הפרעת זהות דיסוציאטיבית (מוכרת בתור "פיצול אישיות") מתבטאת בקיומן של מספר מערכות זהות נפרדות אשר לכל אחת מהן תכונות, היסטוריה ודפוסי התנהגות ורגש אופייניים. בעמוד הנוכחי, תוכלו לקרוא על התסמינים הקליניים, מהם הגורמים להפרעה וכיצד ניתן לטפל.
הפרעת זהות דיסוציאטיבית היא מצב נפשי מורכב שבו מתקיימת חוויה של שיבוש מתמשך בתחושת הזהות. אדם במצב זה עשוי לחוות נוכחות של שתי זהויות מובחנות או יותר, בעלות הבדלים בזיכרון, בתחושה, בתפיסה ובאופן ההתנהגות. לעיתים מתלווה לכך אמנזיה (שכחה) בנוגע לאירועים שחוו אחד או יותר ממצבי העצמי, כך שקיים פער בזיכרון או בתחושת ההמשכיות האישית.
במרבית המקרים, ההתפתחות של מצבי עצמי נפרדים קשורה לחשיפה חוזרת לטראומה בילדות המוקדמת. פירוק החוויה הנפשית והיווצרות של זהויות שונות מאפשרת באופן לא מודע במצבים אלו להרחיק תכנים קשים מהחוויה המודעת ולהפחית את עוצמת הסבל.
בעבר כונתה ההפרעה "הפרעת אישיות מרובה" או "פיצול אישיות", אך כיום ידוע כי לא מדובר בחלוקה נוקשה לדמויות שונות. רוב המעברים בין מצבי עצמי שונים הם עדינים, פנימיים ולעיתים אף סמויים מהעין החיצונית.
מה הם התסמינים הקליניים של הפרעת זהות דיסוציאטיבית?
החוויה המרכזית במצב זה היא תחושת אי-רציפות בזהות ובתחושת העצמי. יש המתארים רגעים שבהם הם חשים כצופים מהצד בהתנהלותם, או חווים התרחקות מהרגשות, מהמחשבות ומהתחושות הפיזיות שלהם. לעיתים קיימת תחושת "פער בזמן" או בלבול סביב זיכרונות של מעשים, שיחות או חוויות, שאינם נגישים למודעות ברגע נתון.
במקרים רבים מתלווה לכך גם חוויה של דיסוציאציה – תחושה של ניתוק מהגוף, מהרגשות או מהסביבה. בנוסף, שינויים חדים במצב הרוח, הבדלים בסגנון הדיבור או בתחומי עניין ותחושת קונפליקט פנימי עשויים להעיד על קיומם של מצבי עצמי נפרדים.
לרב, האדם מפתח אסטרטגיות הסתרה, מודעות או לא מודעות, כדי לשמור על תפקוד תקין עד כמה שאפשר. לכן, הסימפטומים אינם תמיד גלויים לסביבה ולעיתים אף לא לאדם עצמו.
אבחנה לפי ה-DSM-5-TR
לפי עידכון המהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקני (DSM-5-TR), אבחון ההפרעה נסמך על קיומם של הקריטריונים הבאים:
א. שיבוש בזהות – נוכחות של שני מצבי אישיות מובחנים או יותר, המלווים בתחושת אי-רציפות משמעותית בזהות האישית ובתחושת השליטה. שינויים אלה עשויים להתבטא בתפקוד הרגשי, ההתנהגותי, הקוגניטיבי, בתחושת הגוף, בתודעה ובתפיסה.
ב. פערים בזיכרון – חוויות של שכחה חוזרת הנוגעת לאירועים יום-יומיים, למידע אישי חשוב או לאירועים טראומתיים, באופן שאינו מוסבר על ידי "שכחה רגילה".
ג. מצוקה או פגיעה בתפקוד – התסמינים גורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד חברתי, תעסוקתי או בתחומים משמעותיים אחרים.
ד. הקשר תרבותי – החוויה אינה מוסברת טוב יותר כמרכיב של מסורת דתית או תרבותית מקובלת.
ה. שלילת גורמים אחרים – הסימפטומים אינם תוצאה של שימוש בחומרים (כמו סמים או אלכוהול) או מצב רפואי אחר.
תחלואה נלווית בהפרעת זהות דיסוציאטיבית
במקרים רבים, מצבי זהות דיסוציאטיביים מלווים בקשיים נפשיים נוספים, ובהם הפרעת דחק פוסט-טראומתית, דיכאון, שימוש בחומרים ממכרים, הפרעות אכילה, הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעות אישיות שונות (במיוחד הפרעת אישיות גבולית ואנטי-חברתית). בנוסף, התנהגויות פגיעה עצמית שכיחות ומהוות סיכון משמעותי.
