חיפוש

סקירת הספר טראומה והטיפול בה מאת מיקי דורון

פורסם על ידי נטלי מויאל

בספרו "טראומה והטיפול בה" סוקר מיקי דורון את נושא הטראומה באופן רחב. הספר מחולק לארבעה שערים, כאשר כל אחד מהם עוסק בנושא מרכזי אחר: היכרות עם טראומה והפרעות הקשורות לאירועים טראומטיים, התפתחות התגובות הקשורות לטראומה לאורך זמן, היכרות עם גישות טיפוליות שונות שנועדו להתמודדות עם טראומה והתייחסות לטראומה בילדות.

הספר מקיף ביותר ומאפשר לקוראים ללא רקע להכיר את תחום הטראומה והטיפול בה באופן רחב. לקוראים מתחום הטיפול בטראומה, הספר מאגד בתוכו את שיטות הטיפול הנפוצות ביותר ומאפשר סקירה והצעות יישומיות שניתן לשלב בטיפולים.

שער ראשון - היכרות עם טראומה והפרעות הקשורות לאירועים טראומטיים

בשער הראשון, דורון מתייחס למושגי הטראומה, החוסן והדיסוציאציה ומרחיב על כל אחד ממושגים אלו.

בהתייחסותו לחוסן, דורון מציג מגוון גורמי חוסן, כגון מערכות תמיכה, תפקוד משפחתי, ויסות רגשי וכדומה. על מנת לקשור יחד את גורמי החוסן ולאפשר למטפל/ת ליצור ראיה בהירה וסדורה לגבי גורמי החוסן של המטופל/ת, דורון מציע מודל חוסן משולב. מודל החוסן המשולב כולל שלושה צירים: גופני, נפשי, ומערכתי-חברתי.

בהמשך שער זה, דורון מתייחס לתגובות לטראומה. דורון מבצע סקירה רחבה של המערכות הפיזיולוגיות הקוגניטיביות וההתנהגותיות המעורבות בתגובה לטראומה, ובכך נותן בסיס מעולה למעוניינים להעמיק בתהליכים המעורבים בטראומה. בהמשך הוא סוקר את סוגי האירועים הטראומטיים המוכרים והנפוצים, ועוסק באבחון והגדרה של הפרעות טראומטיות. העוסקים באבחון והערכה יוכלו למצוא כאן גם התייחסות לקריטריונים אבחנתיים לסוגי הפרעות הטראומה השונות (acute stress disorder, ASD; post traumatic stress disorder, PTSD) ולהבחנה ביניהן, הן מבחינת ה-ICD-10 והן מבחינת ה-DSM 5.

אני מצאתי כי הסקירה של התפתחות הבנת מושג הטראומה בקרב אנשי בריאות הנפש ובקרב הציבור בפרק זה הינה מעניינת ומסייעת ליצור תמונה אינטגרטיבית של מושג הטראומה.

בכל הנוגע לדיסוציאציה, מציג דורון בשער זה את מודל הרצף הדיסוציאטיבי של Brown משנת 2006. מודל זה משמעותי לאור השימוש הנרחב במושג "דיסוציאציה" וההבנה כי לא מדובר במופע אחד, אלא בביטויים שונים ומגוונים. דורון מציג את הדיסוציאציה באופן רחב, החל מהתהליך הנורמטיבי והיומיומי בו דיסוציאציה מאפשרת ניצול יעיל של משאבי קשב, דרך תהליך הגנתי והישרדותי ועד לתהליך פתולוגי – בכך, הופך דורון את הדיסוציאציה לדבר מה שקל יותר להתחבר אליו, שכן כולנו חווים אותו במידת מה. כמו כן ניתן גם למצוא הגדרות להפרעות דיסוציאטיביות לפי ה-DSM 5. דורון מציע גם דרכים שונות לשימוש במרחב הדיסוציאטיבי לצורך טיפול בטראומה – מהלך שלעיתים אינו פשוט, ובכך מציע כלים מועילים לכל מטפל/ת. כל זאת, באופן שהינו מבוסס מחקר, ותוך מתן כלים פרקטיים.

שער שני - התפתחות התגובות הקשורות לטראומה לאורך זמן

השער השני בספר עוסק בטיפול בהפרעות הקשורות לטראומה טרייה, ומחולק לפרקים לפי טווח הזמן שעבר מאז האירוע הטראומטי – 48 השעות הראשונות וארבעת השבועות הראשונים.

