תפריט נגישות

Separation Anxiety Disorder - חרדת נטישה / פרידה

אחד הימים אשר ללא ספק יישארו חרוטים בזיכרונך הוא היום הראשון של בנך בגן הילדים: הוא צמוד לשער הגן, מתייפח וקורא לעזרתך ואת מנסה להגיע לשארית יום העבודה... קושי זה בפרידה נחשב טבעי ונורמטיבי, וכך גם חרדת הפרידה הנורמטיבית המתעוררת בילדים בגילאי תשעה חודשים עד שנתיים וחצי כאשר הם מופרדים מהוריהם. מאחר וקשיים אלו נחשבים לשלבי התפתחות נורמטיביים, הם מתקבלים בדרך כלל בהבנה על ידי ההורים. אלא שכאשר קשיי הפרידה חורגים מהמצופה לגילו של הילד ופוגמים בתפקודו, עשויה להתפתח הפרעת חרדת בהיפרדות.

חרדת פרידה כשלב התפתחותי

חשבו על תינוק בן שמונה חודשים שמנצל רגע של חוסר תשומת של אמו ומתחיל להתרחק בזחילה משמיכת הפיקניק עליה הם יושבים בפארק. התינוק זוחל בשמחה ואז נעצר, מתיישב ופורץ בבכי תמרורים שגורם לאמו להגיע אליו בריצה.

התנהגותו של התינוק מבטאת חרדת נטישה התואמת את השלב ההתפתחותי בו הוא נמצא. בשלב זה יכולותיו המוטוריות של התינוק גדלות והוא הופך פחות צמוד לאמו מבעבר, ויכולותיו הקוגניטיביות והרגשיות בשלות דיין לתפוס כי הוריו חיוניים להישרדותו. יחד עם זאת, יכולות אלו אינן מפותחות דיין והתינוק עדיין אינו מחזיק ביכולת המכונה 'קביעות אובייקט' אשר מתבטאת בהבנה של התינוק כי ההורה יחזור גם אם אינו מצוי לנגד עיניו.

כך, חרדת נטישה בשלב זה אופיינית לתינוקות רבים מאחר והיא ממלאת תפקיד הישרדותי אשר מסייע לתינוק להישאר קרוב לאמו ולהינות מהגנתה, ובו זמנית מבטאת את העובדה שהתינוק עדיין אינו בטוח דיו בשובו של ההורה. חרדת נטישה נוטה לחלוף עם הזמן באופן טבעי. עם זאת, הפרעת חרדת פרידה אינה ביטוי של התפתחות תקינה ובריאה ומביאה לפגיעה בתפקודו של הילד. חרדת פרידה זו מתבטאת בקושי מוגזם של הילד/המתבגר בפרידה מהוריו באופן שגורם לו מצוקה, פוגע בתפקוד המשפחתי ו/או פוגע בתפקודו הרציף של הילד. 

תסמינים קליניים של הפרעת חרדת פרידה 

ילדים בעלי חרדת פרידה נמצאים במצב כמעט מתמיד של דאגה מפני אובדן או נזק שיגרם להורה, או דאגה מפני אירוע חיצוני שיפריד אותם מהוריהם. דאגות אלו משפיעות על התנהגותו של הילד ומביאות לנקיטת התנהגויות המכוונות למניעת הפרדות מההורים: ילדים הסובלים מחרדת פרידה עשויים להפגין התנגדות להישארות לבד, פחד לישון שלא בנוכחות ההורה, סיוטי לילה חוזרים הקשורים לפרידה, תלונות חוזרות על כאבים גופניים במצבים שבהם איום של פרידה. עשויים להופיע פחדים מהחושך ודאגות דמיוניות כפחד ממפלצות. כמו כן, עשויים חלק מהילדים לסרב ללכת לבית הספר או למקומות אחרים עקב החשש מהפרידה (אפיון זה הוא המקור לכינוי ההפרעה "פוביית בית הספר", כשם נרדף).

החרדה המתמדת מהפרידה עשויה להביא את הילדים הסובלים ממנה להתנהגות תובענית ודרישת תשומת לב מוגברת. מחשבה על פרידה עלולה להעציב אותם, להביא לרצון למות ולעורר תחושה שאינם אהובים ושאחיהם מועדפים על פניהם. בני נוער הסובלים מחרדת נטישה עשויים שלא להביע דאגה ישירה כלפי פרידה ולהביע, במקום, אי נוחות מיציאה מהבית, התבודדות ופניה להורה בעזרה בקניית בגדים ובכניסה לפעילויות חברתיות.

באבחון של הפרעת חרדת פרידה יש לקחת בחשבון גורמים הקשורים לתרבות שממנה מגיע האדם מפני שישנה שונות גדולה בין תרבויות לגבי מה נחשב כנורמלי בהתמודדות עם פרידה בין הורה וילד. למשל, יש שונות גדולה בין תרבויות ומדינות לגבי באיזה גיל מצופה מבן/בת לעזוב את בית ההורים. 

