חיפוש

לחצות את הסערה - מודל טיפולי להתמודדות עם לחץ

לירז כהן-ביטון

מבוא

במאמר זה יוצג לראשונה המודל הטיפולי "לחצות את הסערה", אשר פותח על ידי כותבת המאמר. מודל זה נבנה במטרה לסייע למטופל במיפוי עולמו הפיזי, הרגשי, הקוגניטיבי וההתנהגותי, במטרה לסייע ב"צליחת" מצב משברי רגעי או מתמשך. המאמר פותח בסקירת ספרות אודות מצבי לחץ ודרכי התמודדות עם סוגי לחצים שונים; לאחר מכן, יוצג פרק תיאור המודל הטיפולי; לאחריו יוצג תיאור מקרה של התמודדות עם מצבי לחץ באמצעות המודל; ולבסוף פרק דיון המסכם תובנות ומסקנות שעלו בעקבות התהליך הטיפולי.

מהו לחץ

לחץ, על צורותיו השונות, מהווה חלק בלתי נפרד משגרת החיים, אשר מזמנים עבורנו תדיר אתגרים הדורשים התמודדות (O'Donovan et al., 2013). בבואו להגדיר את סוגי הלחץ העיקריים, לזרוס (1966) מצא כי ישנם שני אינדיקטורים מרכזיים למצב בו אדם מצוי תחת לחץ – פיזיולוגי ופסיכולוגי: לחץ פיזיולוגי מתייחס לצורות של דחק בהן נוצר שינוי מסוים בגוף, כמו הפרעות ביוכימיות או אוטונומיות ותגובות מיקרו-התנהגותיות (אותם מסרים חיוביים ושליליים עדינים באינטראקציה שלנו עם אנשים), בעוד שלחץ פסיכולוגי מתייחס לסיטואציות בהן ישנם דיווחים על שינויים ברמת התפקוד הקוגניטיבי כתוספת לתמורות פיזיולוגיות או במקומן.

בכמויות קטנות מסתמן כי לחץ הוא "טוב" (Kirby et al., 2013), בכך שהוא יכול להניע ולעזור לנו להיות פרודוקטיביים יותר (Kabir, 2017). עם זאת, לחץ רב מדי או תגובה קיצונית ללחץ עלולים להזיק (Yaribeygi et al., 2017), ותגובה שלילית מתמדת למצבים מלחיצים עשויה לפגוע בבריאותנו ובאושרנו (Tirumalesh, 2017). הבנת עצמנו והבנת התגובה שלנו לסיטואציות מלחיצות מאפשרות לנו ללמוד להתמודד עם השפעות הלחץ בצורה יעילה יותר (Peterson, 2011).

ניכר שבכדי להתמודד עם לחץ יש ללמוד שיטות לניהול מתח בצורה יעילה. ניהול מתח אינו נוגע ללמידה כיצד להימנע מלחץ ולהימלט מסערות החיים, אלא ללמידה כיצד לצלוח את אותן סערות (De Haan II, 2002; Stavro, 1993). למעשה, ניהול מתח יעיל עשוי לסייע ללמוד על קשר גוף-נפש ועל המידה בה אנו יכולים לנהל את בריאותנו בצורה מיטיבה (Lemon & Wagner, 2013).

הספרות המחקרית מדברת על סוגים שונים של לחץ, אותם ניתן לחלק לשתי קטגוריות עיקריות: לחץ אשר נובע משגרה ולחץ הנובע משינויים. לחץ הנובע משגרה הוגדר כהיפו-סטרס (Hypostress). הוא מתעורר אל מול מונוטוניות וחוסר באתגר, ומאופיין בשעמום ובחוסר שקט. לדוגמה, אדם עשוי לחוות היפו-סטרס כאשר הוא מוצא את עצמו חסר תעסוקה וללא משימות במקום עבודתו. כך, גם עובד מפעל המבצע משימה חוזרת יכול לחוות חוסר מוטיבציה וחוסר שקט. במילים אחרות, היפו-סטרס מאפיין חיים לכאורה "חסרי מתח", אשר מעוררים מתח ולחץ דווקא בשל חוסר מתח זה (Sundhararaman & Sumathy, 2015). לעומתו, לחץ הנובע משינויים מתקיים לרוב כאשר אדם "נדחף" מעבר לגבול היכולת שלו. לדוגמה, אדם העובד יתר על המידה עלול להפגין תגובה רגשית חזקה ומוגזמת גם כלפי דברים מינוריים, ולחוות עצבנות, חרדה ודכדוך. בעקבות התעוררות תחושות אלו, סוג לחץ זה עשוי להוביל להתפרצויות רגשיות (Faizan & ul Haque, 2019).

התגובה ללחץ מושפעת לרוב מרמת האינטנסיביות ומתכיפותו. כך למשל, לחץ המוגדר כאקוטי נובע מדרישות ולחצים המתעוררים אל מול העבר או העתיד הקרוב, ונוטה לעלות מיד לאחר שינוי בשגרה העכשווית, שינוי שלרוב מוביל לשיבוש כלשהו (אך לא רק). לחץ מסוג זה נחשב למוכר ולנפוץ ביותר. לרוב, לחץ אקוטי מוגבל בזמן היות והוא תלוי סיטואציה / מצב חיים, ולכן ניתן לניהול וטיפול, ופעמים רבות אינו מותיר פגיעה פיזית או פסיכולוגית ארוכת טווח. עם זאת, לחץ זה גורם למתח ולקושי רב כל עוד הוא קיים (Miller & Smith, 2005; Patterson, 2019). כאשר הוא נגרם בעקבות טראומה, הוא עשוי להיות מלווה בזיכרונות חוזרים ונשנים, ובהימנעות מגירויים מעוררי טראומה (Barnhill, 2020).

