כשהגוף יוצא מחלון הסיבולת: על פאניקה, אגורפוביה ומעגל ההימנעות

ד"ר מאיה זאבי-ברקאי

בשנה האחרונה רבים פונים לטיפול עם חוויה דומה: הגוף מתחיל להגיב בעוצמה, גם כשהמציאות סביב שקטה יחסית: דופק שמזנק, קושי לנשום, סחרחורת, תחושת אובדן שליטה.

כאשר מערכת העצבים חיה זמן ממושך בעוררות גבוהה, בעקבות איום מתמשך, חוסר ודאות או טראומה לאומית, היא עלולה לצאת ממה שמכונה “חלון הסיבולת”: הטווח שבו אנו מסוגלים לווסת חוויות רגשיות וגופניות בצורה יציבה. במצב כזה, מערכת ההישרדות מופעלת במהירות ובעוצמה גבוהה יותר, גם ללא סכנה מיידית.

בעוד שיציאה מחלון הסיבולת יכולה להתבטא פעמים רבות בתחושת חרדה מתמשכת ("סטרס כרוני") או בתגובה נסערת לאירוע נקודתי מלחיץ, בהתקף פאניקה היציאה מהחלון פועלת מעט אחרת: היא חדה, פתאומית ועוצמתית במיוחד, כך שהגוף מזנק למצב של "הילחם או ברח" (fight or flight) בעצימות כה גבוהה, עד שהיא נחווית בטעות כסכנת חיים של ממש או כאובדן שליטה מוחלט.

במאמר זה נסביר מה קורה לגוף ולמוח בזמן התקף פאניקה, כיצד הפחד מההתקף הבא עלול להתפתח לאגורפוביה ולייצר "מעגל של הימנעות" שמצמצם את מרחב החיים, ונראה כיצד טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וגישות המבוססות על טיפול בקבלה ומחויבות (ACT) יכולים לסייע לנו להחזיר את תחושת הביטחון, שמאפשרת לנו לשוב ולהרגיש בבית בתוך הגוף שלנו.

מהו התקף פאניקה?

התקף פאניקה, המכונה גם התקף חרדה, מתחיל לרוב ברגע אחד מבלבל: הגוף נכנס לסערה – דופק מואץ, קוצר נשימה, לחץ בחזה, רעד, או תחושת ניתוק. החוויה אינה רק פחד, אלא תחושה ש"משהו קורה לי ואני לא שולט בזה”. מבחינה פיזיולוגית, הגוף עושה בדיוק את מה שהוא אמור לעשות מול סכנה: מגייס אנרגיה, מאיץ נשימה, ומכין את עצמו לפעולה. הבעיה היא שלעתים הגוף מגיב כך גם כשאין שום "אריה" בחוץ, והעולם נראה רגיל לחלוטין.

במקרים אחרים, כאשר אכן מופיע "אריה" ממשי, למשל בדמות איום מלחמה מתמשך, הגוף המגויס מתקשה לחזור לאיזון גם אחרי שהאיום חלף. לכן, התקף פאניקה אינו בהכרח עדות לקריסה נפשית. לעיתים קרובות הוא פשוט ביטוי למערכת עצבים שעבדה לאורך זמן בדריכות שיא, ומתקשה להירגע ולשחרר גם כשהסכנה שוככת.

מודלים קוגניטיביים מראים כי מה שמסלים את ההתקף אינו רק התחושות הגופניות, אלא הפרשנות הקטסטרופלית הנלווית להן, למשל: “אני עומד להתעלף”, “יש לי התקף לב”, או “אני מאבד שליטה”. הפרשנות מגבירה חרדה, והחרדה בתורה מגבירה את הסימפטומים. כך נוצר מעגל שמזין את עצמו.