חרדת נטישה בבגרות

חרדת נטישה אינה תופעה ייחודית לגילאי הילדות אלא תופעה אשר יכולה להופיע גם בגילאי הבגרות. חלק מהמבוגרים המתמודדים עם חרדת נטישה יסבלו מסימפטומים דומים לאלו מהם יסבלו ילדים ומתבגרים וידווחו על תחושת פחד ודאגה עוצמתית המתעוררת במהלך פרידה מאנשים הקרובים להם. חרדת נטישה מסוג זה מופיעה לא פעם כחלק מהפרעת חרדה כללית המתאפיינת בדאגנות יתר ומתבטאת, למשל, במצוקה במהלך נסיעות של בן הזוג לחו"ל, יציאתו למילואים או חזרה של הבן לשירות הצבאי. עם זאת, חרדת נטישה אצל מבוגרים תתבטא בדרך כלל לא בסימפטומים של חרדה המתעוררים במהלך פרידה אלא בחרדה עזה מפני סיום מערכות יחסים על ידי פרטנרים זוגיים, חברים, צאצאים וכן הלאה. חרדת נטישה מסוג זה מתעוררת בדרך כלל על רקע חוויות עבר של נטישה ואובדן, חוסר ביטחון בקשר ותחושות חוסר ערך ודימוי עצמי נמוך המערערות את האמונה בכך ש"מישהו בכלל ירצה להיות איתי".

חרדת נטישה מסוג זה עלולה לפגוע בקשרים בין אישיים בצורה משמעותית מאחר והיא מביאה לא פעם להתנהגות שתלטנית וקנאית, חוסר אמון, פגיעות יתר ונטייה לפרש התנהגויות רבות כמבשרות על נטישה מתקרבת ("הוא שוב מאחר. בטח בכלל לא בא לו לראות אותי, והוא שוקל להיפרד"). בהתאם למצוקה ולפגיעה הבין אישית הנלווית למצבי חרדת נטישה מסוג זה, מומלץ להיעזר בטיפול פסיכולוגי אשר יסייע בהבנת מקור החרד וחיזוק דרכי ההתמודדות איתה.

שכיחות ההפרעה

הפרעת חרדת פרידה הינה הפרעת החרדה השכיחה ביותר המצויה בילדים. כ- 4% מהילדים סובלים ממנה ושכיחותה עולה בקרב ילדים צעירים בגילאי 7-8. אצל מבוגרים השכיחות היא בין 1-2% מהאוכלוסייה. 

אבחנה על פי ה-DSM-5

על פי הגרסה החמישית של מדריך האבחנות האמריקאי, ה-DSM, הקריטריונים הבאים צריכים להתקיים לצורך אבחון של הפרעת חרדה בהיפרדות:

א. פחד או חרדה מופרזים ולא תואמים התפתחותית בנוגע לפרידה מדמויות אליהן הפרט קשור, כפי שבא לידי ביטוי על ידי לפחות 3 מאפיינים מהמפורטים מטה:

1. מצוקה מופרזת חוזרת ונשנית כאשר מצפים או מתנסים בפרידה מהבית או מדמויות היקשרות משמעותיות. 

2. דאגה עקבית ומופרזת לגבי אובדן דמויות היקשרות או פגיעה אפשרית בהם, כמו מחלה, אסונות או מוות.

3. דאגה מופרזת עקבית/עיקשת לגבי התנסויות באירועים לא נעימים (ללכת לאיבוד, להיחטף, להיות מעורבים בתאונה, לחלות) היכולים להוביל לפרידה מדמות היקשרות משמעותית.

4. התנגדות או הימנעות עקבית לצאת החוצה, להיות רחוקים מהבית, לבית הספר, לעבודה או לכל מקום אחר בשל פחד מהפרידה.

5. פחד מופרז ומתמיד או סירוב להיות לבד או בלי דמויות היקשרות משמעותיות – בבית ובמקומות אחרים.

6. הימנעות מתמדת או התנגדות לישון מחוץ לבית או ללכת לישון בלי להיות קרוב לדמות היקשרות משמעותית.

7. סיוטי לילה חוזרים ונשנים הכורכים בחובם רעיון של פרידה.

8. תלונות חוזרות ונשנות על סימפטומים פיזיים (כאבי ראש, כאבי בטן, בחילה, הקאה) כאשר פרידה מדמות היקשרות משמעותית מתרחשת או צפויה.

ב. הפחד, החרדה, או הימנעות הינם עקביים, אורכים לפחות 4 שבועות בילדים ובמתבגרים עד גיל 18, ו-6 חודשים או יותר במבוגרים – באופן טיפוסי.

ג. ההפרעה גורמת לפגיעה משמעותית במגוון תחומי חיים ותפקוד – החברתי, האקדמי, המקצועי וכדומה.

ד. ההפרעה לא מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה אחרת כמו קושי לעזוב את הבית בגלל התנגדות מופרזת לשינוי בהפרעה של הספקטרום האוטיסטי; מחשבות שווא והזיות הקשורות לפרידה בהפרעות פסיכוטיות; התנגדות לצאת החוצה בלי חברה בה בוטחים באגורפוביה; דאגות לגבי חולי ובריאות האופייניים להפרעת חרדה מוכללת וכדומה.

