תפריט נגישות

ADHD - הפרעות קשב וריכוז (והיפראקטיביות)

adhd

מכירים את זה שהילד שלכם לא מפסיק להיות אנרגטי? מידי בוקר הוא מקפץ כל הדרך לבית-הספר ובעצם, גם במשך יום הלימודים וגם בסביבות הערב כשחוזר הביתה, כששניכם כבר נופלים מהרגליים, נראה שהאנרגיה שלו עדיין בשיאה.

ילד הסובל מהפרעות קשב וריכוז לא אחת נחשב שובב, מבולגן, עצלן ואפילו טיפש. כך, משפטים כגון "הוא לא יכול לשבת לרגע" או "ממנו לא יצא שום דבר" נשמעים לעיתים קרובות ומערערים את הביטחון שלכם ושלו. חשוב לזכור, כי לא מדובר בבחירה הנמצאת בשליטתו של הילד, אלא שמחשבותיו נודדות ללא רשותו, המוח שלו פשוט לא מצליח לחבר את כל הנקודות כמו שצריך ונראה כי חוסר ההבנה מצד הסביבה, רק גורם לו לדימוי עצמי נמוך. 

סימפטומים רבים המאפיינים ADHD (הפרעת קשב וריכוז), כמו פעלתנות וחוסר יכולת לשבת בשקט לאורך זמן, נפוצים באופן כללי בקרב ילדים קטנים. אולם, בקרב ילדים עם ADHD הסימפטומים הללו חמורים יותר בהשוואה לילדים בני גילם, גורמים למצוקה או מקשים על התפקוד בבית ובבית-הספר.

מהם התסמינים של הפרעות קשב וריכוז ומהי שכיחות ההפרעה? מהי האבחנה לפי המדריך האמריקאי לאבחון ולסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (ה-DSM-5)? מהם הגורמים להפרעה? וכיצד מטפלים בה?

  • למטפלים בתחום ADHD >>

  • מאמרים נוספים בתחום ADHD >>

תסמינים קליניים

הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות מתבטאות בהקשרים לימודיים וחברתיים נרחבים, בהתאם לשלב ההתפתחותי ומסגרת ההשתייכות של הילד או האדם הבוגר. האבחון לפי ה-DSM-5, נעשה לרוב בגיל בית הספר והוא מבחין בין בעיית התנועתיות והאימפולסיביות לבעיית הקשב. בתוך כך, ההערכה הסופית של המאובחן, נעשית לפי התייחסות של כל אחד מן הגורמים בנפרד. היפראקטיביות יכולה להתבטא באופן שונה מאדם לאדם, וכן להשתנות אצל כל אדם לאורך החיים. כך למשל, הפרעת קשב והיפראקטיביות יכולה לבוא לידי ביטוי בחוסר מנוחה בגפיים, התפתלות במקום הישיבה, פטפטנות, "יריית תשובות" לפני השלמת שאלות, התפרצות לדברי אחרים ועוד. לכן, הגדרת ה-DSM-5 מחלקת את הפרעת הקשב וההיפראקטיביות לשלושה טיפוסים:

Inattentive Type (נקרא גם ADHD/IA או ADD): סוג זה מאופיין בעיקר בחוסר קשב, בהתנהגות חולמנית ומרחפת וברגישות רבה לגירויים הגורמת להסחות דעת מרובות. ילדים אלה לוקים בשיבושים בחשיבה וביכולת להחליט, ומתקשים ברכישת מיומנויות לימודיות וחברתיות.

ADHD/HI Type: סוג זה מדגיש את הדומיננטיות של ההתנהגויות ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. כך, ניתן לזהות התנהגות אימפולסיבית (ולעיתים אגרסיבית), קושי בדחיית סיפוקים ותנודות רגשיות שיכולות להיות קיצוניות (למשל מצחוק לבכי). כל אלה הופכים את ההתנהגות לבלתי צפויה ואת האינטראקציה עם הסביבה למורכבת ומתסכלת.

Combined Type (ADHD/C או ADHD/COM): סוג זה מתבטא הן בחוסר קשב והן בהיפראקטיביות ובאימפולסיביות.

