אסף ליבוביץ
יום העיון "טיפול בקבלה ומחויבות (ACT): מבוא, עקרונות עבודה ויישום עם אוכלוסיות ייחודיות", התקיים בבית החולים שלוותה בתאריך ה-14.9.16, והיה יום העיון הראשון בישראל אשר הוקדש כולו לגישת ACT. היום היה פרי יוזמתם המשותפת של המרכז לבריאות הנפש שלוותה והסניף הישראלי של ACBS (האגודה למדעי ההתנהגות ההקשרית). הכנס נפתח במילות ברכה של פרופסור סטיבן הייז, מפתח גישת ACT, ולאחר מכן הרצו ד"ר דני חמיאל, ד"ר רן אלמוג, ד"ר יפתח יובל, ורד נוריאל פורת, הרב דב בן יעקב קורצמן, ד"ר מירית שני סלע וליאור בירן.
את הרצאתו פתח ד"ר דני חמיאל בניסיון לענות על השאלה "מה זה ACT?". לדבריו, מדובר בשיטת טיפול קוגניטיבית התנהגותית אשר שמה דגש על קבלה של המחשבות והרגשות שלנו, בניגוד ל-CBT הקלאסי בו ישנה נטייה לנסות לתקן את המחשבות והרגשות. לאחר מכן, הציג חלופת מיילים שלו עם פרופ' סטיבן הייז. את חלופת המיילים, מתחיל ד"ר חמיאל בבקשה לשמוע את דעתו של הייז על שימוש בטכניקות הרפיה בזמן חשיפה בטכניקת ACT, כדרך להפוך את המטופל לפעיל במהלך החשיפה, לקבל את התחושות הקשות שלו, לעזור לו להתמקד, לחוש שליטה בסיטואציה ולהתחייב למה שחשוב לו באותו הרגע. בדבריו לפרופ' הייז, ד"ר חמיאל הציע כי באמצעות הרפיה ניתן לבצע שינוי של מיקוד הקשב והרחבת הקשב, כך שלא יהיה מדובר בהסחת דעת או התנהגות ביטחון, אלא במיקוד בדברים החשובים, תוך קבלה של הקושי.
פרופ' הייז הסכים עם דעתו של ד"ר חמיאל באשר להרפיה, ובהמשך נוצר דיון בין השניים בכל הנוגע לשליטה וקבלה של המטופל את קשייו ורגשותיו הקשים, כמו גם את האירועים הקשים מעברו. הדיון בעניין זה נסוב סביב מושג ה- creative hopelessness שהציע פרופ' הייז, אשר הסביר כי הרעיון מאחורי המושג הוא "להתחיל היכן שאתה נמצא כבן אנוש ולהשהות את השיפוט והנטייה החזקה שלנו לפתרון בעיות, המנסה להשתלט על הסיטואציה. כלומר, זה להיות כאן ועכשיו, עם ההיסטוריה שלנו כמו שהיא". בהמשך לכך, פרופ' הייז מאמין שאין אנו, כבני אדם, יכולים לשלוט בחיינו, בהיסטוריה או ברגשות שלנו במידה מוחלטת, אך אנו יכולים להתייחס אליהם בקבלה. הוא הדגיש כי מדובר בקבלה במובן של קבלת מתנה, ולא רק קבלה סובלנית ופאסיבית של "רע הכרחי". קבלה כזו נובעת מסקרנות, רגישות ואדיבות לעצמנו, וכן מתוך התפיסה שכל החוויות שלנו הנן תקפות וכדאיות.
בהמשך ההתכתבות בין השניים, פרופ' הייז הציע כי יש לבחור לקבל את המתנה השוכנת ברגש, גם אם הוא רגש כואב, מתוך חיבוק אוהב של החוויה והבנה של מה ניתן להרוויח ממנה, גם אם היא אינה פשוטה. הוא הדגיש כי בבחירה הזאת ובקבלת הרגש, קרי בהבנת העבר וההווה כמתנות שיש להן ערך עבורנו, נמצאת מידה מסוימת של שליטה, שכן יש כאן בחירה במקום אליו אנו "לוקחים את עצמנו". בהמשך לכך, הוא ציין כי לעיתים הוא מצר על הבחירה שלו במילה "hopelessness", מתוך התחושה כי מילה זו הופכת את המושג לקל לסיווג מוטעה כרגש ספציפי (ייאוש) במקום כתהליך, תוך שרבים העוסקים במושג מתעלמים מחציו הראשון – "creative".