רמת התגובה ללחץ מושפעת גם מלחץ מתמשך. לחץ זה מתחלק לשני תת-סוגים: לחץ אפיזודי ולחץ כרוני. התסמינים של לחץ אפיזודי דומים לאלה של לחץ אקוטי, אולם בשל עוררות תכופה וממושכת קיימת סכנה להיווצרות נזק וסבל מתמשכים. לחץ אפיזודי מאפיין פרטים המציבים עצמם במצבי לחץ, למשל, אי-עמידה כרונית בלוחות זמנים או נטייה "להתמקם" באופן קבוע במצבים העשויים להוביל למשבר. ככלל, אנשים החווים לחץ אפיזודי חסרים את היכולת להתמודד עם בעיות וקשיים בדרכים פרגמטיות ורציונאליות, ובכך "יוצרים" לא פעם מצב משברי מתמשך (Daley et al., 1997).

בשונה מלחץ אפיזודי ניכר שלחץ כרוני מקושר לרוב למקורות חיצוניים. מילר וסמית' (2005) הגדירו לחץ כרוני כדלקמן:  

לחץ השוחק אנשים יום אחר יום, שנה אחר שנה. לחץ כרוני פוגע בגוף, במוח ובחיים. הלחץ זורע הרס בשל שחיקה ארוכת טווח. זה הלחץ של העוני, של משפחות לא מתפקדות, של תחושת כליאה בנישואים לא מאושרים או בעבודה או קריירה מעוררי דחייה. לחץ כרוני הורג על ידי התאבדות, אלימות, התקף לב, אירוע מוחי, ואולי אפילו סרטן. אנשים נשחקים עד להתמוטטות גורלית.

(Miller & Smith, 2005, p. 1)

בנוסף להשפעותיו הישירות, הוא עשוי להחמיר בעיות קיימות, ונמצא שהפחתה בלחץ מסוג זה יכולה לסייע בהקלה על סימפטומים שונים. כך למשל, במחקר אחד נמצא כי כמחצית מהמשתתפים דיווחו על שיפור בכאבי ראש כרוניים לאחר שלמדו לשנות הרגלים מגבירי לחץ כמו חשיבה קטסטרופלית או שלילית בנוגע לכאב הנפשי שלהם (Thorn et al., 2007).

אין ספק שהתמודדות עם אתגרים וקשיים היא משימה לא פשוטה, והתמודדות אפקטיבית עימם מצריכה משאבים נפשיים וכוחות מנטליים. מכאן, מובנת החשיבות של רכישת מנגנוני התמודדות מוצלחים, הנמצאים ביחס ישיר לכוחותיו ולמשאביו האישיים של האדם בהתמודדותו מול האתגרים בחייו (יכניץ, 2013).


נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο האימון האוטוגני – טכניקת ההרגעה היעילה שלא הכרתם

ο סיר לחץ משפחתי בימי קורונה ומודל "נמנם"

ο הסלע והסל - מחשבות על השתוות הנפש

התמודדות עם מצבי לחץ

קיימות אסטרטגיות שונות להתמודדות עם מצבי לחץ, הנבדלות ביניהן במידת היעילות ובהתאמתן למצבים שונים. קיימות עדויות רבות בספרות לגבי החשיבות של סגנון ההתמודדות, שיקבע במידה רבה את מאפייני ההצלחה. לפני שנפנה לסגנונות ספציפיים, חשוב לציין שגישה כללית למשבר, תחושת ערך עצמי וניסיון החיים של האדם בהתמודדות עם לחצים עשויים לשחק תפקיד משמעותי בהתמודדות. כך למשל, גישה כללית חיובית ואופטימית תתרום להתמודדות מוצלחת אל מול אתגרי הסתגלות ומצבים מעוררי לחץ. מאידך, גישה שלילית או כישלון בהתמודדות מוצלחת מול אתגרים וקשיים למיניהם יכולים להגביר את ההשפעות השליליות על מצבו הגופני והנפשי של האדם, וכן את תחושת הדחק וחוסר אונים. דוגמה אופיינית לכך היא הסתגלות עולים חדשים למדינה ולתרבות חדשה, העשויה להיות מושפעת מאוד מסגנון התמודדות אופטימי (יכניץ, 2013).

