חיפוש

Dissociative Identity Disorder - הפרעת זהות דיסוציאטיבית

כולנו משתמשים בהגנות מפני מצבי דחק בחיים: אנו שוכחים, לעיתים, אירועים מביכים שקרו לנו ומרגישים ש"זה לא באמת קורה לי" ברגעים הראשונים של אירועים מאיימים.
דיסוציאציה (הפרדה, ניתוק) היא מנגנון הגנה, המאפשר לשרוד מצב מכאיב באופן קיצוני או חוויה בלתי נסבלת. מנגנון זה עומד בבסיס הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית המאופיינת בקיומן במקביל של מספר זהויות אצל אותו האדם. עד לא מזמן היה נהוג לכנות את התופעה הפרעת אישיות מרובה (או בכינוי העממי יותר "פיצול אישיות"). בעבר, ובתרבויות שונות, התופעה קיבלה גוון מיסטי כ"דיבוק" הנכנס באדם, או שד המשתלט עליו (תופעת ה"אסלאי" בתרבות המרוקאית). כיום ההפרעה נתפסת כמקרה קיצוני של ניתוק, כמנגנון הגנה בפני חוויות בלתי נסבלות. היא שונה ונפרדת בהופעתה ובגורמים לה מהפרעות פסיכוטיות או הפרעות אישיות, אליהן היא יכולה להיות משויכת בטעות.

תסמינים קליניים

הפרעה כרונית ממשפחת ההפרעות הדיסוציאטיביות. האדם בעל ההפרעה מתנהג ותופס את עצמו ואת סביבתו דרך יותר מאישיות אחת. המעבר מאישיות אחת לאחרת הוא לעיתים קרובות פתאומי ודרמטי, וישנה תופעה של אמנזיה (שכחה) בקשר לאירועים וחוויות שנחוו על ידי האישיות האחרת. לכל אישיות יש שם וזהות מגובשת משל עצמה, הכוללת זיכרונות, מערכות יחסים ודרכי התנהגות אופייניות. לעיתים ישנה מודעות חלקית של הזהויות השונות זו לזו, או שישנה זהות דומיננטית אחת, שזוכרת ויודעת את המתרחש בכול מצבי הזהות האחרים. הזהויות השונות יכולות להתייחס זו לזו בשם, ולחוות זו את זו בצורה חברית או עוינת. לרוב הזהות המודעת לקיומן של האחרות היא זאת שנושאת את השם הרשמי המקובל של האדם, והיא בעיקר האישיות שמגיעה לטיפול. שאר הזהויות יכולות להיות מגוונות, ולהיות משויכות למוצא, גיל או מגדר שונים זו מזו. תסמיני דיכאון או חרדה שכיחים, כמו גם שכחה של תקופות בחיים, במיוחד שכחת-ילדות. כשהזהויות האחרות אינן באות לידי ביטוי האדם יכול לתפקד בצורה יציבה ונורמאלית.

אבחנה ע"פ ה- DSM

קריטריונים לאבחון:

A. שיבוש של הזהות על ידי פיצולה לשתי זהויות מובחנות לפחות. בתרבויות מסוימות תופעה זו יכולה להיות מתוארת כדיבוק. שיבוש הזהות בא לידי ביטוי בחוסר המשכיות מובחנת של תחושת העצמי או בתחושת השייכות, המלווה בשינויים בהבעת רגש, התנהגות, הכרה, זיכרון, תפיסה, קוגניציה, ו/או תפקוד סנסורי-מוטורי. תסמינים אלה יכולים להיראות על ידי אחרים או מדיווח עצמי.

B. פערים חוזרים ביכולת לזכור אירועים יום יומיים, מידע אישי חשוב ו/ או אירועים טראומטיים שאינם מתאימים לשכחה רגילה.

C. התסמינים גורמים למצוקה משמעותית או שיבוש ביכולת החברתית, תעסוקתית או יכולת תפקודית אחרת.

D. ההפרעה אינה חלק נורמלי בפרקטיקה תרבותית או דתית מקובלת.

⦁ הערה: בילדים, הסימפטומים לא מוסברים יותר טוב בעזרת חברים דמיוניים או משחק בפנטזיה.

E. לא ניתן לייחס את הסימפטומים להשפעה הפיסיולוגית של שימוש בסמים (התעלפויות, או התנהגות כאוטית במהלך שכרות) או מצב רפואי אחר (פרכוסים).

שכיחות ההפרעה

אין תמימות דעים בקשר לשכיחות ההפרעה. ישנם חוקרים שמסיקים שהיא נדירה, ואחרים חושבים שהיא לא מאובחנת במקרים רבים ולכן שכיחותה למעשה גבוהה מהידוע לנו. מחקרים מבוקרים מדווחים שהשכיחות השנתית של ההפרעה היא כ-1.5%אחוז. עוד עולה מהמחקר כי השכיחות בין המינים דומה. אבחון ההפרעה נפוץ במיוחד בסביבות גיל 30, למרות שבדרך כלל הסימפטומים צצים כ-5 עד 10 שנים קודם לאבחנה.