בסוף ההתכתבות בין שני המטפלים, ד"ר חמיאל הביע את הסכמתו עם דבריו של פרופ' הייז וחלק עמו כי ACT היא "הפסיכותרפיה הרוחנית אותה אני מחפש הרבה שנים, מאז שהתוודעתי בפעם הראשונה ללוגותרפיה של ויקטור פרנקל. בהיותי פסיכולוג צעיר התרגשתי מאוד מתפיסתו הרוחנית ואני משתמש בעקרונותיה ובטכניקות שלה עד היום. ה-ACT עבורי, הולכת עם אותה הרוח ובאופן מסוים משלימה את מה שאין בלוגותרפיה." לדברים אלו הגיב פרופ' הייז בכך שטען כי אם ד"ר חמיאל הינו אוהד של פרנקל, הרי בטוח ששניהם נמצאים ב"אותה המשבצת".
ד"ר חמיאל המשיך את החלק השני של הרצאתו, שהינו מעבר להתכתבות עם פרופ' הייז, בשאלה מה הקשר בין ACT לפרנקל? לדבריו, היכולת להתבונן מבחוץ על המחשבות והרגשות שלנו כעל אירועים המתרחשים בתודעה שלנו, מניחה למעשה את קיומו של חלק באדם שאינו מותנה ואינו מושפע מכלום. חלק זה, הציע ד"ר חמיאל, יכול להיות למעשה אותו ממד שהציע פרנקל כי קיים בבני האדם - הממד הנואטי-רוחני. ממד זה בתיאוריה של פרנקל כולל התקיימות שהיא מעבר לחולי ומוות, כמו גם מעבר לגבולות הזמן והחלל, והוא, בהכילו את תמצית החיים, מחפש אחר ביטוי באופן מתמיד.
בפועל, ד"ר חמיאל ביקש להציע כי בגל השלישי של ה-CBT ישנה הנחה סמויה ולא מדוברת בדבר קיומו של ממד רוחני לאדם. בתוך כך, הגל השלישי של ה-CBT שואב את מקורותיו גם מן הבודהיזם ומן ההנחה המבטלת בכלל את קיומו של האני כאינדיבידואל. יחד עם זאת, הסביר וסייג ד"ר חמיאל, כי לדעתו הכוונה בביטול האינדבידואליות היא להתחברות למה שמעבר לאדם - החלק באדם שמחובר גם לאנשים אחרים, חלק שנפרד מהמחשבות האישיות, חלק חופשי שלא תלוי בהיסטוריה העצמית או במחשבות האישיות.
בשלב זה סקר ד"ר חמיאל מספר הבדלים בין הגל השני לגל השלישי בגישת ה-CBT. ראשית, הוא הציע כי הגל השני ל-CBT עוזר לנו להיות הגיוניים, ואילו הגל שלישי, ובתוכו ה-ACT, עוזרים לנו להיות אותנטיים. לדבריו, שיטות הגל השני מנסות לנטרל את הסבל, על ידי שינוי לכאורה של המוקד הנוכחי שלו – העמדות והמחשבות של האדם. כך, הן מנסות לתקן ולהעלים את הסבל ולהותיר את האדם בעמדה אדפטיבית-תפקודית. באופן פשטני, ניתן לומר כי הגל השני מתייחס לרגשות לא נעימים כשליליים, כאילו יש ללמוד לווסת, לבטל ולעצור אותם, עד לשלב שבו נוכל למנוע כליל את הופעתם. אם כי לצד זאת, גם בגל השני יש חשיבות למערכת הרגשית, שכן זו מספקת לאדם מידע על משמעות המאורעות המתרחשים בחייו. מידע זה מאפשר לו לתכנן תכניות להימנעות מסכנה או להתחברות למקורות חיוניים. לעומת זאת, בגל השלישי של ה-CBT ישנה קבלה רדיקלית של הפגיעות האנושית, ומתוך כך מתבססים תהליכים של קבלה, הכלה ומחויבות. דרך נוספת למסגר רעיונות אלו היא בטענה כי הגל השני מנסה לגרום לנו להרגיש טוב יותר בעוד שבגל השלישי המטרה היא פשוט להרגיש יותר.