מעבר לכך, ייתכנו גם תסמינים גופניים שמקורם נפשיים, המופיעים בהיעדר ממצא נוירולוגי ברור, כגון התקפים דמויי אפילפסיה, קושי בהליכה או שיתוקים זמניים.
מה הם הגורמים להתפתחות הפרעת זהות דיסוציאטיבית?
הפרעת זהות דיסוציאטיבית מתפתחת בדרך-כלל כתגובה לטראומה חמורה ומתמשכת בילדות המוקדמת, במיוחד לפני גיל חמש. בשלב זה, הזהות האישית עדיין נמצאת בתהליך התהוות ולכן חוויות קשות כמו הזנחה או פגיעה עלולות להוביל לפיצול לא מודע של החוויה הנפשית, כאמצעי הגנה המאפשר להרחיק תכנים מכאיבים מהמודעות ובכך להפחית את עוצמת הסבל.
מחקרים מראים שכ-90% מהמתמודדים עם ההפרעה חוו בילדותם הזנחה רגשית חמורה או פגיעה מתמשכת פיזית, מינית או נפשית, לעיתים מצד דמויות שהיו אמורות להעניק ביטחון והגנה, כמו הורים או מטפלים עיקריים. מצבי סיכון נוספים כוללים הליכים רפואיים מרובים בילדות, חשיפה לאלימות חמורה או דינמיקה משפחתית לא תפקודית כרונית.
חשוב להדגיש שהתפתחות ההפרעה תלויה בהקשר של החוויה הטראומתית – עוצמת הפגיעה, משכה, גיל החשיפה, היכולת להבין ולעבד את החוויה וזמינות של דמויות תומכות, כל אלה משפיעים על הסיכוי לפתח הפרעת זהות דיסוציאטיבית, שמוערכת כשכיחה בקרב כ1.5% מהאוכלוסייה הכללית.
נוסף על כך, מחקרים מצביעים על נטייה גנטית משמעותית, אשר משפיעה על האופן שבו אדם מגיב לחוויות טראומתיות. נראה כי שילוב בין נטייה גנטית לסביבה טראומתית מוקדמת מגביר את הרגישות ואת הסיכון להתפתחות ההפרעה.
כיצד ניתן לטפל בהפרעת זהות דיסוציאטיבית?
הגישה השלבית – הגישה המסורתית לטיפול שפותחה על ידי האגודה הבינלאומית לחקר טראומה ודיסוציאציה. גישה זו מתמקדת תחילה ביצירת תחושת ביטחון, הגברת הוויסות הרגשי ושליטה בתסמינים, ובפרט בהתנהגויות של פגיעה עצמית. לאחר מכן, הטיפול עובר לעיבוד זיכרונות טראומתיים, ובשלב השלישי לקידום אינטגרציה בין חלקי הזהויות השונות. הנחת העבודה היא כי בעזרת קידום האינטגרציה ושיתוף הפעולה המיטיב בין חלקי הזהות השונים ניתן להביא לשיפור התפקוד וההתנהגות של האדם.
סכמה תרפתיה – גישה אשר רואה את מצבי העצמי כ"מודוסים" – מצבים פנימיים משתנים שמופיעים כשהצרכים הרגשיים הבסיסיים של האדם אינם נענים, ולא כזהויות נפרדות. בטיפול מסוג זה עובדים על עיבוד הטראומה, חיזוק חלקים תפקודיים ולמידת דרכים יעילות יותר להתמודד עם מעברים בין מצבים נפשיים.
בנוסף, קיימות גישות טיפוליות נוספות המתמקדות בעבודה עם טראומה ודיסוציאציה, כמו טיפול מבוסס חוויה (Experiential Therapy), גישות פסיכודינמיות ארוכות טווח ולעיתים גם טיפול קבוצתי, שיכול לחזק תחושת שייכות ולתמוך בהרחבת משאבים פנימיים.
טיפול תרופתי אינו מהווה טיפול ייעודי בהפרעה עצמה, אך לעיתים נעשה בו שימוש משלים – במיוחד כשיש תסמינים של דיכאון, חרדה או פוסט-טראומה.
למרות שמדובר בתהליך ממושך, מחקרים מראים שיפור בתסמיני דיכאון וחרדה, הפחתה בהתנהגויות הרסניות ושיפור ביכולת התפקוד היום-יומי כתגובה לטיפול בהפרעה. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי להוכיח את יעילות הגישות השונות באופן מלא, לאור מיעוט מחקרים בנושא.
מקורות
American Psychiatric Association (2022) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th Edition, text revision
Bachrach, N., Rijkeboer, M. M., Arntz, A., & Huntjens, R. J. (2023). Schema therapy for Dissociative Identity Disorder: a case report. Frontiers in psychiatry, 14, 1151872
Bækkelund, H., Ulvenes, P., Boon-Langelaan, S., & Arnevik, E. A. (2022). Group treatment for complex dissociative disorders: a randomized clinical trial. BMC psychiatry, 22(1), 338
