חיפוש

פסיכואנליזה התייחסותית ו"הגל השלישי" ב-CBT - סקירת יום עיון

פורסם על ידי ג'ני גוטמן

ביום שישי, ה-09.06.2017 התקיים יום העיון "מגשר וקשר לאינטגרציה מאחדת: פסיכואנליזה התייחסותית והגל השלישי ב-CBT". יום העיון נערך במכללה האקדמית תל-אביב יפו, וביוזמת מכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה. ההרצאות עסקו בנקודות הממשק שבין הפסיכואנליזה ההתייחסותית לבין הגל השלישי של ה-CBT – שתי אסכולות פורצות דרך בשדה פעולתן. הדוברים ביקשו לתאר את הדומה והשונה בין שתי הגישות הטיפוליות הללו, תוך בחינת האפשרות לאינטגרציה בניהן ותרומתה הפוטנציאלית, הן בתיאוריה, במחקר ובפרקטיקה.

לאחר הברכות והרצאת המבוא, יום התקיים במתכונת של מושבים, כאשר כל מושב עסק בנושא מרכזי הרלוונטי לשתי הגישות. דובר אחד הציג את נקודת המבט של הפסיכואנליזה ההתייחסותית, ואילו השני, את זו של הגל השלישי. בסיום יום העיון, התקיים דיון מסכם בהשתתפות הקהל.

"גשר על מים סוערים": מקורות התפתחותיים משותפים לפסיכואנליזה ההתייחסותית ולגל השלישי – מר אלעד ליבנה

אלעד ליבנה פתח את הרצאתו בטענה כי המשותף לפסיכואנליזה ההתייחסותית ולגל השלישי נוגע לאופן בו חוו שתי הגישות הללו, בתחילת דרכן, חוסר הבנה ואף רתיעה מצד הממסד הוותיק. התיאוריה ההתייחסותית והגישה האינטרסובייקטיבית ביקשו להציב סימני שאלה מעל להנחות יסוד בסיסיות של הפסיכואנליזה הקלאסית, כגון עמדת המטפל, מהותו ותצורתו של הקשר הטיפולי, מקורותיה של הפסיכופתולוגיה ודרכי הטיפול בה. במקביל, גישות שזכו לכותרת "הגל השלישי של ה-CBT" (כגון DBT, ACT, MCBT) הציגו התייחסות אחרת ומאתגרת למושגים ולטכניקות בסיסיות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, תוך שילוב של עקרונות מגישות מזרחיות, בודהיסטיות ואקזיסטנציאליסטיות. ליבנה טען כי שתי הגישות האמורות אתגרו אז את האסכולות שמהן צמחו, ועל-מנת להמחיש את טענתו, הזכיר את ההמשגה הסוציולוגית-אנתרופולוגית שמציע ד"ר ענר גוברין בספרו "המוקסמים והמוטרדים" אודות קהילות פסיכואנליטיות. לפי גוברין, לאורך התפתחותה של הפסיכואנליזה, התקיים איזון מוצלח בין "קהילות מוקסמות" – המאמינות ועובדות לפי התיאוריות הקיימות, לבין "קהילות מוטרדות" – השואפות לאתגר ולשנות את הידע הקיים בתחום. בין שני סוגי הקהילות הללו מתקיים מתח תמידי, המקדם את הידע ומסייע לפסיכואנליזה להישאר רלוונטית לאורך שנים רבות. אם כך, אמר ליבנה, את הגישה ההתייחסותית והגל השלישי ניתן לסווג כקהילות מוטרדות, טענה אשר נתמכת כך בספרו של סטיבן מיטשל "תקווה ופחד בפסיכואנליזה", וכן בעדויותיה של מרשה לינהאן, מייסדת הטיפול הדיאלקטי (Linehan, 1993).