בעוד שעל מושג הקבלה פרופ' הייז וד"ר חמיאל התכתבו ביניהם בהרחבה, רעיון ההכלה הינו רעיון מורכב וסמוי בגישת ה-ACT להבנתו של ד"ר חמיאל, ולפיכך גם לא נידון בהתכתבות. הוא הציע כי על פניו נדמה כי ב-ACT "פשוט עוברים" ממצב של קבלה (של הסבל כבלתי נמנע) למצב של מחויבות (כלפי ערכים מנחים לחיינו). אבל למעשה, התהליך הזה הוא מורכב, כולל שלבי עשייה רבים, ולדידו של ד"ר חמיאל הוא כולל גם לא מעט הכלה. הסיבה שתהליך ההכלה הינו כה חשוב ואינטגרלי למעבר בין קבלה למחויבות לפי ד"ר חמיאל, היא כי כאשר אנו מכילים את הרגשות שלנו, אנו יכולים להפחית את ההגנות המונעות ממנו את חוויית הרגש הלא נעים. כלומר, ההכלה העצמית מהווה חלק מן היכולת לקבל את החוויה הרגשית ולהתפנות מן ההתנגדות אליה, לשאלה כיצד נרצה לפעול ביחס אליה. בין היתר, ד"ר חמיאל הציע כי הרפיה יכולה להיות כלי להכלה וכן ניתן להשתמש בה ככלי לוויסות רגשי; וכלי נוסף להכלה הינו מיינדפולנס, שהינו כלי מרכזי לחיבור לרגע, המאפשר לראות את הדברים מנקודת מבט של חמלה ובאופן לא שיפוטי.
במסגרת גישת ACT, והגל השלישי כולו, אנו עוסקים גם במחויבות. כלומר, הסביר ד"ר חמיאל, אנחנו רוצים לקבל את רגשותינו ומחשבותינו, אך לבחור את תגובותינו ולא לפעול על פיהן אוטומטית. היבט זה לא נוכח בגל השני של ה-CBT, שכן שם אנחנו אמורים לשנות את תכני החשיבה ואת הרגש. אם כן, כיצד ניתן בכלל לבחור איך לפעול? בעוד שהגל השני לא מתעסק כל כך בשאלה זו, בגל השלישי יש לנו הנחיה כללית והיא - מניעת הסבל הנובע מרגש לא נעים ורדיפה אחר תחושות נעימות בלבד אינם יכולים להיות הקריטריון המרכזי לבחירת פעולותינו. אדרבא, בחירה הנובעת מניסיון להימנע מרגש לא נעים, מובילה בהכרח לחיים של הימנעות וניתוק רגשי לפי הגל השלישי. לעומת זאת, כאשר נמנעים מלבסס את בחירותינו על ניסיון מתמיד להימנע ממפגש עם סבל, אז אנו מסוגלים להתנהל באותנטיות ולבחור את הערכים שלנו.
בהמשך לכך, ד"ר חמיאל הציע כי הנאה גם היא אינה יכולה להיות המניע המרכזי של בחירותינו, כי היא תמיד נגמרת בשלב מסוים. לכן, הוא הציע כי יש לתרגם את אותה מחויבות למשימות פשוטות הרבה יותר מן הניסיון להנות – משהו שאדם מעוניין לעשות ברגע נתון (להציע לבחורה לצאת, להיות מסוגל לדבר בחברה וכדומה). זו אמורה להיות מטרה ריאלית, התואמת את ערכיו של האדם ומקדמת אותו להשגתם.
ביחס לאופן בחירת אותם הערכים, הזכיר ד"ר חמיאל את 6 המידות האוניברסליות לפי הפסיכולוגיה החיובית: חכמה וידע, אומץ, אהבה ואנושיות, צדק, מתינות וריסון, רוחניות ונשגבות. החיים הופכים לטובים, לתפיסתו של מרטין סליגמן, ממייסדי זרם הפסיכולוגיה החיובית, כאשר אדם משתמש בחוזקות המרכזיות שלו למימוש מידות אלו, מדי יום, כדי ליצור אושר אמיתי וסיפוק תדיר. לדידו של ד"ר חמיאל, ניתן ללמוד לעשות זאת בכל אחד מתחומי החיים העיקריים שלנו, כאשר הדרך לעשות זאת היא ראשית כל לזהות, לטפח ולהעצים את החוזקות שלנו (למשל אחריות, אמונה, מנהיגות, יכולת אמפתית, אנליטיות, יכולת אסטרטגית, הגינות ועוד), ולחפש את הכיוון בו אנחנו יכולים לממש בצורה מרבית את המידות הטובות.