המודל של לזרוס (1999) הוא אחד המודלים הידועים המתאר התמודדות עם לחצים ואתגרים. לפי מודל זה, שני מרכיבים עיקריים המשפיעים על דרכי פתרון והשלכות עתידיות הם הערכה וההתמודדות. הערכה (appraisal) מתייחסת לאופן בו האדם תופס את האירוע המאתגר, ולמידת השליטה העצמית שהאדם מרגיש ביחס למצבו. במונח התמודדות (coping), לזרוס כולל את המאמצים הקוגניטיביים וההתנהגותיים הננקטים במטרה לשנות את המצב. על פי מודל זה, אופן ההתמודדות מושפע מהאופן בו האדם מעריך את הסטרסור, והערכה זו מושפעת ממגוון גורמים אישיים ותלויי הקשר, כמו יכולות, כישורים, מגבלות, משאבים ונורמות. המודל כולל הערכה ראשונית, המתייחסת למידה בה הסטרסור מהווה איום, והערכה שניונית, המתייחסת למשאבים או אסטרטגיות ההתמודדות העומדות לרשות האדם. מדובר בתהליך "חי" הכולל דינמיקה מתמשכת של הערכה מחדש, ככל שהמצב המלחיץ מתגלגל ומתפתח (Lazarus, 1999; Folkman & Lazarus, 1985).

ישנם מספר סגנונות התמודדות, להלן יפורטו המרכזיים מבניהם:

התמודדות ממוקדת-בעיה והתמודדות ממוקדת-רגש

מטרתה של התמודדות ממוקדת-בעיה היא למצוא דרך לשנות את הקושי או את המצב המלחיץ בו נמצאים, והיא כוללת את כל המאמצים הפעילים לניהול מצבים מלחיצים ולשינוי מערכת יחסים בעייתית בין אדם לסביבתו כדי להשפיע על מקורות הלחץ באמצעות התנהגות אינדיבידואלית (Folkman, 2008). לעומתה, מטרת התמודדות ממוקדת ברגש היא שינוי מאפיינים קוגניטיביים כמו חשיבה ורגשות קיימים, על מנת לשנות את האופן בו האדם תופס את הבעיה ואת תחושותיו כלפיה, אך מבלי לשנות באופן אקטיבי את המציאות הקיימת (יכניץ, 2013). על פניו, נראה כי התמודדות ממוקדת-בעיה תהיה יעילה ביותר כאשר מקור הלחץ נמצא בשליטתו של האדם, למשל, אדם המודאג מבחינה קרובה ונוקט בשיטת התמודדות ממוקדת-בעיות יכול לפנות למרצה לעזרה, להשקיע יותר בלימודיו לקראת הבחינה או להחליט שלא להיבחן. לעומת זאת, התמודדות ממוקדת-רגש בסיטואציה כזו יכולה להתמקד בשינוי היחס כלפי הבחינה או כלפי החרדה באמצעות עבודה עם מחשבות ורגשות מעוררי הלחץ.

השימוש בשני סגנונות מרכזיים אלו עשוי להיות מועיל או מזיק, בתלות במצב הלחץ והגורמים לו. יתרה מזאת, שני הסגנונות נוטים להשפיע זה על זה, כך לדוגמה התמודדות יעילה ממוקדת-בעיות יכולה להפחית את המצוקה הרגשית, ובכך להפחית את הצורך בהתמודדות ממוקדת-רגש (Cameron & Wally, 2015). במחקר שנערך בגאנה בקרב סטודנטים נמצא כי שני הסגנונות היו בשימוש, אך עם נטייה לטובת סגנון ממוקד-רגש, כאשר החוקרים סברו כי הסטודנטים השתמשו במחשבותיהם או בפעולותיהם כדי להפחית, לבטל או להקל את ההשפעה הרגשית של לחץ (Esia-Donkoh et al., 2011). מעבר לכך חשוב לציין כי שתי אסטרטגיות אלו נמצאו כמועילות במידה פחותה כאשר מדובר בלחץ משמעותי אשר מקורו אינו בשליטת האדם, למשל במצבי אבדן (Carroll, 2013; Lapierre & Allen, 2006).

התמודדות פסיבית והעדר תגובה

דרך התמודדות נפוצה נוספת היא העדר תגובה, או התמודדות פסיבית (Nielsen & Knardahl, 2014). בשונה מדרכי התמודדות אקטיביות יותר, התמודדות פסיבית מאופיינת באסטרטגיות לא מסתגלות אל מול מצבים מלחיצים (כגון מיקוד עצמי שלילי והימנעות Wood & Bhatnagar, 2015;). אסטרטגיות התמודדות פסיבית נמצאו קשורות לרמות מצוקה פסיכולוגית גבוהה יותר ולרמות הערכה עצמית שלילית יותר, כאשר רמות אלו מובילות להפחתת ההתמקדות בפתרון הבעיה באופן אקטיבי ואדפטיבי (Perez-Tejada et al., 2019).

התמודדות ממוקדת משמעות

סגנון התמודדות זה כרוך בחיפוש אחר משמעות במצוקה תוך התבססות על ערכים, אמונות ומטרות במטרה לשנות את המשמעות והתגובה שניתנה למצב המלחיץ (Folkman & Moskowitz, 2004). במשך עשורים רבים תואר תהליך הלחץ במונחים של רגשות שליליים בעיקרם, ואילו בעשור הראשון של שנות האלפיים החלו להופיע עדויות מחקריות איתנות לכך שמצבים מלחיצים ברמה גבוהה כללו רגשות חיוביים לצד שליליים (Folkman, 2008). ממצא זה העלה את הצורך לשקול את התפקידים האפשריים של רגשות חיוביים בתהליך הלחץ, ובהמשך אפשרויות אלה שולבו בתיקון של תיאוריית הלחץ וההתמודדות (Folkman, 1997). בין היתר, נמצא שלרגשות חיוביים בתקופות מלחיצות תפקיד משקם ביחס למשאבי התמודדות פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים, המשפיעים בתורם על אלמנטים כמו חתירה אחר תוצאות מיטביות, תהליכי הסתגלות, שינוי סדר עדיפויות והחדרת משמעות חיובית לאירועים רגילים (Folkman, 2008).