לפעמים ניתן להבחין בתסמינים של הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות גם בגיל הינקות - רגישות יתר לגירויים (תינוק שמוטרד משינויי טמפרטורה, אור, רעש וכדומה), מאפיינים כמו פעלתנות יתר וחוסר שקט מוטורי, או להפך - רפיון וחולשה, שעות שינה מרובות והתפתחות איטית מהרגיל. מאפיין בולט בהמשך החיים הוא קושי בהתארגנות, בשמירה על סדר ובעמידה בלוחות זמנים, מה שמביא לקשיים בהשלמת עבודות ומטלות ובקיום הבטחות. טווח הקשב הקצר למטלות שגרתיות יכול להשתנות אם המטלה היא יוצאת דופן ובעלת עניין, ואז עולה יכולת הריכוז וההתמדה ומשתפרת יכולת הביצוע.

שכיחות ההפרעה

הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות (ADHD) או בלעדיה (ADD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, כאשר מחקרים מעידים על שכיחות שהולכת וגדלה בשנים האחרונות והיא עומדת על 4%-12% באוכלוסייה הכללית. בעבר היה נהוג לחלק את ההפרעה לשתי אבחנות שונות, ADD ו-ADHD אך כיום שתי הצורות (עם היפראקטיביות ובלעדיה) נכללות תחת קטגוריה אחת. בצורתה ההיפראקטיבית, ההפרעה נפוצה יותר בקרב בנים ויתכן שבנות סובלות יותר מהפרעת ADD, אך משום שהתנהגותן פחות בולטת ואינה מפריעה, הן מאובחנות פחות. ההפרעה לרוב מולדת אך האבחון נעשה בדרך כלל בגיל בית-הספר.

הפרעות נלוות

אין זה נדיר שלהפרעת קשב וריכוז נלוות הפרעות נוספות כמו הפרעת התנהגות, ליקויי למידה, הפרעות מצב רוח או חרדה, שיכולות להיות משניות להפרעת הקשב (כמו התפתחות של דיכאון כתוצאה מתסכול מתמשך) או נבדלות ממנה (כמו קשיים בביצוע מטלות לימודיות כתוצאה מדיסלקציה, ולא רק בגלל הפרעות קשב וריכוז).

אבחנה על פי ה- DSM-5

קריטריונים לאבחון

* (כפי שמופיעים במקור באותיות לועזיות)

A. דפוס קבוע של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות שמפריע לתפקוד או להתפתחות, המאופיין על ידי (1) ו/או (2):

(1) חוסר קשב: קיומם של 6 (או יותר) מהסימפטומים הבאים, במשך תקופה של לפחות 6 חודשים. הסימפטומים אינם הולמים את רמת ההתפתחות של הילד והם בעלי השפעה שלילית על הפעילות החברתית, הלימודית ו/או התעסוקתית.

הערות:

⦁ הסימפטומים המופיעים אינם רק ביטוי של התנהגות מתנגדת, מתריסה, עוינת או כישלון להבין משימות או הוראות.

⦁ עבור מתבגרים ומבוגרים (גיל 17 מעלה) – נדרשים לפחות 5 סימפטומים.

א. לעיתים קרובות לא מצליח לשים לב לפרטים או עושה טעויות רשלניות בלימודים, בעבודה או במהלך פעילויות אחרות (למשל, מזניח או מחמיץ פרטים, עבודתו אינה מדויקת).

ב. לעיתים קרובות מתקשה לשמור על קשב במשימות או במשחק (למשל, קושי להישאר מרוכז במהלך הרצאות, שיחות או קריאה ממושכת).

ג. לעיתים קרובות נראה שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות (למשל, דעתו נראית מוסחת גם בהיעדר כל הסחת דעת ברורה).

ד. לעיתים קרובות אינו עוקב אחר הוראות ומתקשה לסיים שיעורי בית, מטלות או חובות עבור מקום העבודה או הלימודים (למשל, מתחיל משימה אבל במהירות מאבד ריכוז ובקלות מוסח מהנושא).