מעבר למקורות המוטיבציוניים המשותפים לשתי הגישות, התרחשו בעשורים האחרונים ארבע תמורות היסטוריות חברתיות, אשר תרמו ואפשרו את צמיחתן של אלה. הראשונה שבהן, טען ליבנה, היא התפרקות מושג הסמכות המקצועית. בתקופה בה הצעד הראשון לטיפול הינו חיפוש בגוגל וכשנגישות המידע היא עצומה, המטופל מגיע לטיפול מעמדה הרבה יותר ספקנית מאשר בעבר. בשל אותן סיבות, גם המטפל בן זמננו נגיש יותר והרבה פחות אנונימי, כך שאין פלא ששתי הגישות מאתגרות את שאלת החשיפה העצמית, ומקדמות שיחה טיפולית בגובה העיניים, מתוך עמדה הדדית ואף שוויונית.

התמורה השנייה שציין ליבנה הינה שקיעתה של העמדה הריאליסטית בפסיכותרפיה; אין מדברים עוד על חשיפת האמת האחת, משום שבעולם הפוסט-מודרניסטי של ימיינו, היא אינה קיימת. במקום זאת, הגישה ההתייחסותית מתמקדת במצבי עצמי משתנים, גישת ה-ACT מתייחסת לעצמי ההקשרי, וכמוהן גישת ה-DBT, המבצעת חלוקה בין המוח הרגשי והמוח החכם. ליבנה הציע לראות תמורה זו כבמעבר מדימוי של המטפל כפסל, לדימויו כמגלה ארצות.

התמורה השלישית שתיאר ליבנה הייתה הדגש ההולך וגובר על רוחניות בעולם המערבי. יותר מחצי מאה לאחר המתח בין משנתם של פרויד ויונג סביב נושא זה, החלו מסורות רוחניות לחלחל מחדש לחשיבתם של מטפלים רבים, ובהמשך אף צמחו לשיטות טיפול מוגדרות. פילוסופיית החיים של המיינדפולנס, למשל, היא מרכיב משותף של כמעט כל גישות הגל השלישי. באופן דומה, הגישה ההתייחסותית מגלה פתיחות מפתיעה לגישות רוחניות, ומשתלבת בצורה הרמונית עם ערך "הישיבה השקטה" בזן (Shikantaza - just sitting), באתגר הטמון בטיפול האנליטי הנוגע לצורך להישאר ישוב בעיצומו של כאב נפשי.

התמורה הרביעית והאחרונה שציין ליבנה הייתה עליית קרנם של המימוש העצמי וההגשמה של היכולות הנפשיות, זאת בעקבות ספיגתם של מקורות הומניסטיים בגישות הפסיכותרפויטיות. ניתן לראות זאת הן בגישה ההתייחסותית, המדגישה את היכולת להגיע למימוש עצמי אותנטי יותר בתוך הקשר האנושי, כמו גם בגישת ה-ACT, אשר אינה מתמקדת בניסיון של המטופל לחוש טוב יותר ברגע נתון, אלא בקידום היכולת שלו "להרגיש", באופן הרחב ביותר.

בין קבלה (Acceptance) לאמפתיה בגישה ההתייחסותית ובטיפולי הגל השלישי – אהובה ברקן וד"ר דני חמיאל

ד"ר חמיאל פתח את הרצאתו באומרו כי הקבלה בתפיסה של הגל השלישי, ובפרט בגישת ה-ACT, היא ההסכמה לחיות עם בעיה לא פתורה. הסכמה זו נובעת מהתפיסה לפיה מקורה של הפסיכופתולוגיה הוא הניסיון להימנע מהסבל הנלווה לרגשות לא נעימים. כלומר, הסימפטומים מתפתחים על רקע הקושי של האדם לקבל את רגשותיו ומחשבותיו, ובעיקר, על-ידי ניסיונותיו לפתור ולסלק את אלו הלא נעימים. מרכיב הקבלה נשמע לכאורה פאסיבי, אך ניתן לראותו בו מרכיב אקטיבי ברור. חיפוש עשיה משמעותית במקום ההתעסקות ב"פתרונות" לקיומם של מחשבות ורגשות לא נעימים. גם ההתייחסות למחשבות ורגשות כאל אירועים המתרחשים בתודעה – ולא כאל מציאות חיצונית המחייבת התייחסות, מסייעת מאוד לפעולת הקבלה.

