תפריט נגישות

Selective Mutism - אילמות סלקטיבית

אילמות סלקטיבית הינה הפרעת חרדה המאופיינת בכישלון עקבי לדבר בסיטואציות חברתיות בהן יש ציפייה לדבר, למרות שקיימת יכולת לדבר בסיטואציות אחרות. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא כיצד מאבחנים אילמות סלקטיבית, גורמים ודרכי טיפול. 

הדיבור הוא אמצעי תקשורת בסיסי ומובן מאליו עבורנו, ולמען האמת קשה להסתדר בלעדיו. עם זאת, ילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית אינם יכולים תמיד להשתמש בדיבור על מנת לתקשר. למרות שבדרך כלל בבית הם מדברים, הם לרוב לא מסוגלים לדבר בסיטואציות חברתיות מחוץ לביתם, ומשלמים על כך מחיר התפתחותי, חברתי ורגשי. 

מאפיינים של אילמות סלקטיבית

אילמות סלקטיבית הינה הפרעת חרדה המאופיינת בכישלון עקבי לדבר בסיטואציות חברתיות בהן יש ציפייה לדבר (כמו בית ספר), אפילו כשפונים אליהם ישירות, למרות שקיימת יכולת לדבר בסיטואציות אחרות. הסירוב לדבר מגיע ממקור רגשי ולא מקושי פיזיולוגי, ויש לו השלכות משמעותיות על חיי היום-יום. חלק מהילדים ידברו בחופשיות בבית אך לא בשום מקום אחר, או שידברו רק עם אנשים ספציפיים או בהקשרים מסוימים.

פעמים רבות ההפרעה מלווה בתסמינים של חרדה חברתית, כמו ביישנות קיצונית, פחד ממבוכה, בידוד חברתי, עיסוק מוגבר באיך הסביבה תופסת אותם ועוד. במקרים מסוימים ילדים עם אילמות סלקטיבית כן יתקשרו בדרכים אחרות (כמו כתיבה או הצבעה) או יהיו מוכנים לקחת חלק בפעילויות בהן דיבור לא נדרש (חלקים לא ורבליים בהצגת בית ספר למשל, משחקי קופסה). לעיתים אילמות סלקטיבית תופיע אצל ילדים עם ליקוי בדיבור, אבל לא נמצא קשר ייחודי בין השניים והוא לרוב אינו הגורם המרכזי.  

שכיחות

אילמות סלקטיבית נחשבת להפרעה של הילדות, אך אינה מוגבלת רק לילדים. מדובר בהפרעה נדירה יחסית, המאפיינת בין 0.03% ל-1% מהאוכלוסייה לפי מדגמים שונים. היא מתפתחת לרוב לפני גיל 5, אבל לא תמיד מאובחנת לפני הכניסה לבית ספר, שם יש התגברות בסיטואציות חברתיות ודרישות כמו הקראה בקול. רבים מתגברים על ההפרעה (בעצמם או בעזרת טיפול), אבל לפעמים נשארים מאפיינים של חרדה חברתית. 

אבחנה על פי DSM-5

על פי ה-DSM, האבחנה ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

A. כישלון עקבי לדבר במצבים חברתיים ספציפיים, בהם יש ציפייה לדיבור (כגון: בבית הספר) למרות היכולת לדבר במצבים אחרים.

B. ההפרעה משפיעה על הישגים מקצועיים ואקדמיים או על תקשורת חברתית.

C. ההפרעה נמשכת לפחות חודש אחד (לא מוגבל לחודש הראשון של בית הספר).

D. הכישלון לדבר לא מיוחס להיעדר ידע או נוחות לדבר את השפה המדוברת הנדרשת בסיטואציה החברתית.

E. ההפרעה לא מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה בתקשורת (כגון: גמגום), ואינה חלק מהפרעה על הספקטרום האוטיסטי, סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת. 

גורמים

ההסברים להתפתחות אילמות סלקטיבית השתנו לאורך השנים. שני ההסברים המוקדמים ראו את ההפרעה כבחירה מודעת ומניפולטיבית של ילד כאקט מתנגד לסביבתו, או כתוצאה של חשיפה לטראומה. כיום רואים את ההפרעה כחלק מקבוצת הפרעות החרדה, כאשר לעיתים קושרים אותה לחרדה חברתית ולעיתים לפוביה ספציפית מדיבור, או כשילוב בין השתיים. כהפרעת חרדה, מקובל לראות את עצם ההימנעות מדיבור כמרכיב משמעותי המשמר את ההפרעה ומחזק אותה.