ה. לעיתים קרובות מופיע קושי בארגון משימות ופעילויות (למשל, קושי לנהל משימה רציפה, קושי לשמור על חומרים וחפצים מסודרים, עבודה לא מאורגנת, ניהול זמן דל, קושי לעמוד בלוחות זמנים).

ו. לעיתים קרובות נמנע, סולד או מסרב לעסוק בפעילויות שדורשות מאמץ מנטלי מתמשך (למשל, לימודים או שיעורי בית. עבור מתבגרים ומבוגרים – הכנת דו"חות, מילוי טפסים, סקירת מסמכים ארוכים).

ז. לעיתים קרובות מאבד חפצים הדרושים למטלות או לפעילויות (למשל, ציוד לימודי, עפרונות, ספרים, כלים, ארנק, מפתחות, עבודות, משקפיים, פלאפון).

ח. לעיתים קרובות מוסח בקלות על ידי גירויים חיצוניים (עבור מתגברים ומבוגרים – ניתן לכלול גם מחשבות שאינן קשורות).

ט. לעיתים קרובות שוכח דברים, גם בפעילויות יומיומיות (למשל, שוכח לעשות מטלות יום-יומיות, עבור מתבגרים ומבוגרים: להשיב לשיחות, לשלם חשבונות, להגיע לפגישות).

(2) היפראקטיביות ואימפולסיביות: קיומם של 6 (או יותר) מהסימפטומים הבאים, במשך תקופה של לפחות 6 חודשים. על הסימפטומים להיות לא הולמים את רמת ההתפתחות של הילד, ובעלי השפעה שלילית על פעילות חברתית, לימודית ותעסוקתית.

הערות:

⦁ הסימפטומים המופיעים אינם רק ביטוי של התנהגות מתנגדת, מתריסה, עוינת או כישלון להבין משימות או הוראות.

⦁ עבור מתגברים ומבוגרים (גיל 17 ומעלה) – נדרשים לפחות 5 סימפטומים.

א. לעיתים קרובות מנענע את ידיו או רגליו או מתנדנד במושבו. לחילופין – מתופף עם ידיו או רגליו.

ב. לעיתים קרובות קם מהכיסא כאשר אמור להישאר ישוב (למשל, קם ממקומו בכיתה, במשרד או במקום העבודה, או – בסיטואציות אחרות שבהן נדרשים להישאר במקום).

ג. לעיתים קרובות רץ או מטפס באופן ובמצבים שאינם הולמים (עבור מתבגרים ומבוגרים, יכול להיות מוגבל לתחושת חוסר מנוחה).

ד. לעיתים קרובות לא יכול לשחק או לעסוק בפעילויות פנאי בשקט.

ה. לעיתים קרובות מתנהג כאילו הוא "מונע על ידי מנוע" (למשל, לא מסוגל או מרגיש שלא בנוח לעמוד בשקט למשך זמן ממושך, כפי שנדרש במסעדות ופגישות; עשוי להיחוות על ידי אחרים כחסר מנוחה או שקשה לעקוב אחריו).

ו. לעיתים קרובות מדבר ללא הפסקה.

ז. לעיתים קרובות פולט תשובה לפני שנשאלה השאלה בשלמותה (למשל, משלים משפטים של אחרים, לא יכול לחכות לתורו בשיחה).

ח. לעיתים קרובות מתקשה לחכות לתורו (למשל, תוך כדי המתנה בתור).

ט. לעיתים קרובות מפריע או מתפרץ (למשל, מתפרץ לשיחה, משחק או פעילות; עשוי להשתמש בדברים של אחרים מבלי לבקש או לקבל את רשותם. עבור מתבגרים ומבוגרים – עשוי לפלוש או להשתלט למה שאחרים עושים).

B. לפחות מספר סימפטומים של קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות היו נוכחים לפני גיל 12.

C. מספר סימפטומים של קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות נוכחים בלפחות 2 (או יותר) מסגרות (למשל, בבית, בבית הספר, או בעבודה; עם חברים או קרובים; או בפעילויות אחרות).