בשל התפקיד החשוב של רגשות חיוביים בהתמודדות עם לחץ, בחרה פולקמן (2008) לעדכן את המודל המקורי שלה ולכלול השפעות רגש חיובי בהתמודדות עם תוצאות לא טובות. סוג התמודדות זה זכה לכינוי התמודדות ממוקדת-משמעות והוא מוגדר כהתמודדות מבוססת-הערכה שבה האדם שואב את אמונותיו (למשל, דתיות, רוחניות או אמונות על צדק), את ערכיו (למשל, ''מה חשוב?'') ואת מטרותיו הקיומיות (למשל, מטרה בחיים או עקרונות מנחים) לצורך הנעה פנימית והתמודדות מיטיבה בתקופה קשה. ביחס למשאבים פסיכולוגיים הנדרשים, ניתן לצפות כי היכולת לשים לב ליתרונות של אירועים מלחיצים ומשבריים, במיוחד כאלו הקשורים להערכה חיובית של העצמי, יתרמו להחזרת המשאבים הפסיכולוגיים הרלוונטיים לאותן תועלות. כלומר, אף אם מדובר ביתרונות צנועים שאינם משנים את הדינמיקה הכוללת של מצב הלחץ, הם עדיין יכולים לייצר תחושת הצלחה שתזין משאבים אישיים כמו תפיסת מסוגלות עצמית, שליטה ובקרה, ובכך למשל להפחית את שחיקתה של גישה חיובית על ידי לחץ וכאב כרוניים (Folkman & Moskowitz, 2007; Gruszczyńska & Knoll, 2015).

יש לציין שלעיתים אנשים משתמשים ביותר מאסטרטגיה אחת לאורך מצב משברי מסוים. למשל (ובדומה למקרה שאתאר בהמשך), ישנם אנשים המתחילים בהתמודדות פסיבית, ורק בשלבים מאוחרים יותר נוקטים באסטרטגיות התמודדות אחרות (Carroll, 2013). אם נצא מנקודת הנחה כי בחירת אסטרטגיית ההתמודדות לא תמיד נעשית במודע, נראה שיש חשיבות רבה בטיפול להגברת מודעות לאסטרטגיה שנבחרה, ולבחירה מודעת בדרך ההתמודדות המתאימה ביותר.

טיפול ממוקד-רגשות (Emotion-Focused Therapy)

המודל שעומד במוקד המאמר, "לחצות את הסערה", נשען על טיפול ממוקד-רגש. נראה כי קיימת הסכמה בין גישות שונות כי הפעלת סכמות רגש (בין אם כמבנים קוגניטיביים-רגשיים הנוגעים לאמונות ליבה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ובין אם כתבניות יחסים בין-אישיים בגישה דינמית) חשובה על מנת ליצור תחושת משמעות. טיפול ממוקד-רגש מבוסס על הבנה זו, הרואה את תפקיד הרגש כמרכזי בתהליך השינוי הפסיכותרפיוטי, ומספק מסגרת תיאורטית והתערבותית לעבודה ממוקדת עם תהליכים רגשיים. הטיפול מבוסס על ניתוח קרוב וזהיר של משמעויות ותרומות הרגש לחוויה האנושית ולשינוי. מיקוד טיפולי שכזה מוביל את המטפל והמטופל לעבר אסטרטגיות המקדמות מודעות, קבלה, ביטוי, ייעול, ויסות ושינוי רגש – והתנסות רגשית מתקנת עם המטפל. מטרות טיפול ממוקד-רגש הן חיזוק העצמי, ויסות השפעת הרגש, ויצירת משמעות חדשה (Greenberg & Watson, 2006; Greenberg, 2017).

טיפול ממוקד-רגש הושפע במידה רבה מהזרם הקוגניטיבי-התנהגותי, ואף הרחיב את הגישה בטענתו שלא די בשינוי דפוסי חשיבה ותודעה קוגניטיבית, אלא יש צורך בחיבור לרגשות על מנת לשנות דפוסים שליליים בחיינו (שחר & אלון, 2013; Greenberg, 2011). הגישה רואה שינוי רגשי ככזה המושפע ממקורות שונים - ביולוגיים, רגשיים, קוגניטיביים, מוטיבציוניים, התנהגותיים, פיזיולוגיים, חברתיים ותרבותיים - אשר במרכזם ניצבות מערכות היחסים שנבנו לאורך החיים. בהמשך לכך, טיפול ממוקד-רגש מוסיף את מרכיבי המפתח הבאים כמוקד בעבודה טיפולית: (א) יצירת מערכת יחסים אמפתית כדי להקל על הריפוי; (ב) חקירת הניואנסים של חוויות רגשיות וחקירת המקור והדינמיקה של רגשות אלה; (ג) עידוד המטופל לקבל את רגשותיו; (ד) התמקדות בתהליכים המפריעים למאמצי המטופל להיות במגע עם רגש; (ה) הגברת גישה לרגשות חדשים כדי לשנות רגשות ישנים; (ו) סימבוליזציה של הרגש ורפלקציה במטרה ליצור נרטיבים חדשים (Greenberg, 2017). מהאמור עולה כי טיפול ממוקד-רגש יעיל לקשת רחבה של בעיות, וכמו גם עונה לסוגיות מורכבות כגון: חרדות, משברים ולחצים למיניהם בעבודה או במשפחה (שחר ואלון, 2013; Greenberg, 2011).

