חיפוש

טיפול נפשי דינמי בעזרת שינוי תבניות חשיבה

נטע ענבר-סבן

הקדמה

איש או אישה, ילד או ילדה, אשר פונים לטיפול בפעם הראשונה, מגיעים מתוך מצוקה. פעמים רבות, הם חרדים וסובלים, אך מעזים לקוות כי הפעם תהיה מי שתעזור להם להפחית את סבלם, למצוא את הדרך להשיג שלוות נפש, להצליח להתגבר על המצוקות, הקשיים והפחדים, להשיג את מטרותיהם ולהתפתח. בדומה לכאב פיזי עז אשר כובש את הגוף באחת ולא ניתן להתעלם ממנו, כך גם עלול הכאב הנפשי לצבוע את כל ההוויה, את העשייה ואת המנוחה, להביא אי שקט גדול ולדרוש את גיוסם של כוחות אגו רבים. כאשר הוא נעלם, ישנה תחושה של הקלה ושחרור, ופתאום ניתן שוב לעשות את הפעולות הרגילות של היום-יום, כמו טיפול בילדים, יציאה לבילוי עם חברה או עיסוק בתחביבים. אך לעיתים, הכאב שב וחוזר, במקרים מסוימים גם לאחר ניסיונות טיפול פסיכולוגי, תרופתי או אחר, ופעם נוספת צובע הכול, ומטיל עננה שחורה וכבדה על המחשבות ועל התפיסות של המטופל.ת, כאילו היה אבן קרה אשר אוחזת בלב ולא מרפה.

לעיתים, תתכן אף פגיעה בתפקוד, כך שלא רק עולמו של המטופל או המטופלת משתנה, אלא גם זה של כל בני הבית. כאשר האב סובל מדיכאון, שוכב במיטתו וישן רוב שעות היום, שמיכת צל מונחת על כל בני המשפחה. ילדים עשויים לספר כי "אבא עייף כל הזמן, לא צוחק כמו פעם, לא משחק", או כי "אמא עושה הכול". לעיתים, נאמר להם שאין כסף לחוג או לקייטנה, או שאי אפשר לקנות הפעם את הנעליים אשר הם רוצים. הילדים חשים בעננה רובצת על הבית, ובן או בת הזוג של המטופל, חשים את נטל הפרנסה והטיפול במשפחה כבד על כתפיהם, בין אם מדובר בדיכאון, התפרצויות זעם או חרדות. חייהם השתנו, ופעמים רבות התקווה מתחלפת בחוסר אונים ובחרדה אשר מלווים במחשבות כמו "מה יהיה?", "האם יהיה שיפור?", "האם הטיפול הנפשי יעזור?", "האם אי פעם יחזרו החיים להיות מה שהיו לפני שנה?". במאמר זה, אבקש להציע כי טיפול נפשי באוריינטציה דינמית אשר משלב התמקדות בשינוי תבניות חשיבה ובחינת האופן בו עשוי הסימפטום לשרת את חיי הנפש של המטופל או של האנשים הקרובים לו, יכול להביא לשינוי התרפויטי המיוחל, לעיתים גם בהתמודדות עם הפרעות נפשיות אשר נמצאו עמידות לטיפולים אחרים.

מהן תבניות חשיבה?

תבניות חשיבה הן סדרה של הנחות ואמונות בסיסיות בהן אנשים מחזיקים, ולפיהן הם מפרשים את העולם. על כן, הן מכתיבות את תהליכי התפיסה והחשיבה של האדם; הן קובעות כיצד האדם יבין את האירועים המתרחשים סביבו, וכן איזה מידע יכנס אל מודעותו מהסביבה: מה יראה, מה ישמע, מה יחוש, מה יזכור ועל כן, גם למה ייתן משקל גדול יותר בתהליכי קבלת החלטות. כלומר, תבניות חשיבה למעשה נמצאות בבסיס כל רגש, ערך, עמדה או התנהגות, ובמובן זה ניתן לומר כי הן מגדירות ומעצבות במידה רבה את מי שאנחנו ואת מי שנהיה בעתיד. למעשה, תהליכים נפשיים רבים כמו רגשות, מחשבות, חלומות, פנטזיות וזיכרונות העבר, נטועים עמוק במסלולי הולכה עצביים במוח, וכאשר אלו מופעלים, עולים רגשות מסוימים, מחשבות מסוימות, זיכרונות אשר אירעו או לא אירעו במציאות, ועוד. כך, מעצבים מסלולים אלה את תבניות החשיבה של האדם – את האופן בו הוא תופס את העצמי, את האחר ואת העולם, כפי שמציעים גם מחקרים רבים בפיזיקה וברפואה (תשבי, 2009). לפיכך, ניתן להבין כי תבניות החשיבה עלולות אף ליצור סלקטיביות בתפיסה, ועל כך ארחיב בהמשך.

אהרון בק היה הראשון להציג רעיונות אותם ניתן להבין כתבניות חשיבה, במסגרת המודל הקוגניטיבי שלו לטיפול בדיכאון. על פי התיאוריה של בק, אשר הורחבה בהמשך גם להפרעות נפשיות נוספות, קשיים נפשיים נובעים ממחשבות אוטומטיות שליליות של האדם על עצמו – 'סכמות' בשפתו. יתרה מכך, בק טען כי מחשבות אלו מטות את התפיסה של האדם את המתרחש במציאות ואף מעוותות את הפירוש שהוא נותן לאירועים (Beck, 1979). יחד עם זאת, ברצוני להדגיש כי במאמר הנוכחי אעסוק בתבניות חשיבה במובן רחב יותר מזה שהציג בק, ואתייחס לאופן בו הן מכתיבות את מי שאנחנו ואת התנהגותנו גם על פי תיאוריות פסיכודינמיות ופסיכואנליטיות.

בשנים האחרונות, צבר חקר המוח תאוצה וחוקרים רבים בתחום הראו כי א.נשים חושבים ומרגישים על פי תבניות חשיבה מוחיות אשר התפתחו עוד מילדותם. חלקם טענו כי למעשה לא קיימת "מציאות אובייקטיבית" אחת, אלא כי עבור כל אדם קיימת מציאות המעוצבת על פי תבניות החשיבה במוחו והן אלה אשר קובעות את עמדותיו ואת הרגשתו כלפי כל מה שיפגוש בעולם. קיים בספרות שיח ענֵף וסוער בנוגע לשאלה מהי "מציאות"? והאם אנחנו יכולים לתפוס משהו בצורה אובייקטיבית? ההנחה הרווחת כיום, היא כי כל מה שנתפס בחושינו וכן האופן בו אנו מבינים את התפיסה האנושית והסקת המסקנות בהתאם – כולן פרי תבניות חשיבה מוקדמות. "יסודות הקיום אינם אלא אשליה", טוען ד"ר גדעון לב, פסיכולוג קליני ופילוסוף (לב, 2019).

על פי רוב, תבניות חשיבה נוצרות מתוך ההתנסויות שלנו במהלך החיים, ועל כן מעוצבות על ידי הסביבה. פעמים רבות הן מועברות אלינו בתהליך חִברוּת (Socialization); תחילה מההורים ולאחר מכן מהמשפחה המורחבת, מבית הספר, מהחברים, במקומות העבודה וכדומה. כל הגורמים הסביבתיים הללו, משפיעים על האופן בו נחשוב ונתייחס למתרחש סביבנו, ועל הדרך בה נתפוס את עצמנו ואת היכולות שלנו. למעשה, גם לתרבות ולתקשורת הכתובה והמשודרת ישנה השפעה רבה על הערכים והעמדות שיתקבעו בתפיסתנו, לפיהן נשפוט את המתרחש סביבנו ואולי אף נקבע דעה מוצקה לגביו.

ניתן לשאול, לשם מה נחוצות תבניות החשיבה? ובכן, בכל רגע נתון, המוח "מופצץ" באין-ספור גירויים, כך שאין לו האפשרות, וגם לא הצורך, להגיב לכולם. לכן, במהלך האבולוציה האנושית, פיתח המוח את היכולת להעריך אילו מבין הגירויים החושיים יותר חשובים להישרדות האדם ודורשים את תשומת ליבו, ומאילו גירויים ניתן להתעלם. יכולת זו, התפתחה על ידי גיבוש תבניות חשיבה, אשר נוסף על פעולת הסינון, מארגנות את המידע הרלוונטי ביותר ברגע נתון ומאפשרות לאדם להגיב לסביבה במהירות רבה יותר ואף באופן אוטומטי בעת הצורך, על אף כמות המידע האין-סופית הקיימת סביבו. באופן זה, התפיסה, המחשבה וההתנהגות, המוכתבות על פי תבניות החשיבה, הופכות יעילות יותר ומקצרות תהליכים שונים. למשל, אנחנו זוכרים את הדרך אל העבודה ולא משקיעים אנרגיה בכל פעם מחדש בבחינת המיקום שלנו או בדאגה מתי הפנייה הבאה ואיך נמצא חניה כאשר נגיע. לעיתים נרגיש כאילו "המכונית נוסעת בעצמה", כאשר אנו נוהגים בדרך בה נסענו מאות פעמים. כך, אנחנו מתפנים לשמוע מוזיקה, להקשיב לפודקאסט או לשוחח בטלפון בזמן הנסיעה. כפי שהדרך המוכרת אל העבודה מפעילה תבנית חשיבה אשר מאפשרת למוח לנתב את הקשב המוגבל שלנו אל עבר גירויים מסוימים בסביבה, כך גם כמעט כל פעולה, מחשבה או רגש אשר עולים בנו, מפעילים תבנית חשיבה אחרת. זו הופכת את המצב לסיטואציה מוכרת יותר, אשר אינה דורשת מאיתנו "להמציא את הגלגל" בכל פעם מחדש, אלא מאפשרת לנו לנתב את האנרגיה לאתגרים חדשים ולהמשיך להתפתח.

