הערך הבא מציג את האבחנה הפרעה בתקשורת חברתית (SCD). מהו הרקע ההיסטורי ממנו התפתחה האבחנה? מהם הקריטריונים לאבחון? וכיצד ניתן לטפל באבחנה? כל זאת ועוד בטקסט שלפניכם.
הפרעה בתקשורת חברתית (Social Communication Disorder; SCD) היא אבחנה נוירו-התפתחותית המאופיינת בקושי ראשוני בשימוש החברתי בתקשורת מילולית ולא-מילולית (פרגמטיקה), תוך היעדר התנהגויות נוקשות וחזרתיות המאפיינות אוטיזם. האבחנה הופיעה לראשונה במהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5) בשנת 2013, ומטרתה לתת מענה לאנשים המתמודדים עם קשיי תקשורת עדינים, שלרוב נמצאים מתחת לסף האבחנה של הספקטרום האוטיסטי (ASD).
רקע היסטורי והתפתחות האבחנה
טרם יציאת ה-DSM-5, קשיי תקשורת שאינם עונים במלואם להגדרת האוטיזם הוגדרו לרוב תחת אבחנות עמומות כגון PDD-NOS (הפרעה התפתחותית נרחבת לא משויכת) על ידי פסיכיאטרים, או תחת תיוגים מעולם קלינאות התקשורת כמו "לקות פרגמטית בשפה" (Pragmatic Language Impairment - PLI).
ב-DSM-5 חל שינוי משמעותי: אבחנת האוטיזם (ASD) עברה הידוק קריטריונים, והוצאו ממנה המצבים התת-סיפיים. מתוך הבנה כי הידוק זה עלול להותיר אנשים עם קשיים חברתיים-תקשורתיים משמעותיים ללא "קורת גג" אבחנתית וללא מענה טיפולי, נוצרה אבחנת ה-SCD.
קריטריונים לאבחנת SCD
הבסיס לאבחנת SCD נשען על המושג פרגמטיקה – החוקים הבלתי כתובים של התקשורת, והיכולת לבטא ולייחס כוונות על פי ההקשר. הקריטריונים לאבחון כוללים הופעה של כל ארבעת המאפיינים הבאים:
1. חסרים בשימוש בתקשורת למטרות חברתיות – קושי ביוזמה של ברכות לשלום או שיתוף מידע באופן המותאם להקשר החברתי.
2. פגיעה ביכולת להתאים את התקשורת להקשר או למאזין – למשל, קושי להבחין בין דיבור עם אדם מבוגר לעומת ילד, או חוסר יכולת להימנע משפה רשמית מדי בהקשרים יום יומיים.
3. קשיים במעקב אחר חוקי השיח וניהול נרטיב – קושי בחילופי תורות בשיחה, חוסר זיהוי של צורך בניסוח מחדש כשלא מובנים, וקושי ביצירת מבע נרטיבי רציף.
4. קושי בהבנת מסרים סמויים ושפה לא מילולית – קושי בהסקת מסקנות, הבנת הומור, מטאפורות או משמעויות כפולות הנשענות על הקשר.
התסמינים מופיעים בילדות המוקדמת, אך לרוב האבחנה ניתנת רק סביב גיל 4-5, שכן נדרשת התפתחות של יכולות שפה בסיסיות בטרם ניתן יהיה לזהות חסרים פרגמטיים מסדר גבוה.
הסברים נוירו-התפתחותיים: רצף האוטיזם וקשיים תת-סיפיים
תסמונת האוטיזם מוסברת כיום כתסמונת נוירו-התפתחותית בעלת תשתית גנטית, אשר פרושה על פני רצף. רצף זה נע ממופע גנטי ומורכב של אוטיזם מלא, ועד לתכונות אוטיסטיות, או בעגה המקצועית "אפיונים אוטיסטיים תת-סיפיים" (Autistic Traits) המצויים גם בקרב האוכלוסייה הכללית. אבחנת ה-SCD למעשה מאגדת תחתיה את הקבוצה ההומוגנית של אותם מאפיינים אוטיסטיים הנמצאים על הטווח שבין אבחנת ASD לבין התפתחות תקינה.
