבנה קוגניטיבית, שינוי בהתנהגות או חשיבה דמיונית על שינוי. דיווחים קליניים ומחקרים אמפיריים מדגימים כיצד משחק עשוי להיות מרחב טבעי לקידום תהליך זה. באמצעות משחק ילדים מארגנים את קטעי הזיכרונות שלהם, משלבים חוויות חושיות מקוטעות ובונים אותן מחדש. כך, הם מארגנים ומגבירים את ההבנה שלהם. דברים אלו מאפשרים את ההבניה של נרטיב קוהרנטי, משמעותי, מספק ומרגיע (Cohen, 2006; Cohen et al., 2010; Chazan & Cohen, 2010; Gil, 2016).

תפקיד ריפויי מרכזי של המשחק כרוך בכך שהוא מאפשר חוויה של מסוגלות עצמית, השונה במהותה מהחוויה הטראומטית. שכן, במשחק ניתן לשנות את תפקיד הקורבן הפאסיבי ולהפוך בעזרת פנטזיה לאקטיבי ובעל כוחות ויכולות (Chazan & Cohen, 2010; Gil, 2016). בנוסף, Prichard (2016) טוען כי מחקרים בתחום מדעי המוח מראים שהן למשחק והן למערכות-יחסים תפקידים מרכזיים בוויסות עוררות והתמודדות עם פחד. כך, המשחק מאפשר לעבד מחדש זיכרונות טראומטיים ולווסת עוררות הן ברמה המטאפורית והן ברמה הנוירו-ביולוגית.

ברמה הבינאישית, משחק מספק הזדמנות לשיתוף חוויות פרטיות סובייקטיביות עם אחרים, לחיזוק ההיקשרות עם דמויות משמעותיות ולגיוס קשרים חברתיים. עדויות מחקריות מצביעות על כך שמעורבות הורים במשחק עם ילדיהם הצעירים וזמינות רגשית הדדית במהלכו תורמים באופן משמעותי לחוסנם של ילדים, במיוחד לאחר חשיפה ממושכת לאירועים טראומטיים. זאת ועוד, המחקר בתחום תומך בצורה ברורה בתפקיד החשוב של מעורבות חברתית דרך משחק עם משפחה ובני הגיל בהגנה מפני פיתוח פסיכופתולוגיות בעקבות חשיפה לאלימות פוליטית (Cohen, 2014; Cohen & Shulman, 2017; Halevi et al., 2016). המשחק, שהוא למעשה השפה הטבעית של הילד, מאפשר למבוגרים הצצה לחוויה הפנימית של הילד ומגדיל את ההבנה של תפיסותיו לגבי העובר עליו.

משחק פוסט-טראומטי (PTP) – אפיונים, סיכון וחוסן

משחק פוסט-טראומטי, Post-traumatic Play (PTP), תואר פעמים חוזרות בספרות בהקשר לתצפיות של שינויים במשחקם של ילדים צעירים אשר נחשפו לאירועים טראומתיים שונים (Gil, 2016). מספר מחקרים התמקדו במיוחד בחשיפה לאסונות, מלחמה או טרור. הספרות אודות משחק פוסט-טראומטי נוטה להדגיש את ההיבטים האבנורמליים בסוג משחק זה. תיאורים חוזרים של מאפייני משחק פוסט-טראומטי מדאיג כוללים (Almqvist & Brandell-Forsberg, 1995; Cohen et al., 2010; Feldman & Vengrober, 2011):

• איכות רצינית, לחוצה וקודרת של פעילות המשחק

• שחזורים החוזרים על עצמם של אירועים מפחידים או מורבידיים עם תכנים של מצבים שאינם ניתנים לפתרון

• פנטזיות הקשורות לנקמה וצורך בהצלה

• נסיגה בולטת ברמת המשחק, קונקרטיזציה וירידה בהסמלה

שימוש במשחק ובתצפית על משחק ספונטני מסייעת להערכת הפרעה פוסט-טראומטית (PTSD) בילדים צעירים אשר נחשפו לאירועים טראומטיים קולקטיביים. באופן כללי, תצפית במשחק של ילד מאפשרת פעמים רבות הערכה של מצבו הנפשי, מה שפעמים רבות איננו מתאפשר בניסיונות להערכות וורבליות. בשונה מכלי אבחון של דיווח מילולי, אינטראקציה משחקית עם ילד איננה חודרנית ואינה כרוכה בסיכון לרה-טראומטיזציה. Scheeringa (2014) טוען כי בהתחשב במהימנות המוגבלת הקיימת בדיווחים של הורים או ילדים, על הקריטריונים לאבחון PTSD בילדים בגילאי הגן להיות יותר מעוגנים בהתנהגות ויותר רגישים התפתחותית. צפייה במשחקם של ילדים עשוי, אם כן, לעזור להעריך תכונות התנהגותיות ספציפיות אשר רלוונטיות לקריטריונים האבחוניים המוכרים של PTSD ב- DSM-V. 

כך, למשל, ניתן לצפות כיצד ילדים צעירים עונים על הקריטריון לאבחנת PTSD של "חוויה מחדש" דרך ביטויים המזכירים את הטראומה במילים ומחוות בזמן משחק (Feldman & Vengrober, 2011). סימן נוסף לחוויה מחדש של הטראומה ניתן לראות בחזרתיות ייחודית של משחק שבו משוחזרות שוב ושוב תמות מהאירוע הטראומטי (Buss et al., 2015). בנוסף, הקריטריון של הפרעה פוסט-טראומטית המתייחס לעניין מופחת בפעילויות משמעותיות ורגשות של ניתוק עלולות לבוא לידי ביטוי בהתנהגויות של התרחקות חברתית ממשחק עם בני גילם, העדפה למשחק פונקציונלי בודד או מצומצם והתעניינות עולה בחפצים על פני אנשים (Scheeringa, 2014).

הבדלים קליניים בין סוגים שונים של משחק פוסט-טראומטי (PTP)

נראה כי PTP היא תופעה רבת פנים שהכרות עימה מאפשרת שיקולים מובחנים בתכנון ההתערבות הטיפולית. בספרות המקצועית ניתן למצוא הבחנה בין שני סוגים של PTP: הפוזיטיבי והנגטיבי (Dripchak, 2007), או הדינמי אל מול הרעיל (Gil, 2016). בסוג החיובי של משחק פוסט-טראומטי, ילדים מפעילים מחדש במשחק את סיפור האירוע הטראומטי או חלקים שלו, אך מסוגלים לשנות את המרכיבים השליליים של הנרטיב וכך להשיג שליטה על החוויה (Dripchak, 2007). בסוג השלילי של משחק פוסט-טראומטי, המשחק בעיקרו חזרתי, ולמרות שיש תנועה במשחק, הוא אינו מצליח להקל על חרדה והמשחק נוחל כישלון ביכולת שלו לעזור לילד או לילדה להגיע לפתרון או קבלה (Gil, 2016). הסכנה בסוג המשחק הנגטיבי היא שלמעשה הוא עלול להחמיר את ההשפעה של האירוע הטראומטי ולגרום לרגרסיה התפתחותית.