פרופ' נפתלי תשבי מהאוניברסיטה העברית, אשר חקר בין השאר דפוסי התנהגות מפרספקטיבה של למידה והסתגלות ביולוגית, הציע כי מערכות תבוניות מעוניינות לחזות את העתיד כדי לשרוד. יחד עם זאת, לדבריו, הן משתמשות במינימום מידע על מנת לחזות מה יקרה בעתיד, על סמך התנסויות העבר. על בסיס גופי ידע מתמטיים וסטטיסטיים, פיתח פרופ' תשבי את "עיקרון מינימום המידע בחיזוי" או "עיקרון צוואר הבקבוק של המידע". עיקרון זה קובע כי על מנת לחזות את העתיד, נדרשת המערכת הלומדת – במקרה שלנו, בני ובנות אדם – להחליט איזה מידע עליה להכניס למערכת ולשמור ומאיזה מידע ניתן להתעלם או "לשכוח" (תשבי, 2015; Chechik el al., 2003).

למעשה, באמצעות שימוש במינימום מידע ולמידה מתוך ניסוי וטעיה, מגבש המוח את תבניות החשיבה, אשר עוזרות לנו לִצפות את אשר יקרה בעתיד בכדי להביא לתפקוד יעיל ככל האפשר – להתכונן לאשר יתרחש מבחינה רגשית וקוגניטיבית, להעריך את הסיכונים והסיכויים ולתכנן את פעולותינו בהתאם. לשם כך, המוח חוזה (anticipates) את הפעולה ואת תוצאותיה, ולאחר מכן בודק האם התזה שלו הייתה נכונה או שגויה. במידה והתזה הייתה שגויה, עליו לתקן את החיזוי עד לקבלת אישוש של התזה על ידי התנסות אחרת. אישוש התזה, יביא לחיזוק חיובי של תבנית החשיבה. חיזוק חיובי לרוב מתבטא בשחרור מועט של הורמון הדּוֹפָּמִין במוח, המאפשר לנו לחוש תחושות חיוביות כמו אושר, הנאה, מרץ ומוטיבציה. כל הפְרשה של דופמין במוח היא חיזוק חיובי אשר אומר לנו כי היה כדאי לחשוב כפי שחשבנו או לפעול כפי שפעלנו (תשבי, 2009). תהליך זה דומה לתהליך הספירלי של ההתפתחות הנפשית, כאשר כל התפתחות נשענת על הקיים. במילים אחרות, הקיים עובר שינוי מסוים, קטן, ואם הוא מיטיב איתנו (משתחרר דו̇פָּמִין), נחזור על אותו השינוי שוב ושוב עד שנטמיע אותו והוא יתייצב. בתורו, הוא יהפוך לבסיס הקיים לשינוי הבא שיתרחש.

אליה וקוץ בה: מגבלותיהן של תבניות החשיבה

תבניות החשיבה, אשר כה חשובות לתפקוד, אומנם מאפשרות יעילות וקיצורי דרך, אך מנגד הן לא תמיד מדויקות ועל כן עלולות גם לפגוע בו. כדי לחסוך בזמן העיבוד של המידע האין-סופי אשר מתקבל מהסביבה, תבניות החשיבה "חותכות" חלק מהמידע ומכניסות אל המודעות רק את הפרטים אשר מתאימים לידע אשר כבר קיים בהן. כתוצאה מכך, מידע אשר יכול היה להיות רלוונטי, לעיתים אינו זמין למודעות. תהליך זה עלול להוביל להתקבעות של התבניות הקוגניטיביות, הרגשיות וההתנהגותיות הקיימות ממילא, כיוון שמידע חדש לא נכנס למודעות.

אי לכך, שינוי התנהגות המוכתבת על פי תבניות החשיבה הקיימות, עלול להיות מאתגר במיוחד, כיוון שהתנהגות זו מתוגמלת כל העת. כלומר, כאשר אנו מצפים להתרחשויות עתידיות התואמות לתבנית חשיבה הקיימת במוחנו, רוב המידע אשר יכנס למודעות יהיה מידע מוכר, אשר חוזר ומאשש את התבנית הקיימת. כך, נראה כי אנו עדים שוב ושוב להתממשותה של תבנית החשיבה המוכרת, המובילה לשחרור דופמין ולתחושת הקלה ושליטה. לדוגמה, כאשר אדם מצפה ל"בוקר רגוע", סביר כי יקלוט מהסביבה את המידע אשר תואם לתבנית חשיבה זו, כמו המקלחת החמה, שתיית הקפה עם עוגייה, והנסיעה לעבודה תוך שמיעת מוזיקה, אך "יפספס" מידע אשר אינו תואם לתבנית החשיבה הקיימת, כמו כתם הקפה על החולצה החדשה או פקק התנועה המרגיז שבדרך. כך, נראה כי החיזוי של תבנית החשיבה מתממש, ישנו זיהוי של תבנית מוכרת ומנגנון החיזוק במוח מופעל – משתחרר דופמין המוביל לתחושת הקלה ועונג אשר מביאות בתורן לחיזוק תבנית החשיבה הקיימת. שחרור הדופמין מתרחש בסמוך ל"גרעין הנסמך" (Nucleus Accumbens) – אזור במוח המעורר תחושת עונג, מעורב במנגנוני חיזוק ותגמול, ממלא תפקיד מרכזי במערכות חיזוק מוטוריות, קוגניטיביות ורגשיות וקשור למוטיבציה. בתהליך ספירלי, חיזוק התבנית יביא לשימוש חוזר בה בעתיד, אשר יוביל לחזרה על המחשבה, הרגש או ההתנהגות הכרוכות בה. אם כן, ניתן להבין כי תבניות חשיבה עלולות להאיץ את התגובה הרגשית-קוגניטיבית-גופנית לעבר תגובות אשר בעבר התבררו כיעילות ומועילות לקיום. על כן, אנשים רבים נוטים לדבוק בקיים, גם כאשר ההתרחשות בהווה מצביעה על כך שכדאי להגיב אחרת.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο שימוש בזיכרונות ילדות מוקדמים בפסיכותרפיה אדלריאנית: עדויות ממחקרי מוח עכשוויים

ο לחצות את הסערה - מודל טיפולי להתמודדות עם לחץ

ο הבשורה המרה בצד התקווה: טיפול בבני משפחה של מתמודדים עם מחלה נפשית

המוח הגמיש: נוירופלסטיות כמפתח לשינוי תבניות חשיבה

שינוי תבנית חשיבה דורש תהליך ספירלי של המסת התבנית הקיימת, בזהירות ותוך בדיקה מתמדת של תוצאות השינוי. יחד עם זאת, ככל שחוזרים על התבנית החדשה פעמים רבות יותר, היא מתחזקת והופכת מוכרת יותר, כך שבעת הפעלתה משתחרר דופמין אשר גורם למעגל החיזוק לגדול עוד יותר. למשל, ייתכן כי מטופל אשר מתמודד עם חרדה חברתית, תחילה יחווה כמעט כל אינטראקציה בין-אישית כמצב מאיים ומפחיד. אך בהדרגה, ככל שיצבור יותר התנסויות באינטראקציות אלו, תיווצר היכרות עם מצבים בין-אישיים שונים, עם מורכבויותיהם וכן עם יתרונותיהם. תבנית חשיבה מאוזנת ומיטיבה יותר אודות אינטראקציות בין-אישיות מתחזקת ומתוגמלת בהפרשת דופמין בכל פעם שהמטופל צולח סיטואציות חברתיות.

בני אדם משתנים כל העת. למעשה, כל אירוע, פנימי או חיצוני, מביא לשינוי בתבניות החשיבה, קטן ככל שיהיה, וכתוצאה מכך גם לשינוי ברגשות, במחשבות ובהתנהגות. תכונה זו של המוח מוכרת כ"פלסטיות של המוח" או "נוירופלסטיות" (Neuroplasticity), ובעברית – "המוח הגמיש" (דוידג', 2009). נוירופלסטיות מתייחסת ליכולתה של מערכת העצבים להשתנות בעקבות התנסויות עם גירויים פנימיים או חיצוניים, אל עבר הסתגלות. ניתן לראות את השינויים הללו אף ברמת התא, בקשרים המשתנים בין הנוירונים ובעיצוב מחודש של הסינפסות – פעולת העברת המידע בין הנוירונים (Joseph, 1999). מדובר בתהליך די אינטואיטיבי, שכן בני אדם לומדים ומתפתחים כל העת, למן הלידה. כאשר מתרחשים תהליכי למידה, הנוירונים במוח והסינפסות ביניהם משתנים, כך שמתעצבים מסלולי חשיבה חדשים (Tracks). למידה גורמת למסלולים להתחזק, ואילו שכחה של מיומנות משמעה החלשות המסלול המוחי אשר הפעיל אותה.