D. יש ראיות ברורות שהסימפטומים מפריעים או מפחיתים את איכות התפקוד החברתי, האקדמי או התעסוקתי.

E. הסימפטומים אינם מופיעים באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת, ואינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת (למשל, הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית, הפרעות אישיות, שימוש בחומרים ממכרים או הימנעות).

כלי אבחון נוספים

על מנת לתת אבחנה של הפרעת קשב וריכוז, על המטופל לעמוד בקריטריונים של ה-DSM-5 להפרעה, לצד בדיקת רופא, בין היתר בנוגע לתסמינים ההתנהגותיים של המטופל. כמו כן, נהוג להשתמש בכלי אבחון נוספים:

שאלונים: למשל שאלון DIVA - שאלון מתוקף אשר בוחן את תסמיני הפרעת קשב וריכוז, תוך הבחנה בין תסמיני הליקויים הקשביים, מאפייני ההיפראקטיביות והליקויים התפקודיים כתוצאה מהתסמינים.

מבחן קשב ממושך (CPT): מבחנים ממוחשבים כגון מבחני TOVA, MOXO. מבחן ה- MOXO למשל, הוא מבחן אשר נמשך כ-20 דקות, על הנבדק ללחוץ פעם אחת על המקש אם מופיעה תמונת המטרה אשר הוצגה לו לפני המבחן. כל זאת על רקע מסיחים שונים (למשל צלילי רקע או תמונות אחרות שקופצות בו בזמן). במבחן נבחנים ארבעה פרמטרים: קשב, תזמון, אימפולסיביות והיפראקטיביות. את המבחן ניתן לעבור הן תחת השפעת תרופות והן ללא השפעת תרופות, וכך לבדוק האם יש אינדיקציה להפרעת קשב וריכוז, והן אם התסמינים שלה משתפרים בזכות נטילת תרופות.

גורמים להפרעה

הפרעות קשב וריכוז נחקרות רבות בשנים האחרונות, כך ששינויים משמעותיים חלו בהגדרתן ובהתייחסות אליהן. בעבר יוחסו התסמינים לנזק מוחי מזערי (MBD), אך היום ההפרעה אינה מיוחסת לתפקוד מוחי מסוים, אלא לשילוב גורמים מולדים וסביבתיים.

גורמים גנטיים: מחקרי אימוץ ומחקרי תאומים מצביעים על בסיס גנטי משמעותי להפרעות קשב וריכוז, ואכן ישנה שכיחות גבוהה יותר של ההפרעה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה.

גורמים התפתחותיים: בעיות בהריון ובלידה כמו חשיפה תוך רחמית לזיהומים (בעיקר בטרימסטר הראשון) וסיבוכי הריון ולידה נמצאו קשורים להופעת ההפרעה בהמשך החיים.

גורמים נוירו-ביולוגיים: מבחני הדמיה מראים על שינויים קטנים במבנה המוח בחלק מהמקרים, במיוחד באונות הקדמיות (אזור של המוח המכיל מבנים שאחראים על שליטה ברגשות ובדחפים, עיכוב התנהגות וזיכרון). השינויים יכולים להיות מולדים, או להיגרם על ידי חבלה או חשיפה לזיהומים ורעלנים. מבחינה כימית נחקרת השפעתם של נוירוטרנסמיטורים רבים, במיוחד מתחזקת ההשערה שיש פגם בתפקוד או חוסר של ניורואדרנלין ודופמין. ההשפעה החיובית של טיפול תרופתי על התסמינים מעודדת כיוון חקירה זה.

גורמים פסיכו-סוציאליים: בילדים הלוקים בחסך רגשי, שסבלו הזנחה או התעללות, ניכרים לעיתים קרובות ליקויים בקשב ופעלתנות יתר (למשל ילדים שגדלו במוסדות). סיבה חברתית נוספת היא מידת הנוקשות והתובענות של הדרישות החברתיות - ככל שחברה מתקדמת טכנולוגית, נדרשת תקופה ארוכה יותר של לימודים והכשרה. כתוצאה מכך גדל מספר הפרטים שיכולותיהם האקדמיות לא מתאימות להתקדמות בסולם הלימודי-תעסוקתי, ורבים מהם מוגדרים כעת כבעלי הפרעות קשב וריכוז. באותו אופן, קודים התנהגותיים נוקשים מקשים על ההתאמה והתפקוד החברתי של חלק גדול מהאנשים. דרישות נוקשות מצד ההורים, התייחסות שלילית וריבוי עונשים נמצאו גם הם קשורים להחמרת התסמינים.

