10.09.23
ד"ר יעל ברוקנר
הורים רבים מתארים תחושה של "צל לא ברור״ המלווה אותם במשך שנים, הקשור בקשיים חברתיים מורכבים לאבחון אשר חווים ילדיהם. הורים אלה מתארים כיצד ילד שבתחילת חייו היה שמח ופעלתני, ככל שגדל מגלה קשיים בהשתלבותו החברתית, אשר באים לידי ביטוי באופן שונה מהמקובל בו הוא מפרש מצבים חברתיים, פועל בהם ומבין אחרים.
אותו צל עליו קשה להניח את האצבע, גורם לדחייה חברתית בעקבותיה חווה הילד סבל רגשי ואף פגיעה תפקודית. פעמים רבות קשיים אלו לא מקבלים אבחנה ברורה, ולכן נפגע תהליך האבחון והטיפול בבעיה. עם זאת, במהדורה האחרונה של ספר האבחנות הפסיכיאטרי (DSM) קיימת אבחנה אשר מתארת קשיים אלו – והיא נקראת הפרעה בתקשורת החברתית. במאמר זה, תתואר האבחנה שלעיתים מתאימה לאותם קשיים, אשר נדמים כנחבאים ומסובכים לזיהוי.
איך זה נראה?
אבחנת ההפרעה בתקשורת החברתית (Social Communication Disorder – SCD) מתמקדת בתפקודים תקשורתיים בין אנשים, בתוך מפגשים ושיחות:
א. הבעה עצמית – קושי בהתבטאות המילולית (בחירת המילים הנכונות) והלא מילולית (הבעות פנים, מנגינת דיבור ועוד) באופן שהוא:
1. מתאים להקשר - למשל השונות בביטוי המילולי ובמחוות הגוף בגן שעשועים לעומת בכיתה.
2. לוקח בחשבון את מצב המאזין - למשל מידת פניותו לנהל שיחה ברגע מסוים, או העברת מסר ללא עומס יתר בפרטים או חסר בהם ואשר מלווה בהבעות פנים שעוזרות להבינו.
תפקוד בעייתי בהיבטים אלה יכול לכלול למשל בקשת סליחה בטון דיבור לא מתאים, התחלת סיפור מ"האמצע", אופן דיבור שנתפש כ"חסר טאקט״ או לא מנומס.
ב. הבנת מסרים - במקביל, כמאזין או כמשתתף במפגש, תהיה חוויה של קושי בהבנת מסרים אשר אינם נאמרים מילולית ישירות. למשל, בהסקת מסקנות מתבקשות על סמך דברים שסופרו או על סמך הבעות פנים, ובפירוש אמירות והתנהגויות באופן שהדוברים התכוונו אליו. לדוגמא, הבנה כי הילדה שהפילה את העיפרון שעל שולחני עשתה זאת בשוגג ולא במזיד.
בגילאים הצעירים אפשרי שדאגתם של ההורים כי לילדם יש קשיים עדינים כאלה נתפשת על ידי אנשי מקצוע כהגזמת יתר ולכן זיהוים עלול להתעכב.
הפרעת תקשורת חברתית ותסמונת הקשת האוטיסטית – מה ההבדל?
קשיים חברתיים עשויים לנבוע מסיבות מגוונות – בהן בעיות נוירו התפתחותיות כמו אוטיזם או הפרעת קשב וריכוז, מבעיות רגשיות ומחולשה מולדת בפענוח מצבים חברתיים-תקשורתיים ובתפקוד מותאם בהם. חולשה זו הנחשבת כאחד התסמינים של אוטיזם, אינה מספיקה בכדי להגדיר את אבחנת תסמונת הקשת האוטיסטית. למרות שבעבר, קשיים אלו בחלקם נכללו בתוך אבחנת תסמונת הקשת האוטיסטית, הם קיבלו בכל זאת פחות תשומת לב מחקרית בהשוואה למופע המלא של התסמינים. בהתאם לכך, גם היו פחות מוכרים לקלינאים באשר לאבחון ולטיפול בהם.
קשיי תקשורת חלקיים הוגדרו גם על ידי מערך אבחנות לא רשמי של הנוירופסיכולוגיה (כמו Non Verbal Learning Disability ו-Right Hemisphere Syndrome) וקלינאות התקשורת (כמו Pragmatic Language Impairment) והוסכמו על ידי הקהילה המקצועית באופן מוגבל בלבד.