ניתן לחשוב על אותם מסלולי חשיבה כמו על המשעולים הכבושים אותם אנו מכירים ומזהים כאשר אנחנו יוצאים לטייל בטבע. בין הצמחים מתגלה דרך צרה, נקייה יחסית מאבנים גדולות, ועליה אולי רק צמח או פרח בודד. זהו משעול בו אנחנו יכולים ללכת. המשעול לא נכבש ברגע ולא על ידי אדם אחד. עוד ועוד אנשים צעדו שם את צעדיהם כיוון שראו שם מקום נוח ללכת בו והמשיכו לצעוד במשעול ולכבוש אותו. והנה – הוא הופך לדרך נוחה בה ניתן ללכת. כיוון שכעת היא כה נוחה, עוד ועוד ימשיכו ללכת בה ולחזק אותה (ענבר-סבן, 2019). כך גם במוחנו, כל מחשבה, רגש או פעולה חדשה יהיו לנו זרים ומוזרים בהתחלה, אך אט-אט, ככל שנתנסה בהם יותר, הם יהפכו מוכרים ונוחים יותר. למשל, יצירת קשר זוגי חדש מתחילה במבט חטוף בזווית העין, אולי אומץ להישיר מבט לרגע, לאחר מכן חיוך מהוסס, ומילה או שתיים כדי לפתח שיחה. בהדרגה, המסלול הראשוני נכבש, ומי שעומד (או יושב) מולנו כבר מרגיש יותר בנוח להחזיר חיוך משל עצמו. עוד מילה מוחלפת, ועוד מבט, והנה שני הצדדים מוכנים לצאת לדרך של שיחה, ריקוד או משקה יחדיו. מספרי טלפונים מוחלפים, ועכשיו עומדים השניים מול עוד אתגר חדש – ניהול שיחה בטלפון ולאחר מכן דייט ראשון. כך, עוד ועוד מסלולים נוירולוגיים נכבשים כאשר אנחנו נוגעים בפעם הראשונה, חווים משיכה מינית או נשיקה ראשונה, ולאחר עוד אחת או כמה כאלו, המסלול הזה הופך מוכר ושגור – אנחנו בזוגיות.

אם כן, עקרון הפלסטיות של המוח מאפשר לאדם ליצור מסלולים נוירולוגיים חדשים כל העת, ללמוד ולהתפתח. גמישותו של המוח ויכולת ההסתגלות שלו תלויות במידה לא מבוטלת בסביבה. כפי ששנות הילדות וההתבגרות הן שנים קריטיות עבור התפתחות הנפש, כך גם עבור התפתחות המוח. אנו אומנם נולדים עם נטיות מסוימות, יכולות, רגישויות, חוזקות וחולשות, אך כל אלה מתפתחות ומתעצבות בכפוף להשפעת הגנים שהועברו לנו ברגע ההתעברות, לסביבה התוך-רחמית בה התפתחנו עד ללידה ולסביבה החיצונית בה גדלנו במהלך כל החיים לאחר מכן.

תבניות חשיבה בתיאוריות פסיכודינמיות וקוגניטיביות

ניתן לומר כי תבניות חשיבה הן מ"אושיות" מדע הפסיכולוגיה. שלושה מההוגים החשובים ביותר בתיאוריה הפסיכואנליטית, אותם אציג להלן, תיארו מושגים ותהליכים אשר לראייתי מתייחסים לתבניות חשיבה, בניסיונם להסביר את התנהגות המין האנושי, ולחשוב כיצד ניתן לעזור למצוקות עימן מתמודדים אנשים, נשים, ילדים וילדות. נראה כי כתביהם נוגעים לתבניות חשיבה והתנהגות הקיימות בנו מלידה ומתגבשות במהלך החיים (ענבר-סבן, 2022).

זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה, היה הראשון אשר יצק לתבנית, או לתיאוריה מובנית, את התנהגותם של בני ובנות האדם, ועל פיה ניסה לנבא כיצד יוכל לעזור לרפא את הסובלים מבעיות נפשיות, או לפחות להקל על סבלם. הוא בנה את התיאוריה הפסיכואנליטית הראשונה, בה כבר ניתן לזהות רעיונות אשר משקפים תבניות חשיבה, כמו תסביך אדיפוס או המודל הסטרוקטורלי של מבנה הנפש. תבניות החשיבה הראשונות הללו היוו את הבסיס לשדה החשיבה הפסיכואנליטית לאחר מכן, בין אם מתוך הסכמה עימן ובין אם מתוך התנגדות להן, ומתוכן צמחו עצים ופרחים חדשים ומיוחדים בשדה הפסיכולוגיה והטיפול הנפשי.

בספרו "טוטם וטאבו" (פרויד, [1912] 2013), בחן פרויד את תופעת הַטּוֹטֶמִיזְם – אמונה אשר רווחה בקרב שבטים באוסטרליה, אפריקה ואמריקה. אמונה זו רואה בבעלי חיים או בצמחים מסוימים כייצוג של הרוח – של האלים. כיוון שכך, הטוטם נתפס כבעל יכולת להגן על חברי השבט, אך גם להעניש אותם. הטאבו הוא איסור חריף ומוחלט עליו שומר הטוטם: קיום יחסי מין עם בנות המשפחה וגם עם כל בנות השבט. ההחלטה על קיום הטאבו הפכה למיתוס העובר בשבט מדור לדור ואליו נחשפים ילדי השבט מרגע לידתם, אך למעשה, לא רק מרגע הלידה, אלא גם קודם לכן. בספרו, שוטח פרויד את חשיבתו בדבר ההעברה הפילוגנטית (עקבות זיכרון של דמויות ומצבים אצל הגזע האנושי) של הטאבו על קיום יחסי מין בתוך המשפחה. הוא טען כי קיים תהליך אוטומטי בהעברת מושג הטוטם והטאבו – העברה מדור לדור עוד מבטן האם. במונחים של היום, אפשר לומר כי התינוק נולד עם תבנית חשיבה מובנית לגבי איסורים ולגבי אלוהות, אליה הוא מכניס את התוכן של הטאבו והטוטם המסוימים של השבט אליו נולד.

קרל גוסטב יונג התייחס גם הוא למבנים פסיכולוגים מובנים עימם מגיעים בני האדם לעולם, וראה חשיבות בתפיסה המולדת-אוניברסלית האנושית. למבנים המולדים הללו קרא יונג ארכיטיפים, וטען כי אלה מכילים ידע אוניברסלי, מעין קודים מוּלדים לפיהם אנחנו חושבים, מרגישים ומתנהגים. ניתן להבין את הארכיטיפים של יונג כתבניות חשיבה קולקטיביות, מעין עקרונות אשר סביבם אנו מגבשים במשך החיים את הייחודיות שלנו ושל הסביבה בה גדלנו - הקומפלקסים (יונג, 1912, 1943). קומפלקס הוא למעשה האופן בו ארכיטיפ מסוים בא לידי ביטוי בחייו של האדם, הנוצר כתוצאה ממפגש של הארכיטיפ האוניברסלי עם החוויות האישיות של האדם ומבנה אישיותו. בהשאלה, ניתן לחשוב על הארכיטיפ כעל תבנית חשיבה מולדת, ועל הקומפלקס כתוכן אשר ממלא את התבנית על בסיס התנסויות החיים של האדם.

ניתן לראות גם בהגותה של מלאני קליין, מייסדת זרם יחסי האובייקט, כהרחבת חשיבתו של פרויד על תבניות פסיכולוגיות אצל תינוקות (קליין, 2002, 2012). קליין הציעה כי התינוק מגיע לעולם עם מוכנות מובנת ליצירת אינטראקציה עם הדמויות המטפלות בו. מנקודת מבט של תבניות חשיבה, נראה כי היא למעשה תיארה תבניות חשיבה מולדות הנוגעות לאובייקטים המיידים של התינוק, אשר מחפש אישוש במציאות לקיומם. התבניות הללו כוללות מערכת רחבה של דמויות ופעילויות המוטמעת מלידה, כמו השָּד של האם, פין, רחם, תינוק, מושלמות, רעל, התפוצצות או בעירה. לפיכך, יחסו של התינוק לכל דבר אותו הוא רואה ובו הוא מתנסה, מתבסס על מנגנונים אוניברסליים עימם הוא נולד. קליין ראתה בידע המולד כקווי מתאר, או מערכת פיגומים עליה מצטברות חוויות החיים אשר מכתיבות את אופיו ואת אישיותו של הילד, כמו גם את דרכי התנהלותו בעולם. במילים אחרות, התנסויותיו של האדם למעשה ממלאות בתוכן סובייקטיבי את תבניות החשיבה המולדות עימן מגיעים תינוקות לעולם.