זוהו מספר גורמי סיכון היכולים לתרום להתפתחות ההפרעה, כמו היסטוריה הורית של בידוד חברתי וחרדה חברתית, סגנון הורי הנוטה לעודף מגוננות או שתלטנות, קשיים לשוניים ביחס לקבוצת השווים, וכן תגובתיות שלילית לאינטראקציות חברתיות. 

טיפול

להתחיל לטפל מוקדם

פעמים רבות ילדים עם אילמות סלקטיבית לא מגיעים לטיפול בזמן, מתוך ציפיית ההורים שהבעיה תחלוף מעצמה. אמנם זה אכן מה שקורה בחלק מהמקרים, אך כמו עם הפרעות חרדה אחרות, הזמן נוטה לקבע ולחזק את ההפרעה, ובינתיים הילד משלם מחיר כבד. מעבר לפגיעה התפקודית, ילד הנמנע מדיבור עשוי לצבור פער משמעותי ביחס לבני גילו ברכישת מיומנויות חברתיות ותחושת שייכות, היכול להשפיע לרעה על הדימוי והערך העצמי. 

טיפול משולב ממוקד סימפטום

הטיפול המקובל לאילמות סלקטיבית הינו טיפול ממוקד סימפטום, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). מעבר ליעילות הקלינית של הטיפול, נראה שבמקרה של אילמות סלקטיבית יש צורך רב בפתרון מהיר עקב הפוטנציאל להשפעות התפתחותיות ורגשיות רחבות טווח.

מודל טיפולי משולב שהציעו קלוזנר לוין ולנג (2011) כולל ארבעה מרכיבים:

1. חינוך פסיכולוגי (פסיכואדוקציה) להורים ולילד – מתן הסבר על הפרעות חרדה, על המאפיינים ועל התפקיד המשמר של ההימנעות.

2. הדרכת הורים במטרה לשנות את הדפוסים בקשר המשמרים או מעודדים את הבעיה, ולהציע ליווי ותמיכה.

3. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי CBT – מתמקד בזיהוי סימפטומים גופניים ולמידת טכניקות הרגעה, זיהוי מחשבות אוטומטיות ואמונות בסיסיות ואיתגורן (פחד לומר שטות/טעות; שיצחקו עלי; איך יגיבו כשישמעו אותי מדבר פתאום אחרי כל הזמן הזה?), וחשיפה הדרגתית למצבים מאיימים הדורשים דיבור (לפעמים דיבור עם המטפל הוא אחת ממשימות החשיפה הראשונות).

4. מרכיב דינמי ומערכתי – נובע מתוך הגישה הפסיכודינמית, הרואה את הסימפטום כנובע ממקורות נפשיים עמוקים ולא מודעים. חלק זה בטיפול משלים את העבודה הקוגניטיבית וההתנהגותית, בכך שמתייחס למפגש בין החרדה למרכיבים האישיותיים והמערכתיים של כל ילד. מרכיבים אלה יכולים להיות קשורים בסֵכמות דיכאוניות או חרדתיות עמוקות יותר, צורך בשליטה, הזדהות יתר של הורה, תוקפנות וכדומה. 

סוגי טיפול נוספים שנמצאו יעילים הם טיפול משפחתי, הרואה את המשפחה כמערכת המשמרת את ההפרעה באמצעות תגובות הפרטים במשפחה, ומאפשרת עבודה ישירה ועקיפה על כך, ובמקרים מסוימים ניתן להיעזר גם בטיפול תרופתי על מנת להפחית את רמות החרדה ולאפשר תחילת התמודדות.    


מקורות

קלוזנר לוין, נ., לנג, ק. (2011). טיפול ממוקד באילמות סלקטיבית. שיחות: כתב-עת ישראלי לפסיכותרפיה, כ"ה(2), 157-163.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Press

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A. (2003). Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, ninth edition. Philadelphia: Lippincott Williams& Willkins

Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.) (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2 (2nd ed.). The Guilford Press 

Sharpa.W.G, Sherman.C & Gross, A. M.(2007). Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. Journal of Anxiety Disorders,21(4),568-579

אנשי מקצוע בתחום

טיפול רגשי לילדים