החוקרת-קלינאית GIL (2016) מספקת סיכום של קריטריונים השוואתיים בין משחק דינמי למשחק רעיל, כולל הבדלים ברגש, במבנה, בהתפתחות וביצירתיות בבניית הסיפור. האבחנה בין דפוסים אפשריים של PTP תורמת ליכולת להעריך את רמות הסיכון למצוקה פוסט-טראומטית אצל ילדים ולהצביע על סוג התמיכה והטיפול שהם זקוקים לו. מספר מחקרים אמפיריים שיפורטו בהמשך סיפקו נתונים על מהימנות ותוקף של הערכות ילדים על בסיס סגנון משחקם.

דפוסי הסתגלות ואי הסתגלות במשחק פוסט-טראומטי (PTP)

תוך שימוש בכלי תרפיית המשחק, אשר הותאם למחקר של טראומה (Children's Play Therapy Instrument for Trauma Research), כהן ושותפותיה (Cohen et al., 2010; Chazan & Cohen, 2010) בחנו משחק חופשי במפגש עם מטפל בקרב ילדים שנחשפו באופן ישיר לפעולות טרור. הילדים אשר משחקם אופיין בגילויי רגש חיובי בשכיחות גבוהה יותר ומושקעות גדולה יותר במשחק שלהם הראו רמות הסתגלות ותפקוד יום-יומי גבוהות יותר, לפי דיווחי ההורים, המחנך והילד ובהשוואה לילדים שמראים קשיי הסתגלות. יתר על כן, בעלי יכולת ההסתגלות הטובה הראו גם יכולת טובה יותר לתכנן ולשחק קוהרנטי, לבנות נרטיב דמיוני מתקדם, יצירתי ומספק. תחושת המסוגלות העצמית שלהם נתגלתה ביכולת שלהם להיות "מודעים לעצמם כשחקנים" (יכולתם להיות גם הבמאים וגם השחקנים במשחק שלהם) וביכולות טובות יותר בוויסות רגשי והרגעה עצמית.

הדירוגים המובהקים של מאפיינים ספציפיים של PTP הנצפים בזמן משחק אפשרו לחוקרות לגזור 3 דפוסי התמודדות ואסטרטגיות הגנה שניתן לאפיינם תיאורטית. דפוסים אלו הוכחו כיעילים בחיזוי רמות הסתגלות ורמות סיכון:

הדפוס הראשון: הפעלה מחדש/ שחזור עם הרגעה

דפוס זה כלל פעילות משחקית שאופיינה בשחזור של היבטים או תמות של האירוע הטראומטי, ולווה בביטוי חופשי של רגשות שונים ומגוונים. נרטיב המשחק או הפעילות המשחקית הצליחו להגיע לסוף מספק שסיפק תחושת שליטה והקלה. ילדים שדורגו ברמה גבוהה בדפוס זה הציגו את הרמות הגבוהות ביותר של הסתגלות פוסט-טראומטית. דפוס זה דומה לתיאור הקליני של משחק פוסט-טראומטי חיובי, אדפטיבי או דינמי. יש לציין שביטוי של אספקטים מתוך האירוע הטראומטי לובש לעתים סמלים שאינם זהים למציאות, כמו למשל, שימוש בדמות שודד במקום מחבל, או ציפור דורסת במקום טיל.

שני הדפוסים האחרים של התמודדות ואסטרטגיות היו שונים באופן מובהק מהדפוס הראשון ונמצאו קשורים לרמות גבוהות יותר של סימפטומים פוסט-טראומטיים על פי דיווחי ההורים והילד:

הדפוס השני: הפעלה מחדש/ שחזור אספקטים של הטראומה, ללא התמודדות יעילה או הרגעה

דפוס זה מדאיג, והוא דומה לתיאור בספרות של "משחק טוקסי-רעיל" (Gil, 2016). משחק על פי דפוס זה כולל חזרתיות רבה והפעלה מחדש של תמות או היבטים של האירוע הטראומטי, כאשר אלה מבוטאים לעיתים קרובות באופן אגרסיבי או מורבידי והנרטיב הוא נוקשה ואינו מתגמש. כך, לא מתאפשר עיבוד מחדש של האירוע הטראומטי והמשחק איננו משיג הקלה מהפחד והטרור שהופעלו במשחק.

הדפוס השלישי: תחושה של חוויה-מחדש

דפוס זה מדאיג שכן הוא מאופיין באנאקטמנט רגשי ופיזי של האירוע (לאו דווקא החייאת הספור) ותחושה של הצפה עם ביטויים של מצב מנטלי החסר מבנה קוהרנטי. במשחק לפי דפוס זה, הילד מתקשה לייצר נרטיב כלשהו והתנהגותו לחוצה, פעלתנית ללא מטרה, אסוציאטיבית או לחילופין מנותקת. לעיתים, כאשר כבר נוצר נרטיב משחקי הוא כאוטי, מבולבל וכרוך בתחושה של אובדן גבולות. הפעילות המשחקית מסוג זה אינה מקלה על מצבם הרגשי הקיצוני של הילד או הילדה, אלא מאריכה או אף מגבירה אותו. תיאורים הדומים לדפוס זה אינם שכיחים בספרות הקלינית ועשויים להצדיק תשומת לב מיוחדת בגלל הקשר החזק שלהם לאבחון של הפרעה פוסט-טראומטית.

סכמת קידוד מותאמת של אסטרטגיית התמודדות והגנה של Children’s Play Development Instrument (Chazan et al., 2016) כוללת 4 סגנונות אסטרטגיות משחק: מתמודדת; קונפליקטואלית/ מעוכבת; אימפולסיבית/ אגרסיבית; לא מאורגנת. נמצא כי אבחון לפי סגנונות אלה מאפשר מעקב אמין אחר היבטים שונים של המשחק טראומטי אינדיבידואלי, כל ילד והתפתחותו.

