חיפוש

Time Limited Dynamic Psychotherapy by James Mann - טיפול פסיכודינאמי מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן

ב-1895 הגיעה אל פרויד "קתרינה": נערה בת 18 אשר סבלה מחרדה המלווה בתסמינים פיסיולוגיים. במהלך מפגש פסיכואנליטי יחיד הצליח פרויד להעלות למודעותה של קתרינה את זיכרון ההטרדה המינית שהוטרדה ע"י אביה וע"י כך להביא לריפוי הסימפטומים החרדתיים.
פרויד ראה את ריפוי הסימפטומים באמצעות מפגש פסיכואנליטי יחיד כחריג, והגישה הפסיכואנליטית הרווחת כיום מניחה אף היא כי תהליך נפשי מעמיק דורש טיפול ארוך טווח. יחד עם זאת, המודל הטיפולי של ג'יימס מאן מציע טיפול קצר מועד המבוסס על עקרונות פסיכואנליטיים.

הטיפול הדינמי קצר המועד - רקע והתפתחות

על אף שפרויד וממשיכיו הציגו מספר טיפולים אנליטיים קצרי מועד, טיפולים אלו נחשבו לחריגים ופסיכואנליזה נחשבה לטיפול אינטנסיבי וממושך הנמשך מספר שנים. גם טיפולים פסיכודינמיים מאוחרים יותר העמידו כתנאי בסיסי לטיפול את אפשרותו של המטופל לקיים טיפול ארוך טווח. טיפולים פסיכודינמיים נחשבו ליעילים רק במידה ויימשכו די זמן בכדי לספק התבוננות מקיפה בחיי המטופל, התמודדות עם מנגנוני ההגנה המאפיינים אותו ועימות עם ההתנגדות אשר הוא מגלה כלפי חשיפת תכנים נפשיים בלתי מודעים.
כבר בשנות ה-60' יכלו מטופלים לבחור בטיפולים קצרי מועד כטיפולים התנהגותיים או תרופתיים, אך רק בשנות ה-70' החלה להשתנות תפיסת משך הזמן של הטיפול הדינמי : פרויד עצמו זיהה כי טיפול ממושך אינו מתאים לכל מטופל עקב עלותו הגבוהה, האינטנסיביות שלו ודרישתו מן המטופל לשאת מצוקה לאורך זמן. בשנות ה-70' התחדדה הבנה זו ומטפלים החלו להאמין כי טיפול פסיכולוגי המתבסס על עקרונות דינמיים ומתמקד במצוקה הנוכחית של המטופל עשוי להביא להקלה משמעותית ויציבה לאורך זמן.
המודל הטיפולי שהציע מאן בשנות ה-70' מציע טכניקה טיפולית דינמית המבוססת על עקרונות הפסיכואנליזה, ובמקביל מדגישה ועושה שימוש יעיל במגבלת הזמן של הטיפול, הכולל שניים עשר מפגשים בלבד.

