Conduct Disorder - הפרעת התנהגות

אווה, אשת קריירה אמריקאית מצליחה ונשואה באושר, מתקשה לקבל את התנהגותו של בנה, קווין. בגיל 5 הוא יורה באקדח מים על אנשים זרים ומסרב להפסיק. בגיל 12 הוא מפרק את אחד הברגים באופניו של שכנו וגורם לו להיפצע. בגיל 15 הוא מבצע טבח המוני בבית ספרו. סיפורו של קווין אינו אמיתי אלא לקוח מספרה של ליונל שרייבר, "חייבים לדבר על קווין", המתאר באופן מרתק ומעמיק את ההתמודדות עם ילד הסובל מהפרעת התנהגות קשה ביותר.

הפרעת ההתנהגות היא הפרעה שכיחה אשר ברב המקרים, כמובן, אינה מסתיימת ברצח. למרות זאת, ילדים הסובלים מהפרעת התנהגות מעורבים בהתנהגויות אגרסיביות ועברייניות רבות, אשר מביאות לפגיעה בתפקודם ולקשיים רבים לסביבתם הקרובה.

תסמינים קליניים

ילדים בעלי הפרעת התנהגות מאופיינים בהתנהגות אגרסיבית הפוגעת בזכויותיהם של אחרים וכוללת אלימות, גניבות, הפרת חוקים והוראות מבוגרים וכן הלאה. ילדים אלו מתקשים ליצור קשרים חברתיים, ונוטים להיות אגוצנטריים ומניפולטיביים בקשרים המעטים בהם הם מעורבים. הם אינם חשים אמפתיה לצורכיהם ורגשותיהם של אחרים ואינם חשים חרטה לאחר שפגעו באדם אחר.

שכיחות ההפרעה

השכיחות השנתית של הפרעת ההתנהגות מוערכת בטווח שבין 2%-10% מהאוכלוסיה. נראה כי השכיחות עקבית במדינות שונות, גזעים שונים ואתניות שונה. שכיחות ההפרעה גדלה מגיל הילדות לגיל ההתבגרות והיא גבוהה יותר בבנים מאשר בבנות. ההפרעה נפוצה במיוחד בקרב ילדים להורים אלכוהוליסטים או בעלי אישיות אנטי סוציאלית ורק ילדים מעטים מקבלים טיפול בעקבותיה.

אבחנה ע"פ ה-DSM

A. דפוס התנהגות עקבי חוזר ומתמשך שבו הילד פוגע בזכויות הבסיסיות של אחרים או מפר נורמות חברתיות תואמות גיל, או כללים, כפי שבא לידי ביטוי בלפחות 3 מתוך 15 הקריטריונים הבאים, במשך 12 החודשים האחרונים, כאשר לפחות אחד מהקריטריונים התקיים במשך 6 חודשים:

תוקפנות לאנשים ולחיות

1. לעתים קרובות מתנהג בבריונות, מאיים, או מטיל אימה על אחרים.

2. לעתים קרובות יוזם קרבות פיזיים.

3. השתמש בנשק שיכול לגרום לנזק גופני חמור לאחרים (למשל ,מחבט, לבנים, בקבוק שבור, סכין, אקדח).

4. היה אכזרי פיזית לאנשים.

5. היה אכזרי פיזית לבעלי חיים.

6. גנב תוך התמודדות עם קורבן (למשל שוד, חטיפת ארנק, סחיטה, שוד מזוין).

7. אילץ מישהו לפעילות מינית.

הרס של רכוש

8. עוסק במכוון באש מתוך כוונה לגרום לנזק חמור.

9. באופן מכוון הרס רכוש אחרים (שלא בעזרת אש).

מרמה או גנבה

10. פרץ לבית, בניין או מכונית של אדם אחר.

11. לעתים קרובות משקר כדי להשיג סחורות או טובות הנאה או בכדי להתחמק מהתחייבויות (כלומר, רימה אחרים).

12. גנב פריטים בעלי ערך לא טריוויאלי מבלי להתעמת עם הקורבן (לדוגמא, גניבה מחנויות ללא פריצה, זיוף).

הפרות חמורות של חוקים.

13. לעתים קרובות נשאר בחוץ בלילה למרות איסורי הורים, התחיל לפני גיל 13.

14. ברח מהבית למשך הלילה לפחות פעמיים בזמן שגר עם ההורים או הממלאים את מקומם של ההורים, או פעם אחת מבלי לחזור, במשך תקופה ארוכה.

15. לעתים קרובות בורח מביה"ס, התחיל לפני גיל 13.