מהות האמפתיה של המטפל, לפי גישות הגל השלישי, היא כיבוד הקושי של המטופל בוויתור על המלחמה בסבל, והיא זו משאפשרת לו לחוש חמלה גם כלפי לעצמו, לנוע קדימה, ובסופו של דבר – לוותר על הצורך המוחלט להימנע מסבל. על המטפל האמפתי לזכור כי אי-הקבלה של הסבל הלא פתור הוא שלב הכרחי, הכולל מחאה וויכוח עם הסבל. כמו-כן, קיים שלב שבו המטופל עשוי לתהות אם העיסוק במחשבותיו יביא בסופו להפסקת הסבל הרגשי. במקרה כזה, התגובה האמפתית של המטפל תתמקד בניסיון להבין את המחיר שהוא משלם על כך, ומידת "הכדאיות" של מחיר זה. במובן זה, מטרת הטיפול היא מעבר מהרצון שלא לסבול אל התקווה לצמיחה והתפתחות. 

הרחבת הקשב היא כלי מרכזי לקבלה, משום שהיא מאפשרת את ראיית "התמונה הגדולה", הכוללת גם את הסבל וגם את המחויבות לעשייה משמעותית לאדם, על פי ערכיו. כלומר, הוויתור על הרצון להשתחרר מהסבל הוא אינו מתחיל כויתור עקרוני, אלא ויתור על המיקוד בו בפועל. בשלבים מתקדמים של הטיפול, הקבלה מתבטאת ביכולתו של המטופל לקבל את הפגיעות שלו, את הכאב והחוסר, ולפתח חמלה המאפשרת לו לגדול – במקום לשקוע ברחמים המובילים לכניעה. הדבר מתאפשר באמצעות חשיפת המטופל לרגשות השליליים שלו באופן הדרגתי, תוך שימוש בטכניקות של הרפיה ואיזון המורידות הגנות, מחד, אך גם מאפשרות חוויה מווסתת ונשלטת יותר של הרגש, מאידך, זאת מתוך הבנה וקבלה אמפטית של הצורך האנושי בשליטה.

לאחר סיום דבריו של ד"ר חמיאל, עלתה לבמה אהובה ברקן, נציגת הגישה ההתייחסותית, על-מנת לטעון כי קבלה היא אכן מרכיב משמעותי של האמפתיה הטיפולית בגל השלישי, אך לא בהכרח המרכזי. היא המשיכה באומרה כי הגישות שקדמו לגישה ההתייחסותית הציגו הסתכלות חד-כיוונית מהאם אל התינוק (ובהקשר זה, מהמטפל אל המטופל). ייחודה של הגישה ההתייחסותית, הדגישה ברקן, היא הוויסות ההדדי המתאפיין בתנועה דו-כיוונית בין האם לתינוק; התינוק בוכה, האם מרגיעה אותו, ומקבלת ממנו חיזוק על מעשיה. מדובר בפסיכולוגיה של שניים, המכירה בהשפעה ההדדית של שני הצדדים. על-מנת להמחיש מהי אמפתיה מתוך מסגרת החשיבה ההתייחסותית, בחרה ברקן להביא את תיאורו של סטיבן מיטשל, אודות טיול עם בתו הקטנה, במהלכו הוא מצא עצמו מתרגז על נטייתה לעצור ולהתפעל מסביבתה בחדווה ילדית, משום שהרגיש שהדבר מעכב אותו. בהמשך, מספר מיטשל שהבין כי טיולים אלה לא יהיו מהנים עבורו אם ימשיך לצפות שיתקיימו בדרכו בלבד. בנקודה זו עשוי להתעורר פרדוקס, משום שבדרך-כלל אנו נוטים לחשוב שוויתור על הדרך בה האני חושב מהווה וויתור על אותנטיות, אך אין זה בהכרח כך. לפי ברקן, מדובר בטרנספורמציה במצב ההוויה של האדם; לכאורה, מדובר בוויתור על הסובייקטיביות שלו, אך זוהי אינה כניעה, אלא התמסרות לממד אחר של החוויה משותפת.

