הטקסט הבא עוסק בהפרעת אבל מתמשכת, מצב שבו תחושת האובדן אינה דועכת אלא ממשיכה להשפיע על הנפש לאורך זמן. מהם הסימנים שמעידים על כך שתהליך האבל הפך להפרעה? כיצד ניתן לאבחן את המצב הזה, ומהן דרכי ההתמודדות והטיפול האפשריות?
אובדן של אדם קרוב הוא חלק בלתי נמנע מהחוויה האנושית המוביל לתהליך פרידה טבעי המכונה אבל – תגובה רגשית, גופנית ונפשית שמטרתה לעבד את האובדן. עבור רוב האנשים, עוצמת הכאב פוחתת באופן הדרגתי. אולם לעיתים, האבל נמשך לאורך זמן רב, מאופיין בעוצמה רגשית גבוהה ומלווה בקשיים משמעותיים בתפקוד היום-יומי. במצבים אלה, ייתכן שמדובר בהפרעת אבל מתמשך.
מהו אבל מתמשך?
אבל מתמשך מאופיין בכמיהה עזה ומתמשכת לאדם שנפטר, קושי לקבל את המציאות החדשה ללא האדם הקרוב והימנעות מתזכורות לאובדן, או לחלופין חיפוש אחריהן. האדם המתמודד עם מצב זה עלול לחוות לאורך זמן רגשות עזים כמו כעס, אשמה או ריקנות רגשית, וקושי למצוא משמעות או מטרה בחיים.
הקו המבחין בין אבל לאבל מתמשך נקבע הן על פי משך הזמן (באבל מתמשך – 12 חודשים לפחות אצל מבוגרים, 6 חודשים אצל ילדים ומתבגרים), והן על פי רמת המצוקה והפגיעה בתפקוד. המצב שכיח בקרב כ-10% מהאנשים שחוו אובדן, כאשר מאפיינים מסוימים של האובדן ונסיבותיו עלולים להגביר את הסיכון.
אבל מתמשך עלול להוביל לירידה ניכרת באיכות החיים ובתחושת הרווחה האישית, ולקשיים בתפקוד היום-יומי בעבודה, בלימודים ובמערכות יחסים. בקרב ילדים ומתבגרים, ההשפעות עלולות לכלול נסיגות התפתחותיות, חרדת נטישה, קשיים בלמידה ובהתנהגות, מורכבות ביצירת קשרים חברתיים וכן שינויים בדפוסי שינה ובתיאבון.
התפתחות האבחנה
ההכרה בכך שאבל יכול להפוך למצב נפשי מורכב אינה חדשה – כבר בשנת 1917, זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה, הבחין בין "אבל" – תהליך טבעי של הסתגלות לאובדן, ל"מלנכוליה" – מצב בו הכאב על האובדן מתבטא בתחושות עוצמתיות של חוסר ערך ופגיעה בדימוי העצמי ויכול להימשך לאורך זמן רב יותר.
לאורך השנים, אנשי מקצוע הבחינו כי חלק מהאנשים חווים אבל ממושך יותר, והשתמשו במונחים כמו "אבל כרוני", ו"אבל מורכב מתמשך" במסגרת עבודה תיאורטית, טיפולית ומחקרית כדי לתאר מצבים אלו. עם זאת, לא הייתה הכרה רשמית במצב – הכרה הנדרשת לזיהוי ואבחון מדויק ולמתן טיפול מותאם.
נקודת מפנה חלה בשנים האחרונות בעקבות עניין מקצועי גובר שהוביל למחקר בתחום ולהכרה בכך שתגובת אבל ממושכת יכולה להיות נבדלת מאבל, דיכאון או הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). התובנות הללו הובילו לכך שבין השנים 2019 עד 2022 הוכר אבל מתמשך כאבחנה רשמית במדריכי האבחון הבינלאומיים.
יש לציין כי ההחלטה להכליל את הפרעת אבל מתמשך כאבחנה רשמית מלווה בביקורת מצד אנשי טיפול. מבקרים מדגישים את הסיכון בתיוג או בהפיכת תהליך טבעי למצב רפואי, בעוד תומכי האבחנה מדגישים את חשיבותה בזיהוי אנשים הזקוקים לעזרה מקצועית מותאמת.
אבחנה על פי ה-DSM-5-RT
לפי עדכון המהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקני (DSM-5-RT), אבחון ההפרעה נסמך על קיומם של הקריטריונים הבאים:
א. אבל בעקבות אובדן שהתרחש לפני לפחות 12 חודשים (6 חודשים עבור ילדים ומתבגרים).
