ארגון האישיות מתייחס לאופן התפתחותם של מבנים נפשיים משמעותיים. על רמות ארגון האישיות, הקריטריונים המבחינים בין הרמות, ומשמעות הסיווג לרמות השונות.
הגישה המבנית היא גישה אבחונית אשר פותחה על ידי הפסיכואנליטיקאי והפסיכיאטר אוטו קרנברג, ומאפשרת חלוקה לרמות ארגון אישיות שונות. גישה זו התווספה לגישות האבחוניות העיקריות שהתקיימו לפניה: הגישה התיאורית, בה האבחנות מבוססות על התסמינים שהאדם מציג (כמו במדריך האבחנות DSM), והגישה הגנטית, המתייחסת בעיקר לגורמים ביולוגיים מולדים.
לפי קרנברג, הגישה המבנית מותאמת במיוחד לאבחון הפרעות אישיות ולמקרים מורכבים לאבחון בגישות האחרות. בגישה זו, המיקוד הינו בזיהוי הארגון המבני של אישיות האדם, והמבנים הנפשיים המרכיבים אותה. כלומר, ארגון האישיות נועד לאגד בתוכו את הדפוסים היציבים, את ההתנהגויות, התפיסות והחוויה הסובייקטיבית של האדם. מבנה זה מושפע רבות מיחסי האובייקט הפנימיים, אשר מתעצבים בהדרגה בראשית החיים.
מהו ארגון אישיות על פי הגישה המבנית?
הגישה המבנית מציעה רצף של שלוש רמות ארגון אישיות, אשר מייצגות את רמות ההתפתחות של מבנים נפשיים שונים. רצף זה מסודר בצורה היררכית, וכולל את ארגון האישיות הפסיכוטי, ארגון האישיות הגבולי וארגון האישיות הנוירוטי. כמו כן, קרנברג מתייחס גם לאישיות שאינה מאופיינת באבחנה כזו או אחרת, ובה המבנים הנפשיים התפתחו בצורה האדפטיבית ביותר.
על פני רצף זה, ניתן לסווג את הפרעות האישיות השונות, ולזהות את רמת ארגון האישיות של האדם, לרוב על בסיס ראיון אשר מותאם למטרה זו. לפי קרנברג, זיהוי רמת ארגון האישיות הינו משמעותי עבור בחירת הטיפול המתאים ביותר. בעוד ארגון האישיות מהווה מבנה יציב יחסית, הוא יכול להשתנות במידה מסוימת לאורך החיים, אם באמצעות טיפול ואם כתוצאה משינויים משמעותיים אצל האדם עצמו.
מהם הקריטריונים העיקריים המפרידים בין רמות ארגון האישיות?
רמות ארגון האישיות השונות נבדלות ביניהן באופן התפתחותם של מספר קריטריונים. מתוכם, שלושה היבטים עיקריים מבחינים בין רמות האישיות השונות:
• בוחן מציאות: בוחן מציאות תקין מוגדר כיכולת להבחין בין גירויים חיצוניים ופנימיים, כלומר בין מה שמקורו מחוץ לעצמי (כלומר קיים במציאות החיצונית) לעומת בתוך העצמי (כלומר נובע ממחשבות, רגשות ועוד). לעומת זאת, בוחן מציאות שאינו תקין יכול להיות מאופיין בדלוזיות או הלוצינציות, כמו גם בהבעה רגשית, חשיבה או התנהגויות שאינם מובנים בקלות ואינם תואמים למציאות הנחווית אצל אחרים.
• רמת האינטגרציה של הזהות: אינטגרציה של הזהות, של העצמי ושל אחרים, הינה תפיסה של העצמי ושל אחרים כמורכבים מהיבטים טובים ורעים גם יחד, ומהווה תוצאה של התגברות על פיצול. מתוך כך, העדר אינטגרציה של הזהות יכולה להתבטא בזהות ובתפיסה עצמית מפוצלת, כלומר חוויה של האדם את עצמו כטוב או כרע לחלוטין ברגעים שונים, והן בתפיסה נעדרת עומק ומשתנה של האחר.
• מנגנוני ההגנה העיקריים: רמות ארגון האישיות נבדלות ביניהן במידה לפיה האדם משתמש במנגנוני הגנה אדפטיביים יחסית, כלומר מסדר גבוה, לעומת מנגנוני הגנה אדפטיביים פחות, כלומר מסדר נמוך. מנגנוני ההגנה הגבוהים מאפשרים דחייה אדפטיבית יותר של גירויים מאיימים, וכוללים הדחקה, אינטקטואליזציה ורציונליזציה. לעומתם, מנגנוני הגנה מסדר נמוך משפיעים יותר על תפיסת המציאות במלואה וכוללים פיצול, הכחשה ודה-ולואציה.
מהן רמות ארגון האישיות השונות?
