מהי גישת הדיאלוג הפתוח?
גישת הדיאלוג הפתוח, פותחה בלפלנד שבפינלנד בשנות ה-80, ובעשורים האחרונים עוררה עניין והתרחבה למקומות נוספים בעולם, ביניהם ישראל. הגישה צמחה מתוך השקפה טיפולית הנקראת טיפול מותאם לצרכים (need-adapted approach) המדגישה את חשיבותם של מענה טיפולי מידי, לקיחה בחשבון של צרכיו המשתנים של המטופל ומשפחתו, אינטגרציה בין שיטות טיפול שונות, וניטור מתמיד של התקדמות. בהתאם לרעיונות אלו פותחה שיטת הדיאלוג הפתוח, מודל טיפול מערכתי, הנשען על מעורבות רשת התמיכה המשפחתית והחברתית של המטופל, מתוך התפיסה שמשבר נפשי אקוטי מתרחש בהקשר חברתי, וקשור במיוחד ליחסים.
מודל זה נועד במקור לטיפול במצבים של משברים נפשיים חריפים ואקוטיים, כדוגמת התפרצות של סכיזופרניה או התקף פסיכוטי, ובמרוצת השנים התפתח גם לכדי מתן מענה למצבים נפשיים נוספים, לרבות דיכאון, חרדה עוצמתית ועוד. בהתאם לשמה, השיטה מציבה במרכז הטיפול את השיח (או ״דיאלוג״) בין הדמויות אשר לוקחות חלק פעיל במערך הטיפולי, הכולל את המטופל, הרשת החברתית, והצוות הטיפולי הבין-תחומי המלווה את הטיפול, אשר מורכב בתורו מבעלי מקצוע מתחומים שונים כפסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, וצוות סיעודי.
לפי הגישה, השיח בין המשתתפים בטיפול משמעותי במיוחד, באמצעותו מתקבלות הבנות והחלטות על אופי המשבר והטיפול בו, והוא כשלעצמו מהווה אקט תרפויטי, המאפשר כיווני מחשבה חדשניים. השיח נעשה תוך הקפדה על שקיפות, כבוד הדדי, והקשבה לכלל הקולות העולים בדיון, כאשר קולותיהם של המטופל ומשפחתו הם בעלי ידע וסמכות משמעותיים במיוחד.
גישת הדיאלוג הפתוח דוגלת בנקודת מבט טיפולית שונה מנקודת המבט ה״קלאסית״, במסגרתה הטיפול מובל על ידי מומחה, וסובב סביב האבחנה הפסיכיאטרית והמענה הקונבנציונלי המתאים לה, בין אם טיפול תרופתי, פסיכותרפיה או שילוב ביניהם. דיאלוג פתוח נועד, בין היתר, כדי לייצר חלופה למענה הטיפולי הקלאסי, בשאיפה לצמצם אשפוזים פסיכיאטריים ושימוש בטיפול תרופתי, תוך שימת דגש על יצירת בסיס חזק להתמודדות משותפת בסביבה החברתית של המטופל.
העקרונות המובילים של דיאלוג פתוח
הגישה מתבססת על שבעה עקרונות מרכזיים, המנחים אנשי מקצוע בתהליך הטיפול:
-
מענה מיידי: בעת פנייה של מטופל או מקורביו בעקבות משבר נפשי, על התגובה להיות מהירה במיוחד, ולפי העקרונות הראשוניים שפותחו בשיטה, הפגישה הטיפולית הראשונה מתקיימת תוך 24 שעות מעת הפנייה.
-
רשת תמיכה חברתית: החל מתחילת התהליך ניתן דגש על שיתוף והזמנה של הרשת החברתית שהמטופל בוחר לעצמו. הרשת מורכבת מהסביבה הקרובה, כמו משפחה וחברים, הנוכחים כבר מהפגישה הראשונה והם משתתפים פעילים בטיפול, בדיאלוג, ובקבלת ההחלטות.
-
גמישות ותנועה: התאמה מתמדת של הטיפול לנסיבות ולצרכים הייחודיים של המטופל ומשפחתו, אשר עשויים להשתנות לאורך זמן. לעתים ההתאמות נעשות ברמה הטיפולית, לדוגמה, שינוי ודיוק של שיטות הטיפול, ולעתים ברמה הקונקרטית, למשל שינוי של תדירות, זמן, או מיקום הפגישות.
-
אחריות: מקבל הפנייה וכלל הצוות הטיפולי אחראיים על התחלת הטיפול המיידית, ותכנון הטיפול בשיתוף המטופל. אחריות המטופל היא על כינון הרשת החברתית שלו, והזמנה למפגשים של מי שיבחר מתוך הרשת. על הצוות המטפל מוטל לנווט את הטיפול לפי ההחלטות המתקבלות בצוותא ובהובלת המטופל, וללוות את המקרה עד לסיום הטיפול.
-
המשכיות פסיכולוגית: חברי הצוות הטיפולי קבועים וממשיכים ללוות את המטופל ככל שיימשך התהליך הטיפולי, ולפי צרכי הרשת החברתית הדינמיים, תוך שימור רצף טיפולי.
-
עמידה בחוסר וודאות: התוכנית ואופי הטיפול מתגבשים באיטיות ומשתנים לאורך התהליך, מתוך חשיבה ודיון קבוצתיים, והבנה של הצרכים המשתנים המגיעה מהמטופל ורשת התמיכה. על כן, הטיפול טומן בחובו רכיב משמעותי של חוסר וודאות.
