חיפוש

Bipolar Disorder - הפרעה דו-קוטבית/מאניה דפרסיה

בספרה "נפש לא שקטה" מתארת ג'יימיסון, פרופסור לפסיכולוגיה בעלת שם עולמי, את התמודדותה עם מצבי רוחה הסוערים: תקופות של אושר ויצירתיות המלוות בחוסר שינה ותוקפנות, לצד תקופות של ייאוש, דיכאון וניסיונות אובדניים. תנודתיות רגשית זו אינה תכונת אישיות אלא תוצאה של הפרעה דו-קוטבית, הנקראת גם הפרעה בי-פולרית ומאניה דפרסיה - הפרעה מקבוצות הפרעות מצב הרוח המאופיינות בתנודה בין דיכאון לבין מצבי רוח מרוממים המלווים באנרגיות ויצירתיות, אך גם בהיעדר שיפוט אשר יכול להביא להתנהגות בזבזנית, חסרת אחריות והרסנית.

תסמינים קליניים

מרבית האנשים חווים תקופות מאושרות יותר ופחות ונבדלים זה מזה בעוצמות רגשותיהם במהלך תקופות אלו. בדומה, הסובלים מהפרעה דו-קוטבית חשופים לטווח רגשות חיוביים ושליליים, אך עוצמת רגשותיהם קיצונית בצורה הפוגעת בתפקודם והם חווים תנודתיות במצב הרוח אשר אינה מושפעת מאירועים חיצוניים. ההתמודדות המורכבת עם מצבי הרוח העוצמתיים מביאה להתנהגויות קיצוניות אשר עשויות להביא לפגיעה בקריירה, לקושי ביצירת יחסים יציבים ולגירושין, לפגיעה כלכלית עקב חוסר שיפוט ובזבוז כספים, לשימוש לרעה באלכוהול וסמים ולהתאבדויות (עד 15% מהלוקים בהפרעה).

קיימים מספר תתי סוגים של ההפרעה הבי-פולרית, הכוללים הרכבים שונים של אפיזודות בהן מצב הרוח מרומם או ירוד בצורה משמעותית:

אפיזודה דכאונית מז'ורית: 

A. חמישה (או יותר) מהסימפטומים הבאים הופיעו במהלך שבועיים רצופים ומעלה ומהווים שינוי מהתפקוד הקודם. כאשר לפחות אחד מהסימפטומים הנכללים באבחנה הוא מצב רוח ירוד או איבוד עניין או הנאה.

  •   אין לכלול סימפטומים שבבירור יש ליחסם למצב רפואי אחר.
  1.  מצב רוח מדוכא מרבית שעות היום, כמעט בכל יום, המדווח בדיווח עצמי (תחושת עצבות, ריקנות או חוסר  תקווה) או נצפה על ידי אחרים (אצל ילדים ומתבגרים יכול להיות מצב רוח עצבני).

  2. הפחתה בולטת בעניין או הנאה בכל או כמעט בכל הפעילויות במשך רוב היום, כמעט כל יום (דיווח עצמי או נצפה על ידי אחרים).

  3. ירידה משמעותית ולא מכוונת במשקל או עליה במשקל (שינוי של 5% במשקל הגוף תוך חודש), תיאבון מופחת או מוגבר כמעט כל יום (בילדים אי הגעה למשקל מצופה לפי גיל ומבנה גוף יחשב כעמידה בסימפטום זה).

  4. נדודי שינה או שינה מוגברת כמעט בכל יום.

  5. תנועתיות מוגברת או איטיות יתר המופיעות כמעט בכל יום (נצפה על ידי אחרים, ולא תחושה סובייקטיבית של חוסר מנוחה או האטה).

  6. עייפות או חוסר אנרגיה כמעט כל יום.

  7. תחושת חוסר ערך או אשמה מוגזמת או לא מותאמת (יכולה להיות מחשבת שווא), כמעט בכל יום.

  8. צמצום היכולת להתרכז או לחשוב בבהירות, או הססנות, כמעט בכל יום (דיווח עצמי או נצפה על ידי אחרים).

  9. מחשבות חוזרות ונשנות על מוות (לא רק פחד ממוות), רעיונות חוזרים של התאבדות בלי תכנון ספציפי, ניסיון התאבדות או תוכנית ספציפית לבצע התאבדות.