לסיכום הרצאתו, ביקש ד"ר חמיאל להתייחס למספר בעיות מרכזיות בגל השני של ה-CBT, להן הגל השלישי, וגישת ACT בתוכן, מנסות לתת מענה. ראשית, הזכיר כי בגל השני חסר רציונל ברור לעבודה על המחשבות בעזרת המחשבות עצמן. שנית, הגל השני מקפל בתוכו נטייה מסוימת לווכחנות בדבר הפרשנות "הנכונה" של המציאות. שלישית, ישנו קושי משמעותי לשנות עמדות בסיס של אדם, ולעומת זאת, קל יחסית לפתח בקרבו חמלה (אחד המוטיבים המרכזיים בגל השלישי); כאשר ככל הנראה בחשיפה פאסיבית להפחתת חרדה ישנה פחות למידה. זאת ועוד, ד"ר חמיאל ציין כי ישנה פשטנות מסוימת בתפיסת הגל השני המתייחסת למחשבות כקובעות או מכתיבות את רגשותיו של האדם באופן בלעדי. בנוסף, מתוך התכתבות עם דבריו לאורך כל ההרצאה, הזכיר גם את הנטייה של הגל השני לבטל לכאורה את חשיבותם או מקומם של הרגשות השליליים כחלק טבעי מן החוויה האותנטית של האדם. זאת ועוד, בגלל שלל אתגרים אלו, ובניגוד לחשיבה המקובלת, טיפול אשר נוקט בגישת הגל השני של CBT למעשה דורש מיומנות טיפולית גבוהה מאוד מצד המטפל. לבסוף הזכיר ד"ר חמיאל את דבריו של הפילוסוף שפינוזה, אשר טען כי אי אפשר לנצח תשוקה בעזרת השכל, אלא רק בעזרת תשוקה גדולה ממנה. כך, בגל השני, כמו גם לעיתים בגישת ACT, ישנה נטייה להתעלמות מן התשוקה העמוקה של האדם, אשר באה לידי ביטוי במחשבות וברגשות קיצוניים. עלינו לעבוד עמה ולברר אותה, כדי לגלות תשוקה חדשה חזקה ממנה.
ד"ר רן אלמוג פתח את הרצאת המבוא שלו בהסבר כי גישת ACT שייכת לגל השלישי של ה-CBT ולמעשה היא המציאה את המושג הזה של "גל שלישי" ל-CBT. השיטה נולדה באמצע שנות ה-80 (1984), במאמרו הקאנוני של פרופ' סטיבן הייז "Making sense of spirituality", אך פרצה לתודעה בעולם הפסיכותרפיה רק בסוף שנות ה-90. ד"ר אלמוג תיאר כי הגישה מבוססת על קשיבות (מיינדפולנס) וקבלה, ומשלבת בין ביהביוריזים סקיניריאני ובין אקזיסטנציאליזם ומסורות רוחניות שונות.
ד"ר אלמוג ביקש להדגיש כי גישת ה-ACT בבסיסה, איננה רק מודל פסיכותרפיה, אלא גם פילוסופיית חיים שלמה, אשר מטרתה או המוטיבציה המרכזית שלה היא פיתוחה של גמישות פסיכולוגית. לדבריו, אם לזקק זאת למשפט אחד, המגלם את תמצית הרעיון של גישת ה-ACT, הרי שבמצב של גמישות פסיכולוגית ישנה היכולת להתמקד ברגע ההווה, במחשבות וברגשות, ולהכיל אותם; מבלי הצורך בהגנות שאינן נחוצות (An ability to focus on the present moment and the thoughts and feelings it contains without needless defense).
בשלב זה הציג ד"ר אלמוג את משושה הגמישות הפסיכולוגית, המכונה גם מודל Hexaflex (משושה הגמישות), והציע כי אפשר לחלק את התהליכים במעבר מנוקשות לגמישות פסיכולוגית, כלומר את התהליכים בדרך למשושה הגמישות, לשתי משפחות או קטגוריות מרכזיות: (1) קשיבות ו-(2) מחוייבות.
לדברי ד"ר אלמוג, החלקים הקשורים לקטגוריית הקשיבות במשושה הגמישות הינם: (1) קשיבות לחוויה העכשווית, (2) קבלה ו-(3) הפרדה קוגניטיבית.