במרכז הגישה ניצבת הכוונה לסייע למטופלים ללמוד להיעזר ברגש אדפטיבי כמדריך, לשנות רגשות לא אדפטיביים, וויסות רגשות המציפים אותם. מכאן, עיקרון טיפולי עיקרי הוא הצורך לחוות רגש בטיפול, על מנת שיוכלו להתוודע אליו, לתקשר אותו ולהנגישו לשינוי. בבסיס עקרון זה עומדת ההנחה כי מטופלים אינם משנים את רגשותיהם רק באמצעות שיח או הבנת מקורם או שינוי אמונות, אלא רק לאחר יצירת נרטיב משמעותי חדש באמצעות תהליך רפלקטיבי (Greenberg, 2015). מכאן, יש להדגיש כי טיפול ממוקד-רגש מבוסס על הרעיון של "אני מרגיש, לכן אני קיים", כלומר בהצעה שתחילה נרגיש ולא נחשוב. במילים אחרות, שינוי רגשי נתפס כמפתח לשינוי קוגניטיבי והתנהגותי (Greenberg, 2017).

חלק חשוב בטיפול מתמקד בהבאה לידי ביטוי של רגשות כואבים, הכרה במעמדם והפעלתם על מנת לאפשר התמודדות כתחליף להימנעות. באופן התמודדות זה, ניתן יהיה להמיר רגשות שליליים לטובת רגשות חיוביים וליצור חשיבה מחודשת ובריאה יותר עבור האדם כאמצעי לשחרור מלחצים, מאתגרים ומקשיים למיניהם (שחר ואלון, 2013).

כאמור, המודל הטיפולי, "לחצות את הסערה", המוצג במאמר זה, מתבסס על עקרונות טיפול ממוקד-רגש. בחלק הבא אתאר את המודל בכלליות, ובהמשך אדגים אותו באמצעות הטיפול באדם שחווה משבר משמעותי ומתמשך בחייו.  

"לחצות את הסערה" – מודל טיפולי

רקע

מטאפורות קיימות בתודעה האנושית מראשית הווייתו של האדם. למעשה, אנו משתמשים במטאפורות כל הזמן, לעיתים אפילו שש פעמים בדקה (Lawley and Tompkins, 2011). בספרם "מטאפורות שאנו חיים על פיהן" טענו לקהוף וג'ונסון (1980) כי "תמצית המטאפורה היא הבנה והתנסות בדבר אחד בעזרת מונח של משהו אחר" (p. 5), וראו במטאפורות מכניזם בסיסי של התודעה, כזה המאפשר לנו להשתמש במה שאנחנו יודעים על החוויה הפיזית והחברתית שלנו כדי לספק הבנה של אינספור נושאים אחרים. לטענתם, מטאפורות הן הרבה יותר מאמצעי יצירתי והבעתי שנועד להמחשה; היות ומטאפורות מבנות את ההבנות הבסיסיות ביותר של החוויה שלנו, הן משחקות תפקיד מרכזי בעיצוב התפיסה והפעולות שלנו (Inkson et al., 2007).

מודלים המבוססים על מטאפורות, הנקראים גם מודלים סימבוליים, שכיחים במיוחד בתהליכי שינוי בתחומי החינוך, הטיפול השיקום. למשל, גישת הACT, השייכת לגל השלישי של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, נשענת על שימוש במטאפורות לצרכים מגוונים בתהליך הטיפול, כמו המחשת תהליכים, פסיכו-אדוקציה, והתנסות בתהליכי שינוי.

מניסיוני בעבודה עם מודלים סימבוליים, ובפרט המודל המוצג במאמר זה, ניכר כי הם עשויים להיות יעילים במצבים רגשיים רבים, כמו: מציאת תחושת תכלית, עבודה עם רגשות גולמיים, זיהוי ושיום רגשות, קונפליקטים פנימיים, תחושת תקיעוּת, וטראומה. 

המודל

מודל "לחצות את הסערה" התגבש מהשדה, תוך כדי עבודה טיפולית בקליניקה, תחילה באמצעות ציור ולאחר מכן כערכה מובנית. שמו משקף מציאות טיפולית, שלב במהלכו מטופליי נקלעו למצבי "סערה" בהתמודדותם הרגשית מול משברי חייהם, דבר שהוביל לחוסר יכולת בקבלת החלטות, בראיית החוזקות ובהירות הדרך לפתרון. המודל משמש למעשה כאמצעי מיקוד לעבר אסטרטגיות התמודדות והתנסות רגשית המתכתבים עם אסטרטגיה של טיפול ממוקד-רגש.

