חיפוש

Oppositional Defiant Disorder - הפרעת התנגדות

כל הורה לילד בן שנתיים ומעלה יוכל להעיד כי ילדים לומדים, בגיל צעיר מאוד, לעמוד על דעתם ולהביע את עמדתם. "גיל שנתיים הנוראי" (Terrible two) וגיל ההתבגרות, למשל, הם דוגמאות לשלבים התפתחותיים בהם מביע הילד/ המתבגר את רצונו בנחישות, לעיתים תוך התנגדות לרצון ההורים. התנגדות זו והחיכוכים הנגרמים ממנה, לעיתים, הם שלבים נורמטיביים המאפשרים לילד לבסס אוטונומיה ועצמאות ולעצב את זהותו. כאשר ההתנגדות לסמכות והיעדר הציות להורים מוקצנים ומביאים לפגיעה בתפקודו של הילד ולמצוקה ותחושת חוסר אונים אצל הוריו, עשויה ההתנהגות להיחשב להפרעת התנגדות, המסווגת כאחת מהפרעות ההתנהגות.

תסמינים קליניים

מרבית הקשיים הנפשיים מביאים למצוקה וכאב אצל האדם הסובל מהם, אך בהפרעת התנגדות, סובלת בעיקר סביבתו של הילד: ילדים בעלי הפרעת התנגדות הם עוינים, מתנגדים, "מציקים", ווכחניים ולא צייתניים. התנהגותם הבעייתית מופגנת, בד"כ, בבית ובין אנשים קרובים, אך היא עשויה להתבטא אף בבית הספר ובסביבה הרחבה יותר. ילדים אלו נוטים לסבול מקשיים חברתיים, הישגים לימודיים הנמוכים מיכולתם האמיתית והערכה עצמית נמוכה.

שכיחות ההפרעה

שכיחות ההפרעה אינה ידועה בוודאות וההערכות נעות בין 1-16% באוכלוסייה. בגיל הילדות סובלים יותר בנים מההפרעה אך בגיל ההתבגרות אין הבדל בשכיחות בין המינים. תסמיני ההפרעה עשויים לפרוץ החל מגיל שלוש ועד לגיל ההתבגרות, כאשר הגיל הממוצע בו פורצים סימפטומים משמעותיים הוא שמונה.

אבחנה ע"פ ה-DSM

אבחנת הפרעת התנגדות ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

*מתקיים דפוס של התנהגות נגטיביסטית, עוינת ומתנגדת במשך שישה חודשים לפחות, כאשר ארבעה או יותר מהתסמינים הבאים נוכחים:
#נטייה לאובדן שליטה עצמית
#ויכוחים חוזרים עם מבוגרים
#סירוב או התנגדות חוזרים לשיתוף פעולה עם הוראות או חוקים שנקבעו ע"י מבוגרים
#הצקה מכוונת לאנשים אחרים
#האשמת אחרים בטעויות או התנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו
#רגישות מוגברת ונטייה להיפגע בקלות מאנשים אחרים
#נטייה למצב רוח כעוס ורגזני
#נטייה לנקמנות
(קריטריון זה ניתן רק במידה וההתנהגות אינטנסיבית יותר מהמצופה ע"פ גילו של הילד)

*ההתנהגות מביאה לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, הלימודי או התעסוקתי.

*ההתנהגות אינה נגרמת כתוצאה ממצב פסיכוטי או הפרעת מצב רוח

*ההתנהגות אינה עונה לקריטריונים של הפרעת התנהגות או, אם האדם בן למעלה מ-18 שנים, לקריטריונים של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית.

תחלואה נלווית

הפרעת התנגדות עשויה, בהיעדר טיפול, להתפתח להפרעת התנהגות. כמו כן, עשויה ההפרעה להביא להפרעות מצב רוח והתמכרות לחומרים שונים.