בפרק הראשון בשער זה, העוסק ב-48 השעות הראשונות, דורון מציג את התגובות הגופניות, הרגשיות וההתנהגותיות האופייניות לאחר אירוע טראומטי. כמו כן, מוצגות ההנחיות לאבחון של תגובת דחק חריפה (Acute stress reaction, ASR) בחדרי מיון בארץ, וישנה התייחסות רחבה להתערבות במצבים של ASR. התייחסות זו כוללת קווים מנחים להתערבות ולשיחה, שלבי ההתערבות במפגש הראשון והמלצות לנפגע, וכן התייחסות לטיפול תרופתי.

הפרק השני עוסק בארבעת השבועות הראשונים לאחר האירוע הטראומטי. ישנה התייחסת להפרעת דחק חריפה (ASD) ולאופני הטיפול האפשריים השונים, כולל המלצות בנוגע לשימוש בהם. דורון מציין כי שיקום רציפויות הוא אופן הטיפול המומלץ, ומפרט את העקרונות לשיקום רציפויות מבחינה קוגניטיבית, חברתית, תפקודית ואישית.

פרק זה הינו משמעותי ביותר לאנשי טיפול, לאור העובדה כי אנו פוגשים אנשים שחוו טראומות בשלבים שונים לאחר האירוע. ההבחנה בין תגובות נורמליות שאינן דורשות התערבות, תגובות פתולוגיות שדורשות התערבות, ואופני ההתערבות המומלצים ומגובי המחקר הינה חשובה ומהווה בסיס לכל מפגש והתערבות בהקשר של חוויה טראומטית.

שער שלישי – גישות שונות לטיפול ב-PTSD

השער השלישי מתייחס לגישות טיפוליות שונות לטיפול ב-PTSD ולגוף המחקר עליהן הן מתבססות. בשער ניתן למצוא את הגישות המקובלות והמוכרות כיעילות לטיפול בפוסט טראומה, תוך העמקה בכל אחת מהשיטות.

בפרק הראשון בשער זה דורון סוקר מאפיינים אפידימיולוגיים של PTSD, ומתייחס בקצרה לטיפול דינאמי בPTSD- ולהיפנוזה, תוך התייחסות למחקר בתחום. בסוף הפרק ישנה סקירה קצרה על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ב-PTSD ודגשים לכל מרכיב בטיפול.

הפרק השני בשער זה עוסק בגישה הטיפולית של ג'ודית לואיס הרמן, השמה דגש רב על שחזור החוויה הטראומטית על מנת לגרום לדה-סנסיטיזציה. לפי הרמן, התגובה הטראומטית נעה בין צמצום ופלישה, ולתפיסתה התנועה בין שני מצבים אלו מתפתחת ומשתנה לאורך הזמן, אך התסמינים, גם אם פוחתים, לעולם לא יעלמו באופן מלא. ישנה התייחסות גם לטראומטיזציה כרונית ולמושג "שליטה פסיכולוגית" בו הרמן משתמשת בהקשר זה. 

בהמשך פרק זה המודל הטיפולי של לואיס הרמן מוצג, ומפורטים שלושת שלבי ההחלמה – יצירת ביטחון ושליטה, זיכרון והתאבלות וקשר מחודש עם החיים הרגילים. בשלב יצירת ביטחון ושליטה מדגיש דורון את החשיבות של ביסוס הביטחון של הנפגע, החל משליטה בגוף ועד שליטה בסביבה. השלב השני של זיכרון והתאבלות, מתייחס לזיכרון האירוע, הכולל את סיפור האירוע באופן מפורט, ולהתאבלות, המתאפשרת כאשר המטופל לומד לסלוח לעצמו ולרכז את מחשבותיו ורגשותיו בעצמו. בשלב השלישי – קשר מחודש עם החיים הרגילים, המטופל בונה מחדש את מערכות היחסים בחייו, לאחר שאלו השתנו בעקבות האירוע הטראומטי. לאורך השלבים יש עיסוק רב בהעצמה של המטופל, יחד עם עיסוק בחשיבות ובאתגר שברכישת אמון המטופל. כמו כן, ישנה התייחסות ליחסי העברה טראומטיים ולמקומו של המטפל בתוך אלה.

בפרק השלישי בשער זה מוצג המודל הטיפולי של חשיפה ממושכת (Prolonged exposure - PE). שלושת הרכיבים העיקריים עליהם מבוסס הטיפול הם פסיכואדוקציה, חשיפה ממושכת בדמיון, וחשיפה חיה. במסגרת הפרק דורון מתייחס לסוגיות מרכזיות בטיפול, כגון יצירת ברית טיפולית חזקה, הצגת הרציונל באופן שמאפשר למטופל להתגייס לטיפול, יישום חשיפה באופן יעיל ומכשולים שעלולים לעלות בחשיפה. כמו כן, ניתנות דוגמאות להנחיות של פרוטוקול ה-PE במסגרת פגישות מובנות.