תיאור המקרה אשר יוצג בהמשך נבחר בקפידה. הוא אינו הטיפול הראשון בו נעשה שימוש במודל זה, אלא מקרה המדגים באופן יעיל את השימוש במודל בכדי לאפשר התמודדות מיטיבה עם מצבים רגשיים מורכבים.

מודל "לחצות את הסערה" הנו כלי מטאפורי, המסייע בשחרור חסימות אותן חווה המטופל במהלך חייו. מטרתו של המודל היא לסייע למטופל לראות באופן ויזואלי את סערת הרגשות בה הוא מצוי, לזהות את מקורות הכוח הפנימיים והחיצוניים בעולמו ובכך לסייע לבחון דרכי ההתמודדות הנשענים עליהם.

המודל כולל שבעה סמלים מטאפוריים:

טבלה 1: מקרא לסמלים

טבלה 1

סמלים אלו הנם אמצעים ויזואליים מטאפוריים והשלכתיים. במהלך הטיפול מתפתח שיח על כל אלמנט בנפרד ועל כולם גם יחד, כפי שיובא בתיאור המקרה בהמשך. ערכת המודל כוללת מדבקות המכילות איורים נושאיים בהתאם לנושאים המטאפוריים (איור 1).

איור 1: 7 הסמלים של המודל

איור 1

לאורך התהליך, המטופל מתבקש להגדיר עבור כל אחד משבעת הסמלים את משמעותו עבורו, בתוך ה"סערה" בה הוא שרוי. השימוש בסמלים הינו בקצב המותאם למטופל, כאשר ישנם מטופלים אשר שלב השימוש בסמלים יסתיים במפגש אחד וישנם כאלו שהשיח אודות כל סמל טומן בחובו שיח עמוק שיש לאפשרו. לעיתים, המטופל יזדקק לעזרת המטפל בהשלמת התמונה כולה. לאחר מכן, בכל מפגש, פותחים חלק אחר בתרשים שנוצר ומתמקדים בו, באופן גמיש כך שהסדר נקבע תוך כדי ההתקדמות האינדיבידואלית של כל טיפול.

בעת הגדרת משמעות הסמלים, מומלץ להתקדם לפי הסדר הבא:

1. הים / סערה: המטופל מתבקש לחשוב על סיטואציה המאופיינת כ"סערה" שאותה היה רוצה להבין ולפתור. רצוי להציע למטופל לצייר ים/נהר כמתאר את "הסערה" בה הוא נמצא או לחילופין להשתמש בערכה. במסגרת ההתעמקות באלמנט הים יש לעלות בפני המטופל שאלות כגון: האם הים מתאים לתחושות שלך? היכן בגוף ה"סערה" נמצאת? במידת הצורך, האם יש צורך להוסיף גלים נוספים? מדוע הוספת אלמנטים נוספים? מאלו נושאים מורכבת הסערה?

2. גשר: בעין הסערה, בשל הלחץ ואי הוודאות, אנו עשויים לאבד את הכיוון והדרך. מטרת סימול הגשר הנה לדייק עבור המטופל את הנקודה בה הוא נמצא היום ולאן היה שואף להגיע; מה מבחינתו יהיה פתרון לבעיה. בהתאם לתשובותיו נבקש מהמטופל לנסות ולמקם את מדבקת הגשר במקום הנכון.

3. גלגלי הצלה: מטרת סימול גלגל הצלה היא להבין את מקורות החוזק ואת כוחותיו של המטופל, המסייעים לו בהתמודדות מול קשיים בחייו. לרוב, גלגל ההצלה מבטא משאבים חיצוניים של גורמי סיוע תומכים כגון טיפול, מקום עבודה, בני משפחה, חברים וכדומה. במסגרת ההתעמקות באלמנט זה יש לבקש מהמטופל להגדיר את גלגלי ההצלה שלו בסיטואציה המדוברת, ובעצם הגדרה זו לחשוף את משאבי הכוח המסייעים לו בהתמודדותו הרגשית.

4. עוגן: מטרת סימול העוגן היא להבין האם יש גורם מסייע פנימי בחייו של המטופל, עליו הוא יכול להישען, אשר יכול לעזור לו להתמודד מול קשיים. סימול זה מאפשר להבין מה מחזק את המטופל, ומבטא לרוב משאבי התמודדות פנימיים כגון: אמונה בבורא עולם, תכונות אופי, דרך חשיבה, תהליך שהמטופל עובר וכדומה.

5. מגדלור: מטרת סימול המגדלור היא להגדיר ולאפיין את נקודת האור של המטופל, המהווה אפיק של תקווה וצמיחה, בתוך המשבר.

6. מצפן: המצפן מסמל מורה דרך עבור המטופל. מטרת סימול המצפן היא לסייע למטופל להגדיר מטרה בחיים ואת היעדים שהוא מתכוון להשיג, אך גם את הכיוון להשיג אותם. ניתן להסתייע בשאלות הבאות: מי המצפן שלך? מה הכיוון הכללי שאליו אתה מתבונן? אל מי אתה פונה בעת קושי?