בהמשך, הציגה ברקן תיאור מקרה אשר ביקש להמחיש את דבריה, אך מפאת חסיון אתי לא יוצג בסקירה זו. היא חתמה את דבריה באומרה כי המטופל מבקש מהמטפל שיבין את החוויה הסובייקטיבית המודעת שלו, מחד, אך גם צריך שהאחרון יעזור לו להגיע לרבדים עמוקים יותר של החוויה, אשר אינם ידועים לו, זאת מתוך אמונה שבידי המטפל טמון המפתח למקום בו הוא רוצה להיות. אותו מפתח, הדגישה ברקן, הוא האמפתיה. להגדרתה, אמפתיה היא היכולת לדעת נפש אחרת, והיא מתאפשרת מתוך קשב רפוי ומשוחרר, כזה המאפשר מגע עם מלוא החוויה של המטופל ועם הלא ידוע והמפתיע. מה שמאפשר למטפל להגיע לאותם רבדים עמוקים ובלתי ידועים למטופל הוא היכולת של המטפל להיות במצב הוויה המשוחרר מהאחיזה בסובייקטיביות שלו – מצב של היות באחד עם המטופל. מצבים אלו של אחדות מאפשרים למטפל לקלוט את מה שנחווה ואינו ידוע לשניהם.

העצמי (Self) בראי מודלים טיפוליים של הגל השלישי אל מול תפיסת הגישה ההתייחסותית" – ד"ר רן אלמוג וד"ר שרון זיו ביימן

ד"ר רן אלמוג, נציג גישת הגל השלישי במושב זה, פתח את הרצאתו בטענה כי המטרה המרכזית בשיטת ה-ACT היא פיתוח של גמישות פסיכולוגית. גמישות פסיכולוגית היא היכולת להתמקד ברגע הנוכחי, הכולל מחשבות ורגשות מורכבים, ללא הגנות מיותרות, ובהתאם למה שהמציאות מאפשרת להתמיד או לשנות את ההתנהגות בהתאם לנסיבות, למטרות משתנות ולערכים האישיים. ומרכיב משמעותי בפיתוחה של גמישות פסיכולוגית, הסביר ד"ר אלמוג, הוא המעבר מהזדהות נוקשה עם תיאור מצומצם ומוגבל של העצמי לחוויה של עצמי גמיש ומסתגל.

לפי גישות הגל השלישי, העצמי נתפס כסיפור המומשג עם השנים. העצמי נבנה כסיפור קוהרנטי ומשכנע, המבוסס על הזדהות עם חלק מהפעולות או החוויות שלנו (אני עצלן, אני חכם, חסר לי ביטחון וכו'). ד"ר אלמוג הדגיש כי אנו נוטים להתבונן בעולם בדרך ששומרת על הקוהרנטיות של הסיפור המוכר לנו, ולכן, התנהגויות או חוויות שאינן מתיישבות עמו אינן מתקבלות, משום שחוסר קוהרנטיות היא חוויה מאוד לא נעימה. הנרטיב של העצמי מאפשר חוויה יציבה, מחד, אך גם מוביל לנוקשות והגבלה של מרחב הפעולה, מאידך. לכן, במהלך הטיפול אנו פועלים לפיתוח של המודעות למרכיבי החוויה השונים, ולתפיסה של העצמי כתהליך זורם ומשתנה של מודעות לחוויה המשתנה, וכן לעצמי שמהווה קונטקסט של כל החוויות הפסיכולוגיות. הטיפול מקדם ידע מילולי שוטף אודות ההווה, תוך הזמנה של המטופל להתבונן מעמדה קשובה יותר על החוויה שלו כשטף חי ומשתנה.

לאחר סיום דבריו של ד"ר אלמוג, עלתה לבמה ד"ר שרון זיו ביימן, על-מנת להציג את עמדת הגישה ההתייחסותית למושג העצמי. הרצאתה של ד"ר זיו ביימן החלה מסקירה של תפיסת העצמי במגוון גישות פסיכואנליטיות. בהמשך לסקירה, התמקדה ד"ר זיו-ביימן בעמדה ההתייחסותית להמשגת העצמי תוך דגש תפיסת העצמי כישות מרובה, המתהווה לאורך כל החיים מתוך מארג אינסופי של תנועה בין התוך-אישי לבין-אישי, בדיאלקטיקה מתמשכת בין תלות ועצמאות. גישה זו מבקשת לאפשר לאדם להרחיב את החוויה שלו, מתוך הנחה כי הרחבה זו מתאפשרת דרך מפגש עם אחר משמעותי -מטפל, אשר מנכיח את עצמו כסובייקט מרובה ובכך, מזמין את המטופל למפגש אותנטי בין העצמיים המרובים של ששניהם. במילים אחרות, מדובר בניסיון להחיות את המרחב התוך-אישי על-ידי יצירת תנועה בשדה האינטרסובייקטיבי (standing in the spaces), תוך תנועה דיאלקטית בין התוך אישי לבין הבינאישי בדיאדה הטיפולית.