קשיבות לחוויה העכשווית – תהליך במסגרתו אנו רוצים לסייע למטופל לעבור מעמדה של הימנעות וניסיונות שליטה ומלחמה בחוויה שלו, למקום של נוכחות בלתי שיפוטית בהווה וקבלה של החוויה. ההימנעות ממפגש עם החוויה (experiential avoidance) היא האלטרנטיבה הבלתי אדפטיבית, להבנת גישת ה-ACT, לעמדה זו. טכניקה טיפולית לעבודה על קשיבות יכולה להיות "לתת רשות". כלומר, לא צריך לאהוב את זה או לרצות את זה – אלא להרשות ולאפשר לזה להיות איך שזה. המאבק לא עוזר ורק מחריף את הבעיה.
קבלה – משמעותה הנכונות לאפשר למחשבות, רגשות, זיכרונות ותחושות להיות כפי שהם, תוך ויתור על המאבק ועל ניסיונות השליטה בהם. הבסיס לכך הוא עמדה פרגמטית: יכולת השליטה על הרגשות והמחשבות היא מוגבלת ולעיתים ניסיונות השליטה וההתנגדות אף מחריפים את הבעיה.טכניקה טיפולית לעבודה על קבלה יכולה להיות "לפתוח מקום". כלומר, שימוש במטאפורות על מנת לעודד קבלה, לפנות מרחב או להרחיב את המיכל הפנימי.
הפרדה קוגנטיבית – הדבקה קוגנטיבית (cognitive fusion) היא הנטייה להידבק ולהתמזג עם המחשבה, עד כדי הזדהות מוחלטת עמה. קרי, להתבונן על העולם דרכה במקום להסתכל עליה. זה הוא רעיון שאינו חדש וכבר תואר בעבר על ידי אהרון בק, אך גישת ה-ACT מדגישה אותו. הפרדה קוגנטיבית (cognitive defusion), לעומת זאת, היא פיתוח היכולת להתבנון על המחשבות שלנו במקום דרכן. טכניקה פשוטה לעבודה על כך בטיפול היא שימוש בתחילית "אני שם לב שעוברת לי בראש מחשבה ש.." לפני תיאור מחשבה מסוימת, לשם שמירה על מרחק בין המטופל ובין מחשבותיו.
לדברי ד"ר אלמוג, החלקים הקשורים לקטגוריית המחויבות במשושה הגמישות הינם: (1) פעולה מחויבת, (2) ערכים ו-(3) העצמי כהקשר. בפועל, המחויבות מקורה במגע עם ערכים, שהם דברים שיקרים לי ומעוררים בי אכפתיות עמוקה. הערכים הם האופן שבו הייתי רוצה לחיות והאופן שבו הייתי רוצה להתנהג בטווח הארוך. ערך, בשונה ממטרה, הוא לא משהו שאפשר להגיע אליו – הוא פעולה מתמשכת, ולכן כבר עכשיו אני יכול לחיות את חיי לאור ערך מסוים.
פרספקטיבה זו, טוענת את הטיפול במעין אנרגיה מסוימת לדברי ד"ר אלמוג. כלומר, הערך מאפשר לצקת תוכן ועניין כבר ברגע הנוכחי, מתוך התכווננות אליו. אחרי שעוברים תהליך של הבהרת הערכים האישיים, אנחנו מקבלים מצפן שיכול לכוון את התנהגותנו ארוכת הטווח. לשם יצירת מגע עם הערכים של המטופל, ניתן לשאול: "אילו היה קורה קסם ושום דבר לא היה מפריע לך, באיזה אופן היית רוצה להתנהג?". בהמשך, מהדיון על ערכים אנחנו עוברים לפעולה - מפסיביות ותקיעות אל המחויבות לפעול לפי הערכים שזיהינו. להיות במגע עם הערכים החשובים לי עצמי, לפתח מטרות לנוע לעברן על פי הערכים, לבצע פעולות שיאפשרו להשיג את המטרות.
במסגרת הרצאתו הציע ד"ר יפתח יובל כי שיטת ה-ACT מאפשרת לנו מסגרת תאורטית מאוד רחבה לעבודה. המודל הכללי של גמישות פסיכולוגית מאפשר לדעת מה מתוך השפע האדיר של ההתערבויות שה-CBT מאפשר לנו, אנו רוצים להכניס לטיפול. בתוך כך, ד"ר יובל הדגיש כי טיפול ACT הוא טיפול CBT לכל דבר והדגיש כי ACT היא בראש ובראשונה גישה התנהגותית. שאר הרכיבים הטיפוליים חשובים מאוד, אך הם קודם כל נועדו לאפשר ולעצב את ההתנהגות המחויבת.