אך נראה כי פסיכואנליטיקאים אינם היחידים אשר התייחסו לתבניות חשיבה. תיאורטיקן אחר, מאבות הגישה הקוגניטיבית בפסיכולוגיה, הניח את המסד להבנת תהליכי חשיבה. ז'אן פיאז'ה נולד בשוויץ בשנת 1896 וחי עד שנת 1980. שנת לידתו הייתה השנה בה נכתב הספר "מדינת היהודים" על ידי בנימין זאב הרצל, אשר הוביל לשבירת תבניות חשיבה בנוגע לקיומו של העם היהודי בגולה. פיאז'ה זכה לחיות ולפעול בתקופה בה התרחשה שבירת תבניות חשיבה גם בתחומי המדע, אשר התבטאה בהתפתחות מואצת של תיאוריות בתחומי הפיזיקה, הביולוגיה, הרפואה והפסיכולוגיה. בדומה לפרויד, יונג וקליין, גם פיאז'ה התייחס לתהליכים אשר לראייתי משקפים תבניות חשיבה עימן תינוקות נולדים. עבורו, היו אלה המבנים הבסיסיים אשר בעזרתם בני האדם רוכשים ידע. הוא הציע כי מהלך ההתפתחות הקוגניטיבית דומה אצל כל הילדים, אשר עוברים את אותם השלבים באותו הסדר.

פיאז'ה העניק לתיאוריה שלו את השם – "אפיסטמולוגיה גנטית" – תורת התפתחות ההכרה ומבנים קוגניטיביים מולדים אשר נקבעים גנטית. על פי תיאוריה זו, שני תהליכים בסיסיים קיימים בבסיס החשיבה האנושית: הטמעה (Assimilation) והתאמה (Accommodation). תהליכים אלו נכנסים לפעולה כאשר אנו פוגשים אובייקט או מצב חדש. ההטמעה מתרחשת כאשר אנו משווים את האובייקט החדש לתבניות החשיבה הקיימות, או 'הסכמות' בשפתו, ומטמיעים אותו בתוכן. ההתאמה מתרחשת כאשר האובייקט או המצב החדש אינם משתלבים בצורה טובה דיה בתבניות הקיימות, וכתוצאה מכך עלינו ליצור תבנית חשיבה חדשה, מותאמת למציאות (פיאז'ה, 1969; בודן, 1999). למשל, כאשר תינוק פוגש את פטמת הבקבוק ויונק ממנה, הוא חש את המרקם והצורה של הפטמה בפיו, ונבנית תבנית חשיבה במוחו באשר אליהם. כעת, כאשר ירגיש את אותו המרקם ואת אותה הצורה, יצפה לקבל חלב. אלא שלעיתים, אותם מאפיינם של מרקם וצורה אינם מספקים חלב ויש צורך לבצע הטמעה. התינוק מטמיע בתבנית החשיבה של הפטמה מאפיין נוסף: המרקם והצורה לעיתים לא מספקים חלב – זהו המוצץ. אולם כאשר הוא יכניס את ידו לפיו, המרקם והצורה יהיו שונים, והוא מבין כי מכאן לא יגיע חלב אף פעם. כעת, עליו ליצור תבנית חשיבה חדשה – מתרחש תהליך התאמה.

אם כן, נראה כי לא רק תיאורים של מבנים פסיכולוגיים מולדים המתאימים להגדרה של תבניות חשיבה מופיעים בבסיסן של תיאוריות בפסיכולוגיה. על פי פיאז'ה, מרגע הלידה מתרחשת למידה באמצעות הטמעה והתאמה. ניתן להבין מדבריו כי זו מובילה גם לבנייתן של תבניות חשיבה חדשות בהתאם לחוויותיו של התינוק או האדם, ועל מנת לתת מענה לצורכי ההתמודדות במהלך החיים. הואיל וכך, אין זה מן הנמנע כי לעיתים יתקבעו תבניות חשיבה לא יעילות ואף הטיות בתהליך התפיסה, אשר יגרמו לעיוותים בחשיבה. למשל, כאשר התינוק או האדם נתקל בתסכול גדול מדי בטרם עת, טראומה או מאפיינים סביבתיים שאינם אופטימליים. בעקבות התגבשותה של תפיסה מוטית, מתקבעות תבניות חשיבה מזיקות אשר מעכבות או עוצרות את ההתפתחות. לטענתי, אלו נמצאות בבסיס כל ההפרעות הנפשיות.

הטיות קוגניטיביות והשפעתן על התפיסה והזיכרון

כפי שתיארתי לעיל, תבניות חשיבה מייעלות את התפקוד ומגדילות את סיכויי ההישרדות של האדם. בתוך כך, הן קובעות מה יירשם במודעות ומה לא ועל כן מכתיבות במידה רבה את התפיסה שלנו. כאמור, פעמים רבות אנו תופסים את המציאות כך שתתאים לתבניות החשיבה שלנו, מתעלמים מפיסות מידע אשר אינן מתאימות להן, ולעיתים אף משלימים מידע על פי התבניות הקיימות. כך, נוצרות הטיות קוגניטיביות אשר עלולות להוביל להתגבשותו של נרטיב מוטעה ומזיק על העצמי, על האחר או על העולם.

הטיה קוגניטיבית היא דפוס שיטתי ושגוי של תפיסה, זיכרון, חשיבה או שיפוט. קיימים סוגים רבים של הטיות קוגניטיביות אשר נובעות מגורמים שונים, ואל רובן איננו מודעים. הטיות אלו נוצרות בשל ניסיונו של המוח האנושי לייעל את תפקודנו בעולם, לאפשר קיצור תהליכי חשיבה, ומכאן גם קיצור של תהליכי תגובה לאירועים בסביבתנו הפנימית או החיצונית. אולם לעיתים, המחיר של הטיות קוגניטיבית אלו הוא חוסר דיוק בתפיסת המציאות. נראה כי במהלך האבולוציה האנושית, לרוב למדו בני האדם כי עדיף לשלם מחיר זה כדי להתמודד מהר יותר עם המציאות. זאת, מכיוון שהאוטומטיזציה אשר כרוכה בהוצאתה לפועל של תגובה מהירה, חוסכת זמן ואנרגיה בקבלת החלטות ולעיתים אף מצילה חיים. לרוב, אנשים שופטים את אשר הם תופסים בחמשת חושיהם על פי מאפיינים מייצגים, ואינם עוסקים בכל הפרטים הקטנים אותם החושים יכולים לתפוס, כך שלמעשה הם ערניים רק לחלק מהמציאות. מרבית האנשים מאומנים לראות רק חלק מהתמונה, ולהשלים אותה במוחם על פי התבניות הקיימות בו – כאמור, במטרה לייעל את תפקודם בעולם.

אחת ההטיות הקוגניטיביות השכיחות ביותר, אשר מקצרת תהליכי חשיבה ותגובה, היא הטיית האישוש (Confirmation Bias). תופעה זו מתייחסת לנטייתנו לחפש, לפרש ולזכור את המידע המתאים לתבניות החשיבה הקיימות במוחנו. זו נובעת מאותו צורך אבולוציוני להתייעלות, כך שפעמים רבות נחפש את התשובה לשאלה או לבעיה, בסביבה בה אנו משערים שנמצא אותה על פי תבניות החשיבה הקיימות. לפיכך, אנו מוּעדים לנסות ולמצוא אישוש לנכונותה של התבנית ולהימנע מהפרכתה. לדוגמה, כאשר מגיע אלי לטיפול נער המתמודד עם חרדה מפני יציאה לטיולים ולינה מחוץ לבית, הוא יזכור בעיקר מקרים אשר מצדיקים חרדה זו. למשל, כאשר הטלפון שלו כבה עקב התרוקנות הסוללה. לעומת זאת, לרוב הוא יתעלם, הן בתהליך התפיסה והן בתהליך הזכירה, מדוגמאות רבות אחרות בהן הסוללה לא התרוקנה, כמו גם מדרכי התמודדות נגישות כמו האפשרות למלא את הסוללה במהלך הטיול. באופן דומה, אנשים רבים נוטים לבחור שוב ושוב באותה מפלגה או באותו מנהיג, ולהישאר נאמנים להם כל עוד לא סטו בצורה מובהקת מסט האמונות והערכים בו הם מאמינים. אם כי גם אם יעשו כך, סביר כי הטיית האישוש תוביל למציאת הסברים מניחים את הדעת למעשיהם, ולנטייה לסלוח להם יותר מאשר למנהיגי מפלגות אחרות, אשר פעלו בדיוק באותו האופן. אכן, הטיות אישוש נמצאות בכל תחום בחיינו.

השפעתה של הטיית האישוש על התפיסה מתרחשת הודות למרכיב נוסף ומרכזי – המרכיב הרגשי. פעמים רבות, הקושי להתעמת עם רגשות מורכבים עלול לעורר רצון עז להאמין בדבר מה, אשר מחזק את הנטייה לתפוס מידע מהסביבה באופן מוטה, כך שיהלום רצון זה. למשל, כאשר בן או בת הזוג של אדם מנהלים רומן, הוא עלול לסרב להודות בבגידה במשך תקופה ארוכה. ייתכן כי יעדיף "לחיות בשקר", או לקבור ראשו בחול, כדי לא להתמודד עם הכאב, הקנאה או העלבון אשר כרוכים במה שנחווה כהתפרקות הזוגיות, ולעיתים אף מהלך החיים כולו, ועם הפחד לבנות את חייו מחדש. בצורה דומה, עלולה החרדה מפני השלכותיה של מחלה קשה על חיי המטופל ועתידו, להוביל להכחשתה של המחלה ולהיצמדות למידע אשר יתמוך בתבנית חשיבה קיימת לפיה האדם בריא (עד למצב בו לא ניתן עוד להתעלם ממנה).