משחק ואינטראקציה בינאישית

דגשים חדשים בהתבוננות בפעילות משחקית משקפים את ההכרה ההולכת וגדלה בחשיבות קשרים אנושיים בהתמודדות עם טראומה לריפוי לאחר האסון (Cohen, 2009; Slone & Mann, 2016). הלוי ושותפיה (2016), במחקרם אודות מסלולים שונים של סיכון וחוסן בילדים צעירים שנחשפו לאלימות פוליטית מדדו את המעורבות והמגע החברתי של הילד בעת המשחק. כלי המדידה התבסס על תצפיות בילדים צעירים בזמן משחק חופשי. הקידוד כלל: זמני הסתכלות מרוכזת של הילד אל מול תשומת לב משותפת; הבעה רגשית חיובית; ערנות; יוזמה חברתית; משחק יצירתי או סימבולי; ומסוגלות להיעזר בסביבה. מעורבות/ התקשרות חברתית נמוכה נמצאה קשורה לנטייה של ילדים שנחשפו לטראומה לפתח בהמשך הפרעות ופסיכופתולוגיות.

כהן ושולמן (2017) צפו במשחק חופשי של דיאדות פעוט-אם כדי לנתח באופן סיסטמתי את הזמינות הרגשית (Emotional Availability) (Biringen, 2008) של אימהות ופעוטות החשופים לאלימות פוליטית. זמינות רגשית מתייחסת לרמות בהן כל יחידה באינטראקציה (ילד-אם) מביעים רגשות ומגיבה לרגשותיו של האחר. כהן ושולמן מצאו כי חשיפה גבוהה יותר לאירוע הטראומטי הייתה מקושרת לזמינות רגשית נמוכה יותר, וכן כי זמינות רגשית דיאדית הייתה קשורה בקשר הפוך עם תפיסות האם את הקשיים ההתנהגותיים של ילדה (2017)ּ. כלומר, ככל שהאם תופסת את קשיי ההתנהגות של ילדה כנמוכים יותר, כך הזמינות הרגשית הדיאדית הייתה גבוהה יותר. יש צורך במחקרים נוספים על מנת להעמיק את ההבנה אודות הקשר בין מדדי המשחק של ילדים הקשורים לאינטראקציה עם הוריהם ועם בני גילם לבין מדדי סיכון וחוסן.

התערבויות מניעה וטיפול הקשורות במשחק

הספרות משקפת מודעות הולכת וגדלה לצורך בהתערבויות מבוססות קהילה בעיקר בשלבים הראשונים לאחר אירועי טראומה קולקטיבית, בעיקר כיוון שהתערבות מסוג זה משפיעה על מערכות רבות בו-זמנית. כמו כן, התערבויות בקהילה הן לרוב יותר אפשריות לביצוע, בהשוואה לטיפול בצרכים אישיים וכן הן עשויות להפחית סטיגמות ולהגדיל תמיכה חברתית. מאוחר יותר, כאשר הנסיבות משתנות לאחר האירוע הטראומטי, מתאפשרות בדרך כלל התערבויות נוספות בקבוצות קטנות, באופן משפחתי ופרטני (Kostelny & Wessells, 2013; Pfefferbaum et al., 2017; Ventevogel et al., 2013; Wolmer et al., 2013).

התערבויות ברמת הקהילה

התערבות בקהילה כוללת ראשית בניית תשתית למשחק, ושנית, קידום פסיכו-אדוקציה בקשר למשחק. סקירתה של Masten וחבריה (2015) אודות ילדים במלחמה ואזורי אסון מובילה למסקנה כי המחקר תומך בצורך לנרמול חיי היום-יום לילדים ומשפחותיהם. זאת, על ידי התנעת הלמידה ויצירת אפשרויות למשחק וחיברות. זוהי אינה המלצה שקל ליישם אותה, בגלל שמרחבי המשחק השונים לעיתים קרובות נהרסים, או שאינם בטוחים יותר באזורי טראומה קולקטיבית. לכן, יצירה מחדש של התשתית המאפשרת לילדים לשחק באופן בטוח הינה התערבות חשובה ברמה הקהילתית. סיוע בהרחבת הזדמנויות למשחק עשויה לשפר את איכות המשחק וכמויות המשחק לעקורים המיושבים מחדש וכך לחזק את הסתגלותם ליישובם מחדש (MacMillan et al., 2015).

לעיתים, כאשר ההשפעה של האירועים הטראומטיים היא חמורה והמשאבים מתרוקנים, לא ניתן למלא את הצרכים הפסיכולוגיים ללא התערבות של ארגונים ומתנדבים מחוץ לקהילה. התערבויות אלו דורשות רגישות תרבותית מוגברת ושיתוף פעולה של האוכלוסייה המקומית שנפגעה (Deeba & Rapee, 2015; Wieling et al., 2017). כך, Kinoshita and Woolley (2015) תארו כיצד בעקבות מספר אסונות גדולים ביפן בשנת 2011 (רעידת אדמה וצונאמי שבעקבותיו הייתה פגיעה חמורה בתחנת כוח גרעינית בפיקושימה), לילדים רבים הייתה הזדמנות מוגבלת מאוד למשחק חופשי. זאת ועוד, ההבנה בחשיבות המשחק לילדים לאחר האסון הייתה נמוכה ומשחק אף נחשב כחוסר כבוד ולא הולם תוך כדי האבל. לכן, ההתערבות הטיפולית כללה יצירת גני שעשועים, רכבי משחק ניידים, גני משחקים מקורים וחינוך הקהילה בנוגע לחשיבות משחקם של ילדים.

התערבות נוספת הנזכרת בספרות (Kostelny & Wessells, 2013) כללה יצירת תשתית שהייתה נחוצה למשחק על ידי סימון "מקומות ידידותיים לילדים". התערבות זו כוונה לילדים הנחשבים בסיכון גבוה עקב חשיפתם לחוויות המצויות באזורי מלחמה, ניצול מיני, סחר בנשים, ואיידס. מטרת התערבות זו היא ליצור מרחב בטוח ומפוקח שמטרתו לתמוך בצורך של הילדים במשחק, וליצור הזדמנויות לתמיכה של בני גילם. הערכות אשר נעשו על ידי מורים תמכו בכך שהשהייה במקומות ידידותיים לילדים תרמה למוכנות רבה יותר לבית הספר ומסוגלות חברתית גדולה יותר.

חוקרים אחרים (Mochi & Vanfleet, 2015) תיארו סוגים שונים של תכניות מבוססות משחק ברמות שונות, שהם יזמו לאחר רעידת האדמה בטהיטי ובאירן. הם טענו כי אפילו בשלבים מוקדמים של טראומה המונית, ניתן לשים לב לצרכים הרגשיים באמצעות העסקת ילדים ומבוגרים מהקהילה הנפגעת בפעילויות מבוססות משחק. התערבויות אלו סייעו בשחרור מתח וביצירת מערכות יחסים חיוביות בין הקהילה ואנשי הטיפול. בשלבים מאוחרים יותר שלאחר האירועים הטראומטיים, הם העבירו קבוצות משחק תרפויטי בקבוצות קטנות יותר, אשר אפשרו לזהות ילדים במצב מצוקה, בהם הוסיפו אימון במיומנויות קוגניטיביות.

