הפרעות התקשרות הן קבוצה של מצבים שבהם ילדים שלא חוו טיפול עקבי ורגיש בגיל הרך מתקשים ליצור קשרים רגשיים יציבים — מה שעלול להשפיע על ויסות רגשי, אמון וביטחון ביחסים. בעמוד זה תוכלו להבין את הגורמים, התסמינים וההתערבויות הטיפוליות הנפוצות בתחום.
קשרי התקשרות עם דמויות מטפלות מהווים אבן יסוד להתפתחות תקינה בגיל הרך – רגשית, חברתית וקוגניטיבית. כאשר ילדים זוכים לטיפול עקבי ורגיש מצד המבוגרים המטפלים בהם, הם נוטים לפתח באופן טבעי תחושת ביטחון, יכולת לווסת רגשות ולבנות קשרים משמעותיים.
במקרים של הזנחה חמורה, שינויים תכופים של מטפלים, או גידול במוסדות עם יחס גבוה בין ילדים למטפלים, תהליך פיתוח ההתקשרות עלול להיפגע. כתוצאה מכך, עלולה להתפתח הפרעת התקשרות – מצב שבו הילד מתקשה לפתח קשר רגשי יציב עם דמויות מטפלות, ולהפגין התנהגויות אופייניות של חיפוש נחמה, ביטחון ותמיכה.
מהי הפרעת התקשרות?
הפרעת התקשרות מתבטאת בקושי משמעותי ביצירת קשר רגשי בין ילד לדמויות מטפלות, בדרך כלל על רקע של טיפול לקוי או הזנחה ממושכת בגיל הרך. ילדים עם אבחנה זו נוטים להימנע מפנייה למטפלים שלהם בזמן מצוקה והם אינם מגיבים באופן צפוי לניסיונות נחמה או הרגעה. הקושי ביצירת קשר בטוח משפיע גם על ויסות רגשי, התנהגות חברתית ויכולת לבנות קשרים משמעותיים לאורך זמן.
מדובר בהפרעה נדירה יחסית, הנצפית בעיקר בקרב ילדים שנחשפו בגיל צעיר להזנחה רגשית חמורה או לאי יציבות בטיפול. גם בקרב אוכלוסיות אלה, רק מיעוט מהילדים מפתחים תסמינים קליניים ברורים של ההפרעה (פחות מ-10%). גורמי סיכון עשויים לכלול חוויות שליליות מרובות, גנטיקה, חשיפה ברחם ואחרי לידה לרעלים, תת תזונה או עוני ואיכות הטיפול.
התפתחות האבחנה
המושג "התקשרות" צמח מתוך עבודתו של ג'ון בולבי, פסיכואנליטיקאי ופסיכולוג, שפיתח בשנות ה-60 את תיאוריית ההתקשרות. בולבי הציע כי הקשר בין תינוק לדמות המטפלת בו אינו מבוסס רק על סיפוק צרכים בסיסיים כמו מזון וחום, אלא הדגיש את החשיבות של סיפוק צרכים רגשיים ונוכחות רגשית יציבה, כתנאי להתפתחות תקינה של ויסות רגשי, חקרנות ויכולת ליצירת קשרים חברתיים.
בשנות ה-90, מחקרים שעסקו בילדים שגדלו בבתי יתומים ברומניה חשפו את ההשלכות של גידול ללא קשר רגשי משמעותי, גם כאשר צורכיהם הפיזיים סופקו. ילדים אלה סבלו מעיכובים התפתחותיים, קשיים רגשיים והתנהגותיים, ולעיתים מהתנהגויות שנראו כניתוק רגשי כלפי מטפלים. תצפיות אלה חיזקו את ההבנה בדבר ההשפעה המכרעת של קשרים ראשוניים על התפתחות רגשית.
בעקבות תצפיות אלו ותיאורים קליניים חוזרים, נבנה בהדרגה המושג של "הפרעות התקשרות", והחלה להתגבש הבחנה בין סגנונות התקשרות – שהם וריאציות תקינות בדרכי ההסתגלות של ילדים לקשר – לבין מצבים פתולוגיים המאופיינים בליקויים משמעותיים בתפקוד הרגשי והחברתי.
מה הם התסמינים הקליניים של הפרעת התקשרות?
הפרעת התקשרות מתבטאת בדפוס קבוע של קשיים ביצירת קשר עם דמויות מטפלות. בתצפית, ילדים עם הפרעת התקשרות נראים לעתים קרובות מסוגרים רגשית או אדישים, גם במצבים שבהם מצופה מהם לחפש נחמה, למשל בעת כאב או מצוקה. הם ממעטים לפנות למבוגרים המטפלים בהם ועלולים לשדר ריחוק רגשי: הימנעות מקשר עין, הבעות פנים מצומצמות או התרחקות יזומה מהמבוגר המטפל.