הפרק הרביעי בשער זה עוסק בטיפול בשיטת Somatic experience - SE. לפי גישה זו, התגובה הטראומטית נגרמת עקב כליאה של אנרגיה שמתעוררת בגוף בתגובה לסכנה. לאחר הצגת העקרונות התיאורטיים של מודל ה-SE, מוצגים מרכיבי המודל הטיפולי, תוך התייחסות קצרה לכל אחד מהרכיבים וכן לתהליך העיגון בגוף.


בפרק החמישי בשער מוצג טיפול בשיטת EMDR (דסנסיטיזציה ועיבוד באמצעות תנועת עיניים מהירה - Eye movement desensitization and reprocessing). הבסיס התיאורטי של הגישה מוצג, לפיו זיכרונות טראומטיים נשמרים במצב גולמי, בנפרד מזיכרונות אחרים ואינם עוברים עיבוד. הפרוטוקול הטיפולי ב-EMDR מוצג. הפרוטוקול כולל שמונה שלבים: לקיחת היסטוריה ותכנון טיפול, הכנה לטיפול, הערכה, הקהיה, התקנה, סריקת גוף, סיום העיבוד או הפגישה והערכה מחודשת. כמו כן, מושם דגש על החשיבות הרבה שניתנת למיומנויות ויסות רגשי טרם תחילת הטיפול. במידה והמטופל מראה קושי במיומנויות בסיסיות אלו, יש לעזור לו לרכוש אותן כתנאי מקדים לטיפול בטראומה. דורון מתייחס בפרק להסברים אפשריים ליעילותה של הגישה, לאור העובדה שעדיין לא ברור מהם הרכיבים הפעילים בשיטה זו.

הפרק השישי בשער מוקדש לטיפול בשיטת SEE FAR CBT. שיטה זו פותחה על ידי פרופסור מולי להד ומיקי דורון, ובמסגרתה משולבים כלים מכלל הגישות הטיפוליות אליהן דורון התייחס בפרקים הקודמים. התיאוריה העומדת מאחורי השיטה הטיפולית ועקרונות המודל מתוארים בפרק, וכן ישנה התייחסות לאינטגרציה בין המרכיבים הפעילים ממגוון טיפולים. במסגרת הפרק ישנו פירוט של תשעת שלבי הטיפול בשיטה, תוך מתן דגשים על כל אחד מהם. כך למשל, בשלב החשיפה דורון מתייחס לארבעה סוגי חשיפות ולסוגי החשיפות בהן נשתמש על מנת להשיג מטרות שונות. כמו כן, ישנה הצעה לאופן בו ניתן ליישם את המודל במסגרת עשרה מפגשים, תוך התייחסות למה שכל פגישה צריכה לכלול.

הפרק השביעי בשער עוסק בטיפול תרופתי ב-PTSD, וכן מתייחס בקצרה גם לטיפול תרופתי במצבי ASR ו-ASD. במסגרת זו יש התייחסות לקו הראשון בטיפול תרופתי ב-PTSD וכן לחלופות טיפוליות, כמו גם לסוגיות טיפוליות נוספות כגון קשיים בשינה, תסמיני חרדה ואי שקט, הפרעות בתפקוד מיני, התקפי זעם, ריבוי תרופות וקומורבידיות.

הפרק האחרון בשער עוסק בטיפול קבוצתי בPTSD-, ומציג את יתרונות הטיפול הקבוצתי, מטרות הטיפול וגישות טיפוליות שונות. דורון מדגיש את חשיבות תשומת הלב של המטפל למתרחש בקבוצה, כך שלא תיווצר טראומטיזציה משנית. בפרק ישנה התייחסות קצרה לקבוצה טיפולית למטופלים כרוניים, אקוטיים ולקבוצות תמיכה לבני משפחה. כמו כן, מוצגת התאמה של המודל של ג'ודית לואיס הרמן לטיפול קבוצתי, וניתנים דגשים על שלושת שלבי ההחלמה בהקשר לטיפול קבוצתי.

בעיניי, שער זה הינו לב הספר ומאפשר היכרות רחבה עם מגוון גישות לטיפול ב-PTSD. ההתייחסות לגישות אינה ממצה לגמרי, דבר המובן, לאור העובדה כי דורון מנסה לתת סקירה רחבה ככל הניתן על מספר גישות. עם זאת, כל גישה מקבלת מקום משמעותי ומאפשרת היכרות, הבנה וכלים פרקטיים לקוראים ללא ידע קודם או ידע מועט בתחום, ולקוראים המצויים יותר בתחום הטיפול בטראומה הפרקים מאפשרים חידוד והעמקה של כלים פרקטיים.