בסיס תיאורטי למודל

במקור, עיצב מאן את המודל הטיפולי המוגבל בזמן מתוך אילוצי המציאות בהם נתקל כמנהל מרפאה ציבורית. אילוץ זה אפשר לו ליישם את רעיונותיו הקליניים לגבי משמעותם של אלמנטים נפשיים של זמן ופרידה, ולהשתמש בהם כגורם מניע ומזרז לשינוי:
מוטיב הזמן: מאן הבחין בין שתי "חוויות זמן" המוכרות לאדם: זמן ילדי אשר נחווה כזמן אין סופי ומקורו בתחושת הסיפוק שחש תינוק שכל צרכיו מסופקים ואין לו כל צורך בשינוי, וחווית הזמן הקלנדרי אשר כוללת את ההכרה בסיום ופרידה צפויים ומקורה בלמידתו של הפעוט לדחות סיפוקים.
מוטיב הפרידה: כל אדם חווה פרידות מכאיבות לאורך חייו, ומאן הבחין כי בטיפולים ארוכי טווח מתרחשים תהליכים משמעותיים לקראת סוף הטיפול והפרידה מהמטפל: סימפטומים וקשיים אשר הופיעו בתחילת הטיפול נוטים לשוב ולהטריד את המטופל, אך במקביל חלה פריצה והאצה בתהליך הטיפולי.
מאן הניח כי טיפול מוגבל בזמן, בו המטופל מודע מראש לתאריך הפרידה, מאפשר נגיעה משמעותית בהליכים הנפשיים והרגשיים העומדים בבסיס אישיותו של כל מטופל: המטופל כמה לחווית הזמן הילדי, אשר תאפשר הכלה אינסופית ע"י המטפל, אך נאלץ להתמודד עם החוויה הבשלה יותר של הזמן הקלנדרי. מאן האמין כי לחיבור הרגשי למטפל, במקביל לאכזבה והתסכול הנובעים מהפרידה הצפויה, יש כוח תרפויטי משמעותי.
טיפול של שניים עשר מפגשים אינו יכול, כמובן, להציע התבוננות מקיפה ומעמיקה בכל היבטי חייו ונפשו של המטופל ועל כן הציע מאן שתי מערכות מושגים- קונפליקטים ורגשות בסיסיים- אשר יאפשרו למטפל אבחון וזיהוי מהיר של הקושי המרכזי של המטופל:
קונפליקט מרכזי: מאן הניח כי פרידות הן חלק מהותי מהחוויה האנושית ואימץ את רעיונותיה של הפסיכולוגית והתאורטיקנית מאהלר, אשר טענה כי כל אובדן (של כסף, קשר וכד') מקושר לחוויות הפרידה והנפרדות שבילדות המוקדמת. בהתאם, הניח מאן כי חרדות פרידה אלו מתעוררת ומביאות להיווצרותו של אחד מארבעת הקונפליקטים הבסיסיים: צורך בעצמאות מול תלות, אקטיביות מול פאסיביות, הערכה עצמית נורמטיבית מול הערכה עצמית נמוכה או קונפליקט הקשור באבל או צער בלתי פתורים. על כן, ניתן לאפיין כל אדם המביע לטיפול באחד מקונפליקטים אלו.
מצב רגשי: מאן סיווג את מגוון הרגשות לחמישה מצבים רגשיים בסיסיים, מתוך הנחה כי זיהוי מצבו הרגשי של האדם מאפשר אבחון מהיר, יחסית: עצב (דיכאון, פסימיות, ייאוש וכד'), כעס (תוקפנות, אלימות, מצוקה וכד'), שמחה (אהבה, שביעות רצון, שלווה וכד'), בהלה (חרדה, הימנעות, אי שקט וכד') ואשמה (בושה, אי נוחות וכד').