התערבויות ממוקדות ילדים במשחק קולקטיבי

התערבות קהילתית יוצאת דופן שנוסתה לראשונה בישראל באמצעות שדה ועמיתיו (Sadeh et al., 2008) במלחמת לבנון השנייה היא התערבות באמצעות בובת "חיבוקי". היא כוונה לילדים בגילאי 2-7 ומטרתה הייתה לחזק את תחושת השליטה אצל ילדים החשופים לאירועי מלחמה ועקירה על ידי גיוס הדמיון שלהם ויכולות הטיפול המשחקיות שלהם. התרומה החיובית להסתגלות פוסט-טראומטית בעקבות התערבות זו זכתה לחיזוק מחקרי. התערבות זו, בגרסה מותאמת-תרבות, יושמה במקלטים לילדים שהתייתמו לאחר אסונות טבע או אלימות במשפחה בבנגלדש.

התערבות מבוססת משחק זו כללה במקור מתן בובת משחק רכה של גור כלבים תוך שמבקשים מהם לדאוג ולטפל בגור. החוקרים Deeba and Rapee (2015) החליפו את בובת גור הכלבים בבובת דובי, מכיוון שכלבים אינם חיות מחמד בבנגלדש. לצד גיוס הילדים לטיפול בבובה, בוצעו התערבויות שונות, כמו למשל אימון קוגניטיבי באמצעות תרגול של הצהרות חיוביות הקשורות אליהם (אל הילדים), לעולם ולעתיד. הנתונים הראו הפחתה בסימפטומים של PTSD, חרדה ודכאון ועלייה במחשבות החיוביות. לאור הניסיון הישראלי בעבר והתמיכה המדעית בהתערבות זו אין ספק כי יש צורך להכניס לשימוש בארץ תכנית זו ואף לנסות להעשיר אותה ולהרחיב את האפקט שלה, תוך מעורבות מחנכים והורים.

התערבויות משחק במסגרת בתי ספר

בעשור האחרון, מספר גדל והולך של מחקרים מראה את היתרונות והשפעתם החיובית של התערבויות המובלות על ידי מורים בקרב ילדים שנקרו לטראומה קולקטיבית. עם זאת, יש מעט דיווחים בספרות בנוגע לילדים בגילאי טרום בית ספר והגן (Wolmer et al., 2017). Betancourt ועמיתיה (2013) מתארים טיפול קבוצתי מנוהל המועבר בבתי ספר באינדונזיה לילדים חשופי מלחמה. התוכנית עודדה משחק משותף, ביטויים יצירתיים ופעילויות לעיבוד הטראומה. התערבות זו הובילה להפחתה בסימפטומים של PTSD והעלאת יכולות תפקוד, במיוחד אצל בנות. החוקרים דיווחו כי תכניות התערבות דומות היו יעילות בקרב בני נוער שנחשפו למלחמה בעזה ובוסניה.

בייטמן ועמיתיו (2013) הציגו תכנית התערבות של משחק בכיתות בית ספר באינדונזיה עבור תלמידי כיתות ו' אשר נמצאו כסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית לאחר מגפת הקורונה. ההתערבות התבססה על משחקים קבוצתיים ונמצא שהיה לה ערך טיפולי בהקלה על חלק מהסימפטומים הפוסט-טראומטיים. כמו כן, בייטמן ועמיתיו נקטו במיקוד אינדיבידואלי יותר, כאשר הציגו התערבות מבוססת משחק לאחר רעידת אדמה בניו זילנד. שם, מורים עזרו לילדים בגילאי גן חובה לעבד את האירוע באמצעות יצירת "סיפורים לצורך למידה" לכל ילד, המשקף/ מציג את המשחק של הילד, תוך שהוא מתאר את החוויה הטראומטית של הילד.

מודלים לטיפול אינדיבידואלי במשחק

טיפול במשחק ממוקד-ילד

טיפול במשחק ממוקד-ילד (Child-Centered PlayTherapy) הוא צורה קלאסית של טיפול משחק לא מובנה עם ילדים צעירים (Axline, 1947), ונחשב מרכזי ובעל יעילות מבוססת לילדים שעברו טראומה (Wolmer et al., 2017). סקירה של מחקרים אודות טיפול במשחק ממוקד ילד עם ילדים שהיו חשופים לאסונות מספק תמיכה לטיפולים אלו (Bateman et al., 2013). ניסוי מפוקח שהשווה בין טיפול במשחק ממוקד-ילד לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ממוקד-טראומה לילדי פליטים הדגיש את היתרונות של הטיפול במשחק ממוקד-ילד (Schottelkorb et al., 2012). בספרות הקלינית הנוגעת לילדים אשר נחשפו לאירועים טראומטיים, יותר ויותר דיווחים על הצורך לשלב משחק, אמנות או תרפיות-הבעה אחרות בהערכה ובטיפול בילדים צעירים (Gil, 2006). יתרה מכך, במצבים של טראומה קולקטיבית, מחקרים מדגימים כיצד משחק הוא אפקטיבי. נראה כי תרפיה במשחק וטכניקות משחקיות מתאימות במיוחד לילדים צעירים עם הפרעה פוסט-טראומטית, אשר אינם יכולים להתמודד עם הטראומה בצורה ישירה.

תרפיית משחק אינטגרטיבית (משולבת)

צורות נוספות של תרפיה במשחק אשר פותחו במהלך השנים האחרונות והתמקדו במיוחד בילדים שנחשפו לטראומה קולקטיבית האמינו בצורך לשלב בין ביטוי חופשי במשחק של הילד ובין התערבות ממוקדת אקטיבית של המטפל בעיבוד הקשיים ההתנהגותיים הנובעים מהטראומה. Baggerly פיתחה בשנת 2015 גישה אינטגרטיבית הנקראת "טיפול במשחק כתגובה לאסון" (Disaster Response PlayTherapy). גישה זו משלבת טיפול במשחק ממוקד-ילד עם 15 דקות של טיפול CBT בסוף כל מפגש של משחק חופשי. לפי השקפתה, חלקו של המשחק הממוקד בילד בזמן הטיפול מבסס את תחושת הביטחון של הילד ומעודד שחזור של האירוע הטראומטי. בחלק של העבודה הקוגניטיבית-התנהגותית בתוך הטיפול מעודדים את הילד לפתח אסטרטגיות התמודדות אדפטיביות.