7. חבל: מטרת סימול החבל היא להוות כלי מגשר עבור המטופל. החבל יכול להיות "מושלך" אל אדם, תהליך או סיטואציה, כאמצעי להקלה בהתמודדות באמצעות שיתוף עם אדם אחר. בסיטואציה הטיפולית יש לברר מול המטופל האם יש מישהו שאליו היה רוצה להשליך את החבל. יש להדגיש כי החבל הינו אלמנט של שיתוף, לא של השלכת הקשיים לעבר מישהו אחר.

תיאור מקרה

בחלק האחרון של המאמר, אדגים את יישום מודל "לחצות את הסערה" דרך תיאור מקרה. חשוב לציין כי למרות שהטיפול כלל שימוש בערכה מובנית של המודל, כוחו נובע מיכולתו להנגיש תהליכים נפשיים, כוחות ומצוקות באמצעות דימויים ויזואליים (באמצעות ציור, אמצעים אומנותיים אחרים וכדומה).

במסגרת תפקידי כמנהלת המערך הסוציאלי במרכז השיקום "עזרה למרפא" בשדרות, הגיע אלי גולן, גבר דתי בן 48 (שם בדוי, כל הפרטים האישיים הוסוו למטרת חיסיון), לטיפול רגשי לאחר אירוע מוחי שעבר שנתיים קודם לכן, ובעקבות משבר נפשי שחווה. גולן גרוש ואב לשלושה ילדים.

לפני האירוע המוחי היה עסוק בעבודה במרבית שעות היום, בתפקיד בכיר בענף ההיי-טק. עבודתו הייתה כרוכה בלחצים רבים, חלקם בשל התנהגות מעסיקיו, אותה תיאר כפוגענית. לאחר גירושיו, ובשל ניתוק ממושך מילדיו, עקב מעבר גיאוגרפי אותו נאלץ לבצע בגין דרישות עבודתו, הורחק מילדיו ואיבד את זכויות הביקור שלו. האירוע המוחי התרחש בתקופה בה חווה עומס רגשי ולחצים רבים בחייו. גולן מצא את עצמו באמצע חייו, לבד במערכה, ללא ילדיו, מתמודד עם פגיעה קוגניטיבית-נפשית-פיזית שהותירה אותו עם קושי בדיבור.

תכנית ההתערבות

בשל פגיעתו הפיזית והקשיים הוורבליים שאפיינו את השיקום בתחילת התהליך הטיפולי, השתמשנו בעיקר באמצעי טיפול אומנותיים והשלכתיים, אליהם הצטרף מודל "לחצות את הסערה".

בתחילת הטיפול הצהיר גולן: "אני רוצה להשיב את חיי למסלולם, כל מה שהתפרק לבנות מחדש וטוב". לצד הצהרה זו, החודשים הראשונים אופיינו בהתקדמות איטית ומעגלית, כאשר השיח עם גולן נסב סביב הגדרות רחבות מאוד ללא ירידה לפרטים והעמקה בהם. חלק משיח זה נבע מקושי לצאת מהסכמות והנרטיב שסיגל לעצמו לאורך חייו, דבר שהקשה עד מאוד על התקדמות הטיפול. מכאן נוסח האתגר המרכזי בטיפול: הקושי של גולן להגדיר את מרחב הקשיים שלו ואת הגורמים השונים המשפיעים עליהם.

לאחר מספר חודשי טיפול, בהן נוצרה ברית טיפולית טובה אך ללא התקדמות משמעותית, ביקשתי מגולן לצייר את הסערה בתוכה הוא מצוי. הוא לא הצליח להיענות לבקשתי, ולאור תחושתי שיוכל לשתף פעולה ולהיפתח עם בקשה מובנית יותר, הגעתי למפגש הבא עם ערכת המדבקות. במהלך הפגישות הבאות התמקדנו, באמצעות המודל, בסיטואציה המציפה אותו רגשית, בסערת הרגשות ובתחושת חוסר האונים שאותן הגדרנו כ"סערת חייו". הסערה כללה תחושת בדידות, קושי בהתמודדות, ופגיעה בהגדרת הזהות האישית, הזוגית והמשפחתית. תחילה, הגדרנו יחד את שבעת הסמלים המטאפוריים העומדים במרכז המודל (איור 2):

איור 2: ה"מפה" של גולן

איור 2

ים: בשלב הראשון ביקשתי מגולן למקם את הים. כשנשאל האם הים, כפי שמופיע באיור, מתאים לתחושותיו, השיב בשלילה והוסיף לתמונה את הגלים הסוערים. בשלב זה ניסינו לדייק מהם הגלים הסוערים ומהן הסיבות שבגינן יש סערה גדולה בחייו. בהתייחס לכך גולן הגדיר את הנושאים המהווים מעמסה על חייו: נכות וחולי, העדר זוגיות, מתח הקשור בקשר עם ילדיו, קריירה, ולבסוף אף ציין פחד ממוות. בשלב הבא ביקשתי מגולן לתאר את הנקודה אליה הוא שואף להגיע. גולן התקשה בכך, אמר שמרגיש שעולמו חרב עליו, ושאינו יודע לאן ממשיכים מכאן.

מצפן: בשלב השני הצהיר גולן כי בהיותו אדם דתי, המצפן עבורו הוא בורא עולם. יחד הגדרנו את הדת כדרך חיים אשר מגוננת עליו ושומרת שימשיך להילחם.