בהיבט החברתי והרגשי, ילדים אלה עשויים להפגין חוסר עקביות: לעתים הם עשויים להיות חברותיים מדי עם זרים, ובמקביל להימנע מקרבה עם המטפלים הקבועים שלהם – ביטוי נוסף לקושי בהבחנה בין דמויות בטוחות לזרות. רגש חיובי כמו שמחה או עניין מופיע לעיתים רחוקות יחסית, בעוד שמצבי רוח שליליים כמו עצב ועצבנות עשויים להופיע באופן פתאומי, גם ללא גירוי ברור מהסביבה.
יכולת הוויסות הרגשי של ילדים עם ההפרעה לרב מוגבלת, והם עשויים להגיב בעוצמה למצבים יומיומיים או לשינויים בשגרה. בחלק מהמקרים נצפים גם קשיים התפתחותיים ופערים בין ההתפתחות הקוגניטיבית להתפתחות הרגשית-חברתית. תופעות כמו הרגלי אכילה או שינה חריגים, וקושי בקבלת שינויים בשגרה עשויים להיות נוכחים במידות שונות.
אבחנה על פי ה-DSM-5-TR
לפי עדכון המהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקני (DSM-5-TR), אבחון ההפרעה נסמך על קיומם של הקריטריונים הבאים:
א. התנהגות עקבית של הימנעות רגשית מדמות המטפל, הכוללת 2 מרכיבים:
1. חוסר פנייה לקבלת נחמה כשהילד במצוקה
2. חוסר תגובה לניסיונות לנחם או להרגיע מצד המטפל
ב. דפוס מתמשך של קשיים רגשיים וחברתיים, המופיע לפחות בשניים מהמאפיינים הבאים:
1. היענות רגשית או חברתית מינימלית לאחרים
2. היעדר הבעה של רגשות חיוביים
3. הופעה בלתי מוסברת של עצב, פחד או עצבנות, גם באינטראקציות לא מאיימות עם דמויות מטפלות
ג. היסטוריה של טיפול לא מספק או פוגעני, שמתבטאת לפחות באחד מהמצבים הבאים:
1. הזנחה רגשית חמורה – מענה לא מספק לצרכים הרגשיים של הילד
2. שינויים תכופים של מטפלים עיקריים, כמו במקרה של מעבר בין משפחות אומנה
3. סביבות מוסדיות שבהן אין אפשרות לפתח קשר קבוע עם דמות מטפלת (למשל, מוסד עם יחס גבוה בין ילדים למטפלים)
ד. קשר סיבתי בין הטיפול להתנהגות – כלומר, שההפרעות בהתנהגות החלו בעקבות חוסר טיפול הולם
ה. הסימפטומים אינם מוסברים טוב יותר על ידי אבחנה של הפרעת הספקטרום האוטיסטי
ו. הסימנים להפרעה מופיעים לפני גיל 5
ז. הילד מצוי בשלב התפתחותי שבו קיימת אפשרות להתקשרות, לרב מגיל 9 חודשים ומעלה
כיצד ניתן לטפל בהפרעת התקשרות?
הטיפול בהפרעת התקשרות תגובתית הוא תהליך מורכב, הדורש גישה אינטגרטיבית המותאמת לצרכיו של הילד. מאחר שמדובר בהפרעה הקשורה לחוויות מוקדמות של חוסר בטיפול רגשי הולם, עיקר ההתערבות מתמקד בבנייה מחודשת של קשרים בטוחים, עקביים ורגישים. אף שהמחקר בתחום עדיין מתפתח, קיימות כיום מספר גישות טיפוליות המוכרות כיעילות:
• הדרכת הורים וליווי משפחתי – התערבות שמטרתה לחזק את הקשר בין הילד לדמויות המטפלות בו, באמצעות פיתוח מיומנויות הוריות רגישות, עקביות ומותאמות לצרכי הילד. הדרכה זו מתאימה במיוחד להורים מאמצים, משפחות אומנה או מטפלים בסביבה מוסדית, ויכולה להינתן באופן פרטני או קבוצתי.
• התערבות מבוססת התקשרות – גישות טיפול המתמקדות בשיפור היכולת של הדמות המטפלת להיענות באופן רגשי מותאם לילד. לעיתים נכלל גם טיפול פרטני לדמות המטפלת עצמה, למשל בגישה פסיכודינמית, במטרה לאפשר עיבוד של חוויות העבר והשפעתן על הקשר עם הילד.
• טיפול רגשי לילד – עבור ילדים צעירים, לרוב מדובר בטיפול באמצעות משחק, המאפשר ביטוי רגשי ובניית תחושת שליטה וביטחון בקשר. ילדים גדולים יותר יכולים להיעזר בטיפול רגשי או טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), המתמקד בפיתוח מיומנויות לוויסות רגשי, חיזוק תחושת ערך עצמי ולמידה של כישורים חברתיים בסיסיים.
מקורות
American Psychiatric Association (2022) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th Edition, text revision
Zeanah, C. H., Chesher, T., Boris, N. W., Walter, H. J., Bukstein, O. G., Bellonci, C., ... & Stock, S. (2016). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(11), 990-1003
Zilberstein, K. (2023). One piece of the puzzle: Treatment of fostered and adopted children with RAD and DSED. Adoption & Fostering, 47(1), 40-57