Ohnogi and Drewes הציעו גם הם גישה אינטגרטיבית ואינדיבידואלית לטיפול במשחק עם ילדים פוסט-טראומטיים, לאחר אסון טבע (2013). הם מדגימים את ניסיונותיהם לשלב אלמנטים מטיפול באמצעות משחק מודרך והתערבות קוגניטיבית-התנהגותית לסימפטום ספציפי המוצג על ידי הילד. החוקרים הציעו גם לשלב ולהציג צעצועים נבחרים בחדר הטיפול המתאימים לאירוע הטראומטי, למשל ספינות ויצורי ים לשורדי צונאמי. גישה זו מותאמת אישית לילד, בדומה לגישה של טיפול במשחק אינטגרטיבי ומותאם אישית שהוצגה על ידי גיל (2006), וגם על ידי כהן ועמיתיה (2006; 2010). לפי גישה זו, על התערבויות תרפויטיות להיות מותאמות לדפוסים השונים הנצפים במשחקם של ילדים. גיל מדגישה שהמטפל חייב להגיב למשחק רעיל פוסט-טראומתי בצורה אקטיבית ומונחית יותר לעומת משחק דינמי. היא מתארת רצף של התערבויות אשר נעה על מנעד שבין התערבות רבה או פחותה יותר, המתערבות במשחקו של הילד במטרה להגמיש את התבנית הנוקשה של משחקו המייאש.

בדומה לכך, כהן ועמיתיה טוענים כי ילדים אשר הציגו במשחקם נרטיב שבסופו השיגו הרגעה עשויים להיות בעיקר זקוקים להזדמנות לשחק בצורה בטוחה בנוכחותו של מבוגר מתעניין, משקף ומעודד ללא התערבות רבה. אולם, ילדים המשחקים במשחק המשחזר אירוע טראומטי בצורה חזרתית ללא יכולת פתרון או הרגעה, זקוקים להתערבות מווסתת ומרגיעה. הרגעה זו מתרחשת על ידי התערבות אקטיבית של המטפל שמציע רעיונות או אפשרויות היפותטיות לשינוי הנרטיב התקוע והמורבידי שלהם. בעצם תהליך ההצעה של אפשרויות אלה משדר המטפל או ההורה לילד כי הוא מאמין שיש פתרון למצב ומנסה לעזור לילד להיות יצירתי ולנסות למצוא פתרון כזה.

ילדים המראים סימנים של מוצפות רגשית ונראים כחווים חוויה מציפה מהעבר, שהיא לא-מאורגנת ומעובדת אלא כאוטית וסוחפת, עשויים להזדקק לעזרה בהכלה, ב"עשיית סדר" וביצירת מבנה או סיפור בצורה משחקית. כמו כן, ילדים אלו זקוקים לעזרת המטפל בהאטת קצב הפעילות ובסימון גבולות לצורך הורדת העוררות כאשר הם מאבדים את הגבולות במשחק. ילדים הנראים מנותקים ונראה כאילו איבדו עניין במשחק או חסרים יכולת משחקית זקוקים לעזרה בהשבת או בניית יכולת המשחק והמשחקיות שלהם. כפי שארייטה סלייד (1994) טוענת בעקבות ויניקוט (2005), תהיה זו טעות לעסוק בפירוש ההימנעות עם ילדים אלה והפירושים עלולים אף להחוות כמבלבלים או ביקורתיים. להיפך, המטפל חייב ליזום משחק או פעילות משחקית עם ילדים אלו כדי לפתח את היכולת הייצוגית שלהם. ילדים אלו זקוקים למבוגר (הורה בהתפתחות רגילה עם זמינות רגשית או מטפל במצבי פוסט-טראומה) כדי להשיג בהדרגה הבנה של מצבים מנטליים ומציאות פנימית, וכן יכולת לבטאה במשחק.

הכללה של מבוגר משמעותי בטיפול במשחק בילדים

סקירות ומחקרים שנעשו לאחרונה מספקים הוכחות מחקריות חזקות המדגימות כיצד הורים המתמודדים עם הפרעות פוסט-טראומה מהווים גורם סיכון לבריאות המנטלית של ילדים, ומאידך, כיצד הורים עשויים לתווך ולמתן את ההשפעה של חשיפה טראומטית על ילדם. הסקירות והמחקרים בתחום זה מציינים בעקביות את חשיבות מעורבותן ועזרתן של דמויות ההיקשרות של הילד הטראומטי לתהליך הטיפולי שלו. Pfefferbaum ועמיתיה (2017) סקרו מחקרים בהם יש התערבות רגשית מוקדמת במצבי אסון עם ילדים, ומצאו כי ב-40% מהמחקרים שנסקרו הייתה מעורבות הורית, אסטרטגיה אשר נמצאה מקושרת להצלחת ההתערבות. הרמה המינימלית ביותר של ההתערבות ההורית בטיפול מבוסס משחק עם ילדים הייתה הכללתם של ההורים כמשקיפים בחלק מהמפגשים, או בקשה מההורים שהילד יישם את ההתערבויות גם בבית (Deeba & Rapee, 2015). התערבויות אחרות כללו פסיכו-אדוקציה להורים המסבירה כיצד ומדוע המשחק חשוב לילדים.

Filial Therapy

ההשפעה של אירוע טראומטי קולקטיבי על הילד קשורה בהשפעתו של האירוע על כל המשפחה. לכן, יש היגיון תיאורטי וקליני בהתערבויות הממוקדות במשפחה ובחוסנה (Vogel & Pfefferbaum, 2014; Wolmer et al., 2017). סוריס ועמיתיו (2015) מציגים את הרציונל התיאורטי ומספר ראיות לשימוש בטיפול משפחתי במשחק לילדים או למשפחות שחוו שכול צבאי. ההתערבות כללה מפגשים טיפוליים משותפים ונפרדים לילדים ולהורים שניצלו. במהלך ההתערבות, המטפלת עוזרת להורים הניצולים לעבד את המשחק הטראומטי של ילדיהם, אשר עלול להיות מאתגר כאשר גם ההורים וגם ילדיהם חוו אובדן.

התערבות דומה הדגימו Vanfleet and Mochi בטיפול בשיטת Filial Therapy, שיטה שבה המטפל צופה בהורים בזמן המשחק שלהם עם ילדם או בצילומים של פגישות משחק הורה-ילד ועושה הדרכת הורים ומדריך אותם כיצד לשחק עם ילדיהם (2015). מטרת ההתערבות הייתה לחזק את המשפחה כולה בעקבות אסון התאומים, והיא כללה גם מפגש משחק משותף הורה-ילד תוך עידוד ההורים להשתמש בעקרונות ה-CCPT (טיפול במשחק ממוקד-ילד) וגם מפגשים נפרדים עם ההורים במטרה להכין אותם למקרים בהם המקרה הטראומטי יופעל מחדש במשחק.