שער רביעי – טראומה בילדות

בשער זה, ראשית, דורון מתייחס להתמודדות עם מצבי מתח וחרדה של ילדים, ומציג מקורות חוסן בילדות, כמו גם הצעות קונקרטיות להגברת מקורות החוסן אצל ילדים. במסגרת זו ישנה התייחסות למשחקים שונים, ולשני כלים מרכזיים בהם ילדים משתמשים באופן טבעי בהתמודדות עם דחק ודרכם ניתן להעצים את החוסן – משחקי דמיון ודיבור עצמי. הפרק כולל גם הצעות לפעולות אותן הילד יכול לבצע על מנת להתמודד עם מצב לחץ (כדוגמת עיסוק במטלותיו, שמירה על מגע וקרבה לחברים ובני משפחה וכדומה) והנחיות להרפיה לילדים בעזרת נשימות. כמו כן, תגובות נפוצות ללחץ בקרב ילדים מוצגות במסגרת הפרק, וישנן דוגמאות לתגובות לפי קבוצות גיל.

הפרק הבא בשער עוסק באופן ספציפי בהשפעות של התעללות נפשית, גופנית ומינית בילדים, לפי גישתה של ג'ודית לואיס הרמן. האופנים בהן נפש הילד יכולה לנקוט על מנת להתמודד עם המצב ולשרוד מפורטים, וכוללים פיתוח הגנות דיסוציאטיביות, פיתוח זהות מקוטעת וויסות פתולוגי של מצבים רגשיים. אסטרטגיות אלו נועדו על מנת לאפשר לילד לשרוד בסביבה פוגענית, ושלושתן מאפיינות ילדים שסבלו מהתעללות נפשית, פיזית ומינית.

בהמשך לכך, הפרק הבא עוסק בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד טראומה לילדים שעברו התעללות (TF CBT). תחילה דורון מתייחס לביטויי טראומה בקרב ילדים, ולאחר מכן מתייחס להיבטים מרכזיים בטיפול בילד, ומציג את התכנית הטיפולית בחלוקה לארבעה שלבים – חיזוק פסיכולוגי חברתי, למידה ויישום של מיומנויות התמודדות (בעזרת ה-STAR plan), עיבוד הטראומה על ידי חשיפה הדרגתית, ולבסוף התייחסות לבעיות ספציפיות הממשיכות להשפיע על הילד וסיום הטיפול. בפרק זה ניתן גם למצוא הצעה להתאמת מודל ה-SEE FAR CBT לילדים.

בשער זה, מעבר למידע התיאורטי הרחב, ישנם כלים פרקטיים רבים ומגוונים והוא מאפשר היכרות משמעותית עם הנושא, לאלו מאיתנו שאינם עוסקים בטיפול בטראומה בילדות. כמו כן, האפשרות להיעזר בהתאמות ובכלים הפרקטיים המוצעים בשער זה יכולה לשמש, גם אם באופן מופחת, גם את המטפלים המצויים יותר בתחום.

לאורך הספר כולו, דורון מדגיש כי שימוש בגישות הטיפוליות השונות דורש הכשרה והדרכה ייעודית.

הספר כולל גם פרק נספחים רחב, ובו מגוון שאלונים בהם ניתן להשתמש במסגרת הטיפול בנפגעי טראומה.

עבורי, קריאת הספר הייתה זורמת ומעניינת. לרוב, גם בתחומים אותם הכרתי היטב, הספר הצליח לגעת בנקודות שהרחיבו את הידיעה וההבנה שלי. לעיתים הייתה לי תחושה שהספר מכוון לקהל רחב מאוד, ולכן עבור מי שמכיר את תחום הטראומה היטב עלולה להיווצר תחושה שחלקים מסוימים בו מספקים ידע בסיסי בלבד. עם זאת, הרגשתי שלאורך רוב הספר גם החלקים ה"בסיסיים" יותר שווים קריאה, ולו רק בגלל הקריאה הזורמת והאינטגרציה שהספר מאפשר.

למידע נוסף על הספר ורכישתו: www.steimatzky.co.il

אודות המטפלת הסוקרת - נטלי מויאל ברגר

נטלי מויאל ברגר הינה פסיכולוגית בהתמחות קלינית במרכז לשירות פסיכולוגי שער הנגב, ודוקטורנטית לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן גוריון.