אוטו קרנברג הוא פסיכואנליטיקאי ופסיכיאטר, אשר נודע בין השאר בזכות גישתו המבנית לסיווג והבנה של הפרעות אישיות. בטקסט הבא תוכלו לקרוא על רקעו של קרנברג, התיאוריות אותן הגה ופיתוחיו המשמעותיים.
אוטו קרנברג הוא פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי, אשר אחראי למספר תרומות תיאורטיות ופרקטיות משמעותיות לפסיכואנליזה. הוא ערך אינטגרציה בין תיאוריות של הוגים שונים וגיבש תיאוריה התפתחותית משלו, ותרם תרומה משמעותית לחקר האישיות והפרעות האישיות. בנוסף, גיבש קרנברג ראיון קליני, שמטרתו אבחון רמת ארגון האישיות, ופיתח שיטת טיפול המתאימה להפרעות אישיות.
רקע
אוטו קרנברג נולד בוינה ב-1928 להורים יהודים. כשהיה בן 11, ברחה משפחתו מגרמניה והתיישבה בצ'ילה, שם למד רפואה, עם התמחות בפסיכיאטריה ובפסיכואנליזה. ב-1961 הוא היגר לארה"ב, ומילא מגוון תפקידי מפתח במוסדות פסיכואנליטיים ופסיכיאטריים.
בין השנים 1976-1995 קרנברג כיהן בתור יו"ר שותף של המרכז הרפואי Weill Cornell שבניו-יורק ובין השנים 1977-1993 היה עורך הספרים של כתב העת של החברה הפסיכואנליטית האמריקאית. בשנים 2001-1997 הוא כיהן כנשיא ההתאחדות הפסיכואנליטית הבינלאומית (IPA). מאז 1976, מכהן קרנברג כפרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קורנל.
התיאוריה ההתפתחותית של קרנברג
בדומה לפסיכואנליטיקאים נוספים, טען קרנברג כי חוויות השנים הראשונות מהוות את הבסיס העיקרי לבריאות ולפתולוגיה בבגרות, ופיתח מודל תיאורטי להתפתחות. המודל של קרנברג מבוסס על ההנחה שלכל טווח גילאים מתאימה משימה התפתחותית מסוימת, ואי-הצלחה בהשגת היעד ההתפתחותי קשורה להתפתחות אבחנות או קשיים נפשיים בבגרות.
המודל של קרנברג משלב בין מודלים של תיאורטיקנים שונים. הוא כולל בתוכו את רעיון הספרציה-אינדיבידואציה של אדית ג'ייקובסון ומרגרט מאהלר, את הפיצול המאפיין את ראשית החיים ואת ההתגברות עליו כשלב התפתחותי מהותי של מלאני קליין, ואת הרעיון של הנוירוזה כמאבק בין דחפים לבין האפשרות לבטאם של פרויד.
קרנברג התייחס לשלושה שלבים התפתחותיים עיקריים:
• הפרדה בין העצמי לאחר: בחודשים הראשונים, חש התינוק כחלק בלתי נפרד מהסביבה האימהית.כשהוא מסופק הוא חש התמזגות מלאה עם סביבה מיטיבה, וכשהוא מתוסכל או חרד הוא חש לכוד בסביבה מכאיבה. משימתו הראשונה הינה פיתוח בהירות בנוגע להפרדה בינו לבין סביבתו, והצלחה בה קשורה לפיתוח בוחן מציאות תקין.
• התגברות על הפיצול: בשלב הבא, מתקשה התינוק להכיל את העובדה שאותו אובייקט יכול להיות טוב ורע בו זמנית. לפיכך, הוא מפצל את הייצוג של עצמו ושל האם לאובייקט המורכב ממאפיינים טובים בלבד ולאובייקט נוסף המורכב ממאפיינים רעים בלבד. היעד ההתפתחותי מושג כאשר התינוק מסוגל להבין שאותו אובייקט יכול להיות טוב ורע במקביל, ולהכיל הבנה זו גם על עצמו. מעבר שלב זה קשור לפיתוח זהות ויחסי אובייקט מלאים ואינטגרטיביים.
• נוירוזה: לפי קרנברג, נוירוזה הינה מצב מתמשך, בו שרויים רוב בני האדם אשר עברו בהצלחה את שתי המשימות הראשונות. בשלב זה, על האדם להתמודד עם הדחפים המיניים והתוקפניים החזקים הקיימים בקרבו באמצעות שימוש במנגנוני הגנה.
גישה מבנית להפרעות אישיות
קרנברג תרם תרומה מרכזית להבנה הפסיכואנליטית של הפרעות האישיות בכך שפיתח גישה אבחונית חדשה. גישתו מתייחסת לחוסרים שזיהה בשתי גישות מרכזיות שהיו נהוגות בעולם הפסיכיאטריה: הגישה הגנטית, המתייחסת בעיקר לגורמים ביולוגים ומולדים לשם אבחון, והגישה התיאורית, אשר שמה דגש על התסמינים הגלויים של האדם, ומתבטאת לדוגמה במדריך ה-DSM.
קרנברג הציע את הגישה המבנית, אשר מותאמת במיוחד לאבחון הפרעות אישיות ולמקרים שיכולים להיות קשים לאבחון בגישות האחרות. לפי הגישה המבנית, ישנו רצף היררכי של רמות ארגון האישיות, אשר עליו ניתן למקם את הפרעות האישיות השונות. זאת, בהתאם מספר היבטים בארגון האישיות, אשר המרכזיים שבהם הינם:
• בוחן המציאות: בוחן מציאות תקין מאופיין בין השאר בהבחנה בין העצמי לבין מה שמחוץ לעצמי, ובין גירויים ותפיסות שמקורם פנימי לעומת גירויים שמקורם חיצוני. מתוך כך, בוחן מציאות שאינו תקין יכול להיות מאופיין בדלוזיות או הלוצנציות, כלומר בתפיסה מוטעית של גירויים כבעלי מקור חיצוני ממשי.