טיפול דיאדי במשחק

טיפול דיאדי לרוב מתמקד באינטראקציה בין המבוגר או ההורה לילד בזמן שהם עסוקים במשחק. מחקרים מראים את תרומתו של הטיפול הדיאדי להעלאת הרגישות ההורית לילד ושיפור התקשורת ההדדית והאינטראקציה ביניהם. הראל וקמינר (2014) תיארו את המודל החיפאי לטיפול דיאדי וההתאמה שלה לטיפול בקרב ילדים שעברו טראומה בעקבות מלחמה. המוקדים העיקריים במודל זה הם: הגברת המנטליזציה בתוך הדיאדה, קידום בנייה משותפת של נרטיב הטראומה והחדרת משמעויות חדשות לחוויותיהם.

התערבות מבטיחה נוספת היא תכנית נמ"ל (נעשה מקום למשחק), המתבצעת במערך קבוצתי ומתמקדת בדיאדות של אימהות ופעוטות שהיו חשופות למקרים חוזרים ונשנים של מתקפות טרור. התכנית מתמקדת בשיפור מערכות היחסים הורה-ילד, תומכת בהתמודדות הילדים עם האירועים הטראומטיים ומקדמת את המשחק והמשחקיות שלהם. הערכות שונות הראו את הפוטנציאל המועיל של תכנית זו לעזור לאימהות להגביר את ההנאה וההבנה שלהן את ילדם, לשפר את הזמינות הרגשית ההדדית ולהפחית התנהגויות בעייתיות של ילדם (Cohen et al., 2014; Cohen, 2014; Cohen & Shulman, 2017).

סיכום, מסקנות, מחשבות והשלכות למציאות של מלחמת "חרבות ברזל"

עדויות מחקריות מצטברות מצביעות בבירור על הסיכונים ההתפתחותיים וההסתגלותיים ארוכי הטווח של ילדים החשופים לאירועים טראומטיים קולקטיביים. נראה כי הסיכון גבוה במיוחד כאשר מדובר בילדים צעירים. ילדים נדרשים להתמודד בכליהם המוגבלים עם חוויות טראומטיות עוצמתיות, מבלבלות ומפחידות להם נחשפו. אולם בנוסף, הם נדרשים להסתגל לשינויים הניכרים בסביבה היום-יומית שלהם בתקופה שלאחר האירוע הטראומטי, הסתגלות שהיא מאתגרת מאוד עבור ילדים צעירים. האתגר הגדול ביותר קשור בשינויים במצבם הפסיכולוגי של הוריהם, בהיעדרות הורה (למשל במילואים), שינויים בשגרת חייהם, כמו במסגרת החינוכית והחברתית שלהם ובמקום מגוריהם. ההשפעות של החשיפה הטראומטית וקשיי ההסתגלות לשגרה חדשה, או חוסר שגרה יציבה, ניכרות היטב במשחק של ילדים.

מחקרי אורך לגבי פגיעות וחוסן של ילדים אשר נחשפו לטראומה ולחצים הקשורים באירועי טרור ומלחמה מצביעים על כך שהגורם המשפיע ביותר על החוסן שלהם בעתיד הוא איכות ההתמודדות של ההורים עצמם עם החוויות הטראומטיות שעברו, כמו-גם יכולתם לספק לילדיהם הורות רגישה ויעילה לאחר האירוע הטראומטי ובמהלך ההסתגלויות הנדרשות לאחריו. משחק יחידני ספונטני בתנאים בטוחים ובסביבת מבוגר שמספק הגנה, מסייע לילדים לעבד אירועים טראומטיים ולקדם את החוסן שלהם, אף יותר ממשחק עם בני גילם. לכן, על התערבויות בסיסיות לאחר אירועים טראומטיים קולקטיביים להיות מכוונים לצרכיהם של ילדים להיות במרחב בטוח למשחק שמאפשר פעילות לתנועה, ליצירה ולדמיון. יש להגביר את המודעות של הורים, מחנכים ואנשים מרכזיים מהקהילה לגבי חשיבות המשחק ולתפקידם בעידוד פעילות זו.

כמו כן, מחקרים מראים כי השתתפות הורים ומבוגרים משמעותיים אחרים בפעילות משחקית עם הילדים תורמת הרבה יותר לחיזוק הקשר ביניהם ולחוסן של הילד בהשוואה לכל בילוי זמן או פעילות משותפת אחרת שההורה עושה עם הילד. בעוד שסוגים שונים של משחק, ממשחקי כדור ועד בנייה בלגו, עשויים לתרום לחוסן של ילדים, התרומה הגדולה ביותר להתמודדות וחוסן הוא משחק שיש בו מרכיבי "משחקיות" (Bundy et al., 2001):

• יכולת "שקיעה במשחק" שאיננה דווקא לצורך השגת הישג תחרותי כלשהו

• יכולת להתרחק מהמציאות הקונקרטית

• יכולת של הילד לתכנן בעצמו ולהיות "הבמאי" של המשחק

• היכולת לשתף מישהו אחר ולחלוק איתו את הנרטיב או התכנון של המשחק

מרכיבים אלו מאפיינים בדרך כלל "משחק דמיוני" או "משחק חופשי". בעוד הורים רבים אינם מרגישים נוח להיות מעורבים אקטיבית במשחק זה, יש להורים הזדמנויות יום-יומיות רבות להיות משחקיים עם ילדיהם. המשחקיות יכולה להתבטא ללא חומרי ואביזרי משחק באינטראקציות של שימוש בהומור, חילופי תפקידים, תכנון הפתעה, ניחוש מחשבות. ניתן להיות משחקי בשיח בו משתמשים בהמצאת סיפורים, חיקויי מילים ומשחקי-מילים, "משחקי כאילו" עם מחוות ותנועות גוף והאנשה של חפצים או מאכלים. השימוש במשחקיות תורמת לאפקט חיובי, לחיזוק האינטימיות של הקשר הורה-ילד, יצירת משמעויות ו"שפה" ייחודית משותפת ולפיתוח גמישות ויצירתיות.

ההתערבויות הקבוצתיות והקהילתיות שניתן להפעיל בתקופות של "שגרת חרום", נוגעות להרחבת וחיזוק היכולת של ההורים להיות משחקיים עם ילדיהם ועם חבריהם. דוגמה להתערבות כזו היא תכנית נמ"ל (נעשה מקום למשחק), שהיא חסכונית בגלל המבנה הקבוצתי שלה ועם זאת מאפשרת לדיאדות של הורים וילדים צעירים לחזק את הביטחון ההתקשרותי שלהם. הניסיון הקליני והמחקר מצביעים על כך שצפייה במשחק וניתוחו עשויים להוות כלי חשוב בהערכת ההסתגלות הפוסט-טראומטית ובחירת ההתערבות המתאימה עבור ילדים המתקשים להסתגל לאחר חשיפה לאירוע טראומטי. יכולת ההתבוננות של מחנכים, הורים ובאופן מדויק יותר של מטפלים באיתור סימנים אלה היא חשובה במיוחד לאחר התקופה הראשונית של תגובות לחץ אקוטי.