-
דיאלוגיות ופוליפוניה (ריבוי קולות): קיים שוויון בחשיבות הקולות השונים במעגל, כאשר המטפל נמצא ביניהם, ומהווה משתתף פעיל כאחרים שאין בסמכותו לקבוע מה נכון, אלא עליו לתרום את קולו כחלק מהדיון.
בפועל, הטיפול מתקיים במיקום אשר בוחרים המטופל ומשפחתו (לעתים במרחב מוסדי או טיפולי, ולעתים בבית המטופל). הפגישות כוללות את המטופל, בני משפחתו ולפחות שני אנשי מקצוע, במסגרתן מתקיים דיאלוג פתוח ושקוף, שלעיתים אף כולל שיח מרובה דעות בין המטפלים עצמם בנוכחות המשתתפים. בהתאם לצרכי המטופל, ניתן לקיים גם פגישות פרטניות.
מתוך שבעת העקרונות, נגזרים גם מרכיבים פרקטיים, המכונים בשפת הדיאלוג הפתוח ״רכיבי מפתח״. אלה מעניקים למטפלים מסגרת עבודה, שמטרתה לסייע להם לשמור על אופי הדיאלוג כשוויוני, מרובה נקודות מבט ופתוח ולהימנע מצמצום השיח. לדוגמה, המטפלים נוהגים לשאול שאלות פתוחות המעוררות דיון פורה ומזמינות את המשתתפים להביע דעה ולשתף את חוויותיהם ללא הכוונה. כמו כן, הם נמנעים מלהסכים או לאשר דעות, גם כאשר מדובר בדעות של אנשי צוות מקצועיים אחרים.
לפי הגישה, הקפדה על העקרונות תייצר דיאלוג המבוסס על חלופת דעות וחוויות בין הקולות השונים של המטופל ורשת התמיכה, אשר יביא בתורו ליצירה משותפת של משמעות והבנה של מהות המשבר הנפשי עבור כל משתתפי הדיון. הבנה זו, לפי הגישה, תאפשר יצירת טיפול מותאם במיוחד ומדויק למהות המשבר והחוויה של המטופל וסביבתו, ותסייע ביצירת שיתוף פעולה מיטיב בין המטופל לקרובים אליו בהתמודדות ארוכת הטווח עם המשבר הנפשי שחווה.
התפתחות הגישה בארץ ובעולם
כאמור, גישת הדיאלוג הפתוח פותחה בפינלנד, ומאז עוררה עניין והתרחבה למחוזות נוספים. הפעילות העולמית במסגרת גישת הדיאלוג הפתוח קיימת בעיקר במסגרת טיפול אמבולטורי (מרפאתי), ומרבית הטיפולים מתמקדים בטיפול לאחר התקף פסיכוטי. מאחר ושיטת הדיאלוג הפתוח מתבססת על עקרונות מנחים, ולא על פרוטוקול מובנה שעלול לפגוע בחופשיות הדיון, קיימת שונות בין הדרכים בהן השיטה מיושמת. במסגרות מסוימות קיימים טיפולים המקפידים באדיקות על העקרונות, ולצד זאת מטפלים ומוסדות עשויים להציע טיפולים פסיכיאטרי ופסיכולוגי סטנדרטי השואב השראה מהגישה, ומתנהל ברוחה.
לפי המחקר בתחום, השיטה נמצאה כיעילה לאורך זמן בקיצור השהות באשפוז והפחתת שימוש בתרופות בקרב מטופלים שחוו משבר פסיכוטי. כמו כן, נמצא כי שביעות הרצון בקרב המטופלים בשיטה זו גבוהה. יחד עם זאת, נמצא כי קיים צורך בפיקוח ובהכשרה אחידה לבעלי המקצועות השונים, וכי יישום השיטה במדינות שונות בהן מערכות בריאות הנבדלות בניהולן מהנהוג בפינלנד עלול להיות מאתגר. בהמשך לכך, לאור העובדה שמדובר בשיטה שהחלה להוות עניין מחקרי בתחילת שנות האלפיים, עדיין חסרות עדויות מחקריות עדכניות המתבססות על אוכלוסיות מגוונות ממדינות שונות.
בישראל, בדומה למגמה העולמית, גבר העניין בגישה בשנים האחרונות. הוקם גוף ישראלי לקהילת המטפלים הדוגלים בגישת הדיאלוג הפתוח, המקיים הכשרות וימי עיון בנושא. כמו כן, קיימת מרפאת דיאלוג פתוח המציעה מענה לבגירים, ולצדה יוזמות פרטיות וציבוריות שהולכות ומתרחבות, המציעות טיפולים ברוח הגישה.
מקורות
Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J. J., ... & Aaltonen, J. (2018). The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes. Psychiatry research, 270, 168-175
Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y., Colman, M., & MacInnes, D. (2022). Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: implementing and evaluating a new approach to Mental Health Care. BMC psychiatry, 22(1), 138
Olson, M., Seikkula, J., & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in open dialogue: Fidelity criteria. The University of Massachusetts Medical School, 8, 2017
Seikkula, Birgitta Alakare, Jukka Aaltonen, J. (2001). OPEN DIALOGUE IN PSYCHOSIS I: AN INTRODUCTION AND CASE ILLUSTRATION. Journal of Constructivist Psychology, 14(4), 247–265
Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., & Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research, 16(2), 214–228