גורמים להפרעה

הגורמים להפרעה אינם ידועים בוודאות אך הדעה הרווחת היא כי מדובר בשילוב של מספר גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים ופסיכוסוציאליים:

גורמים ביולוגיים: על אף שמרבית הקלינאים מאמינים בחשיבותם של גורמים ביולוגיים בהיווצרות ההפרעה, אין עדויות חד משמעיות בתחום זה. עם זאת, נראה כי חשיפת העובר לרעלים וניקוטין וחוסר בתזונה וויטמינים קשורות בהתפתחות ההפרעה בהמשך. כמו כן, נמצא כי ילדים בעלי הפרעת התנגדות הם בעלי אבנורמליות בקורטקס הפרה-פרונטלי (אזור במוח), רמות קורטיזול נמוכות ורמות טסטוסטרון גבוהות מהרגיל.

גורמים פסיכוסוציאליים: הן סביבתו הביתית של הילד והן סביבת המחייה הרחבה שלו עשויות להשפיע על היווצרות ההפרעה. סביבה של עוני, אלימות והיעדר מסגרת מקושרים להפרעה, במיוחד כאשר גורמים אלו חוברים לקשיים במסגרת המשפחתית: גישות התנהגותיות רואות בהפרעה תוצאה של חיזוקים הוריים להתנהגויות בלתי רצויות (למשל, הורים המבטלים את דרישתם לסידור החדר בעקבות התקף זעם של הילד, הרעפת תשומת לב מוגברת כאשר הילד מקלל וכד'). כמו כן, ההפרעה מקושרת להתעללות, הצבת גבולות לא עקבית והיעדר פיקוח ומעורבות הוריים.

טיפול בהפרעה

ילדים בעלי הפרעת התנגדות פגיעים, כאמור, לפיתוח הפרעות מצב רוח, התמכרויות לחומרים והפרעות נוספות. יחד עם זאת, טיפול הולם בילד ובמשפחתו עשויים להביא לשיפור משמעותי בבעיות ההתנהגות ובהשפעתן על התא המשפחתי. הטיפול המקובל בהפרעה משלב טיפול פרטני לילד והדרכה להוריו.

טיפול פסיכודינמי: טיפול פסיכודינמי מתמקד בביסוס קשר טיפולי משמעותי עבור הילד אשר יאפשר לו התנסות בדפוס יחסי אובייקט (יחסים עם דמות משמעותית) שונה משהכיר עד כה. ביסוס קשר זה מאפשר את העלאת בטחונו העצמי של הילד ושיפור מיומנויותיו החברתיות. הטיפול ניתן במקביל להדרכת הורים.

הדרכת הורים: מאחר והילד חי במסגרת משפחתית, מושם דגש רב על המערכת הביתית ודפוסי ההתנהגות והחינוך המקובלים בה: ההורים לומדים להתמודד עם קשייו של הילד, לחזק התנהגויות רצויות ולהפחית התנהגויות בלתי רצויות כאלימות או סרבנות. הדרכת הורים עשויה להועיל גם כאשר הילד עצמו מסרב לקחת חלק בטיפול כלשהו.

טיפול תרופתי: במרבית המקרים ניתן לטפל בהפרעת ההתנגדות ללא טיפול תרופתי, אך טיפול בליתיום או רספרידל נמצא כיעיל בהפחתת בעיות ההתנהגות והאגרסיביות.


ביבליוגרפיה

DSM-IV (1994) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (2007) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, tenth edition.

Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder, Steiner& Remsic, journal of the American academy of child and adolescent Psychiatry, Vol 46(1) Jan 2007, 126-141.

Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents, Ipser & Stein, psychopharmacology Vol 191(1) Mar 2007, 127-140.

Psychodynamic therapy for Oppositional Defiant Disorder: Changes in personality, object relations, and adaptive function after six months of treatment, Bomberly & Porcerelly, Journal of American psychoanalytic association, Vol 54(4) Fall 2006, 1334-1339.