על פי גישתו המבנית של הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג, קיימים שלושה סוגים של ארגוני אישיות, אשר מהווים רצף היררכי אשר מתאים במיוחד לסיווגן של אבחנות נפשיות שונות, ובפרט לסיווג הפרעות אישיות. סוגים אלו הינם ארגון האישיות הניורוטי, הגבולי והפסיכוטי.
ארגון האישיות הפסיכוטי מאופיין ברמת התפתחות נמוכה של המבנים הנפשיים, בהשוואה לארגון האישיות הנוירוטי או הגבולי. לפי קרנברג, קיים קשר בין ארגון אישיות זה ובין קושי לעבור בהצלחה משימות התפתחותיות במהלך החיים, כגון הפרדה בין העצמי לאחר או התגברות על פיצול. מבחינת אבחנתית, ארגון האישיות הפסיכוטי מקושר בעיקר לסוגים שונים של פסיכוזה ולסכיזופרניה.
מה ההבדל בין ארגון האישיות הפסיכוטי למבנה הפסיכוטי לפי לאקאן?
בעוד ארגון האישיות הפסיכוטי מהווה חלק מהתיאוריה המבנית של קרנברג, קיימות התייחסויות שונות בספרות ובפרקטיקה למושג הפסיכוזה. באופן ספציפי, העיסוק במבנה הפסיכוטי נוכח בכתיבתו של ז'אק לאקאן, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי צרפתי. למרות הדמיון בשמות המושגים, מדובר במונחים נפרדים ובעלי הגדרות שונות וייחודיות לתיאורטיקן.
אצל לאקאן, המבנה הפסיכוטי הינו מבנה תת מודע, אשר מתייחס לאופן ולמידה בו האדם מייצג את עצמו דרך השפה ומצליח לכונן את עצמו כסובייקט. לפי לאקאן, הצלחה זו תלויה במידה רבה בקיומו של "שם האב", מונח אשר מייצג בהכללה את הייצוג הסימבולי של האב, נציג החוק.
לפי התיאוריה, שם האב נעדר במבנה הפסיכוטי. לכן, כאשר אדם בעל מבנה זה מגיע למצב בו הוא זקוק לשם האב כדי לנווט בסיטואציה, לדוגמה בהתמודדות עם סמכות, הורות או מוות, הוא חווה קריסה משום שאין לו במה להיתמך. מתוך כך, יכולים לעלות בין השאר סימפטומים כגון דלוזיות והלוצינציות שנחוות כאמיתיות, או חוויה בה המחשבות והתחושות של האדם אינן מאורגנות.
מהם המאפיינים של ארגון האישיות הפסיכוטי?
לפי הגישה המבנית, ישנם שלושה מאפיינים עיקריים אשר מאפשרים לזהות את רמת ארגון האישיות של אנשים שונים: בוחן מציאות, אינטגרציה של הזהות והשימוש במנגנוני הגנה. עבור כל אחת מהרמות, מתקיים ביטוי שונה של מאפיינים אלו, אשר משקף את דרגת ההתפתחות של המבנים הנפשיים. בארגון האישיות הפסיכוטי, התפתחותם מאפיינים אלו תהיה לרוב מאופיינת כך:
• בוחן המציאות: בעוד ברמות הארגון האחרות בוחן המציאות שמור יחסית, ארגון האישיות זה מאופיין בפגיעה משמעותית בו. זו יכולה להתבטא בקושי להבחין בגבולות שבין העצמי לאחר, להבחין בין גירויים פנימיים כגון מחשבות או רגשות ובין גירויים שקיימים במציאות החיצונית. מתוך כך, נוטות להתקיים דלוזיות, הלוצינציות או תפיסת מציאות שאינה שגרתית.
• אינטגרציה של הזהות: אינטגרציה של הזהות היא היכולת של האדם לתפוס את עצמו ואת האחר על כל ההיבטים שקיימים בהם, הטובים והרעים כאחד. בארגון האישיות הפסיכוטי, קיים קושי משמעותי לקיים אינטגרציה זו. כמו כן, ייתכן גם קושי לשמור על ההפרדה בין הזהות העצמית לזהות האחר.
• מנגנוני הגנה: ארגון האישיות הפסיכוטי מאופיין בשימוש במנגנוני הגנה מסדר נמוך, אשר פעמים רבות יעילותם אינה מלאה, והם יוצרים פגיעה משמעותית יחסית בתפיסת המציאות. מנגנונים אלו מתקיימים גם בארגון הגבולי, אך בארגון הפסיכוטי הם משמשים לרוב כניסיון לשמור על גבולות העצמי המטושטשים. בין מנגנונים אלו, נמצאים פיצול, הכחשה ודה-וולואציה.
לצד שלושת הקריטריונים העיקריים, אשר מאפשרים את ההבחנה בין רמות ארגון האישיות בצורה הברורה ביותר, קיימים מאפיינים נוספים אשר משתנים בהופעתם בין הרמות. בין השאר, ישנה התייחסות גם לאינטגרציה של הסופר-אגו, אשר מכיל את ערכי המוסר המופנמים של האדם. בנוסף, קרנברג מתייחס גם למאפיינים של עמידות במצוקה ויכולת שליטה בדחפים.
בארגון האישיות הפסיכוטי, ניתן לראות העדר או קשיים משמעותיים באינטגרציה של הסופר אגו. במקרה כזה, ישנו קושי של האדם לווסת את פעולותיו על ידי אשמה אדפטיבית או ערכים אתיים מופנמים. לצד זאת, מופיעה פעמים רבות יכולת נמוכה להתמודד עם מצוקה ללא פיתוח תסמינים נוספים, לצד קושי שלא לפעול לפי הדחפים של האדם.
מקורות
Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Universities Press
Kernberg, O. F. (1995). Object relations theory and clinical psychoanalysis. Jason Aronson
Kernberg, O. F., & Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major theories of personality disorder, 2, 114-156
Vanheule, S. (2017). Conceptualizing and treating psychosis: A Lacanian perspective. British Journal of Psychotherapy, 33(3), 388-398