תבניות חשיבה מקובעות והטיות קוגניטיביות בתפיסה ובהסקת מסקנות, משחקות תפקיד מרכזי בפסיכופתולוגיות שונות. "לעולם לא אצליח למצוא זוגיות טובה", "הילדה שלי מניפולטיבית ולכן היא צורחת", "לעולם לא אצליח להתקדם במקום העבודה כי הבוסית שונאת אותי" – כל אלו הן דוגמאות לתבניות חשיבה קיימות אותן אנו עשויים לשמוע בין כותלי חדר הטיפול. הן נובעות במידה רבה ממניעים רגשיים, היסטוריים או עכשוויים, ומקבלות חיזוק בעזרת הטיות קוגניטיביות כמו הטיית האישוש. תבניות החשיבה הללו אינן רק מוטעות, אלא גם מזיקות. הן גורמות להתקבעות מחשבתית ב"רע", ב"אי אפשר", ומניסות את התקווה ואיתה את המוטיבציה לפתור את הבעיה. כך, עלול להיווצר קיבעון אשר מחזק את התבנית המוטעית. אז ירגיש המטופל את תחושת חוסר האונים אופפת אותו כמו ענן שחור, ואת התקווה נעלמת. בהמשך לכך, עלולים להתפתח דיכאון, חרדה, אפקט רגזני וכעס עיקש על אחרים ועל העצמי. כעת, התפתח מצב של תקיעות. לעיתים, תקיעות זו מובילה לפנייה לטיפול, ומהווה מעין "קריאת השכמה" (Waking Call) עליה דיבר יונג, אשר מנערת את המטופל ומכריחה אותו לנסות ולמצוא פתרון לסבלו. בהתייחסותו לתהליך זה, טען יונג כי קריאת ההשכמה נחוצה על מנת להביא לאי שקט, לעיתים אף קיצוני, תחושה של חוסר אונים או כעס וזעם, אשר יובילו להתמסרות לתהליך השינוי התרפויטי (Jung, 1954).

התהליך הטיפולי: זיהוי תבניות חשיבה מוטעות והתמודדות עימן

לרוב, אל הקליניקה מגיעים מטופלים אשר התקבעו בתבניות חשיבה המזיקות להם ועוצרות את התפתחותם. אני שומעת ילדות וילדים רבים אומרים: "אף אחד לא אוהב אותי, כי אני מכוערת", "אני טיפש ולכן לא מסוגל ללמוד לקרוא", "החברה שלי שונאת אותי ולכן לא הזמינה אותי למסיבת הפיג'מות" ועוד. אני שומעת גם מבוגרים צעירים אשר בטוחים כי לעולם לא יצליחו ליצור קשר זוגי בשל ניסיון עבר לא מוצלח אשר התקבע במוחם, נשים אשר אומרות כי לעולם לא תוכלנה לשלב בין העבודה לבין גידול הילדים, או גברים אשר מאמינים כי הם לא יכולים להיות אבות טובים ומיטיבים לילדיהם. פעמים רבות, ההקשבה, הראייה והתפיסה של מטופלים אלו מוכתבות על פי תבניות החשיבה בהן הם מחזיקים; הם ישמעו את הביקורת של הבוסית בעבודה, אך לא את השבח שהרעיפה עליהם מיד לאחר מכן, הם ימהרו לפרש פיהוק או עייפות של בן הזוג כדחייה, או יראו התרחשות ניטרלית כמו חבורת ילדים המתגודדת בבית הספר כמופנית כנגדם, ולכן לא יעזו לגשת אליהם. כל אלה, נגרמים בשל תבניות חשיבה אשר נחרטו והתקבעו במוחם במהלך הילדות או מאוחר יותר, ואשר אותן ניתן לזהות ולהגמיש במסגרת התהליך הטיפולי, על מנת לייצר שינוי בחייהם.

ראשית התהליך הטיפולי

כאמור, פעמים רבות נדרש למטופלים זמן רב עד קבלת ההחלטה לפנות לטיפול, זמן בו המצוקה רק גוברת והולכת. הפנייה והמחויבות לטיפול נפשי דורשות מהמטופל משאבים רבים של זמן, כסף ובעיקר תעצומות נפש ואומץ לב. לרוב, טיפול המבקש להחליף תבניות חשיבה ישנות בחדשות, דורש תהליך מעמיק הכרוך בשינוי של הקיים; כלומר, במוכנות לחוש רגשות חדשים, להסתכל על הדברים מנקודת מבט חדשה ולוותר על מנגנוני ההגנה אשר שירתו את הנפש עד כה. אין זו משימה פשוטה, שכן גם אם לא היו יעילים במיוחד, לפחות מנגנונים אלה מוכרים למטופל, ואכן – שינוי של המוכר עלול להיות קשה במיוחד ולעתים אף מפחיד. על כל האתגרים הללו, נוסף החשש שמא הטיפול לא יעזור, וכי הזמן, הכסף והאנרגיה אשר הושקעו יהיו לשווא.

לכן, כבר בשיחת הטלפון הראשונה, חשוב לי לשאול מהי סיבת הפנייה לטיפול, בכדי לבדוק האם העניין ממנו סובל המטופל ומבנה האישיות שלו שייכים לתחום הידע והניסיון שלי, והאם יש ביכולתי לעזור. בפגישה הראשונה, אני מבררת שוב מדוע הגיע המטופל לטיפול או מדוע ההורים מרגישים כי הילד או הילדה זקוקים לטיפול. כמו כן, אני בודקת מה מצבו האישי והמשפחתי של הפונה והאם יש מעגלי תמיכה בחייו (משפחה או חברים), ושואלת אודות תולדות חייו ותולדות הבעיה בגינה הגיע לטיפול. בנוסף, הבנת המצב הנפשי בעת הפנייה היא חשובה במיוחד כדי להבין את חומרת הבעיה בהווה ולבחון האם המטופל עלול לפגוע בעצמו. כבר בשלב זה של האינטייק, ניתן להבחין בתבניות החשיבה של המטופל או של הוריו. במידה וביכולתי לסייע למטופל, ובמידה וגם הוא בוחר לצאת לדרך יחד איתי, מתחיל מסע משותף שזרעיו נזרעו כבר בפגישה הראשונה, מסע של בדיקת תבניות החשיבה.

המסת תבניות חשיבה מזיקות: הסימפטום כמשרת של הנפש

התהליך הטיפולי המתמקד בשינוי תבניות חשיבה, נועד לזהות את תבניות החשיבה השגויות, המגבילות והביקורתיות, ולשאול האם הן הכרחיות? הצבת השאלה על תוקפן של תבניות קיימות, מתחילה להניע את תהליך המסתן. תהליך זה הוא איטי והדרגתי, ובמהלכו חשוב להקפיד שלא לפגוע בתבניות החשיבה בפטיש או באלימות. זאת, כיוון שלתבניות חשיבה תפקיד חשוב במיסודם של מנגנוני הגנה מסדר גבוה, כמו הדחקה, הנחוצים לעיתים על מנת לשמור על תפקוד תקין במקביל לטיפול. אם כן, תהליך ההמסה של תבניות החשיבה מתחיל מהצגה עדינה של שאלה בנוגע לתוקפה של התפיסה כי תבנית החשיבה הקיימת היא היחידה האפשרית. ניתן לעשות זאת בהדרגתיות, כאשר תחילה נביע זאת באופן לא ורבלי, למשל, על ידי הרמת גבה, או הבעת פנים או תנועת גוף אחרת אשר תביע תהייה. נרצה לעשות זאת כאשר המטופל מציג בפנינו תבנית חשיבה חוסמת, כמו: "לעולם לא אוכל לצאת מהדיכאון. הנה ההוכחות לכך: אני טיפש, אני לא יודע על מה לדבר, אני לא יודע על מה החברים מדברים, הם לא רוצים שאצטרף אליהם, אני לא עושה עם עצמי כלום". המימיקה של המטפלת עשויה לומר: "זה לא בהכרח נכון", ולקבל גיבוי באמירות כמו: "האם יכול להיות שאתה חושב ככה אבל זה לא תמיד נכון?", "אולי התרגלת לחשוב ולהרגיש בצורה כזו?", "אולי ניתן להבין אחרת את מה שמתרחש בחייך?".