• רמת האינטגרציה של הזהות: בעוד זהות אינטגרטיבית מאופיינת בתפיסה מאוחדת של העצמי ושל אחרים כטובים ורעים גם יחד, זהות שאינה אינטגרטיבית מאופיינת בתפיסה מפוצלת. כך לדוגמה, העצמי או אחרים יכולים להיתפס ברגעים מסוימים כטובים ומספקים לחלוטין, וברגעים אחרים כמתסכלים לחלוטין. לפיכך, רמת האינטגרציה של הזהות קשורה גם ליכולת ליצור קשרים משמעותיים.
• מנגנוני ההגנה הנפוצים: ישנה הבחנה בין שימוש בעיקר במנגנוני הגנה הנחשבים מסדר גבוה, כגון הדחקה, אינטלקטואליזציה ורציונליזציה, לבין שימוש בעיקר במנגנוני הגנה מסדר נמוך, כגון פיצול או הכחשה.
על בסיס קריטריונים אלו, קרנברג מפריד בין רמות ארגון האישיות:
• ארגון האישיות הפסיכוטי: מאופיין בזהות שאינה אינטגרטיבית, בשימוש במנגנוני הגנה מסדר נמוך, ובפגיעה בבוחן המציאות. ארגון אישיות זה מאפיין את האבחנות אותן מסווג קרנברג כקשות ביותר, כגון סכיזופרניה וסוגים שונים של פסיכוזה.
• ארגון האישיות הגבולי: מאופיין גם הוא בשימוש במנגנוני הגנה בעיקר מסדר נמוך יותר ובזהות שאינה אינטגרטיבית, אך בבוחן מציאות תקין בעיקרו. ברמת ארגון אישיות זו, הפרעות אישיות שונות נעות בין ארגון אישיות גבולי נמוך (כגון הפרעת אישיות גבולית או אנטי-סוציאלית), שהינו קרוב יותר לארגון האישיות הפסיכוטי, לבין ארגון אישיות גבולי גבוה (כגון הפרעת אישיות היסטריונית), שהינו קרוב יותר לארגון האישיות הנוירוטי.
• ארגון האישיות הנוירוטי: מאופיין בבוחן מציאות תקין, זהות אחידה ואינטגרטיבית, ומנגנוני הגנה מסדר גבוה. בקטגוריה זו נכללות אבחנות כגון הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית והפרעת אישיות היסטרית.
קרנברג מציין גם את האישיות הבריאה או הנורמלית, אשר דומה לארגון האישיות הנוירוטי אך נבדלת ממנה במידת נוקשות האישיות. בעוד באישיות הנוירוטית השימוש בהדחקה כמנגנון הגנה יוצר פיצול של חלקים מאיימים של העצמי אשר יוצרים נוקשות מסוימת, באישיות הבריאה כלל החלקים של העצמי, לרבות דחפים, צרכים ומשאלות, נמצאים באינטגרציה ומוכללים בזהות. כמו כן, יש לציין כי לאורך החיים ובטיפול יכולה להתקיים תנועה מסוימת של אותו האדם בין רמות ארגון האישיות השונות.
קרנברג פיתח את הריאיון המבני, אשר הנו מודל לקיום ראיון קליני, השם דגש על אבחון רמת ארגון האישיות של המרואיין. הראיון מתמקד בסימפטומים, בקשיים ובקונפליקטים של המטופל ובדרך ההתמודדות שלו עימם, וכן באופן בו באים לידי ביטוי כל אלו ביחסי הגומלין עם המראיין בחדר. כמו כן, הוא כולל התייחסות להיבטים החברתיים והבינאישיים של חיי המרואיין.
במהלך הריאיון, המראיין עושה שימוש בכלים כגון הבהרה של החלקים הסותרים או המבלבלים במידע שהאדם מספק, עימות עם ההיבטים שנשארים לא ברורים לאחר ההבהרה, וקישור בין המידע המודע שעלה בראיון לבין תכנים לא מודעים אפשריים דרך פרשנות.
מטרת המראיין הינה לעורר במטופל מידה של חרדה אשר תוביל להצפת מנגנוני ההגנה העיקריים שלו אך תאפשר לראיון להימשך. מתוך המיקוד בסימפטומים, ישנה הנחה כי בראיון יעלו אינדיקציות שונות לארגון האישיות של האדם, לרבות מידת האינטגרציה של הזהות, מנגנוני ההגנה האופייניים ובוחן המציאות.
קרנברג הינו גם אחד ממייסדי הטיפול ממוקד ההעברה (Transference Focused Therapy; TFP), אשר מתמקד בטיפול בהפרעות אישיות שונות. טיפול זה על גרסאותיו השונות נועד לקדם מטרות מגוונות אשר תואמות לגישה המבנית ולתיאוריה של קרנברג, כגון הגברת האינטגרציה של הזהות בקרב מטופלים בעלי ארגון האישיות הגבולי, או הפחתת הנוקשות באזורי חיים מסוימים בקרב בעלי ארגון האישיות הנוירוטי.
מקורות
מיטשל, ס. א., ובלאק, מ. ג. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תל-אביב: תולעת ספרים
Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Universities Press
Kernberg, O. F., & Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major theories of personality disorder, 2, 114-156
Palombo, J., Koch, B. J., & Bendicsen, H. K. (2009). Otto F. Kernberg (1928–) Publishing Era: 1963 to the present. In Guide to Psychoanalytic Developmental Theories (pp. 181-196). New York, NY: Springer New York