מבחינה נוירופסיכולוגית, אנשים עם אפיונים אוטיסטיים תת-סיפיים, ובכללם SCD, מראים פרופיל תפקודי הדומה באיכותו (אך שונה בכמותו או בחומרתו) לזה של אוטיזם. הפרופיל כולל לרוב:
• חולשה ב-Theory of Mind (TOM) – קושי מובנה בקריאת כוונות, מחשבות ורגשות של האחר, כמו גם תובנה מוגבלת לגבי רגשות העצמי.
• קשיים בעיבוד מידע חברתי-רגשי – חולשה בזיהוי פנים, קשב לגירויים חברתיים ונוקשות מחשבתית מסוימת בעיבוד סיטואציות בין אישיות.
• קשיי קשב וניהול (Executive Functions) – לעיתים נלווית חולשה בתפקודי קשב, זיכרון ובתפקוד החזותי-מוטורי.
• פגיעה בגיבוש חוויית העצמי (Agency) – לעיתים SCD מלווה בקושי לייצר נרטיב קוהרנטי ותחושת עצמי בעל שליטה, ה"פועל על העולם".
הדמיון והשוני בין הפרעה בתקשורת חברתית (SCD) לבין אוטיזם (ASD)
ההבחנה בין SCD לאוטיזם היא סוגיה מורכבת שמעוררת לא מעט חוסר בהירות בקרב אנשי מקצוע. על מנת לאבחן אוטיזם ב-DSM-5, נדרשים שני תנאים מצטברים:
1. חסרים בתקשורת חברתית (SC).
2. התנהגויות נוקשות, תחומי עניין מצומצמים וחזרתיות (RRB).
לעומת זאת, באבחנת SCD קיימים רק החסרים בתקשורת החברתית, והיא שוללת קיום של קריטריון ה-RRB במלואו. יחד עם זאת, חוסר הבהירות הקליני נובע ממספר גורמים:
• דקויות סביב התנהגויות חזרתיות (RRB) – עם יציאת ה-DSM-5 ב-2013, קלינאים רבים חשבו שכל היסטוריה של התנהגות חזרתית שוללת SCD. עם זאת, במהדורה המעודכנת (DSM-5-TR, 2022) הובהר כי ייתכנו ביטויי RRB בעבר או בהווה אצל אדם עם SCD, כל עוד התנהגויות אלו אינן מגיעות לסף הקליני הנדרש לאבחנת אוטיזם, ואינן גורמות לפגיעה בהווה.
• אופי הקשיים הפרגמטיים – בעוד שבאוטיזם קשיי התקשורת מתבטאים פעמים רבות בהיעדר הדדיות בסיסית ומיעוט מחוות, ב-SCD קשיי התקשורת הם לרוב "עדינים" יותר אך דומים איכותית. הקשיים ב-SCD לרוב יבואו לידי ביטוי בקושי בקריאה "בין השורות", הבנת ניואנסים והתאמת דיבור להקשר.
• קשיי מדידה – כלים סטנדרטיים לאבחון אוטיזם (כמו ה-ADOS) לרוב אינם רגישים דיים כדי לאתר את הדקויות הפרגמטיות של SCD, וכלי אבחון שפתיים מסורתיים אינם בודקים פרגמטיקה באופן טבעי (שכן פרגמטיקה נבדקת בשיח פתוח ובלתי מובנה).
השלכות פסיכולוגיות וחברתיות של SCD
חוסר הזיהוי או אבחון שגוי של SCD (לעיתים קרובות כאבחנות פסיכיאטריות מוטעות כמו הפרעות אישיות גבולית או סכיזוטיפלית) מותיר את המתמודדים חשופים לסבל רב: ילדים, נוער ומבוגרים עם מאפיינים אוטיסטיים תת-סיפיים ו-SCD מציגים שיעורים גבוהים מאוד של חרדה, דיכאון, קשיי ויסות רגשי (התפרצויות זעם), הפרעות קשב וריכוז (ADHD), נטייה לאובדנות וקשיים חברתיים חמורים.