אחת השאלות החשובות עליה נרצה לנסות ולענות במסגרת התהליך הטיפולי, היא – מה תבנית החשיבה מעניקה למטופל? אומנם היא נובעת גם מכוחו של הרגל, וכמו שאנחנו מבינים, קשה לשנות הרגלים, או במקרה זה – תבניות חשיבה מקובעות, אך זה לא כל העניין. יונג דיבר על הצורך לשאול "לשם מה הסימפטום קיים? איך הוא משרת את הנפש?". ניתן להבין מדבריו כי סימפטום הוא כלי קומוניקטיבי אשר מספר לנו דבר מה על חיי הנפש של המטופל. למשל, אם אשר לא מרשה לעצמה לנוח ולישון כל השבת אלא אם יש לה מיגרנה, אב אשר לא יוצא מהדיכאון ועל כן לא מתפנה להתמודד עם בעיות הפרנסה, או ילדה אשר לא "מוותרת" על החרדה כיוון שזו מאפשרת לה להחזיק את אימה לצידה כל הלילה, ואולי מונעת מהאם להיות לבדה בחדר סגור עם האב.

הן בראשית התהליך הטיפולי והן לכל אורכו, אני נעזרת בתבניות החשיבה שלי בנוגע לטיפול, אותן פיתחתי לאורך השנים במסגרת ניסיוני המקצועי, כדי להבין את מקור הסימפטומים ואת האופן בו אוכל לעזור למטופל. כך לדוגמה, ילדה אשר הגיעה לקליניקה עקב התפרצויות זעם קשות על הוריה (אשר נמשכו במשך כל שעות אחר הצהריים, אך מעולם לא התרחשו בבית הספר); תחילה העלתה במוחי תבנית חשיבה הנוגעת להפרעה בוויסות חושי, הפרעות קשב וריכוז או קושי בניהול הורי של המשפחה. אך לאחר זמן מה, בו ההתפרצויות פחתו במידה מסוימת, אולם המשיכו בגלים, פניתי להיעזר בתבנית החשיבה היונגיאנית (אותה הצגתי לעיל). ניסיתי לחשוב מה משרת הסימפטום? איזה מסר מנסה הנפש להעביר להורים? תבנית חשיבה זו, יכולה לסייע באיתור גורמים נוספים למופע הסימפטומטי.

כך, במקרה זה, התברר כי מאז מקרה בתקופת ינקותה של הילדה, בו איבדה את הכרתה, קיננה בקרבה של האם חרדה לחיי ביתה. זו הקשתה על האם להסב לביתה תסכול, אף במידה בריאה וחיונית להתפתחות הנפשית, ועל כן נענתה לכל גחמותיה של הבת כאשר זו בכתה או צרחה. תגובה זו כמובן שימרה את התנהגותה הבלתי אדפטיבית של הילדה, אשר כללה קומוניקציה באמצעות צרחות בכל פעם שחוותה תסכול. חשוב לציין, כי חלק מתבניות החשיבה שלי, אשר מעורבות בשלב זה בתהליך, מודעות ומתבססות על אין-ספור ספרים ומאמרים אותם קראתי, כמו גם הרצאות, ימי עיון וכנסים בהם השתתפתי, והדרכות אותן אני מקפידה לקבל גם היום, לאחר כ-35 שנות עבודה במקצוע. לצד זאת, בדומה למטופלים, חלק מתבניות החשיבה שלי אינן מודעות, ומורכבות מאישיותי, מהיסטוריית חיי ומהסביבה בה אני חיה. לכן, ישנה חשיבות להיעזר בהדרכה במסגרת העבודה הטיפולית, או להקפיד על תהליך עבודה אחר אשר מאפשר פיתוח מודעות לתבניות חשיבה לא מודעות שלנו כמטפלים, ולאופן בו אלו עלולות להשפיע על עבודתנו מבלי משים.

פרספקטיבה משפחתית על דיכאון עמיד

לעיתים, כדאי גם לבחון כיצד משרת הסימפטום את חיי הנפש של האנשים הקרובים למטופל. במסגרת עבודתי בבית החולים "גהה", נתקלתי במטופלים רבים באשפוז, נשים וגברים כאחד, אשר התמודדו עם דיכאון עמיד. הם סבלו מדיכאון במשך שנים, והסימפטומים לא שככו בעקבות טיפולים תרופתיים או פסיכולוגיים, כמו גם קורסים מתמשכים של נזעי חשמל. ייאושם של המשפחה והצוות הטיפולי היה גדול. ברוח השאלה: "לשם מה הסימפטום נשאר? ומה הוא משרת?", פיתחתי גישה לטיפול משפחתי בדיכאון עמיד. נוכחתי לגלות כי פעמים רבות, הדיכאון הוא למעשה שפה, ניסיון לא מודע של המטופלים לדבר עם משפחותיהם. בני המשפחה קולטים את המסר, גם אם באופן לא מודע, ומשתפים איתו פעולה: ייתכן כי יתרוצצו סביב החולה, יהיו עסוקים בטיפול בו סביב השעון, ירבו להגיע לביקורים בבית החולים, ועוד. כול הקומוניקציה המשפחתית סובבת סביב החולה והדרכים בהן ניתן לעזור לו. כך, זוכה החולה לתשומת לב, דאגה ואכפתיות. לעיתים, הסיבה לצורך של המטופלים בדאגה ובטיפול מצד המשפחה, נובעת מאבל לא מעובד, מקושי להתקדם בחיים, מחרדת תפקוד או מסיבות דומות אחרות. לרוב, חברי המשפחה מסיטים גם הם את כאבם ואת מקור הקושי שלהם אל החולה, כך שהמשפחה מתלכדת סביב סימפטום אשר מהווה ערוץ קומוניקציה לקשיים אחרים לחלוטין, לעיתים היסטוריים.

לכן, בטיפול המשפחתי, משתתפים כל בני המשפחה הגרעינית. בפגישות הטיפוליות, ננסה להציף את תבניות החשיבה אשר הובילו או תרמו לקומוניקציה המשפחתית באמצעות הדיכאון. לדוגמה, מטופלת אשר איבדה את בנה שמת, נכנסה לדיכאון עמיד אשר נמשך כעשרים שנים. משפחתה התגייסה לסייע לה במצוקתה, טיפלה בה במסירות רבה, ולא השאירה אותה לרגע לבד. נראה היה כי החור הענק והמכאיב אשר הותיר מאחוריו הבן בנפשם של כל בני המשפחה, מולא במידה מסוימת על ידי הטיפול באם מסביב לשעון, כאילו הייתה תינוקת. במהלך הטיפול, התבהר כי חלק מבני המשפחה החזיקו בתבנית חשיבה לפיה אין לאם את הכוחות הנפשיים להתמודד עם האבל, כך שרק אם יעטפו אותה ויטפלו בה ללא הרף, תצליח להחלים מהדיכאון. בנוסף, התברר כי הטיפול האינטנסיבי של בני המשפחה באם, אפשר לחלקם להימנע מההתמודדות עם האבל האישי שלהם ולעבד את כאבם. ההבנה של בני המשפחה כי עליהם להתרחק מהאם ולהפסיק את הטיפול בה כל העת, הביאה לריק אשר היה נחוץ לכל הצדדים, על מנת לדבר לראשונה על האבל ולעבור תהליך טיפולי משותף של עיבוד האובדן.

יחד עם זאת, השיח והתובנה אודות הנושא שעד כה לא דובר, אינם מספיקים כשלעצמם. לרוב, יש לשלב בטיפול גם אמצעים התנהגותיים (על תרומתם ארחיב בהמשך), כדי להפחית את מידת התלות של בני המשפחה בטיפול בדיכאון החולה, ובכך למעשה לשחרר אותם להתמודד עם הקשיים בחייהם. בדוגמה זו, האמצעים ההתנהגותיים כללו למשל את ההחלטה כי על בני המשפחה לבקר את האם בשעות הביקור בלבד, ואת האיסור על האחיות לאפשר לבני המשפחה להגיע מוקדם בבוקר כדי להאכיל את המטופלת במיטתה, לרחוץ אותה או לטפל בה כבתינוקת בכל שעות הערות. בנוסף, המטופלת נדרשה לקום ממיטתה ולהשתתף בריפוי בעיסוק ובמפגשי הקבוצות הטיפוליות אשר נערכו במחלקה.

כאשר אחד מבני המשפחה מתמודד עם בעיה נפשית, כל המשפחה נמצאת בהתמודדות. הקושי לראות אדם אהוב סובל, הצורך לטפל ולעזור לו ולקיחת אחריות על המשך תחזוקת המשפחה והבית, הן מבחינה כלכלית הן מבחינה רגשית – כל אלה דורשים אנרגיה נפשית ופיזית דווקא ממי שאינו "הפציינט המזוהה" (Identified Patient). משפחות רבות מתגודדות סביב המטופל, כפי שתאי דם זורמים למקום פגוע בגוף; תאי דם לבנים נזעקים להגיע למקום הפגיעה ולהילחם בדלקת, תאי דם אדומים מגיעים בהמוניהם כדי לספק חמצן ומזון ולרפא את מקום הפגיעה, והגוף כולו עסוק בהקצאת אנרגיה למקום הפגיעה כדי להביא להחלמה. כך, גם במצב של מחלה או סימפטום נפשי אצל אחד מבני המשפחה – כולם מושפעים מהסימפטום ושותפים בניסיון לריפויו.