תחלואה נלווית

לעיתים קרובות ההפרעה מופיעה בלווית הפרעות חרדה, מצב רוח, הפרעות סומטופורמיות, בעיות בתפקוד מיני, הפרעות שימוש בחומרים, הפרעות אכילה, בעיות בשינה, והפרעת דחק פוסט-טראומטית.

גורמים להפרעה

רובם הגדול של הסובלים מהפרעת זהות דיסוציאטיבית עברו חוויה טראומטית בעברם, כהתעללות פיזית או מינית (בדרך כלל גילוי עריות) בילדות, או עדות למוות אלים. ישנו קשר ברור בין האירוע הטראומטי להפרעה, אך עדיין אין בכך הסבר שלם. כנראה שמעורבים גם נטייה מולדת להתפתחות המחלה, העדר תמיכה חיצונית וגורמים סביבתיים נוספים, שהופכים את האדם לרגיש יותר בהתמודדות עם טראומה.

גורמים פסיכולוגיים: מסבירים את התפתחות ההפרעה כניסיון להגן על הנפש בפני החוויה הטראומטית הבלתי נסבלת. יש המשתמשים בתיאורית ההתקשרות של בולבי כדי להסביר את התופעה: התעללות מתמשכת מצד דמות ההיקשרות (אחד ההורים) שהילד תלוי בה להישרדותו, מובילה להתנתקות, שתפקידה הוא להתרחק מהסיטואציה. הדבר קורה במיוחד כשההתעללות נשמרת בסוד ואין אפשרות לתמיכה חיצונית. כמו כן, ישנה השערה הגורסת שהנטייה לפתח את ההפרעה קשורה לקושי מולד של המנגנון הנפשי לגייס כוחות ולהכיל תפקודים שונים בו זמנית (קשורים לכך מאפיינים נוספים כמו הנטייה להיסחף ולהישאב לחלומות ופנטזיות, והנטייה להיכנס בקלות למצב היפנוטי). לדוגמא, מתוך תחושות כאב, חוסר ישע ואשמה המתעוררות בעקבות הטראומה עשויה להופיע הזדהות עם התוקף כמנגנון הגנה, כשחלק אחר של האישיות לוקח את תפקיד המנחם והשומר, והקורבן גם הוא נשמר כאישיות נפרדת.
היעדר תמיכה סביבתית ומודלים חיוביים לחיקוי מגבירים את הסיכון ללקות בהפרעה מאחר ואינם מספקים כלים יעילים ללמידת התמודדות עם האירוע הטראומטי. 

גורמים ביולוגים-פיזיולוגים: משערים שיש יסוד ביולוגי-פיזיולוגי להפרעה, אך טיבו אינו ידוע כיום. ישנם מחקרים המראים על שוני במדדים פיזיולוגיים בין הזהויות השונות המרכיבות את אותו האדם (כמו רגישות לכאב למשל). בדיקות EEG מצביעות על אבנורמליות של תפקודי המוח באחוז גבוה של מקרים, וישנה השערה שאפילפסיה קשורה לנטייה ללקות בהפרעה.

טיפול בהפרעה

טיפול פסיכותרפי: דרך הטיפול העיקרית. בטיפול לעיתים נעזרים בתשאול תחת השפעת היפנוזה או סמים. תשאולים אלה יכולים לחשוף אירועים מההיסטוריה האישית, כאשר החיפוש ממוקד בעיקר באירוע הטראומטי, ובזהויות הנוספות ודרך היווצרותן. הטיפול צריך להתחיל בזיהוי כל הזהויות ומאפייניהן, ולקדם הכרות וקשר ביניהן. על ידי אינטגרציה ושיתוף פעולה בין הזהויות מביאים לשיפור התפקוד וההתנהגות. בטיפול ישנה חשיבות גבוהה לווידוא מחויבות כוללת של האדם לטיפול, וליצירת התקווה לשינוי. כמו כן, הטיפול דורש סבלנות ואורך רוח לקצב האיטי של ההשתנות והאינטגרציה.

טיפול תרופתי: שימוש בנוגדי דיכאון או חרדה יעיל להקלה במקרים מסוימים, אך אינו מחליף את הטיפול הפסיכולוגי. אשפוז נחוץ אם אחת הזהויות (או יותר) היא הרסנית ומהווה סכנה לעצמה, לסביבה, או לזהויות האחרות.


ביבליוגרפיה

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1997) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition.

V. Sinason (editor), Attachment Trauma and Multiplicity, 2002, Bruner routledge USA and Canada.

Kihlstrom, John F., Glisky, Martha L., Angiulo, Michael J. (1993) Dissociative Tendencies and Dissociative Disorders, Department of Psychology, University of Arizona.