ב. התפתחות של תגובת אבל מתמשכת הכוללת לפחות אחד מהסימפטומים הבאים, הבא לידי ביטוי באופן משמעותי במרבית הימים מהחודש האחרון:
1. כמיהה או געגוע עז לנפטר
2. עיסוק במחשבות או זיכרונות הנוגעים לנפטר (בילדים ומתבגרים, העיסוק עשוי להתמקד בנסיבות המוות)
ג. לפחות שלושה מהתסמינים הבאים, הנוכחים באופן משמעותי במרבית הימים מהחודש האחרון:
1. שיבוש בזהות (למשל, תחושה שחלק מהעצמי מת)
2. חוסר אמונה ניכר לגבי המוות
3. הימנעות מתזכורות לאובדן
4. כאב רגשי עז (כגון כעס, מרירות, צער) הקשור למוות
5. קושי בהשתלבות מחדש ביחסים ובפעילויות
6. קהות רגשית (היעדר או הפחתה משמעותית של חוויה רגשית)
7. תחושה כי החיים חסרי משמעות
8. בדידות עזה
ד. מצוקה משמעותית או פגיעה בתפקוד.
ה. תגובת האבל שונה משמעותית מהמקובל בחברה ובתרבות של האדם.
ו. הסימפטומים אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת, ואינם מיוחסים להשפעות פיזיולוגיות של חומר או מצב רפואי אחר.
מהם גורמי הסיכון של אבל מתמשך?
מספר גורמים עלולים להגביר את הסיכון להתפתחות אבל מתמשך – אופי הקשר עם הנפטר, מידת הקרבה למנוח וגיל האדם שחווה את האובדן. קשר קרוב במיוחד או תלות רגשית ותפקודית בנפטר מגבירים את הסיכון, כמו גם אובדן של ילד או בן זוג. עבור ילדים, קשיים בזמינות של דמות מטפלת (כמו הורה), חוסר יציבות במשפחה לאחר האובדן ואובדן של מטפל עיקרי מהווים גורמי סיכון נוספים.
נסיבות המוות מהוות גורם סיכון משמעותי נוסף. מוות פתאומי, טראומטי או בלתי צפוי – כמו במקרה של תאונה, התאבדות או מוות אלים, עלול להקשות על תהליך עיבוד האבל. בנוסף, מצוקה כלכלית או היעדר תמיכה חברתית יציבה עלולים להקשות על תהליך החזרה לשגרה ולהגביר את הפגיעות להתפתחות אבל מתמשך.
כיצד ניתן לטפל באבל מתמשך?
עם הכרתה הרשמית של הפרעת אבל מתמשך בשנת 2022 התפתחו גישות טיפוליות מבוססות מחקר המותאמות לקריטריונים הקליניים העדכניים. מאחר ומדובר בתחום חדש יחסית, המחקרים על יעילות הטיפול מוגבלים בהיקפם. עם זאת, המחקרים העדכניים הזמינים עד כה, מדגימים יעילות גבוהה של התערבויות ממוקדות אבל:
טיפול ממוקד אבל מתמשך (PGDT): התערבות מובנית בת 16 מפגשים, אשר פותחה במיוחד עבור התמודדות עם אבל מתמשך. טיפול זה משלב עקרונות מתיאוריית ההתקשרות ומטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ועובד על שני מסלולים במקביל: התמודדות עם האובדן עצמו והכאב הנלווה אליו, ושיקום היכולת לרווחה נפשית ולתפקוד משמעותי.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT): יכול לסייע בזיהוי ושינוי מחשבות והתנהגויות מסוימות בלתי מועילות הקשורות לאובדן, ובהדרגה לאפשר חזרה לפעילויות ויחסים משמעותיים. טיפול זה יכול להיות יעיל גם בהתמודדות עם קשיים המתלווים בחלק מהמקרים לאבל המתמשך, כמו הפרעות שינה או חרדה.
טיפול תרופתי: באבל מתמשך, טיפול תרופתי אינו מומלץ כטיפול יחיד, אלא כחלק מתוכנית טיפול אינטגרטיבית רחבה יותר, הכוללת מענה רגשי. לצד זאת, כאשר מופיעים סימפטומים של דיכאון לצד האבל, ייתכן כי טיפול תרופתי יוכל לסייע בהקלה על חלק מהתסמינים.
על פי מחקרים, הטיפול היעיל ביותר באבל מתמשך משלב מענים שונים, המותאמים לצרכים האישיים של האדם. לצד טיפול מקצועי, משאבי תמיכה נוספים כמו קבוצות תמיכה המאפשרות שיתוף עם אחרים שחוו אובדן, וכן תמיכה חברתית, יכולים להוות חלק חשוב בתהליך, במטרה לסייע לאדם לשלב את חווית האובדן בסיפור חייו ולפתח דרכי התמודדות אשר יאפשרו לו לחיות חיים מלאים לצד האובדן.
מקורות
American Psychiatric Association (2022) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th Edition, text revision
Lundorff, M., Holmgren, H., Zachariae, R., Farver-Vestergaard, I., & O’Connor, M. (2017). Prevalence of prolonged grief disorder in adult bereavement: A systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 212, 138-149
Prigerson, H. G., Shear, M. K., & Reynolds, C. F. (2022). Prolonged grief disorder diagnostic criteria—Helping those with maladaptive grief responses. JAMA psychiatry, 79(4), 277-278
World Health Organization (2018) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th Edition. Geneva: World Health Organization