לעיתים, אני נתקלת במקרים בהם הבעיה הנפשית של אחד מהילדים או ההורים לא התגלתה עדיין בצורה ברורה, אולם בני המשפחה חשים בבעיה מקננת בקרבם. הילדים במשפחות כאלו עלולים להתפרק מבחינה תפקודית, דורשים תשומת לב רבה ואף קיצונית, ומפתחים סימפטומים משל עצמם. נראה כי כאוס שוטף את המשפחה ומפעיל פעמוני אזהרה. במקרה כזה, נחוץ לאבחן במהירות האפשרית את מקור הסבל – את האח, האחות או ההורה אשר מתמודד עם בעיה נפשית, ולהתחיל לטפל בו או בה. כאשר אחד מבני המשפחה מאובחן ומתחיל לקבל טיפול, המערכת המשפחתית כולה נרגעת. כעת, המשפחה מתמקדת בטיפול בחולה, ועל אף הקושי הכרוך בכך, אין צורך עוד בסימפטומים של יתר בני המשפחה.

עבודה בשני מישורים: תובנה דינאמית לצד התנסות התנהגותית

חשוב להבין כי המסת תבניות החשיבה מתרחשת הן מתוך הבנה, תובנה וידיעה והן מתוך עשייה אשר נוגדת את התבנית ומאפשרת התנסות מתגמלת אחרת. לכן, עלינו לטפל בכל תבנית שגויה בשני מישורים; ראשית, מתוך מעמקי הנפש, על ידי חיפוש ומציאת הסיבה לסימפטום, ושנית, במציאות החיצונית, על ידי עשייה ושינוי התנהגותי אשר הפוכים לכיוון הסימפטום. ההתנסות ההתנהגותית מאפשרת את המסת תבנית החשיבה ואת בנייתו של נרטיב חדש, כזה אשר משחרר את התקיעות ומוביל להתפתחות. בעבודה עם הפרעות נפשיות קשות, אני מוצאת תועלת רבה בשילוב של טכניקות טיפוליות מגוונות, תוך שימוש בכלים פסיכודינמיים כמו המשגה דינמית והיסטורית של המטופל, התייחסות לחלומות ושימוש בארגז החול, יחד עם כלים התנהגותיים, כמו דמיון מודרך או משחק תפקידים, אשר מנערים את תבניות החשיבה הקיימות ומאפשרים הגמשה והמסה שלהן.

כמובן, תבניות חשיבה מעכבות ושגויות עלולות להביא לקשת רחבה של סימפטומים נוספים מלבד דיכאון, עליו הרחבתי בחלק הקודם, כמו חרדה, הימנעות, תצורת תגובה, היפו-מאניה, פגיעה בתפקוד האקדמי, שנאה עצמית, פגיעה עצמית ואובדנות, וכן רגזנות והתקפי זעם. לראייתי, יש להבין סימפטומים אלה ואחרים על פי תבניות החשיבה המוטעות אשר נמצאות בבסיסם ולאתר את מקורותיהן הפסיכודינמיים, את הסיבות להיווצרותן ואת המסר הקומוניקטיבי אותו הן מנסות להעביר. בהמשך לכך, ומתוך הבנה טובה יותר של כל אלו, ניתן למסד את האפשרות לבניית נרטיב אחר ולגיבוש תבניות חדשות לפיהן יוכל המטופל להתחיל לנסות ולחיות את חייו; על ידי עריכת שינויים התנהגותיים אשר יתמכו בתהליך התרפויטי וזיהוי האופן בו אלה מציעים למטופל התנסות שונה ממה שחווה עד כה, אשר ביכולתה להמיס תבניות קיימות ומזיקות ולבנות במקומן תבניות חדשות ומיטיבות. זה השינוי, זה הריפוי.

אם כן, ברצוני להציע כי המטרה הטיפולית היא בניית תבניות חשיבה חדשות אשר תומכות בדימוי עצמי חיובי וחזק יותר, ובהכרה בכך שיש למטופל אנשים אשר אוהבים ומעריכים אותו. כך, אנחנו בונים ובונות יחד עם המטופלים את העוצמה לחשוב בצורה חיובית על עצמם ועל עצמן. למעשה, השינוי בתבניות החשיבה מוביל גם לשינוי רגשי ולהתגברות על אתגרים נפשיים כמו דיכאון, חרדה ואובדנות. כאשר נבנות דרכי פעולה וצורות התייחסות חדשות, מתאפשרת החלמה והתפתחות אישית.

סיכום

העובדים בתחום בריאות הנפש, יודעים כי לרוב אנשים מגיעים לטיפול עם תקווה. זהו הדבר המרכזי ביותר אשר מנחה אותם כאשר הם נכנסים לחדר הטיפול. לעיתים התקווה מהוססת או מהולה בחרדה, ולעיתים מושלכת על המטפל או המטפלת בציפייה כי הם יביאו לשינוי מהותי בחייהם בין רגע. בפעמים אחרות, בעיקר אצל ילדים וילדות ובני ובנות נוער, המטופלים לא מאמינים כי באמת ניתן לסייע להם. אך משהו בנפשם דוחק בהם להתגבר על החרדות ועל הפחד להתאכזב, והם מגיעים בכל זאת. תחילת הדרך עלולה להיות עקלקלה, הרי התבניות הישנות הן כל מה שהם מכירים, רגילים אליו ו"יודעים שהוא האמת היחידה, זהו כורח המציאות!". יחד עם זאת, עד מהרה הם מתעמתים עם תבניות החשיבה המזיקות שלהם, ולראשונה מוצבות שאלות בנוגע לתוקפן. כך, מתחיל תהליך ספירלי של בדיקה, שינוי, לעיתים חזרה במעט לאחור (כיוון שההגנות מושכות לדבוק במוכר), ושוב התקדמות. זהו תמיד תהליך מופלא ופלאי בעיני, בכל פעם מחדש, גם אחרי 35 שנות עבודה בטיפול נפשי. הקסם מתרחש; תזוזה קלה בתבנית חשיבה, מחשבה ראשונה המעזה לשאול "האם התבנית הזו באמת בלעדית?", ניסיון לחשוב קצת אחרת, להרגיש קצת אחרת, או לשנות את ההתנהלות. הסביבה הפנימית והחיצונית מגיבה לכך, ויש הקלה ראשונית, אחריה לרוב מגיעה שוב נפילה למעמקי החרדות והקושי. כן, זוהי ספירלת ההתפתחות. אך איזו שמחה זו כאשר הענן השחור ניתק ומתפוגג באוויר, כאשר הנשימה חוזרת, והסימפטומים נעלמים. ילדים וילדות בעיקר, מבטאים על כך שמחה גדולה באופן גלוי ומחמם לב. מניסיוני, תבניות החשיבה הן אלו אשר מתווכות את השינוי התרפויטי, ועל כן יש לתת להן ולנרטיב אותו הן יוצרות, מקום חשוב במודעות של כל מטפל ומטפלת.

על הכותבת – נטע ענבר–סבן

פסיכולוגית קלינית מזה 35 שנים, מדריכה בפסיכותרפיה ומוסמכת בטיפול משפחתי וזוגי. עובדת בשיטה בה משולבות הבנה דינמית וטכניקות של טיפול משפחתי יחד עם טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות. מחברת הספר "פסיפס אנושי – מבט פסיכולוגי על הגוונים המרכיבים את עוצמתו של עם ישראל", והספר "מחול התודעה והנפש – מבט פסיכולוגי על תהליכי התפתחות אישית וחברתית".

מקורות

בודן, מ. (1999). פיאז'ה (מ. קראוס, תרגום). דביר, תל אביב.

דוידג', נ. (2009), המוח הגמיש (ח. עמית-כוכבי, תרגום). כתר, ירושלים.

יונג, ק.ג. ([1912] 1987). הפסיכולוגיה של הלא מודע (ב.מ. הינקל, תרגום). דביר, תל אביב.

יונג, ק. ג. ([1943] 1975). האני והלא מודע (ח. איזק, תרגום). דביר, תל אביב.

לב, ג. (2019). בפיזיקה, בפילוסופיה ובחקר הקוגניציה, שלוש תיאוריות חדשות מציתות את הדמיון - ומציעות נימוקים לאפשרות שיסודות הקיום אינם אלא אשליה. נדלה בתאריך 30.4.2019 מהאתר: https://www.haaretz.co.il/magazine/.premium–MAGAZINE–1.7135229

ענבר-סבן, נ. (2019). פסיפס אנושי - מבט פסיכולוגי על הגוונים המרכיבים את עוצמתו של עם ישראל. צמרת, אזור.

ענבר-סבן, נ. (2022). מחול התודעה והנפש – מבט פסיכולוגי על תהליכי התפתחות אישית וחברתית. גלילי הוצאה לאור, ראשון לציון.

פיאז'ה, ז. (1969). שש מסות על ההתפתחות הנפשית (א. פורת, תרגום). ספריית פועלים, תל אביב.

פרויד, ז. ([1912] 2013). טוטם וטאבו: התאמות אחדות בין חיי הנפש של הפראים ושל הנוירוטים (ר. גינזבורג, תרגום). רסלינג, תל אביב.

קליין, מ. ([1952] 2002). כתבים נבחרים (י. דרבן, עריכה; א. זילברשטיין, תרגום). תולעת ספרים, תל אביב.

קליין, מ. ([1957] 2012). כתבים נבחרים ב' (י. דרבן, עריכה; א. זילברשטיין, תרגום). תולעת ספרים, תל אביב.