סוגים מסוימים של משחק ספונטני פוסט-טראומטי עליהם הצבענו עלולים להיות לא מספיקים ולא מועילים לילדים המתמודדים ומנסים להתאושש מחוויה טראומטית, ולהצביע על הצורך שלהם בהתערבות טיפולית במשחק. נראה כי טיפול במשחק בקרב ילדים שעברו אירועים טראומטיים מחייב שימוש במודלים טיפוליים השונים מאזור הנוחות של המטפל המסורתי שמשתמש בשיטות טיפול אינדיווידואליות במשחק. שכן, קיימת הסכמה נרחבת לגבי חשיבות המעורבות של ההורה או המבוגר המשמעותי בפגישות הטיפוליות ובהכרות עם החוויה הרגשית העולה ממשחקו של הילד.

כמו כן, טיפול במשחק בילדים אשר חוו טראומה מחייב יכולת שילוב בין גישות ממוקדות ילד לבין התערבות קוגניטיבית-התנהגותית סביב קשיים ספציפיים של הילד. יש חשיבות רבה להתאמה של רמות האקטיביות, ההבניה והפרשנות של המטפל בהתערבויות במשחק ובטכניקות הטיפוליות בתוך חדר הטיפולים. הכרות עם דפוסי משחק פוסט-טראומתי אדפטיבי ופתולוגי מאפשרת למטפל להתאים באופן אישי את סוג ההתערבויות לדפוסיו של הילד הספציפי.

במציאות הקשה בה אנו נמצאים בימים אלו, מטפלים רבים חווים "מציאות טראומטית משותפת" בהיותם חשופים ברמות דומות לאותם אירועים כמו הילד ומשפחתו. מצב זה אמנם משמש מוטיבציה חזקה בגילויי אמפטיה כלפי הילד וברצון לסייע לו, אולם כפי שעולה פעמים רבות מעבודתם של כהן וסרדצה (2014), עלול להקשות על המטפל לתת לילד הכרה בביטויים הסמליים שהוא מייצר במשחק של אלמנטים מפחידים ומזעזעים ושל רגשות קשים שהוא מבטא. כמו כן, יש לזכור כי טיפול במשחק של ילד שעבר אירוע טראומטי חייב להביא בחשבון את ממד הזמן. לא רצוי להשתהות ולחכות ממושכות ליוזמת הילד כדי שיתחיל תהליך של עיבוד אירועים אלה. אמנם יצירת הקשר עם המטפל הוא תנאי ראשוני לכל עבודה טיפולית, אך חשוב להבהיר מראש לילד כי הוא נמצא בפגישה בגלל שעבר אירוע קשה ובלתי רגיל, שאנחנו יודעים עליו ושמטרתנו לעזור לו להבין ולהרגיש טוב יותר בעקבותיו. מיקוד זה בא לידי ביטוי בצורה בולטת יותר בנוכחות ההורים וגם בהימצאות צעצועים ואביזרים לביטוי דמיוני בכלל, כולל כאלה הרלבנטיים סמלית לאירוע הטראומה.

הערות

1. מאמר זה מתבסס באופן חלקי על מאמר סקירה אשר פורסם בשנת 2018:

Cohen, E., & Gadassi, R. (2018). The function of play for coping and therapy with children exposed to disasters and political violence. Current Psychiatry Reports, 20, 1-7

2. תודה למיכל איתם על הסיוע בתרגום מאמר סקירת הספרות (Cohen & Gadassi, 2018).

על הכותבת – פרופ' אסתר כהן

פרופ' אמריטה מהאוניברסיטה העברית בירושלים. מומחית ומדריכה בפסיכולוגיה קלינית, בפסיכולוגיה התפתחותית ובטיפול משפחתי.

מקורות

כהן וסרדצה (2014). טיפול במצוקה פוסט טראומטית של ילדים: מה ניתן ללמוד מיומניהם של מטפלים ישראלים?. מתוך אתר "פסיכולוגיה עברית" https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3202

Almqvist, K., & Brandell‐Forsberg, M. (1995). Iranian refugee children in Sweden: effects of organized violence and forced migration on preschool children. American Journal of Orthopsychiatry, 65(2), 225-237

Axline V. (1947). Play therapy. Houghton Mifflin: Boston

Baggerly, J. N. (2015). Play therapy and crisis intervention with children experiencing disasters. Handbook of Play Therapy, 455-470

Bateman, A., Danby, S., & Howard, J. (2013). Living in a broken world: how young children's well-being is supported through playing out their earthquake experiences. International Journal of Play, 2(3), 202-219

Betancourt, T. S., Meyers-Ohki, S. E., Charrow, A. P., & Tol, W. A. (2013). Interventions for children affected by war: an ecological perspective on psychosocial support and mental health care. Harvard review of psychiatry, 21(2), 70-91

Biringen, Z. (2008). Emotional availability (EA) scales manual: Part 1. Infancy/early childhood version (child aged 0–5 years). Unpublished manuscript

Bundy, A. C., Nelson, L., Metzger, M., & Bingaman, K. (2001). Validity and reliability of a test of playfulness. The Occupational Therapy Journal of Research, 21(4), 276-292

Buss, K. E., Warren, J. M., & Horton, E. (2015). Trauma and Treatment in Early Childhood: A Review of the Historical and Emerging Literature for Counselors. Professional Counselor, 5(2)

Chazan, S., & Cohen, E. (2010). Adaptive and defensive strategies in post-traumatic play of young children exposed to violent attacks. Journal of Child Psychotherapy, 36(2), 133-151

Chazan, S., Kuchirko, Y., Beebe, B., & Sossin, K. M. (2016). A Longitudinal study of traumatic play activity using the children’s developmental play instrument (CDPI). Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15(1), 1-25

Cohen, E. (2006). Play and adaptation in traumatized young children and their caregivers in Israel. Psychological interventions in times of crisis, 151-180

Cohen, E. (2008). Parenting in the throes of traumatic events. Treating traumatized children: Risk, resilience and recovery, 72

Cohen, E., Chazan, S., Lerner, M., & Maimon, E. (2010). Posttraumatic play in young children exposed to terrorism: An empirical study. Infant Mental Health Journal: Official Publication of the World Association for Infant Mental Health, 31(2), 159-181

Cohen, E., Pat-Horenczyk, R., & Haar-Shamir, D. (2014). Making room for play: An innovative intervention for toddlers and families under rocket fire. Clinical Social Work Journal, 42, 336-345