ד"ר זיו ביימן הדגישה כי בדומה לגישת ה- ACT גישות נוספות בגל השלישי ההתנהגותי קוגניטיבי מחזיקה הגישה ההתייחסותית בתפיסה כי בחיים ובטיפול מתקיים מתח דיאלקטי בין היכולת להשתנות והצורך לא להשתנות. הטיפול ההתייחסותי מבקש לטפח מרחב מעברי ורפלקטיבי, הנועד להכיל, מצד אחד, את אי-המוכנות להשתנות, הנובעת מהמשאלה הלא מודעת של המטופל לשהות עוד קצת בחוויית הכאב שלו, אך מצד שני, לפתח בהדרגה גם את היכולת להשתות ולנוע לעבר חוויות עצמי שעברו הדרה כתוצאה מטראומה או אשמה דרך המפגש האינטרסובייקטיבי. מדובר בתהליך דיאלקטי, בו חווית העצמי נוצרת באמצעות אינטראקציה בין-אישית ובהקשר של מציאות חברתית.

התהליך הטיפולי ומטרות הטיפול: המשגות של הגישה ההתייחסותית ושל מודלים של הגל השלישי – ד"ר יפעת כהן וד"ר רוני באט

ד"ר יפעת כהן בחרה להתייחס לנושא ההרצאה מהפרספקטיבה של הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT), המבוסס על הפילוסופיה ההגליאנית, הקובעת כי הסינתזה היא הדרך להתפתחות וליציבות האדם, ההיסטוריה והיקום כולו. העמדה הדיאלקטית מתייחסת לאמיתות שונות ומנסה להגיע לאיזון בניהן, תוך הבנה כי האמת אינה אבסולוטית או יחסית, אלא נוצרת ומשתנה במהלך הזמן. גישת ה-DBT מורכבת מהתערבויות דיאלקטיות במשמעות של שאיפה לאיזון וחיבור. הדיאלקטיקה העומדת בבסיס הטיפול היא קבלה מלאה ועמוקה של המטופל, תוך מאמץ בלתי נלאה לשינויים הנחוצים למטופל. מפרספקטיבה זו, הקבלה היא שינוי הכרחי ומרכזי.

האסטרטגיות העיקריות בטיפול הן ולידציה ופתרון בעיות. אסטרטגיות של ולידציה, על סוגיה השונים, נחוצות לצורך חווית הקבלה, בעוד אסטרטגיות של פתרון בעיות נחוצות לצורך שינוי. החיבור הדיאלקטי בין ולידציה לפתרון בעיות יאפשר את התקדמות המטופל לקראת השגת מטרותיו, שיפור הוויסות הרגשי שלו וחיזוק כוחות הנפש. הוולידציה תבוא לידי ביטוי, בין השאר, גם בתקשורת כנה, מכבדת ומעודדת קירבה, קשר בין הפגישות והתערבויות סביבתיות. אסטרטגיות של פתרון בעיות יבואו לידי ביטוי באנליזה פונקציונלית, עבודה על מחויבות, התערבויות פסיכו-חינוכיות, שינוי קוגניטיבי ולימוד מיומנויות.