עם צאתו של ספר האבחנות הפסיכיאטרי העולמי, ה-DSM5 בשנת 2013, סימפטומים אלו אשר לא הספיקו לאבחנת אוטיזם קיבלו התייחסות נפרדת. במהדורה זו נקבע כי אבחנת תסמונת הקשת האוטיסטית ניתנת רק כאשר לצד המרכיב של הקשיים החברתיים-תקשורתיים ישנו מרכיב נוסף של דפוסי התנהגות, עניין ופעילות מצומצמים וחזרתיים וכאשר שני המרכיבים קיימים מרמת סף מסוימת בלבד.
עבור הקשיים החברתיים-תקשורתיים שלא עומדים בסף של הפרעת הקשת האוטיסטית נוצרה אבחנת הפרעת התקשורת החברתית (SCD), המכונה גם הפרעת תקשורת חברתית פרגמטית. אבחנה זו כוללת היבטים חברתיים-תקשורתיים בלבד ומתארת אותם על בסיס המשגה פרגמטית שאיננה מופיעה בתיאור אבחנת האוטיזם. פרגמטיקה היא מושג המתייחס לכך שלכל תרבות חוקי תקשורת משלה, המתארים מוסכמות לא כתובות לגבי האופן בו מבטאים מסרים ומפרשים אותם. ממחקרים עולה כי הקשיים הפרגמטיים המתוארים באבחנה זו מוכוונים לקשיים חברתיים תקשורתיים עדינים יותר ופחות בולטים מאלה המתוארים באבחנת הקשת האוטיסטית.
פרגמטיקה כמקור ההבדל
מסר תקשורתי כולל מרכיבים מילוליים ולא מילוליים וכדי לבטאו ולהבינו, על האדם להתייחס למכלול כולו, בתוך ההקשר החברתי המסוים בו הוא מועבר. למשל, אמירה מילולית משבחת לכאורה, יכולה דווקא לבטא אכזבה, דבר שניתן להבינו ממנגינת הדיבור, ההקשר של ההתרחשות ועוד.
היבטי הליבה של הפרגמטיקה כוללים יכולת לתקשר באופן שמביע את הכוונות של הדובר ומבין את הכוונות של האחר, על ידי פענוח ושימוש מתאימים במרכיבים מילוליים ישירים או בלתי ישירים (הסקת מסקנות, הומור, ביטויים) ובמרכיבים גופניים לא מילוליים. ההתייחסות, כדובר וכמאזין, להיבטים התקשורתיים העדינים, היא הכרחית עבור תפקוד חברתי מותאם. אבחנת ה-SCD שבסיסה פרגמטי מתייחסת להיבטי שיח אלה.
בנוסף, הפרגמטיקה נוגעת בממדים חברתיים-תקשורתיים, קוגניטיביים ורגשיים הנקשרים ביניהם. למשל, היכולת לבטא ולהבין כוונות, נקשרת למיומנות הקוגניטיבית-חברתית המולדת של ההתבוננות בעצמי ובאחר. דוגמה נוספת היא היכולת להביע חוויות באופן מובן לדובר ולמאזין המשמשת ברבות הזמן להפקת משמעויות אודות העצמי והעולם. כך, נקשרת הפרגמטיקה גם לתהליכים פסיכולוגיים תוך אישיים.
הזיהוי והטיפול בהפרעת התקשורת החברתית
כאשר אותו ״צל״ שמלווה את הילד מתבהר – הדבר מעלה בעת ובעונה אחת כאב הורי על כל השנים בהן הבעיה הייתה בלתי מובנת, לצד תחושת הקלה ותקווה מעצם כך שהדבר שהיה עד כה עמום הופך בהיר. כך היה במפגש שלי עם ב׳, בן ה-20, אשר הבין כי הפרעת התקשורת החברתית היא ההסבר לקשיים המתמשכים שחווה. בתגובה לכך אמר בכאב שאילו ידע זאת, חייו היו נראים אחרת. הוא סיכל את זרועותיו והרימן באופן שכיסו את פניו, תוך אמירה שכך היה יוצא מהבית כל השנים. אף פעם לא ידע מהיכן תבוא המכה ובעיקר מה עליו לעשות כדי למנועה.
הקשיים בפרגמטיקה פוגעים באיכות החיים החברתית והרגשית בכל שלבי ההתבגרות – מהילדות ועד הבגרות, הן לאור אופי ההפרעה אשר מכבידה על התפקוד החברתי המסתגל ועל הבנת העצמי והאחרים והן משום הקושי של הסביבה להבין את הפרט, והדחיה החברתית השכיחה בעקבות כל אלה. על רקע זה מתפתחת פעמים רבות מצוקה רגשית, ואנשי בריאות הנפש יהיו הכתובת הנכונה לסייע.