יתרה מכך, בשל לקויות בהבנת קודים חברתיים, אנשים עם SCD נמצאים בסיכון גבוה לחוות התעלמות, נידוי חברתי וקורבנות לבריונות. מחקרים מראים כי באופן פרדוקסלי, רמות החרדה במצבים של קשיי תקשורת חלקיים (כמו SCD) עשויות להיות גבוהות יותר מאשר באוטיזם. זאת, משום שחוסר הבהירות האבחנתי מוביל לציפיות סביבתיות בלתי מותאמות לתפקוד רגיל, כמו גם למודעות עצמית גבוהה וקשה של המטופלים לשונותם ולכישלונותיהם החברתיים.
גישות טיפול ב-SCD
הטיפול ב-SCD מחייב הסתכלות רחבה הרבה מעבר למיקוד השפתי גרידא, בשל ההשלכות הנפשיות והחברתיות המורכבות. האתגר הטיפולי המרכזי הוא עבודה על מיומנויות קריאת מצבים חברתית, וויסות רגשי וגיבוש זהות. לכן, ההמלצה תהיה לרוב לפנות לטיפול משולב אשר לוקח בחשבון היבטים מגוונים של ההפרעה ושל השלכותיה.
1. טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) – גישה טיפולית הנחשבת יעילה במיוחד, שמטרתה לפתח את "תחושת הסוכנות" (Agency) של המטופל. הטיפול עוזר למטופל לקשר בין התנהגויות שלו ושל אחרים לבין רגשות, אמונות וכוונות (הבנת "המניע" מאחורי המעשה), ובכך מפצה על החולשה הנוירופסיכולוגית המולדת ב-Theory of Mind.
2. פסיכותרפיה פרטנית – עבודה רגשית טיפולית עשויה לסייע בעיבוד התסכול והחוויה החברתית הכואבת, בהפחתת חרדה ודיכאון, וכן לספק פסיכואדוקציה אודות הקשיים הקוגניטיביים והחברתיים.
3. הדרכת הורים וסביבה חינוכית מותאמת – הורים לילדים עם SCD חווים עומס רב שלעיתים מלווה בדיכאון, בשל חוסר יכולת להבין את התנהגות הילד ש"נראה רגיל". הדרכת הורים עשויה לסייע בפענוח ההתנהגות, בהתאמת הסביבה ובתמיכה רגשית.
4. קבוצות מיומנויות חברתיות-תקשורתיות – בהינתן מסוגלות ומוטיבציה, קבוצה חברתית עשויה להוות סביבה בטוחה בה ניתן לתרגל פרגמטיקה בפועל.
5. קלינאות תקשורת – התערבויות ממוקדות עשויות לשפר מיומנויות שיח מילוליות ספציפיות והבנה של שפה בלתי-מילולית והקשרים.
מקורות
בטיפולנט. (2023). קשיי תקשורת מתחת לסף האוטיזם. https://www.betipulnet.co.il/particles/communication_difficulties_below_the_threshold_of_autism
Lord, C., Elsabbagh, M., Baird, G., & Veenstra-Vanderweele, J. (2018). Autism spectrum disorder. The Lancet, 392(10146), 508–520. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31129-2
Swineford, L. B., Thurm, A., Baird, G., Wetherby, A. M., & Swedo, S. (2014). Social (pragmatic) communication disorder: A research review of this new DSM-5 diagnostic category. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 6(1), Article 41. https://doi.org/10.1186/1866-1955-6-41
Timler, G. R., & Moss, D. (2021). Social (pragmatic) communication disorder. In L. Cummings (Ed.), Handbook of pragmatic language disorders (pp. 31–58). Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-74985-9_2
