חיפוש

Dysthymia - דיסתימיה

"ואני שקוע בעצבות, מתכרבל במתיקות
הו, מלנכוליה, את אהובתי"
מילים אלו, הלקוחות משירו של חמי רודנר, עשויות להוות תיאור מדויק למדי של אדם הסובל מהפרעה דיסתימית: תחושה קבועה של דכדוך, עגמומיות, היעדר אנרגיה וערך עצמי נמוך.

תסמינים קליניים

דיסתימיה היא הפרעת מצב רוח בעלת מהלך כרוני מתמשך, המאופיינת במצב רוח דיכאוני ממושך, תחושות של חוסר שייכות, חוסר בעניין והנאה, אשמה, הערכה עצמית נמוכה, פסימיות ועצבנות. תחושות אלה מביאות להסתגרות ונסיגה חברתית, פגיעה בריכוז ובזיכרון וירידה כללית בפעילות. התסמינים דומים לאלה של דיכאון, אלא שהתחלת ההפרעה הדיסתימית בדרך כלל תהיה איטית והדרגתית, כמעט שאינה מובחנת. מצבי לחץ נפשיים קשים הנובעים מאובדן או כישלון יכולים להצית את ההפרעה בצורתה החריפה יותר, אך חומרת התסמינים מתונה יותר בהשוואה לדיכאון עמוק. הפרעה דיסתימית יכולה להיתפס כנטייה קבועה למועקה ומצב רוח מדוכדך. יכולה להיות מלווה בנדודי שינה וחוסר תיאבון, או היפוכם (שינה יתרה ואכילת יתר). תוקפנות מופנית לעיתים קרובות החוצה בצורת כעס, תלונות והאשמות כלפי הסביבה, ופנימה בצורת אכזבה עצמית והאשמה עצמית. הפסקות או הקלות יתכנו, אך לתקופה של כמה ימים לכל היותר.

שכיחות ההפרעה

הפרעת הדיכאון המתמשך, כפי שהיא מופיעה ב DSM-V היא שילוב בין הפרעת הדיסתימיה והפרעת הדיכאון המז'ורי, כפי שהופיעו ב DSM-IV. השכיחות השנתית של דיסתימיה בארה"ב מוערכת ב-0.5% בעוד הפרעת הדיכאון המז'ורי מוערכת ב-1.5%. אחוז גבוה יותר של נשים סובלות מדיסתימיה, פי שניים או שלושה יותר מאשר גברים, אם כי בקרב ילדים הנטייה קיימת במידה שווה בקרב בנים ובנות. ההפרעה נפוצה יותר בקרב אנשים צעירים ולא נשואים, ובקרב אנשים בעלי הכנסה נמוכה. מקובל להגדיר את ההפרעה בהתאם לגיל בו היא מתחילה: אם התסמינים מופיעים לפני גיל 21 תהיה זו "התפרצות מוקדמת", מגיל 21 ואילך "התפרצות מאוחרת". דיסתימיה בילדים נפוצה יותר מדיכאון מז'ורי, וע"פ רוב היא סימן מקדים (בשנים אחדות) להתפרצותו.
דיסתימיה מופיעה לעיתים קרובות ביחד עם הפרעות נוספות, במיוחד דיכאון מז'ורי, הפרעות חרדה (במיוחד התקפי חרדה, הנקראים גם "הפרעת פאניקה"), שימוש לרעה בחומרים (כמו סמים או אלכוהול), וגם הפרעת אישיות גבולית.

אבחנה ע"פ ה-DSM

הפרעת דיכאון מתמשך מאובחנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

A. מצב רוח מדוכא במשך רוב שעות היום, ברוב הימים, שדווח בדיווח עצמי או נצפה על ידי אחרים. למשך שנתיים לפחות.

⦁ בקרב ילדים ומתבגרים מצב רוח אופייני הוא של חוסר שקט ועצבנות, ומשכו לפחות שנה אחת.

B. הימצאות של שניים (או יותר) מהתסמינים הבאים בזמן מצב הרוח הדיכאוני:

1. תיאבון ירוד או אכילת יתר.

2. נדודי שינה או שנת יתר.

3. עייפות או חוסר אנרגיה.

4. הערכה עצמית נמוכה.

5. קשיי ריכוז או קשיים בקבלת החלטות.

6. תחושה של חוסר תקווה.

C. במהלך השנתיים (שנה בילדים ומתבגרים) בהן נמשכת ההפרעה, האדם לא היה חופשי מהתסמינים המוזכרים בסעיפים A וB למשך יותר מחודשיים רצוף.

D. הקריטריונים לדיכאון מז'ורי יכולים להיות נוכחים למשך שנתיים.

E. מעולם לא היתה אפיזודה מאנית או היפומאנית והקריטריונים הנדרשים להפרעה ציקלותימית מעולם לא התקיימו.

F. ההפרעה אינה מוסברת טוב יותר על ידי: סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית, הפרעה סכיזופורמית, הפרעה דלוזיונאלית, או הפרעות בספקטרום הסכיזופרניה ספציפיות או לא ספציפיות והפרעה פסיכוטית אחרת.

G. התסמינים אינם קשורים להשפעות פיזיולוגיות של חומרים או מצב רפואי אחר.

H. התסמינים גורמים למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי, או בתחומי חיים משמעותיים אחרים.

⦁ הקריטריונים לדיכאון מז'ורי כוללים 4 סימפטומים שאינם קיימים בדיסתימיה, לכן ייתכן כי יהיו מספר מצומצם של מקרים בעלי סימפטומים דיכאוניים שנמשכים יותר משנתיים אבל לא יתאימו לאבחנה של דיסתימיה. במקרה בו כל הקריטריונים המתאימים לאפיזודת דיכאון מז'ורי הופיעו בנקודת זמן מסוימת במהלך האפיזודה, צריכה להינתן אבחנת דיכאון מז'ורי. אחרת, צריכה להינתן דיאגנוזה של הפרעת דיכאון ספציפית אחרת או לא ספציפית (NOS).