גורמים

גישות שונות הציעו הסברים לחרדה המוגברת, כאשר נראה כי ההפרעה נוצרת מתוך שילוב גורמים שונים:

• גורמים פסיכולוגיים - גישות פסיכולוגיות שונות מסבירות את ההפרעה באופן שונה. פרויד ראה את היווצרותה של חרדת הפרידה כתוצאה מפחד לאבד קשר קיומי ואת המזון שהאם מספקת. מלאני קליין ראתה את מקור חרדת הפרידה של הילד בפחד מפני רגשותיו התוקפניים כלפי הוריו, המקשים עליו לראותם כדמויות אמינות.

• גורמים פסיכו סוציאליים - לסביבה המשפחתית בה גדל הילד השפעה משמעותית על התפתחות ההפרעה: כאשר ההורים מעבירים (ישירות או בעקיפין) את המסר שפרידה מהם עשויה להיות מסוכנת, עשוי הילד להפנים גישה זו ולהימנע מלהתרחק מהם. כמו כן, טענו פסיכולוגים התפתחותיים כגון בולבי שחרדה ופרידה קשורים גם בחוויות בין-אישיות בעייתיות בהווה.

ואכן, במקרים רבים מופיעה חרדת הפרידה במקביל לאירועי דחק בחייו של הילד (כגון מוות של קרוב או חיית מחמד; מחלה של מישהו קרוב; שינוי בית ספר, גירושי הורים; מעבר לשכונת מגורים חדשה; פרידה מדמויות משמעותיות). אצל מבוגרים צעירים הפרעת חרדת הפרידה יכולה להופיע עם עזיבתם את בית ההורים לראשונה, כניסה למערכת יחסים רומנטית והפיכה להורים בעצמם. 

• גורמים נוירופסיכולוגיים - הפרעת חרדת פרידה בילדים נמצאה קשורה לגורמים תורשתיים, כאשר היא נפוצה יותר אצל בנות. 

טיפול בחרדת נטישה אצל ילדים

חרדת פרידה עשויה להביא למצוקה משמעותית ולפגוע בתפקודו החברתי והלימודי של הילד הסובל ממנה. כמו כן, התובענות והדאגנות הנובעות מההפרעה עשויות להביא לפגיעה בסדר היום המשפחתי וביחסי הילד עם הוריו. טיפול רב מערכתי הכולל טיפול הן בילד והן בהוריו נחשב לטיפול היעיל ביותר ומרבית הילדים והמשפחות מפיקים ממנו תועלת רבה.

• טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) - טיפול זה נחשב לאחד הטיפולים היעילים בהפרעה וכולל לימוד טכניקות להרגעה עצמית, חשיפה הדרגתית לסיטואציות מאיימות ואימון לזיהוי תפיסות ומחשבות בלתי רציונליות המגבירות את חרדתו של הילד ("אמא לא עונה לטלפון... בטוח קרה לה משהו ממש רע...").

• טיפול פסיכודינמי - טיפול דינמי מסוגים שונים מאפשר, באמצעות משחק, אומנות או שיחה לעסוק בחוויית הילד ובפחדיו, לעבד את רגשותיו ולחולל שינוי באופן בו הוא פועל בתחומים בהם הוא מרגיש מצוקה.

• הדרכת הורים - מאחר וההורים הם מושא חרדתו של הילד, תגובתם והתנהגותם משפיעה רבות על שימור או הפחתת החרדה. היענות לתביעות לא הגיוניות של הילד החרד, למשל, עשויה להגביר באופן עקיף את תחושתו כי חרדתו מוצדקת ("אבא מסכים לישון איתי בחדר, אז כנראה באמת יש סיבה לשמור עלי"). השתתפות בהדרכת הורים מאפשרת להורים לרכוש כלים יעילים להתמודדות עם חרדת הילד.

• טיפול תרופתי - בחלק מהמקרים יומלץ על טיפול תרופתי לצד פסיכותרפיה או בפני עצמו, בכדי להפחית את רמת החרדה ולאפשר חזרה לתפקוד. תרופות נגד חרדה מבוססות על הגברת רמת הסרוטונין במוח וכך להשיב לאיזון את הפעילות המוחית הנפגעת בזמן חרדה. 


מקורות

אליצור, א., טיאנו, ש., מוניץ, ח., נוימן, מ. (1995) פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, מהדורה שלישית. אוניברסיטת תל-אביב: הוצאת פפירוס.

אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א., טיאנו, ש. (1999) פסיכיאטריה של הילד והמתבגר, מהדורה שניה. אוניברסיטת תל-אביב: הוצאת דיונון.

Achenbach, T.M. (1982) Developmental Psychology, second edition. John Wiley and sons, Inc.

American Psychiatric Association, D. S., & American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5). Washington, DC: American psychiatric association

אנשי מקצוע בתחום

חרדה