האלמנטים המרכזיים בטיפול הדיאלקטי, הסבירה כהן, משלבים עקרונות השאובים מהעולם הקוגניטיבי-התנהגותי, המיינדפולנס והפילוסופיה הדיאלקטית. המטרה המרכזית בטיפול היא בניית חיים ששווה לחיותם, באמצעות שיפור יכולת הוויסות הרגשי. מדבור בגישה סיסטמתית ומאורגנת, בעלת הנחות יסוד ברורות, ועם התייחסות מרכזית להתנהגות של פגיעה עצמית ואובדנות. כהן הדגישה את חשיבות המיינדפולנס בטיפול כעמדה מתבוננת, מקבלת ולא שיפוטית של המטפל, כמו גם מיומנות המיינדפולנס שנלמדת ע"י המטופלים וגם ע"י הוריהם. מימד המיינדפולנס הוא מימד חדש שאינו מילולי ואינו אינטלקטואלי ונמצא במחקרים רבים כמשפר בין השאר את המודעות, היכולת האמפטית, יכולת הקבלה והחמלה.

לסיום תיארה כהן את נקודות הממשק שהיא מזהה בין ה-DBT לגישה ההתייחסותית. ראשית, בשתי הגישות יש התייחסות להשפעה ההדדית של מטפל ומטופל, שני סובייקטים בחדר הטיפול, ופחות פירושים של העברה. שנית, ניתן למצוא הקבלה בין האנליזה הפונקציונלית ב-DBT לבין ה-detailed inquiry בטיפול ההתייחסותי. אלמנט מקביל נוסף הוא ניסיון להבין את פעולה ה-enactment בהקשר להווה ולקשר הטיפולי. לבסוף, שתי השיטות מדגישות עמדה גמישה וצנועה יותר מצד המטפל.

ד"ר רוני באט, נציג הגישה ההתייחסותית, פתח את הרצאתו באמירה כי למפגש בין בני אדם יש תמיד שני פנים; מצד אחד מדובר באינטראקציה בינאישית, אך במקביל, המפגש המשותף מבטא גם את העולם הפנימי, יחסי האובייקט, ייצוגי העצמי, המשאלות והפנטזיות של המשתתפים בו. המטפל התייחסותי מבקש להיות קשוב לשתי הרמות הללו. לעולמו הפנימי שלו ושל המטופל, מחד, ולתרומה של שניהם לאינטראקציה הטיפולית, מאידך. המפגש בין השניים מהווה שדה משותף, בו התרומה של כל אחד מהשותפים נבחנת באופן מתמיד. כך למשל, מטפל ההתייחסותי לא יאמר כי המטופל "שתק", אלא יגיד "שתקנו"; כלומר, הוא ייקח אחריות על החלק שלו ביצירת המציאות בתוך השדה המשותף. במובן זה, המטפל אינו ניטרלי – הוא נוכח ומושקע בתוך הסיטואציה, המעורבות שלו היא בלתי נמנעת. הצוהר לעולמו הפנימי של המטופל הוא התחושה העולה במטפל בתוך המרחב המשותף. למעשה, הסביר באט, ניתן לומר שהמטופל אינו מגל לאנליטיקאי את הפנטזיות הלא מודעות שלו – הוא עצמו הינו הפנטזיות הללו. המטופל חי אותן באמצעות מימוש בפעולה (enactment), אשר כוללת את המפגש הייחודי בין הסובייקטיביות של האנליטיקאי, לזו של המטופל. מימוש בפעולה יאפשר לשני הצדדים להיפגש עם חלקי העצמי שעברו דיסוציאציה. תהליך שעשוי להיות מכאיב ומעורר חרדה למטפל ולמטופל. יש הטוענים כי אם המטפל לא יכול להיתפס כאובייקט טוב – הטיפול לא יוכל להתחיל, אך אם לא יכול להיתפס כאובייקט רע – הטיפול לעולם לא יוכל להסתיים.

כדי שלתובנה הקוגניטיבית המושגת בטיפול תהיה משמעות, טען באט, היא צריכה להתחבר לרגש בתוך החדר, ובהקשר למטפל. בהתאם לגישת הקונסטרוקטיביזם החברתי, המטפל התייחסותי אינו נתפס כישות אובייקטיבית, אלא כמבנה משמעות במשותף עם המטופל. לכן, מטפל התייחסותי ייתן מקום משמעותי לאופן בו המטופל תופס אותו ואת העבודה הטיפולית. באט מציע לפנות אל המטופל ולשאול מה הוא רואה אצל המטפל וכיצד הוא מבין זאת, תוך שהמטפל מנסה למצוא לכך הד גם בתוכו,.. לעמדה המזמינה את המטופל להתבוננות יש ערך טיפולי, משום שלא רק שהיא מכבדת את עמדתו של המטופל – היא אף מזמינה את המטופל להתמודד עם החרדה שמתעוררת במפגש עם הסובייקטיביות של המטפל. לא מדובר בסימטריה בין תפקידים, הטיפול ממוקד במטופל ובצרכיו אולם דרך המלך אל עולמו של המטופל נמצאת בתהליך טיפולי המשותף – מפגש של שני אנשים המתבוננים בקשר המתהווה ביניהם.