B. הסימפטומים השונים מביאים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי או תחומי תפקוד           משמעותיים אחרים.
C. האפיזודה אינה קשורה לסימפטומים פיזיולוגיים של חומרים או למצב רפואי אחר.

  • אובדן משמעותי (שכול, משבר כלכלי עמוק, אובדן עקב אסון טבע, מחלה קשה או נכות) עלול לכלול סימפטומים הדומים לדיכאון מז'ורי. יש להביא בחשבון כי אובדן עלול להוביל לדיכאון ועל כן יש לבחון כל מקרה לגופו, להתייחס להיסטוריה של האדם, לנורמות החברתיות של הבעת מצוקה בזמן אובדן ולבצע הערכה קלינית מעמיקה. 

אפיזודה מאנית:

A. תקופה מובחנת של מצב רוח מרומם, מוגזם או עצבני באופן אבנורמלי ועקבי, אנרגיה או פעילות מכוונת מטרה         ומתמידה ועולה באופן עקבי ואבנורמלי. הנמשכים לפחות שבוע, למשך רוב היום, כמעט כל יום (או למשך כל       זמן שהוא, אם אשפוז הכרחי).

B. במהלך התקופה שבה מופיעה ההפרעה במצב הרוח, האנרגיה והפעילות המוגברת, שלושה (או יותר)                 מהסימפטומים (ארבעה במקרה של מצב הרוח עצבני) מתקיימים ברמה משמעותית ומהווים שינוי ברור               מההתנהגות הרגילה:

  1. הערכה עצמית מופרזת או גרנדיוזיות.

  2. ירידה בצורך לישון (למשל, מרגיש שנח מספיק לאחר 3 שעות שינה).

  3. פטפטן יותר מהרגיל או לחוץ להמשיך לדבר.

  4. חוויה סובייקטיבית ש"המחשבות רצות".

  5. מוסחות (כלומר, תשומת לב שנמשכת בקלות מידי לגורם חיצוני שהוא לא חשוב או לא רלוונטי) שנצפתה או דווחה.

  6. עליה בפעילות מוכוונת מטרה (חברתית, בעבודה, בבית הספרס, או בפעילות מינית) או תסיסה פסיכו-מוטורית (כלומר, פעילות שאינה מוכוונת מטרה).

  7. מעורבות מוגזמת בפעילויות שיש להן פוטנציאל גבוה לתוצאות שליליות או כואבות (לדוגמא, מסעות קניה בלתי מרוסנים, חוסר שיקול דעת בהתנהגות מינית או השקעות עסקיות מטופשות).

C. הפרעת מצב הרוח חמורה דיה כדי לגרום ליקוי ניכר בתפקוד חברתי או תעסוקתי, דורשת אשפוז על מנת               למנוע נזק לעצמו או לאחרים, או בעלת מאפיינים פסיכוטיים.

D. לא ניתן לייחס את האפיזודה לאספקטים פיזיולוגיים של שימוש בחומרים (שימוש בסם, תרופה או טיפול אחר)         או למצב רפואי אחר.

  • אפיזודה מאנית מלאה שמופיעה במהלך טיפול נגד דיכאון (למשל תרופה או טיפול בהלם חשמלי) אך נמשכת ברמה של הפרעה מלאה מעבר לאפקט הפיזיולוגי של הטיפול, הינה הוכחה מספיקה לאפיזודה מאנית ולכן תקבל אבחנה של הפרעה בי-פולרית 1.
  • לפחות אפיזודה מאנית אחת למשך החיים נדרשת על מנת לתת דיאגנוזה של בי-פולרית 1.


אפיזודה היפומאנית: 

A. תקופה מובחנת ועקבית של מצב רוח מרומם או עצבני באופן אבנורמאלי, רמה גבוהה של אנרגיה ופעילות             הנמשכת לפחות ארבעה ימים עוקבים, מופיעה רוב היום, כמעט כל יום.

B. במהלך התקופה שבה מופיעה ההפרעה במצב הרוח, האנרגיה והפעילות המוגברת, שלושה (או יותר)                 מהסימפטומים (ארבעה במקרה של מצב הרוח עצבני) מתקיימים ברמה משמעותית ומהווים שינוי ברור               מההתנהגות הרגילה:

  1. הערכה עצמית מופרזת או גרנדיוזיות.