תשבי, נ. (2009). מסינפסות לרצון חופשי שעור 11. האוניברסיטה העברית, ירושלים. פורסם בתאריך 31.12.2009 נדלה בתאריך 21.7.2020 מהאתר: https://katzr.net/4b9d55

תשבי, נ. ולייטמן מ. (2015). נפגשים עם קבלה – הרב מיכאל לייטמן בשיחה עם הפרופ' נפתלי תשבי, נדלה בתאריך 9.6.2020 מהאתר: https://www.youtube.com/watch?v=SG0K6zJHG–4

Beck, A.T. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press, New York

Chechik, G., Globerson, A., Tishby, N., & Weiss, Y. (2003). Information bottleneck for Gaussian variables. Advances in Neural Information Processing Systems, 16

Joseph, R. (1999). Environmental influences on neural plasticity, the limbic system, emotional development and attachment: a review. Child psychiatry and human development, 29(3), 189-208

Jung, C. G. (1954). The Development of Personality. New Pollingen Series xx, New York, Princton University Press, New Jersey

טיפול מיודע פסיכדליה
הרנסאנס הפסיכדלי רק הולך ומאיץ, הפופולריות והנגישות של פסיכדלים ומשני תודעה אחרים הולכת וגדלה, ולאור כך גם הצורך במטפלים עם רקע וארגז כלים מתאימים, שלא נבהלים ממטופלים שמתמשים בחומרים
אילנה פז, מיכאל הופמן ומיכאל פיין, תל אביב
החל מה- 30.5.24
התוכנית ללימודי פסיכותרפיה ממוקדת אובדן ושכול
מהרו להירשם- מקומות אחרונים! התוכנית מבוססת על ניסיון וידע רב אשר נצבר בארץ ובעולם, מתקיימת בהוראת מיטב המומחים המובילים בתחום ומותאמת למרחב החברה הישראלית.
נט"ל בשיתוף אונ' בר אילן, תל אביב
שנה"ל תשפ"ה
תוכנית הכשרה לטיפול מיני בגישה פסיכודינמית
מטרות תוכנית לימודי טיפול מיני בבר אילן לספק ידע תיאורטי ויישומי בנושאי המין והמיניות אגב שימת דגש על השילוב בין אינטימיות לבין גוון תרבותי, התמקדות בזולת, בזוג ובקהילה.
ביה"ס לעבודה סוציאלית, אונ' בר אילן, רמת גן
שנה"ל תשפ"ה
תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי
התוכנית מיועדת להקניה שיטתית ומעמיקה של היסודות התיאורטיים והקליניים של פסיכולוגיית העצמי הפסיכואנליטית ושל דרכה הייחודית בהבנת נפש האדם וריפוייה.
איגוד ישראלי לפסיכולוגיית העצמי ולחקר הסובייקטיביות, לוד
שנה"ל תשפ"ה
השתלמות יוני 2024
בחודש יוני הקרוב תיפתח השתלמות נוספת ללימוד המודל לטיפול בהפרעות חרדה והפרעות הקשורות לדחק ופוסט טראומה. בהשתלמות תהיה התייחסות להתערבויות במצבי חירום והתמודדות עם פניות בזמן מלחמה.
See Far CBT , גבעת שמואל
החל מה- 30/05/2024
החלה ההרשמה לתוכניות ללימודי ליבה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית
החלה ההרשמה לתוכניות ללימודי ליבה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית תשפ"ה
מרכז ויניקוט, בתל אביב
שנה"ל תשפ"ה
הדרכה בפסיכותרפיה מעמדה אינטגרטיבית
קבוצת למידה מקוונת: פרופ' אוריה תשבי וד"ר אסתר במברגר
מכון מפרשים, אונליין
החל מה- 02/05/2024
דרוש עורך תוכן בעל תואר שני טיפולי
אתר בטיפולנט מחפש עורך.ת תוכן
בטיפולנט
לטפל מתוך כאב - יום עיון לאנשי מקצוע בתחום הטיפול והשיקום
ד״ר שרון זיו ביימן, פרופ׳ דנה אמיר, ד״ר יעל מאיר, ד״ר רננה שטנגר אלרן, גב׳ שני לנדאו, ד״ר ליאור גרנות, ד״ר דנה מור, ד״ר מרים גולדברג
מכון מפרשים, תל אביב
02/05/2024
אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין מתקדמים על חשיבתו של ביון. 50% הנחה ברכישת קורס שני.
דר' יקיר קריצ'מן, אונליין
סדנה למטפלים: פסיכולוגיה של התעללות
הסדנה תעסוק במערכות יחסים מרעילות בהן מתקיימת התעללות פסיכופתית/נרקיסיסטית ובתהליך ההחלמה מקשרים כאלו בחדר הטיפולים.
מכון מרווה, אונליין
החל מה- 02/05/2024
עבודה אנליטית ויצירה הדדית של נפשות: מבטים על התאוריה והקליניקה של תומס אוגדן
מרצים: ד"ר בעז שלגי, קובי אבשלום, מיכל ארוך תמיר וד"ר שמשון ויגודר. מנחה: נעמה גרינולד
מכון מפרשים, אונליין
10/05/2024
טיפול מיודע פסיכדליה
הרנסאנס הפסיכדלי רק הולך ומאיץ, הפופולריות והנגישות של פסיכדלים ומשני תודעה אחרים הולכת וגדלה, ולאור כך גם הצורך במטפלים עם רקע וארגז כלים מתאימים, שלא נבהלים ממטופלים שמתמשים בחומרים
אילנה פז, מיכאל הופמן ומיכאל פיין, תל אביב
החל מה- 30.5.24
התוכנית ללימודי פסיכותרפיה ממוקדת אובדן ושכול
מהרו להירשם- מקומות אחרונים! התוכנית מבוססת על ניסיון וידע רב אשר נצבר בארץ ובעולם, מתקיימת בהוראת מיטב המומחים המובילים בתחום ומותאמת למרחב החברה הישראלית.
נט"ל בשיתוף אונ' בר אילן, תל אביב
שנה"ל תשפ"ה
תוכנית הכשרה לטיפול מיני בגישה פסיכודינמית
מטרות תוכנית לימודי טיפול מיני בבר אילן לספק ידע תיאורטי ויישומי בנושאי המין והמיניות אגב שימת דגש על השילוב בין אינטימיות לבין גוון תרבותי, התמקדות בזולת, בזוג ובקהילה.
ביה"ס לעבודה סוציאלית, אונ' בר אילן, רמת גן
שנה"ל תשפ"ה
תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי
התוכנית מיועדת להקניה שיטתית ומעמיקה של היסודות התיאורטיים והקליניים של פסיכולוגיית העצמי הפסיכואנליטית ושל דרכה הייחודית בהבנת נפש האדם וריפוייה.
איגוד ישראלי לפסיכולוגיית העצמי ולחקר הסובייקטיביות, לוד
שנה"ל תשפ"ה
השתלמות יוני 2024
בחודש יוני הקרוב תיפתח השתלמות נוספת ללימוד המודל לטיפול בהפרעות חרדה והפרעות הקשורות לדחק ופוסט טראומה. בהשתלמות תהיה התייחסות להתערבויות במצבי חירום והתמודדות עם פניות בזמן מלחמה.
See Far CBT , גבעת שמואל
החל מה- 30/05/2024
החלה ההרשמה לתוכניות ללימודי ליבה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית
החלה ההרשמה לתוכניות ללימודי ליבה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית תשפ"ה
מרכז ויניקוט, בתל אביב
שנה"ל תשפ"ה
הדרכה בפסיכותרפיה מעמדה אינטגרטיבית
קבוצת למידה מקוונת: פרופ' אוריה תשבי וד"ר אסתר במברגר
מכון מפרשים, אונליין
החל מה- 02/05/2024
דרוש עורך תוכן בעל תואר שני טיפולי
אתר בטיפולנט מחפש עורך.ת תוכן
בטיפולנט
לטפל מתוך כאב - יום עיון לאנשי מקצוע בתחום הטיפול והשיקום
ד״ר שרון זיו ביימן, פרופ׳ דנה אמיר, ד״ר יעל מאיר, ד״ר רננה שטנגר אלרן, גב׳ שני לנדאו, ד״ר ליאור גרנות, ד״ר דנה מור, ד״ר מרים גולדברג
מכון מפרשים, תל אביב
02/05/2024
אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין מתקדמים על חשיבתו של ביון. 50% הנחה ברכישת קורס שני.
דר' יקיר קריצ'מן, אונליין
סדנה למטפלים: פסיכולוגיה של התעללות
הסדנה תעסוק במערכות יחסים מרעילות בהן מתקיימת התעללות פסיכופתית/נרקיסיסטית ובתהליך ההחלמה מקשרים כאלו בחדר הטיפולים.
מכון מרווה, אונליין
החל מה- 02/05/2024
עבודה אנליטית ויצירה הדדית של נפשות: מבטים על התאוריה והקליניקה של תומס אוגדן
מרצים: ד"ר בעז שלגי, קובי אבשלום, מיכל ארוך תמיר וד"ר שמשון ויגודר. מנחה: נעמה גרינולד
מכון מפרשים, אונליין
10/05/2024