B. ההפרעה בהתנהגות גורמת לליקוי משמעותי מבחינה קלינית בתפקוד החברתי, אקדמי או תעסוקתי.

C. אם האדם הוא בן 18 ומעלה, הקריטריונים לא עונים למתן אבחנה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית.

תתי סוגים של ההפרעה

סוגי הפרעות ההתנהגות מסווגות על פי גיל הופעת הסימפטומים:

הפרעת התנהגות המתחילה בילדות: מאובחנת לרוב אצל גברים, מתאפיינת בתוקפנות פיזית כלפי אחרים ומערכות יחסים מעורערות עם בני הגיל. לעיתים קרובות, הסובלים ממנה סבלו מהפרעה מתריסה ומתנגדת בילדות המוקדמת ולרוב בעלי סימפטומים המתאימים להפרעת ההתנהגות במלואה לפני גיל ההתבגרות. ילדים רבים הסובלים מתת סוג זה סובלים גם מהפרעת קשב וריכוז והיפר-אקטיביות או מקשיים נוירולוגים התפתחותיים אחרים וכן הנם בעלי סיכוי גבוה יותר להפרעת התנהגות המתמשכת גם לבגרות, לעומת תת הסוג המתחיל בגיל ההתבגרות.

הפרעת התנהגות המתחילה בבגרות: בהשוואה לסובלים מהפרעה המתחילה בילדות, הסובלים מהפרעה המתחילה בגיל ההתבגרות הם בעלי סיכוי מופחת להתנהגויות אגרסיביות ונוטים לקיים יחסים יותר נורמטיבים עם בני גילם (למרות שהם לעיתים קרובות מציגים בעיות התנהגות בנוכחות אחרים). הסובלים מהפרעת התנהגות המתחילה בגיל ההתבגרות בעלי סיכוי נמוך יותר להמשך ההפרעה בבגרות.

גורמים להפרעה

לא ניתן להצביע על גורם יחיד המביא להיווצרות הפרעת התנהגות, ונראה כי היא נגרמת משילוב בין גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים ופסיכו-סוציאליים.

גורמים פסיכו-סוציאליים: לסביבה בה גדל הילד השפעה משמעותית על היווצרותה של הפרעת התנהגות. הורות נוקשה ושימוש באלימות פיסית ומילולית חמורה עלולים להוביל ליצירת התנהגות אגרסיבית ובלתי מסתגלת. בנוסף, הורים לילדים בעלי הפרעת התנהגות נוטים להיות מזניחים, ולסבול בעצמם מהפרעות נפשיות כהפרעות פסיכוטיות, הפרעת אישיות אנטי סוציאלית והתמכרות לחומרים שונים. ילד הגדל בתנאים אלו נמצא בסיכון מוגבר כאשר גם סביבת המחייה הרחבה יותר בעייתית ומאופיינת בעוני, היעדר מערכות תמיכה ומסגרות יציבות.

גורמים ביולוגיים: לא קיימות עדויות רבות להשפעתם של גורמים ביולוגיים על היווצרות ההפרעה, אך נראה כי מערכת העצבים המרכזית של ילדים בעלי הפרעת התנהגות פגועה או מתפקדת באופן לא תקין. כמו כן, ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפר-אקטיביות פגיעים יותר לפיתוח הפרעות התנהגות בהיעדר טיפול הורי הולם.

טיפול בהפרעה

ילדים בעלי הפרעת התנהגות מועדים לפיתוח הפרעות מצב רוח והתמכרויות בחומרים שונים ועשויים להיות מעורבים בהתנהגות עבריינית משמעותית. על כן, הטיפול בהפרעת ההתנהגות קריטי וסיכויי ההצלחה גוברים ככל שהטיפול ניתן בשלב מוקדם יותר. 

עקב ריבוי הסימפטומים נהוג לטפל בבעיות ההתנהגות במספר מישורים בו זמנית:

הדרכת הורים/ הדרכת הסביבה: טיפולים אלו מכוונים ליצירת מערכת סביבתית אשר תגביל את ההתנהגות הבעייתית ותאמן את הסביבה בהשמת גבולות ופיקוח על התנהגות הילד. במקרים של בעיות התנהגות קשות במיוחד, עשויות מסגרות חוץ ביתיות (כפנימייה) לשפר את התנהגות הילד באופן משמעותי. 

טיפול פסיכותרפי: טיפול פסיכותרפי עשוי להביא לחידוד מודעותו של הילד לתוקפנותו ולתוצאותיה ולשיפור את מיומנויותיו בהתמודדות עם קשיים ותסכולים. מאחר ומדובר בשינוי דפוסי התנהגות בסיסיים, התחלת הטיפול בגיל מוקדם משפרת את תוצאותיו באופן משמעותי. 

טיפול תרופתי: טיפולים אנטי פסיכוטיים וטיפול בתרופות מייצבות כגון ליתיום וטגרטול עשויים להפחית את רמת התוקפנות. כמו כן, תרופות מקבוצת ה-SSRII כפרוזאק ופקסיל עשויות להפחית את הרגזנות, האימפולסיביות והתנודתיות במצבי הרוח אשר נילווים פעמים רבות להפרעה.


ביבליוגרפיה

DSM-V (2013) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A (1998) Synopsis of psychiatry, Behavioral sciences, Clinical Psychiatry, eighth edition.

Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder, Steiner& Remsic, journal of the American academy of child and adolescent Psychiatry, Vol 46(1) Jan 2007, 126-141.

Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents, Ipser & Stein, psychopharmacology Vol 191(1) Mar 2007, 127-140.

תחומי מומחיות:
הדרכת הורים ,טיפול בילדים