טיפול

טיפולי הפרעות קשב וריכוז יכולים למנוע ולצמצם פגיעה בהיבטי חיים שונים, בין היתר בדימוי העצמי, ביכולת המימוש העצמי, במצב הבריאותי, הרגשי והחברתי. טיפול תרופתי נמצא יעיל והוא מומלץ בשילוב עם פסיכותרפיה וטיפול רב-מערכתי (הכולל את המשפחה ומסגרת הלימודים).

טיפול תרופתי: הטיפול התרופתי המקובל הוא בחומרים מעוררים (סטימולנטים), כשהתרופה השכיחה ביותר היא ריטלין (Methylphenidate). תרופות מסוג זה מווסתות עוררות ומשפרות את טווח הריכוז ומיקוד הקשב. עקב טווח הפעילות הקצר של התרופה בגוף מקובל לתת יותר ממנה אחת, כשהמינון המקובל ליום הוא בין 0.3 ל 1.5 מ"ג לק"ג. תופעות לוואי הן נדירות, אך כוללות הפרעה בתיאבון ובשינה. התרופות ניתנות במסגרת ייעוץ פסיכיאטרי.

פסיכותרפיה: טיפול פסיכותרפי פרטני ומשפחתי עוזר מאוד לקבלה והערכה עצמית, שנפגעות לעיתים קרובות כתוצאה מהפרעת הקשב. טיפול פסיכותרפי יכול לסייע גם להתאמה בין דרישות הסביבה ליכולותיו וצרכיו של הפרט. בגלל השילוב בין גורמים גנטיים וסביבתיים צריך לשים לב אם ישנם עוד פרטים במשפחה הסובלים מהפרעות דומות, מה עשוי להשפיע על האינטראקציה בין בני המשפחה. במקרים כאלה יש לעודד אבחון וטיפול בבני משפחה נוספים. אצל ילדים כדאי לשלב בטיפול גם את המסגרות החינוכיות בהן הילד נמצא, כשהדגש הוא על הבנייה של סביבה שתנאיה וציפיותיה ברורים לילד, וסדר היום צפוי.

הדרכת הורים: סיוע והכוונה להורים בתהליך של הדרכת הורים יכולים להועיל מאוד שכן בהתמודדות עם הפרעות קשב וריכוז חשובה עקביות וכן הבהרה של קודים התנהגותיים על ידי שיחה, ומדיניות ברורה של שכר ועונש (במיוחד כדאי לעשות שימוש בחיזוקים חיוביים). כדאי לאתר את אזורי היכולת והעניין של הילד במפגשים טיפוליים, וכך לעודדם ולטפחם (למשל יכולות מוזיקאליות או גופניות, שגורמות הנאה וחוויה של הצלחה). כך יורדת רמת החרדה ומשתפרת יכולת התפקוד. הדרכת ההורים יכולה להיעשות גם במסגרת קבוצתית, מה שמאפשר עזרה ותמיכה הדדית.

טיפולים נוספים: ישנם היום שפע של טיפולים נוספים המתאימים לילדים ובוגרים עם הפרעות קשב וריכוז: טיפול באמנויות, טיפול רגשי בבעלי חיים, ביופידבק ועוד.


מקורות

אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א., טיאנו, ש. (1998). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון. אוניברסיטת תל-אביב.

טגנסקי, ש'. (2006) מי מפחד מ ADHD? מדריך מעשי להורים ואנשי מקצוע בתחום בעיות קשב וריכוז. הוצאת רימונים.

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition.

L. Hechtman,MD (1996) Families of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A review; The Canadian Jurnal of Psychiatry, vol. 41, No. 6

אנשי מקצוע בתחום

הפרעות קשב וריכוז