גורמים להפרעה

ישנם תהליכים רבים המזוהים עם התפתחות ההפרעה הדיסתימית.

גורמים ביולוגיים: מחקרים מראים שבדומה להפרעת דיכאון מז'ורי גם בהפרעה דיסתימית מופיעים דפוסי שינה חריגים, כמו עלייה בתכיפות ובאינטנסיביות של תנועות עיניים מהירות (R.E.M) בזמן שינה.
גורמים גנטיים: מחקרים מראים שישנו סיכוי גבוה יותר ללקות בדיסתימיה אם קרוב משפחה מדרגה ראשונה סבל מהפרעה זו, או מדיכאון מז'ורי.

גורמים פסיכוסוציאליים: תאורטיקנים מקשרים את מאפייני הדיסתימיה לקשיים בהתפתחות האגו והאישיות, ולקשיים  בתוך המשפחה ביחסים בין הורים וילדים. פרויד בספרו "אבל ומלנכוליה" דיבר על אבל או אכזבה בשלב מוקדם בחיים כמעודדים התפתחות של דיכאון. חוויה של אובדן או פרידה משמעותית (במיוחד מהורים) מתקשרת לעיתים קרובות לנסיגה לשלבי ילדות תלותיים, הערכה עצמית ירודה, ותסכול המביא לתוקפנות (דינאמיקה זו מקושרת, ע"פ התיאוריה, להפנמה של האובייקט האבוד, והפניית הכעס והתוקפנות כלפיו פנימה). תיאור נפוץ נוסף הוא של קירבה וסיפוק יתר של צרכים בגיל ינקות,עם התפתחות של נוקשות ותובענות מוגזמת בגיל מאוחר יותר.
גורמים קוגניטיביים: ערך עצמי נמוך וקשיי תפקוד נובעים מתחושת חוסר אונים נרכש, המתפתחת מחוסר התאמה בין מציאות ופנטזיה. המודל ניתמך ע"י הצלחה טיפולית בשיטות קוגניטיביות.

טיפול בדיסטימיה

הקשיים החברתיים, הבינאישיים והתעסוקתיים הם אלה שבדרך כלל מביאים את האדם הסובל מדיסטימיה לחפש עזרה. התנהגות אופיינית בטיפול תהיה של זעם, סרקזם והתנגדות לטיפול, אך שילוב של טיפול קוגניטיבי עם טיפול תרופתי נמצא כיעיל משמעותית.

טיפול פסיכותרפי: טיפול ארוך טווח ומעמיק המתמקד בהתבוננות פנימיות והכרות עצמית נחשב ע"י רבים לטיפול המתאים ביותר לסובלים מהפרעת מצב רוח דיסתימית. גישה טיפולית זו מקשרת את התסמינים הדיכאוניים המתמשכים לקונפליקטים לא פתורים בילדות המוקדמת. בטיפול מתבוננים על חוויות מוקדמות ואכזבות שנחוו בילדות, וגם על קשרים ויחסים בהווה. ההתמקדות במקרים רבים תהיה בהבנת הצורך באישור מהסביבה כדי לפצות על הערכה עצמית נמוכה, ציפיות גבוהות, ביקורת עצמית נוקשה וגישה פסימית. במהלך הטיפול נעשה ניסיון להבין כיצד תחושות של ייאוש וחוסר ערך עצמי מובילות להכשלה והענשה עצמית, מקשות גם על האחר בתוך מערכת היחסים, וכך הופכות לנבואה המגשימה את עצמה. בגישה האינטרפרסונלית החוויה הבינאישית הנוכחית של המטופל נמצאת במרכז הטיפול. בטיפול קבוצתי מתמודדים עם הקושי החברתי. טיפול משפחתי מסייע לאדם ולמשפחתו להבין את המצב ולהתמודד עימו.

טיפול קוגניטיבי: טיפול זה מתמקד ברכישת דפוסי חשיבה ודרכי התנהגות מסתגלים יותר מהגישה הנוכחית השלילית כלפי עצמי והעולם. זוהי גישה הדוגלת בטיפול קצר טווח, ומתמודדת עם פתרון ממוקד של בעיות עכשוויות.

טיפול התנהגותי: טיפול המבוסס על שימוש ב"חיזוקים חיוביים", שהיו חסרים בעקבות אובדן משמעותי או שינוי פתאומי. השיטה מתמקדת בהעשרת החוויות החיוביות והנעימות, וברכישת דרכים להרפיה והתרגעות. האמונה היא שבאמצעות שינוי התנהגותי וחוויתי, ישתנו גם רגשות ודפוסי חשיבה, מפסימיות וחוסר אונים לתקווה ותחושת מסוגלות.

טיפול תרופתי: שימוש בתרופות נוגדות דיכאון יכול להתלוות ולתמוך בכול אחד מסוגי הטיפול הנ"ל. תרופות מסוג מעכבי מונואמין-אוקסידאז הן יעילות (MAOI), וגם תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI).


ביבליוגרפיה

אליצור, א. טיאנו, ש. מוניץ, ח. נוימן, מ. (1995), פרקים נבחרים בפסיכיאטריה. הוצאת פפירוס.

אפטר, א. הטב, י. ויצמן, א. טיאנו, ש. (1998), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון- אוניברסיטת תל-אביב

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition.

תחומי מומחיות:
דיכאון