מתוך התכתבות עם שיח העמיתים של ד"ר דני חמיאל ופרופ' סטיבן הייז אשר תואר בהרצאה הראשונה, סקר ד"ר יובל את רעיון ה-Creative Hopelessness המניח למעשה הבנת יסוד בסיסית בגישת ה-ACT; והיא ההנחה של "destructive normality" – כלומר, כי כאב פסיכולוגי הוא חלק בלתי נפרד מהחוויה האנושית ולא ניתן למנוע אותו. עם זאת, גורסת השיטה, בהחלט ניתן להעצים את הכאב ולהפכו לסבל אותו ניתן היה לחסוך, בדרך כלל על ידי הניסיונות להימנע מהכאב הבלתי נמנע. כלומר – ניסיונות של שליטה והימנעות מסבל הם למעשה מזיקים. כך, הרעיון של Creative Hopelessness הוא לא כי המצב הוא חסר תקווה, אלא שהניסיון להימנע מן הכאב הוא כזה. לכן, המטרה הראשונה בטיפול ACT היא להגיע להבנה כי אנחנו לא מסוגלים לנצח את הכאב. עם זאת, זה לא אומר שאנו חסרי אונים, כי אנחנו לא באמת צריכים לנצח. "הפתרון" הוא בעצם להכיר בחוסר התועלת של ניסיונות השליטה שלנו ולוותר עליהם.
כמו תמיד בטיפול CBT, הבנת הרציונל הטיפולי הוא חלק חשוב מאוד מהטיפול (פסיכואדיוקציה). באמצעות הבנה זו, קליינטים לומדים להיות "המטפלים של עצמם". על מנת להסביר את זה למטופלים, ניתן לנסות איתם כמה תרגולים ותרגילים מחשבתיים. למשל, ניתן לבקש מהם לא לחשוב על ג'ירפה. לאחר דקה לשאול אם היינו מבקשים מהם לא לחשוב על ג'ירפה במשך 24 שעות ואז הם יקבלו מיליון שקלים – האם זה היה קל או קשה יותר? האם הם היו מצליחים? רוב האנשים יגידו שתוספת הסכום הייתה הופכת את המשימה לקשה יותר וכנראה שהם לא היו מצליחים. ולא רק שהם לא היו מצליחים, הם היו חושבים המון על ג'ירפה. פי כמה וכמה יותר מאשר ביום רגיל. למה? כי כאשר אנחנו מנסים לא לחשוב על משהו, אנחנו למעשה חושבים עליו תוך כדי הניסיון לא לחשוב עליו. כמו כן, ניתן להדגים כי לא מדובר רק במחשבות, אלא גם ברגשות. למשל, אם בשוד בנק שודד יכוון לך אקדח אל הראש ויגיד לך "תירגע או שאני יורה!" - האם זה יעזור לך להירגע או שדווקא ילחיץ אותך?
בסיום ההרצאה, ד"ר יובל הציע כי מאוד עוזר לבקש מן המטופל לעשות בכל יום דבר אחד או שניים חדשים. למעשה, הדבר משדר כי המטופל נמצא פה כדי לשנות דברים – אז שיתחיל מכל שינוי שהוא. ניתן לשנות דברים כמו אוכל או לבוש. זה מוסיף רכיב התנהגותי יום-יומי בולט, מיד בהתחלת הטיפול. בנוסף, הוא הציע לבקש ממטופלים להקליט את הפגישות. כמו בהרצאות, לפעמים אנו מפספסים או שוכחים דברים. ההקשבה מחדש לטיפול המוקלט עשויה לעורר תובנות חדשות בקרב המטופל. כך, "על הדרך", המטופל גם יכול לקבל הזדמנות נדירה להקשיב לעצמו, לחוות הרחקה, הפרדה וקבלה. זו היא אינטראקציה מאוד משמעותית, המאפשרת עיסוק אחר ומיוחד בדברים המרכזיים הכואבים ביותר.
בפתח דבריה סיפרה ורד פורת כי כאשר היא נחשפה לגישת ה-ACT לראשונה זה היה נשמע לה מאוד מוכר. הדבר נתן פתח לחיבור תיאורטי ובהרצאה הנוכחית היא ביקשה להציג את הקשר בין גישת 12 הצעדים לטיפול בהתמכרויות לבין גישת ה-ACT. החיבור מהדהד כבר מן העובדה שבתכנית 12 הצעדים, עוסקים הרבה בתפילה ובמדיטציה, כמו גם בשאלה מה היא הבחירה המדויקת שאליה שואפים.