Cohen, E. (2014). “Playing with fire”: Promoting play and playfulness in toddlers and families exposed to recurrent rocket fire. In Helping Children Cope with Trauma (pp. 125-140). Routledge

Cohen, E., & Shulman, C. (2019). Mothers and toddlers exposed to political violence: Severity of exposure, emotional availability, parenting stress, and toddlers’ behavior problems. Journal of Child & Adolescent Trauma, 12, 131-140

Deeba, F., & Rapee, R. M. (2015). Evaluation of an innovative intervention for traumatized children from a low resourced country. Mental Health & Prevention, 3(4), 157-169

Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (2013). Washington, D.C.: American Psychiatric Association

Dripchak, V. L. (2007). Posttraumatic play: Towards acceptance and resolution. Clinical Social Work Journal, 35, 125-134

Feldman, R., & Vengrober, A. (2011). Posttraumatic stress disorder in infants and young children exposed to war-related trauma. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(7), 645-658

Fredrickson, B. L. (2000). Cultivating positive emotions to optimize health and well-being. Prevention & treatment, 3(1), 1a

Gil, E. (2006). Helping abused and traumatized children: Integrating directive and nondirective approaches. Guilford Press

Gil, E. (2016). Posttraumatic play in children: What clinicians need to know. Guilford Publications

Halevi, G., Djalovski, A., Vengrober, A., & Feldman, R. (2016). Risk and resilience trajectories in war‐exposed children across the first decade of life. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(10), 1183-1193

Hamblen, J., & Barnett, E. (2016). PTSD in children and adolescents. National Center for PTSD, in www. ncptsd. org

Harel, J., & Kaminer, H. (2014). Haifa dyadic therapy: a mentalization-based treatment for war-traumatized children. In Helping Children Cope with Trauma (pp. 117-132). Routledge

Jordan, B., Perryman, K., & Anderson, L. (2013). A case for child-centered play therapy with natural disaster and catastrophic event survivors. International Journal of Play Therapy, 22(4), 219

King, S., Dancause, K., Turcotte‐Tremblay, A. M., Veru, F., & Laplante, D. P. (2012). Using natural disasters to study the effects of prenatal maternal stress on child health and development. Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews, 96(4), 273-288

Kinoshita, I., & Woolley, H. (2015). Children’s play environment after a disaster: The great East Japan earthquake. Children, 2(1), 39-62

Kostelny, K., & Wessells, M. (2013). Child friendly spaces: Promoting children’s resiliency amidst war. In Handbook of resilience in children of war (pp. 119-129). New York, NY: Springer New York

MacMillan, K. K., Ohan, J., Cherian, S., & Mutch, R. C. (2015). Refugee children's play: Before and after migration to A ustralia. Journal of Paediatrics and Child Health, 51(8), 771-777

Masten, A. S., Narayan, A. J., Silverman, W. K., & Osofsky, J. D. (2015). Children in war and disaster. Handbook of child psychology and developmental science, 1-42

Miller‐Graff, L. E., & Campion, K. (2016). Interventions for posttraumatic stress with children exposed to violence: Factors associated with treatment success. Journal of Clinical Psychology, 72(3), 226-248

Mochi, C., & Vanfleet, R. (2015). Enhancing resilience through play therapy with child and family survivors of mass trauma. Play therapy interventions to enhance resilience

Ohnogi, A., & Drewes, A. A. (2016). Play therapy to help school-age children deal with natural and human-made disasters

Pat‐Horenczyk, R., Cohen, S., Ziv, Y., Achituv, M., Brickman, S., Blanchard, T., & Brom, D. (2017). Stability and change in posttraumatic distress: A 7‐Year follow‐up study of mothers and young children exposed to cumulative trauma. Journal of Traumatic Stress, 30(2), 115-124

Pfefferbaum, B., Nitiéma, P., Tucker, P., & Newman, E. (2017, October). Early child disaster mental health interventions: a review of the empirical evidence. In Child & Youth Care Forum (Vol. 46, pp. 621-642). Springer US

Prichard, N. (2016). Stuck in the dollhouse. Challenges in the theory and practice of play therapy, 71-85

Sadeh, A., Hen-Gal, S., & Tikotzky, L. (2008). Young children's reactions to war-related stress: A survey and assessment of an innovative intervention. Pediatrics, 121(1), 46-53

Saltzman, L. Y., Solomyak, L., & Pat-Horenczyk, R. (2017). Addressing the needs of children and youth in the context of war and terrorism: The technological frontier. Current psychiatry reports, 19, 1-9

Scheeringa, M. (2014). PTSD for children 6 years and younger. PTSD: National Center for PTSD. US Department of Veterans Affairs website

Schottelkorb, A. A., Doumas, D. M., & Garcia, R. (2012). Treatment for childhood refugee trauma: A randomized, controlled trial. International Journal of Play Therapy, 21(2), 57

Shachar-Dadon, A., Gueron-Sela, N., Weintraub, Z., Maayan-Metzger, A., & Leshem, M. (2017). Pre-conception war exposure and mother and child adjustment 4 years later. Journal of abnormal child psychology, 45, 131-142

Slade, A. (1994). Making meaning and making believe: Their role in the clinical process. Children at play: Clinical and developmental approaches to meaning and representation, 81-107

Slone, M., & Mann, S. (2016). Effects of war, terrorism and armed conflict on young children: a systematic review. Child Psychiatry & Human Development, 47, 950-965

Sories, F., Maier, C., Beer, A., & Thomas, V. (2015). Addressing the needs of military children through family-based play therapy. Contemporary Family Therapy, 37, 209-220

Terr, L. C. (2013). Treating childhood trauma. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 22(1), 51-66

Ventevogel, P., Jordans, M. J., Eggerman, M., van Mierlo, B., & Panter-Brick, C. (2013). Child mental health, psychosocial well-being and resilience in Afghanistan: a review and future directions. Handbook of resilience in children of war, 51-79

Vogel, J. M., & Pfefferbaum, B. (2014). Family resilience after disasters and terrorism. Examining the Concept, 81-100

Wieling, E., Mehus, C., Yumbul, C., Möllerherm, J., Ertl, V., Laura, A., ... & Catani, C. (2017). Preparing the field for feasibility testing of a parenting intervention for war‐affected mothers in Northern Uganda. Family Process, 56(2), 376-392

Winnicott, D. W. (2005). Playing and reality, 2nd edition. London: Routledge

Wolmer, L., Hamiel, D., Pardo-Aviv, L., & Laor, N. (2017). Addressing the needs of preschool children in the context of disasters and terrorism: assessment, prevention, and intervention. Current psychiatry reports, 19, 1-9