בטיפול ההתייחסותית יש מקום לאסוציאציות חופשיות, לרוורי (reverie) אך ההתייחסות אליהן היא תמיד בהקשר לשדה המשותף ולאינטראקציה עם המטפל. מעבר לפרשנות הקלאסית של מושג הלא מודע, הגישה ההתייחסותית רואה בחלקים הלא מודעים של המטפל כרעיונות בלתי מנוסחים. לדברי סאליבן, לאדם יש מידע על החוויה שלו רק במידה בה הוא יודע למסור מידע זה לזולתו, או לחשוב עליו בצורה של דיבור קומוניקטיבי. לכן, מה שלעיתים מתואר כמודחק הוא רק בלתי מנוסח, ולכן, חלק מהעבודה הטיפולית יעסוק בניסוח של תכנים אלו.

באט טען כי למרות נקודות ההשקה הרבות בין ה DBT והגישה ההתייחסותית, חשוב לציין כי הגישה ההתייחסותית ממוקדת בתכנים הדינמיים העולים ב"כאן ועכשיו", ומתנגדת להתמקדות בהמשגות מובנות או חלקים לימודיים, כפי שנעשה לעיתים בטיפול הדיאלקטי. משמעות המילה 'אינטגרציה' היא מיזוג, או הפיכה של דברים שונים לישות אחת, ולכן, לדעתו של ד"ר באט, אינטגרציה בין הגישה ההתייחסותית ל DBT אינה אפשרית בהתחשב בניגודים המהותיים בין שתי הגישות. באופן מפתיע, הוא הסביר, דווקא המושג 'דיאלקטיקה' נתפס בעיניו כמתאים הרבה יותר לתיאור הקשר האפשרי בין הגישות, כאשר הכוונה היא למצב בו המטפל ההתייחסותי יעבוד עם ממדים של מסוימים של ה-DBT, ואילו המטפל הדיאלקטי יעבוד עם ממדים התייחסותיים. למעשה, מדובר במצב המתקיים כל העת בפרקטיקה של מטפלים התייחסותיים רבים, אך אינו מקבל ביטוי מספק בתיאוריה.

דיון מסכם

העובדה כי לקראת סוף יום העין לא נותרו יותר מכ-6 דק על מנת לערוך דיון על אינטגרציה בין הגישות, כפי שתוכן, מייצגת באופן סימבולי את השלב הבוסרי בו נמצאת השאיפה הנוכחית לאינטגרציה. עניין זה הדגיש את הצורך בהמשך קיום מפגשים מעין אלו, על מנת לפתח דו-שיח אמתי, מפרה ומתמשך בין שתי גישות, אשר לכאורה, נמצאות בעמדה ההתחלתית הטובה ביותר לאינטגרציה מתוך מכלול הגישות הדינמיות והקוגניטיביות-התנהגותיות.

קריאה מומלצת:

הייז, ס. צ'., סטרוסאל, ק. ד., ו-וילסון, ק. ג'. (2012). תרפיית קבלה ומחוייבות: תהליך ועבודה מעשית ליצירת שינוי קשוב. קרית ביאליק: הוצאת "אח".

Bresler, J., & Starr, K. (Eds.). (2015). Relational psychoanalysis and psychotherapy integration: An evolving synergy. New York: Routledge.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Wachtel, P. L. (1997). Psychoanalysis, behavior therapy, and the relational world. Washington, DC: APA.

על הכותבת

ג'ני גוטמן היא פסיכולוגית, מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה, מטפלת במבוגרים המתמודדים עם הפרעות נוירולוגיות וחולי גופני במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר. טלפון: 054-7851988.