ברמה מעט מעמיקה יותר, יש להבין כי מה שיושב בבסיס הרעיון של 12 הצעדים, הוא ההודאה בחוסר האונים מול השימוש בחומר שאליו מכורים, תוך זכירת כל ניסיונות השווא להילחם בהתמכרות, או לנסות אחת לתקופה להשתמש "רק קצת". רעיון זה מגלם למעשה הבנה דיאלקטית שאי אפשר להירפא לגמרי מהתמכרות אך ניתן לקחת חזרה חלק מן השליטה על ידי קבלה מלאה של המצב, על המגבלות והכאב הבלתי נמנע שבתוכו, לצד הגדרת ערכים מנחים אליהם האדם מחויב.
לעיתים, סיפרה פורת, מכור עושה עבודה פנימית בתוכנית, ואז מגיע למטפל שיש לו אמונה שבאמת אפשר לתקן, או שאפשר להיות אדם רגיל ורק לשתות כוסית אחת מדי פעם בפעם, גם עם היסטוריה של התמכרות. כמובן שהדבר עלול להזיק מאוד לדבריה, ולכן, היא מציעה, כי שיטת ה-ACT מיטיבה מאוד עם מכורים. זאת, שכן היא לא מציעה אשליה של שליטה מוחלטת וריפוי מהכאב, אלא היא מציעה, בדומה לשיטת 12 הצעדים, נתיב להחלמה רוחנית. כדוגמה לכך, פורת הציעה כמו מישהו החושב שיש סיכוי שתצמח לו רגל חדשה יום אחד, מנסה להימנע ממפגש עם כאב האובדן ולא מוכן להתחבר לתחושת חוסר אונים, כך עשויה להיות עמדה המבקשת "לרפא" ו"להעלים" את ההתמכרות. לדבריה, מי שמאמין כי הוא יחלים לחלוטין מההתמכרות ומהכאב הנלווה לה, לא ימצא את עצמו באף אחת מהגישות הללו.
אם כן, הן בגישת 12 הצעדים והן בגישת ACT, נוצרת דיאלקטיקה של החלמה. מצד אחד, לעולם ההתמכרות לא תחלוף, מצד שני, גם אם המוח ימשיך להציע לנו שהיא כן, אנחנו לא חייבים להאמין לו ולהילכד במעגל הסבל הנובע מכך. בניגוד לכך, אנו יכולים לשנות את ההגדרה של החלמה, למשל, החלמה עשויה להיות מצב בו האדם לא מצוי במאבק. פורת סיפרה כי מן הניסיון שצברה לאורך השנים למדה להבין כי החלמה איננה מצב בו הכמיהה נעלמת, אלא מצב בו אפשר לא להיענות לה. אחד הדברים המסייעים בכך היא לדבר מול המטופל על ההתמכרות כ"מחלה". עמדה כזו מבהירה לאדם לא רק כי זה לא אשמתו, אלא כי זה מצב נתון שיש צורך ללמוד לחיות איתו. בסיום דבריה הדגישה כי עד שלא מגיעים להשלמה עם חוסר האונים ומכירים באובדן השליטה על החיים, אי אפשר להמשיך הלאה; אבל אין שום סיבה שהתמכרות תמנע מאיתנו לחיות חיים מלאים.
הרב והעו"ס דב בן יעקב-קורצמן עסק בהרצאתו באופן בו המיינד משפיע על ההתנהגות האנושית, ובמיוחד באופן בו תפיסתן של מחשבות שליליות ומחשבות פסיכוטיות משפיעה על ההתנהלות עמן ועם המחלות שמובילות למחשבות אלו בקרב הסובלים מפסיכוזה. הוא שיתף את הקהל בסיפור אישי, שהבהיר איך הוא הצליח לשאוב כוחות ולהתפתח מהתמודדות עם פחדים והתנסויות שונות בחייו. בהקשר זה הוא סיפר כי גישת ה-ACT לימדה אותו שפגיעות זו חוויה שצריך להוקיר ולא להסתתר בפניה. ביחס לכך הזכיר את אמירתו של פרופ' סטיבן הייז שאמר כי "דברים הם לא מה שהם, אלא מה שאנחנו חושבים שהם".