  2. ירידה בצורך לישון (למשל, מרגיש שנח רק אחרי 3 שעות שינה).

  3. פטפטן יותר מהרגיל או לחוץ להמשיך לדבר.

  4. חוויה סובייקטיבית ש"המחשבות רצות".

  5. מוסחות (כלומר, תשומת לב שנמשכת בקלות מידי לגורם חיצוני שהוא לא חשוב או לא רלוונטי) שנצפתה או דווחה.

  6. עליה בפעילות מוכוונת מטרה (או חברתית, בעבודה, בבית הספר, או מינית) או תסיסה פסיכומוטורית (כלומר, פעילות שאינה מוכוונת מטרה).

  7. מעורבות מוגזמת בפעילויות שיש להן פוטנציאל גבוה לתוצאות שליליות או כואבות (לדוגמא, מסעות קניה בלתי מרוסנים ,חוסר שיקול דעת בהתנהגות מיניות או השקעות עסקיות מטופשות).

  8. האפיזודה קשורה לשינוי חד משמעי בתפקוד, שאינו מאפיין את האדם כאשר אין לו את הסימפטומים.

D. הפרעת מצב הרוח והשינוי בתפקוד ניתנים לצפייה על ידי אחרים.

E. האפיזודה אינה חמורה מספיק בכדי לגרום לליקוי ניכר בתפקוד החברתי, התעסוקתי או לחייב אשפוז. אם יש           מאפיינים פסיכוטיים, האפיזודה על פי ההגדרה היא מאנית (ולא היפו-מאנית).

F. לא ניתן לייחס את האפיזודה לאספקטים פיזיולוגיים של שימוש בחומרים (שימוש בסם, תרופה או טיפול אחר) או     למצב רפואי אחר.

  • אפיזודה היפו-מאנית מלאה שמופיעה במהלך טיפול נגד דיכאון (לדוגמא, תרופות או שוק חשמלי) אך נמשכת ברמה של הפרעה מעבר לאפקטים פיזיולוגיים של הטיפול, היא הוכחה מספיקה לאבחנה של אפיזודה היפו-מאנית. אם זאת, יש לנקוט בזהירות באבחנה, סימפטום אחד או שניים (במיוחד במקרה של עלייה בעצבנות או תסיסה פסיכו-מוטורית בעקבות שימוש בטיפול אנטי-דיכאוני) לא ייחשבו כמספיקים לאבחון אפיזודה היפו-מאנית וגם לא בהכרח יעידו על נטייה מוקדמת לסבול מבי-פולריות.

חלוקה לתתי סוגים לפי ה-DSM

הפרעה בי-פולארית מסוג 1: 

קריטריונים לאבחון

A. האבחנה ניתנת כאשר הקריטריונים תואמים לפחות אפיזודה מאנית אחת.

B. ההופעות של אפיזודה מאנית ודיכאון מאז'ורי לא מוסברות טוב יותר על ידי הפרעה סכיזו-אפקטיבית,                  סכיזופרניה, הפרעה סכיזופרניפורמית, הפרעת דלוזיה או כל סוג אחר על הספקטרום של סכיזופרניה והפרעות       פסיכוטיות אחרות.

הפרעה בי-פולרית מסוג 2: 

A. הקריטריונים תואמים לפחות אפיזודה היפו-מאנית אחת בעבר או כיום וגם לפחות אפיזודת דיכאון מאז'ורי אחת       בעבר או כיום.

B. מעולם לא הייתה אפיזודה מאנית.

C. ההופעה הראשונית של אפיזודה היפו-מאנית ואפיזודת דיכאון מז'ורי, אינן מוסברות טוב יותר על ידי הפרעה           סכיזו-אפקטיבית, סכיזופרניה, הפרעת סכיזופראניפורמית, הפרעת דלוזיה או הפרעה אחרת מפורטת או לא         בספקטרום הסכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות.

D. הסימפטומים של דיכאון או של התנהגות לא צפויה הנגרמים כתוצאה משינויים תכופים בין תקופות דיכאוניות           להיפומאניה גורמים למצוקה קלינית משמעותית או ליקוי חברתי, תעסוקתי או תחום תפקודי משמעותי אחר.