עם זאת, המחקר והניסיון הקליני בתחום מראים כי קשיי התקשורת החברתית שמתחת לסף האוטיזם הם מאתגרים לאבחון. עדינות מאפייניהם בצירוף לאי נוכחותם של דפוסי התנהגות מצומצמים וחזרתיים (האופיניים לאוטיזם) ופעמים רבות המצב הרגשי הנלווה, מקשים על ההבנה כי מדובר בקושי תקשורתי מולד. פעמים רבות הם מאובחנים לפיכך כנובעים מהפרעת קשב וריכוז, התנהגות מתנגדת, בעיות רגשיות שונות כמו חרדה ודכדוך או מאופן התנהלות ההורים.
חשוב להבין האם אכן אבחנות אלו הן מקור המצוקה, או האם זה המרכיב התקשורתי-חברתי שגורר אחריו מצוקות שרק נדמות כהפרעות אלו או שהן אולי קיימות, אך במקביל אליו. נוכח ההשתהות הבעייתית אשר לעיתים מתרחשת במתן האבחנה, חשוב להדגיש כי הזיהוי והטיפול המוקדם ב-SCD יכולים להוביל לתפקוד טוב למדי. לזיהוי נכון משמעות רבה כיוון שהוא מספק, לא פעם אחרי חיפוש ממושך, הסבר לקשיים ומאפשר לבנות תוכנית טיפולית מתאימה ושתיטיב עם הילד.
אף שהמחקר הפסיכותרפויטי אודות SCD עדיין דל, הניסיון הקליני מלמד כי לטיפול השפעה מיטיבה בהתמודדות עם ההפרעה. על טיפול ב-SCD לכלול התייחסות לכל מרכיבי ההפרעה - הנוירופסיכולוגי, הפרגמטי והרגשי. שליטת המטפל בידע זה וביישומו היא קריטית להצלחת הטיפול. יישומו באמצעות גישת המנטליזציה (גישה המתמקדת בקשר שבין מרכיבים נוירו התפתחותיים לפסיכולוגיים ומתארת את היכולת להסיק אודות התנהגותו של העצמי והאחר על ידי התייחסות למרכיבים מנטליים כמו מחשבות, רגשות וכוונות שמסבירים אותה), פיתוחים טיפוליים שנעשו על בסיסה ובאמצעות מרכיבים פסיכו-חינוכיים וקוגניטיביים-התנהגותיים רלבנטיים. ניהול טיפולי מותאם של מרכיבים אלה הוא הכרחי עבור העבודה עם הילד, הוריו וצוות ביה״ס (תסמונת ה-SCD מוכרת במשרד החינוך תחת סיווג קוד מוגבלות 98, שמשמעותו היא בחינת הצרכים על ידי ועדת זכאות ואפיון) וכן עבור ההחלטה בדבר השילוב המתאים בקבוצה חברתית.
לסיום, אבחנת ה-SCD מתייחסת לקשיי תקשורת עדינים שלא עומדים בחומרת האבחנה של אוטיזם אך שפוטנציאל פגיעתם תפקודית ורגשית משמעותי. מעצם התייחסותה לאוכלוסייה שבמשך שנים רבות היתה "מתחת לרדאר", ישנה חשיבות רבה להיכרות עמה, שכן ייתכן והיא מהווה מקור מצוקה של ילדים רבים שלא זוכים לתהליך אבחנתי וטיפולי נכון. אם אתם מרגישים שייתכן שילדיכם מתמודדים עם הפרעה בתקשורת חברתית, התייעצו עם אנשי מקצוע בתחום, לשם אבחון וטיפול מתאימים.
על הכותבת – ד״ר יעל ברוקנר
פסיכולוגית שיקומית מדריכה ופסיכותרפיסטית. בעלת ניסיון רב שנים באבחון נוירופסיכולוגי ובפסיכותרפיה בקרב ילדים עם בעיות התפתחות, ולמעלה מ-20 שנים באבחון וטיפול בקשיים חברתיים-תקשורתיים מתחת לסף האוטיזם, בקרב ילדים, נוער ומבוגרים צעירים. בעברה, שימשה כפסיכולוגית אחראית במרפאה להפרעות קשב וריכוז במרכז לבריאות הנפש ״גהה״, מקימה ומנהלת היחידה ל-SCD במסגרת העמותה לילדים בסיכון, וכיום מאבחנת בקליניקה פרטית, מדריכה מטפלים, ומעבירה סדנאות להורים ואנשי מקצוע בתחומי בריאות הנפש והחינוך בנושא של קשיי תקשורת שמתחת לסף האוטיזם.
מקורות
DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press