בהמשך הרצאתו, הציג בן יעקב-קורצמן את אחד מניסויי ה-RCT המוקדמים של פרופ' הייז, אשר התקיים בקרב אוכלוסייה פסיכוטית. תוצאות המחקר הראו כי לאחר ארבעה מפגשים של ACT, המטופלים הציגו את אותם סימפטומים כפי שהציגו קודם, אבל הסבירות שהם יזדקקו לאשפוז, ירדה ב-50%. שני חוקרים נוספים שחזרו את הממצאים הללו, מספר שנים לאחר הניסוי של פרופ' הייז.
עוד הדגיש כי בן יעקב קורצמן כי התוצאה היא התהליך. כלומר, הטיפול אינו מתמקד בתוכן, אלא מכוון ללמידה של תהליך מתמשך. מטרת העל של תהליך זה היא הגברת גמישות פסיכולוגית, כלומר - פתיחות, מודעות ופעילות. הדבר דומה יותר למסע של גילוי, מאשר לחבילה של שיטות המועברת אל המטופל, כאשר המסר העיקרי של ה-ACT הוא כי מחשבות ותחושות שליליות, הן לא רעילות מיסודן לרווחתו ובריאותו של האדם. מה שרעיל הוא ההימנעות מחוויות ורגשות, וההיתוך הקוגניטיבי - מיזוג האדם עם המחשבות שלו.
הרצאתם של ליאור בירן וד"ר מירית שני-סלע התחילה בתרגול מיינדפולנס קצר, שאתגר את המשפט "אני מכיר את זה כמו את כף ידי". התרגול לימד את המשתתפים להסתכל על דברים אחרת – ולחפש מודל גמיש המאפשר נקודות מבט חדשות על המוכר והידוע. לאחר פתיחה זו, הציגו בירן וד"ר שני-סלע מודל לטיפול קבוצתי-מרפאתי שהם פיתחו, דרכו הם עובדים עם מטופלים. המודל מתבסס על פרוטוקול של Mathew Boone מאוניברסיטת קורנל. זה הוא מודל טרנס-דיאגנוסטי אך גם "טרנס-מצבי" כלומר – בעבודה עם המודל ניתן לטפל במטופלים מאבחנות שונות ובשלבים שונים, יחד באותה הקבוצה. כך, מודל זה גם מאפשר התמודדות עם רשימות המתנה ארוכות לטיפול.
לכל משתתף בקבוצה יכולה להיות מטרה שונה – הטמעת טיפולים קודמים, יציאה מתקיעות, כניסה לטיפול, התערבות ממוקדת וקצרה שתסייע להתמודדות עם משבר וכן הלאה. כל מפגש טיפולי אורך כשעה וחצי, והטיפול מתקיים ביחס של איש מקצוע אחד על 4-5 מטופלים. בנוסף, הטיפול מכיל בתוכו מעטפת רחבה של תרגויםל ושיעורי בית. כך למשל לכל מטופל קלסר, שעמו הוא מגיע לכל המפגשים, ומכיך דפי עבודה, דפי תרגול, דפי קריאה וכן הלאה. כמו כן, למטופלים קלטות מיינדפולנס קוליות, שהם מתבקשים לתרגל במהלך השבוע. הפרוטוקול הינו מובנה במיוחד, כולל מצגת וחומרים נוספים. בירן וד"ר שני-סלע סיפרו כי המטופלים מגיבים מאוד בחיוב לכך שהם מקבלים דברים ושמכינים עבורם דברים וסיפרו גם שלתחושתם, הדבר מעלה את רמת הרצינות של התרגול בבית.
בדומה לפתיחת ההרצאה, כל פגישה במודל הטיפולי נפתחת בתרגול מיינדפולנס קצר. אחרי התרגול, מבצעים תשאול קצר ואז מעבר על התרגול בבית ושיתוף. במפגשים הראשונים קיים גם חלק פסיכו-חינוכי המסתייע בסרטונים רבים. חלק זה הולך ומתמעט ככל שהמפגשים מתקדמים. בירן וד"ר שני-סלע תיארו בהרצאה, בקווים כלליים, את המתרחש בכל אחת משתים עשר הפגישות במודל. לבסוף, הציעו חשיבה לעתיד על המודל והרהרו באפשרות של הטמעת המודל כשירות המוצע למטופלים במרפאות בשגרה ובמהלך אשפוז.
אסף ליבוביץ הוא מתמחה בפסיכולוגיה קלינית, מטפל במכון שדות בתל אביב