מהתקף פאניקה לאגורפוביה

לאחר התקף אחד או שניים, הפחד כבר אינו רק מהעולם, אלא מהתגובות של הגוף עצמו ומהמקום שבו הוא עלול להתרחש. כך מתפתחת לעיתים אגורפוביה: פחד ממצבים וממקומות שבהם יהיה קשה לברוח או לקבל עזרה במקרה של התקף, כמו אוטובוסים, קניונים, תורים, הרצאות, מפגשים חברתיים.  

בשלב זה, החשש מהתקפים חוזרים עלול להתגבש לכדי הפרעת פאניקה, המאופיינת בחרדת ציפייה מתמדת לקראת ההתקף הבא. ספרות המחקר מצביעה על כך שכשליש עד מחצית מהאנשים המתמודדים עם הפרעת פאניקה יפתחו עם הזמן אגורפוביה. כך מתארים רבים את החוויה: "זה לא המקום שמפחיד אותי, אלא מה שיקרה לי שם". כתגובה לפחד ממה שעלול לקרות במקומות אלו, רבים מפתחים מנגנון של הימנעות.

מעגל ההימנעות

הימנעות מתחילה לאט ובאופן הדרגתי: נוסעים פחות, מבטלים מפגשים, יושבים קרוב ליציאה, בודקים איפה השירותים, לעיתים גם נמנעים ממפגשים חברתיים מחשש ש"יראו עליי". בטווח הקצר יש הקלה משמעותית, אך הבעיה הגדולה היא שבטווח הארוך המרחב של האדם לפעול בחופשיות הולך ומצטמצם.

פועל כאן מנגנון של חיזוק שלילי: ההימנעות, או הבריחה מהמוקד המאיים, מקלה, ולכן המוח לומד שהיא הצילה אותנו, גם אם בפועל לא הייתה סכנה ממשית.

כך נוצר מעגל:   

וכך הגוף, שאמור להיות ה"בית" שלנו, נחווה כמקום רועש, מאיים ולא בטוח, אבל אי אפשר לצאת מהגוף. הניסיון להילחם בתחושות כמו לרצות "להירגע מיד", "להפסיק להרגיש כך", לעיתים מגביר את "האזעקה". מחקרים מתארים כיצד הימנעות רגשית, ניסיון להימנע מתחושות פנימיות לא נעימות, עשויה דווקא להעצים את הסבל. המאבק עצמו מאותת למערכת העצבים שיש סכנה אמיתית.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי באגורפוביה

ספרות המחקר הענפה בתחום החרדה מצביעה באופן עקבי על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), ועל גישות ההמשך שלו כמו טיפול בקבלה ומחויבות (ACT) כטיפולים היעילים והמומלצים ביותר להתמודדות עם פאניקה ואגורפוביה. בשל כך, ההתמקדות הטיפולית המרכזית היא בשיטות אלו.

CBT היא גישה טיפולית ממוקדת וקצרת-מועד, המבוססת על הרעיון שדפוסי חשיבה והתנהגות משפיעים ישירות על הרגשות שלנו, ועל ידי זיהוי ושינוי פעיל שלהם ניתן להפחית את החרדה. בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) עובדים בשני מישורים מרכזיים: 

1. בדיקה מחודשת של מחשבות מאיימות: האם כל דופק מואץ מוביל לקריסה גופנית או נפשית? מה קרה בפעמים קודמות? האם התקף פאניקה באמת מסוכן?

2. חשיפה הדרגתית למצבים שנמנעים מהם: השינוי אינו נובע מכך שהחרדה נעלמת מיד, אלא מכך שנוצרת למידה חדשה. התחושות עולות, מגיעות לשיא ואז יורדות; הגוף אינו קורס והעולם אינו מתמוטט.

בנוסף, גישות המבוססות על ACT (טיפול בקבלה ומחויבות), מסייעות בפיתוח גמישות פסיכולוגית ועידוד לפעולה מתוך ערכים ומשמעות, גם בנוכחות חרדה. גישות אלו מוסיפות את נושא ה"קבלה" כנדבך חשוב; לא כהשלמה פסיבית עם מצבים לא פשוטים, אלא כהסכמה להרגיש תחושות לא נעימות מבלי להיאבק בהן. לומר: "יש כאן חרדה", במקום "משהו נורא קורה לי". לאט לאט נבנה אמון מחודש בגוף, בעולם, וביכולת להישאר במצב מאתגר.