מבנה הטיפול

המודל הטיפולי של מאן כולל שלושה שלבים מרכזיים- שלב ההערכה (טרם תחילת הטיפול), הטיפול עצמו, המורכב אף הוא ממספר שלבים אופייניים ושלב המעקב שלאחר הטיפול:
הערכה: המטופל מתבקש לשתף את המטפל בקורות חייו ובסיבות שהביאו אותו לפנות לטיפול. מאן הניח כי המצוקה אשר הביאה את המטופל לפנות לטיפול היא ביטוי לכאב נפשי כרוני אותו חווה המטופל לאורך חייו. בשלב ההערכה מתמקד המטפל בזיהוי כאב זה ובניסוח "הסוגיה המרכזית" (Central Issue): הכאב הנפשי העמוק המלווה את המטופל לאורך חייו. הסוגיה המרכזית בנויה ממרכיבים של זמן, רגש ואפקט ונפתחת בד"כ בהבעת מסר תמיכתי. דוגמא לסוגיה מרכזית עשויה להיות "אתה אדם אמיץ וחרוץ (מרכיב תמיכתי) אך היום, כמו לאורך כל חייך (מרכיב הזמן) אתה חש שאינך שולט בחייך (מרכיב היחס לעצמי), כך שאתה מרגיש מתוח ומבוהל (מרכיב רגשי)". כמו כן, בשלב ההערכה מעריך המטפל האם טיפול קצר מועד מתאים לאישיות וקשיי המטופל.
הטיפול עצמו (12 מפגשים): המפגש הראשון נפתח במסירת הסוגיה המרכזית למטופל, כפי שניסח אותה המטפל. מאן ראה בתגובתו של המטופל לסוגיה המרכזית רכיב משמעותי: במידה והמטופל מקבל אותה, מהווה הסוגיה המרכזית את ראשית הברית הטיפולית עם המטפל, מאחר והמטופל חש מובן, ותחושת המובנות יוצרת הקלה וחיבור למטפל. במידה והסוגיה המרכזית שנוסחה אינה מדברת אל המטופל יש לנסחה באופן שישקף באופן מדויק יותר את רגשות המטופל ולבחון שנית האם מבנה הטיפול קצר המועד אכן מתאים למטופל. לאחר שמוצגת הסוגיה המרכזית נקבע החוזה הטיפולי הכולל את מספר הפגישות, הסדרי התשלום ותאריך הפגישה האחרונה.

במהלך הטיפול, מכוון המטפל את המטופל להתמקדות בסוגיה המרכזית, מתוך הבנה שטיפול קצר מועד אינו מאפשר נגיעה מקיפה יותר. מיקוד זה מושג ע"י שימוש בקשב מכוון (Selective attention) ואי התייחסות מכוונת (Selective neglect): תגובה לחומרים טיפוליים הנוגעים לסוגיה המרכזית והתעלמות מנושאים שאינם נוגעים בה.

מאן תיאר שלושה שלבים המאפיינים את מרבית הטיפולים המוגבלים בזמן:

ירח דבש (פגישה ראשונה-רביעית): שלב זה מכוון לביסוס הקשר והברית הטיפולית, כאשר בד"כ מלוות הפגישות בתחושת אופטימיות וחיוביות הנובעות מהקשר המקבל והאמפתי. על המטפל להקפיד, בשלב זה, על כך שהסוגיה המרכזית היא אכן הסוגיה הרלוונטית ביותר וכי הטיפול אכן ממוקד ולא סוטה ממנה.
אמביוולנטיות (פגישה חמישית - תשיעית): בשלב זה מכיר המטופל בסיום המתקרב ובכך שייתכן ולא כל בעיותיו ייפתרו. הבנה זו מלווה בתסכול, אכזבה ולעיתים אף רצון לסיים את הטיפול. על המטפל לדבוק בסוגיה המרכזית ולהימנע מלאשר את תחושת חוסר הטעם והייאוש שמביע המטופל כלפי הטיפול.
פרידה (פגישה עשירית- שתיים עשרה): שלב זה מלווה ברגשות מורכבים הנוגעים למשמעותן של פרידות בחייו של המטופל, והמטפל מלווה באופן אמפתי את הרגשות והקונפליקטים העולים סביב רגשות הצער, ההחמצה, התסכול וכן הלאה.
מעקב לאחר הטיפול: כשלושה חודשים לאחר תום הטיפול מתקיימת פגישת מעקב שמטרתה בירור מצבו של המטופל. מודעותו של המטופל לקיומה של פגישת המעקב עשוי להביא לכך שימשיך בתהליך הטיפולי במרווח שבין סיום הטיפול לפגישת המעקב.


ביבליוגרפיה

שתי נשים היסטריות: סיפורים פסיכואנליטיים/ זיגמונד פרויד, הוצאת צפת 2004.

פסיכותרפיה מוגבלת בזמן/ גבי שפלר, הוצאת האוניברסיטה העברית, ירושלים, 1993.

עוד על פסיכותרפיה מוגבלת בזמן/ גבי שפלר, הוצאת האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2003.

תחומי מומחיות:
טיפול פסיכודינמי