על בסיס שלושת הקריטריונים העיקריים, מתאפשרת ההבחנה בין רמות ארגון האישיות, אליהן משתייכות לפי קרנברג מגוון הפרעות האישיות:
• ארגון האישיות הפסיכוטי: מאפיין את הפרעות האישיות המסווגות בגישה זו כמורכבות ביותר, כגון סכיזופרניה ופסיכוזה לסוגיה. ארגון אישיות זה מאופיין בבוחן מציאות שאינו תקין, בשימוש במנגנוני הגנה מסדר נמוך, ותפיסה שאינה אינטגרטיבית של העצמי ושל אחרים, לעיתים תוך קושי להבחין בגבולות שבין העצמי לאחר.
• ארגון האישיות הגבולי: מאפיין אבחנות כגון הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית והפרעת אישיות גבולית. בארגון זה בוחן המציאות נשאר תקין בעיקרו, אך קיימת דומיננטיות של שימוש במנגנוני הגנה מסדר נמוך, לצד תפיסה של העצמי ושל אחרים שלא הגיעה לאינטגרציה, כך שהיא מפוצלת וסותרת. בארגון אישיות זה קיימת חלוקה פנימית, כך שאבחנות מסוימות משתייכות לארגון אישיות גבולי נמוך, הקרוב יותר לארגון האישיות הפסיכוטי, לעומת ארגון אישיות גבולי גבוה המתקרב אל הנוירוטי.
• ארגון האישיות הנוירוטי: ארגון אישיות זה מאפיין הפרעות אישיות המסווגות ככוללות פגיעה מופחתת במבנים הנפשיים המתוארים, כגון הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית. בארגון אישיות זה מתקיים בוחן מציאות תקין, לצד תפיסה אינטגרטיבית של העצמי ושל אחרים ושימוש בעיקר במנגנוני הגנה מסדר גבוה.
קריטריונים נוספים המבחינים בין הרמות
בנוסף לרמות השונות של בוחן המציאות, האינטגרציה של הזהות והשימוש במנגנוני ההגנה, רמות ארגון האישיות נבדלות ביניהן על בסיס קריטריונים נוספים, כגון:
• איכות יחסי האובייקט: רמת האינטגרציה של הזהות מהווה גורם משמעותי אשר משפיע על יחסיו של האדם עם אחרים. ככל שרמת ארגון האישיות עולה, מתאפשרים לאדם קשרים בינאישיים יציבים ועמוקים יותר, הכוללים בתוכם מסירות, אמפתיה, הבנה ויכולת לשמר את הקשר אל מול קונפליקטים ותסכולים.
• אינטגרציה של הסופר אגו: בשלבי החיים הראשונים, ערכים ואיסורים מופנמים עוברים אינטגרציה אל מבנה אשר מכיל את ערכי המוסר המופנמים, כלומר אל הסופר אגו. סופר אגו שעבר אינטגרציה מיטיבה מאפשר לאדם להזדהות עם ערכים אתיים ולווסת את פעולותיו על ידי אשמה אדפטיבית. בארגון האישיות הנוירוטי, הסופר אגו הינו אינטגרטיבי אך גם נוקשה, מה שיכול להוביל לרגשות אשמה מעוררי מצוקה. לעומת זאת, בארגוני האישיות הגבולי והפסיכוטי נראה לרוב סופר אגו שאינו באינטגרציה, אשר עשוי לפגוע ביכולת לוויסות פעולות מתוך תחושת מוסר או אשמה.
• חולשות לא ספציפיות של האגו: קריטריון זה מאגד מספר הישגים נפשיים, אשר נוטים להופיע יותר בארגוני האישיות הגבוהים יותר. עמידות בחרדה הינה המידה בה אדם יכול לשאת מידה גבוהה של מתח ללא הגברת תסמיניו או ללא רגרסיה. שליטה בדחפים מתייחסת ליכולת לחוות דחפים ורגשות עוצמתיים, אך לא לנהוג בהתאם להם במידה והדבר פוגע באינטרסים האישיים. כמו כן, קיימת התייחסות גם ליכולת לסובלימציה, כלומר ליכולת של האדם להשקיע בפעולות שהן מעבר לשימור עצמי, ולפעול בצורה יצירתית באזורים שאינם מוכרים לו תוך תיעול דחפיו.
• רמת המופנמות או המוחצנות: קריטריון זה שונה מעט מהקריטריונים הקודמים, שכן אינו מבחין בין רמות ארגון האישיות השונות, אלא מאפשר דווקא להבחין בין אבחנות שנמצאות באותה רמת ארגון אך קיימים ביניהן הבדלים בטמפרמנט. כלומר, בנוסף לכך שאבחנות שונות מאופיינות ברמת ארגון אישיות מסוימת, הן מאופיינות גם במיקום מסוים על פני ציר המופנמות-מוחצנות.
מקורות
Caligor, E., Kernberg, O. F., & Clarkin, J. F. (2007). Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology. American Psychiatric Pub
Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Universities Press
Kernberg, O. F. (1995). Object relations theory and clinical psychoanalysis. Jason Aronson
Kernberg, O. F., & Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major theories of personality disorder, 2, 114-156