הפרעה בי-פולרית מסוג 3: 

אבחנה זו אינה מהווה "אבחנה לפי הספר" ולא כלולה ב-DSM. זוהי אבחנה שנותנים הקלינאים למצבים של מאניה או היפומאניה כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-דיכאוניות. בחלק מן המקרים נובעת המאניה או ההיפו-מאניה מהשימוש בתרופה, אך לעיתים מהווה השימוש בתרופה רק זרז לפריצת ההפרעה דו-קוטבית.

שכיחות ההפרעה


השכיחות השנתית של ההפרעה מוערכת ב-0.6% עבור הפרעה בי-פולרית מסוג 1 וב-0.3% עבור הפרעה בי-פולרית מסוג 2. אחוז הנשים והגברים הלוקים בהפרעה בי-פולארית מסוג 1 דומה, אך ביניהם יהיו אלו הנשים שיחוו יותר אפיזודות דכאוניות ואילו הגברים יותר אפיזודות מאניות. גיל פריצת המחלה עשוי לנוע בין גילאי הילדות לעשור השישי לחיים, אם כי גיל הפריצה הממוצע הוא 30.

גורמים להפרעה

להפרעה זו מיוחסים גורמים ביולוגים, גנטיים ופסיכולוגיים, כאשר גורמים גנטיים וביולוגיים נחשבים לגורמים המרכזיים ביצירת ההפרעה.

גורמים ביולוגיים: הסובלים מהפרעה דו-קוטבית מאופיינים בשינויים ברמות ובפעילות ביו-כימית מוחית, שינויים במאזן ההורמונלי בגוף ושינויים בדפוסי השינה.

גורמים גנטיים: לתורשה תפקיד משמעתי, ידוע כי במקרים בהם קרוב משפחה לוקה בהפרעה בי-פולרית גדול הסיכוי ללקות בהפרעה זו, אך גם בהפרעות מצב הרוח אחרות.

גורמים פסיכולוגיים: תיאוריות דינאמיות שונות ניסו להסביר את ההפרעה, אך הידועה בהן היא "תיאורית ההגנה המאנית" הרואה במאניה מנגנון הגנה המפצה על רצון לפגיעה עצמית, דיכאון וחוסר אונים.

טיפול

הפרעה דו-קוטבית עשויה להביא לפגיעה משמעותית בתפקודו התעסוקתי, המשפחתי והחברתי של האדם. עם זאת, טיפול מתאים וקבוע מאפשר קיום אורח חיים נורמטיבי ומאוזן. היעדר תובנה והכחשת קיומה של מחלה מאפיינת חולים מאניים רבים, ועל כן מומלץ שילוב של טיפול תרופתי אשר מאזן את מצב הרוח עם טיפול פסיכותרפי המגביר את המודעות למחלה.

טיפול תרופתי: מורכב מטיפול אקוטי בהחרפות דיכאוניות או מאניות ומטיפול כרוני אחזקתי: מייצבי מצב רוח (כגון ליתיום, טגרטול, דפלפט) ותרופות אנטי-פסיכוטיות (כגון ריספרידל, זיברקסה) מווסתים את התנודות הרגשיות ומתמודדים עם סימפטומים פסיכוטיים.

טיפול פסיכותרפי וטיפול קוגניטיבי: טיפולים אלו יעילים בהתגברות על הנטייה להכחשת המחלה, נתינת חיזוק ותמיכה בהתמודדות עם השלכותיה הפסיכו-סוציאליות, עזרה בזיהוי סימנים מוקדמים להופעת מאניה או דיכאון ומסירת מידע לגבי נחיצות ההתמדה בלקיחת טיפול תרופתי.

נזעי חשמל (ECT): נמצא יעיל במקרים של אפיזודות מאניות או דכאוניות עמידות לטיפול, או במידה ומתעוררות תופעות לוואי קשות לתרופות.


ביבליוגרפיה

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition.

BJ Sadock, VA Sadock, (2007) Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, 10th edition.

AH Young et al. Treatment of bipolar affective disorder, BMJ, Nov 2000; 321: 1302 - 1303.

תחומי מומחיות:
דיכאון ,טיפול פסיכיאטרי