חשיפה הדרגתית היא טכניקת טיפול התנהגותית הכוללת חשיפה מדורגת ומבוקרת לגירויים מעוררי פחד או חרדה, בכדי להפחית את התגובות הרגשיות המועצמות סביבם, ואת המצוקה והפגיעה בתפקוד הנלוות לכך. טכניקה זו יכולה להוות טיפול בפני עצמה או להיות משולבת עם טכניקות וכלים נוספים בטיפולים אחרים, כטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). היא נמצאה יעילה לטיפול בהפרעות נפשיות שונות כחרדה מוכללת, חרדה חברתית, פוביות שונות, הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), כאב כרוני ועוד.
יסודות הטיפול בחשיפה
חשיפה הדרגתית היא טכניקה אחת מבין מכלול טכניקות של טיפול בחשיפה, שיטת טיפול התנהגותית מבוססת ראיות. בהתבסס על עקרונות התנהגותיים שונים, שיטה זו מבקשת להתגבר על פחד לא אדפטיבי ביחס לגירוי מסוים, באמצעות חשיפה מבוקרת אליו.
לא פעם, כאשר אדם חושש מגירוי כלשהו, למשל מצב או אובייקט מסוים, ומפגש עמו, אף בדמיון ובמחשבה, מעורר בו תחושות שליליות מועצמות, הוא יבקש להימנע ממנו ככל שניתן. כך נוצרת הימנעות, תגובה לא אדפטיבית נפוצה אל מול גירויים מעוררי פחד או חרדה. הימנעות זו תלווה באמונות ומחשבות מוטות על מה שעלול לקרות במפגש עם אותו גירוי, ואלו בתורן ישמרו את החשש וההימנעות.
אף כי הימנעות נובעת מרצון להישמר מהגורם הנחווה כמאיים, למעשה היא משמרת ואף מחזקת את הפחד או התחושות השליליות האחרות הקשורות בו. זאת משום שהיא מונעת מהאדם הזדמנויות להתנסויות אשר יכולות ללמד אותו כי אותו גירוי אינו מסוכן ומאיים עבורו כפי שחשב. כמו-כן, הימנעות פוגעת פעמים רבות בתפקוד ובאיכות החיים בשל ההגבלות אשר היא מטילה על התנהלות האדם.
לפי שיטת הטיפול בחשיפה, בכדי להתגבר על הקושי, על המטופל דווקא לבוא במגע עם הגירוי המפחיד, כלומר להיחשף אליו, ולא להימנע ממנו. המפגש עם הגירוי נעשה בתנאים מבוקרים ובטוחים באופן שמאפשר להפחית את התגובות הפסיכולוגיות והפיזיולוגיות השליליות הנלוות אליו כמו גם לאתגר אמונות ותפיסות מוטות שיש ביחס אליו.
טכניקת החשיפה ההדרגתית
חשיפה הדרגתית מבוססת על הנחות בסיסיות אלה, אך היא בעלת דגשים ייחודיים. כאמור, בטכניקה זו תהליך החשיפה מובנה באופן הדרגתי. בכדי לייצר את ההדרגה, וכשלב ראשון, המטפל והמטופל מרכיבים יחד רשימה מוגדרת של מצבים מעוררי פחד, מן המצב הפחות מפחיד למפחיד ביותר. בכדי לקבוע את המדרג, נעשה שימוש ב״יחידות מצוקה סובייקטיביות״ (Subjective Units of Discomfort Scale - SUDS) המבטאות את רמת המצוקה המשוערת של האדם הכרוכה בחשיפה לאובייקט או מצב מסוים. יחידות אלה מסייעות בניטור גם לאורך החשיפות עצמן, בכדי להעריך את רמת המצוקה טרם החשיפה, במהלכה וכדי לזהות הפחתה שלה.
לאחר הרכבת הרשימה, המטופל מתחיל להתנסות בחשיפה הדרגתית, מן החשיפה הקלה ביותר אל הקשה ביותר. החשיפה יכולות להיות ״חשיפה חיה״ (In vivo), חשיפה בדמיון, במציאות מדומה, וכן שילוב ביניהן. ההחלטה על אופי החשיפה תלויה ברמת המצוקה המתעוררת אל מול הגירוי, בשיקולים מעשיים לחשיפה (למשל האם החשיפה מסוכנת או קשה ליישום), ובשלב בתהליך הטיפולי. לא פעם, החשיפה תיעשה קודם כל בדמיון או באמצעות ייצוג, למשל תמונה של הגירוי המאיים, ורק לאחר מכן ייעשה מעבר לחשיפות חיות המייצרות מפגש אינטנסיבי יותר עם הגירוי. מדרג חשיפות אפשרי, למשל במקרה של אדם המתמודד עם פחד מעליות, יחל בדמיון סיטואציה של עלייה במעלית, יעבור דרך עמידה ליד דלת המעלית והזמנתה, ויסתיים בנסיעה במעלית.
חשיפות מסוימות יכולות להתקיים במהלך הפגישות הטיפוליות, אך חלק בלתי נפרד מהתהליך הוא תרגול חשיפות על-ידי המטופל בין הפגישות, והערכה ועיבוד של החשיפה שנעשתה והשלכותיה, יחד עם המטפל או המטפלת, במפגש הטיפולי לאחר מכן. לאורך הטיפול המטופל נחשף למצבים מעוררי הפחד שוב ושוב עד להפחתה משמעותית של החרדה סביבם, וכן מתקדם בשלבים בהיררכיה. בסיום התהליך, המטופל מעודד להמשיך ולהיחשף בחיי היום יום וכן נבנית תכנית למניעת נפילה להתמודדות עם מצבים עתידיים מאתגרים.
מקורות
Furnham, A., Wilson, E., Chapman, A., & Persuad, R. (2013). Treatment hurts: Lay theories of graded exposure in the treatment of four anxiety disorders. European journal of psychotherapy & counselling, 15(3), 253–273
Rothbaum, B. O., Hodges, L. F., Kooper, R., Opdyke, D., Williford, J. S., & North, M. (1995). Effectiveness of computer-generated (virtual reality) graded exposure in the treatment of acrophobia. The American journal of psychiatry, 152(4), 626–628ֿ
Wiederhold, B. K., Jang, D. P., Gevirtz, R. G., Kim, S. I., Kim, I. Y., & Wiederhold, M. D. (2002). The treatment of fear of flying: a controlled study of imaginal and virtual reality graded exposure therapy. IEEE transactions on information technology in biomedicine : a publication of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, 6(3), 218–223
What is Exposure Therapy? (2017). American Psychological Association. https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/exposure-therapy
Woods, M. P., & Asmundson, G. J. G. (2008). Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. Pain, 136(3), 271–280