דוגמא קלינית

תיאור המקרה הבא הוא אילוסטרציה, ומבוסס על מקרים דומים תוך טשטוש של פרטים מזהים: 

נועה, בשנות השלושים לחייה, חוותה חודשים רבים של מתח מתמשך: מלחמה, בעל במילואים, חדשות בלתי פוסקות, דאגה מתח, וחוסר שינה. היא תפקדה, המשיכה בשגרה, אך הגוף היה דרוך לאורך זמן.

יום אחד, דווקא בזמן הפסקת האש, בעודה עומדת בתור בסופר, הדופק עלה בפתאומיות, הראייה היטשטשה, והיא הרגישה שהיא עומדת להתעלף. המחשבה הראשונה הייתה: "אני קורסת כאן מול כולם". היא יצאה החוצה במהירות והתחושה נרגעה. אותו רגע יצר למידה עוצמתית, לא בגלל החוויה בתור עצמו, אלא בגלל ההקלה שהגיעה אחרי הבריחה. הגוף למד: בריחה = הקלה.

מאותו היום החלה נועה להימנע מתורים, אחר כך גם מקניונים, ובהמשך הפסיקה להגיע לאירועים חברתיים. הפחד כבר לא היה רק מהתקף, אלא מהאפשרות לאבד שליטה מול אחרים. לזיכרון של חוויה קשה יש כאן תפקיד משמעותי: מערכת עצבים שחוותה איום, חד פעמי או מתמשך, נעשית רגישה יותר. הגוף זוכר, גם כשהראש מבין שאין סכנה ממשית.

כחלק מטיפול CBT שעברה נועה, היא לא נזרקה מיד לתור הארוך ביותר בעיר. התהליך התחיל בעמידה קצרה בתור קטן, תוך תשומת לב לדופק ולנשימה, והישארות עם התחושות המאיימות במקום לברוח. בהדרגה היא גילתה שהתחושות אמנם לא נעימות, אך הן חולפות. דרך החוויה הזו נבנה אמון מחודש בגוף.

הגוף כבית: כשהפחד כבר לא מנהל את התנועה

אם נחשוב שוב על הגוף כמו על בית, הוא יכול להיות המקום הבטוח שלנו, אבל לפעמים הוא מרגיש מבולגן, רועש ולא נעים לשהות בו. ובכל זאת, אנחנו לא הורסים אותו ולא עוזבים אותו, אנחנו נשארים, פותחים חלון, מסדרים לאט את מה שאפשר ומחכים שהרעש יירגע. הגוף, גם כשהוא מציף, הוא עדיין הבית שלנו.

הטיפול אינו מבטיח חיים ללא חרדה, הוא מציע משהו אחר: חיים מנקודת מבט רחבה יותר, שבהם הפחד כבר לא מנהל את התנועה. הוא מציע מרחב בחירה גדול יותר, לפעול מתוך ערכים ומשמעות, גם כשיש חרדה, ולא רק מתוכה. כשהמרחב מתרחב, גם תחושת החופש מתחילה לחזור והחיים יכולים להרגיש שוב קצת יותר טובים.

על הכותבת – ד״ר מאיה זאבי ברקאי

ד״ר מאיה זאבי ברקאי, עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית מומחית בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT),  מרצה בתוכנית "CBT אינטגרטיבי" ובמכללה האקדמית עמק יזרעאל. מטפלת בקליניקה פרטית בילדים, מתבגרים ומבוגרים, לצד הדרכות הורים.

מקורות

ואן דר קולק, ב. (2021). נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה. תורגם לעברית ע"י איריס רילוב, הוצאת פרדס.

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.)

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders (2nd ed.). Guilford Press

Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152–1168