גשר: בשלב השלישי ביקשתי מגולן למקם את הגשר בין הנקודה בה נמצא היום והנקודה אליה הוא שואף להגיע. גולן התלבט רבות ושינה את מיקום הגשר מספר פעמים וללא החלטיות. בשיחה ניסינו לדייק מה מבטא הגשר, מהו המסלול אותו מצפה לעשות, וכן מהי התחנה האחרונה אליה שואף. לאחר מספר מפגשים התגבשה אצלו ההחלטה היכן למקם את הגשר, וכל זאת מתוך הבנה כי סיום התהליך לאו דווקא מבטיח שיחצה את הים, אך כן שיהיה במקום רגוע ושקט.

גלגלי הצלה: בשלב הרביעי, ולאחר שמיקם את הגשר, עברנו לשוחח על גלגלי ההצלה שלו, אלו המסייעים לו "להשאיר את הראש מעל המים". מבלי להסס ענה גולן כי אימו וילדיו הם משאבי הכוח שלו בהתמודדותו היומיומית עם שלושת האתגרים המשולבים שאיתם הוא מתמודד: האתגר הפיזי וחוסר היכולת לתפקד כבעבר ולעבוד, האתר הכלכלי הנלווה לזה, וכן הקושי הנפשי המשמעותי.

עוגנים: בשלב החמישי ביקשתי מגולן למקם את העוגנים המחזקים אותו בדרך. בשלב ראשון גולן הגדיר את השיקום והטיפול הרגשי כעוגן משמעותי, או במילותיו: "שיקום – יש לי לאן לקום". הוא ציין כי אחד המשברים הגדולים נבע מהיותו חסר תעסוקה, וזאת לאחר ששנים רבות הכיר עצמו כאיש עשייה בכיר אשר קידם ופעל למען פרויקטים רבים. שיח זה, אודות השיקום, היה שיח משמעותי במסגרת הטיפול, בו בפעם הראשונה גולן דיבר בפתיחות על הכישלון שהוא חווה כמחוסר קריירה, חוויה אשר גרמה לו לחוש כאדם "חסר תועלת ונטל", כהגדרתו.

לאחר הגדרת העוגנים, הצליח גולן להגדיר את אחד היעדים הקשורים לסמל הגשר, ועשה זאת תוך שימוש בשפה המטאפורית של המודל: לצאת מבעד לגלים ולבנות קריירה אחרת שתשקף את מי שהוא היום. הגדרה עצמית זו נבחרה על ידו גם כעוגן משמעותי, כדבריו: "אני הרבה יותר ממי שחשבתי, היציאה מהסערה עם הכלים שיש לי היום תוביל אותי למקום אחר ונכון לי, כי בזכות השיקום 'יש לי לאן לקום', ואני יכול לקום ולעשות".

מגדלור: בשלב השישי קבע גולן כי אחיותיו קיבלו את תפקיד המגדלור. לדבריו, הן אלו שהציפו אור ורציונליות בכל סיטואציה, ובכך עזרו לו לשקם את חייו.

חבלים: בשלב האחרון גולן התבונן בדף מדבקות החבלים והחל לפרוץ בבכי, לאחר שנרגע (תוך שגופו ממשיך לרעוד) ביקש לזרוק את החבלים לפח. בשיחה בינינו גולן הודה לראשונה כי ניסה להתאבד בתלייה, תוך שהקשר לפחד מהמוות, אותו הגדיר בשלב הראשון, נעשה ברור יותר. נראה ששלב החבלים המטאפורי, מעבר לתזכורת לניסיון האובדני שלו, ניסח עבורו את חוויית הבדידות והפחד בה היה שרוי, עד כדי שלא היה אל מי להשליך את החבל לעזרה, מלבד על צווארו. נראה ששלב זה היה מהותי במיוחד עבור גולן, וסייע לו לחוות שחרור רגשי משמעותי, אשר אפשר את המעבר לשלבים הבאים בטיפול.

בתום שלב מטאפורי מעמיק זה נמשך הטיפול כשלושה חודשים נוספים. בכל פגישה שבועית התבוננו יחד באתגרים שהציב לצד מיקום האלמנטים והתקדמותו על הגשר. ניכר כי ההתבוננות הוויזואלית-מטאפורית של גולן סייעה לו להיפתח ולתאר את המתרחש בסערת חייו אל מול אתגריו בתחומים הבריאותיים, התפקודיים, הפיזיים והרגשיים שנפגעו.

גולן החל לראות את נסיבות חייו מזוויות נוספות, מה שאפשר לו לשחק עם עמדות והגדרות. למשל, בעניין הנכות והחולי, גולן הגדיר זאת כהזדמנות לערוך "סדר" בחייו ולבחור רק את הדברים שעושים לו טוב ונכונים לו. בתחום הקריירה, התחזקה עבור גולן ההבנה כי הנו מי שהוא בזכות עצמו – ולא בשל הזהות המקצועית שהייתה לו. בזכות הבנה זו התעוררה סקרנותו של גולן לגבי תחומי עניין נוספים, כאלו שבעבר לא העז לראות בהם אפשרות לקריירה, והוא החל לעשות את צעדיו הראשונים בתחומים אלו. בתחום המשפחתי, הוא החל להילחם על ילדיו, המהווים עבורו משאבי כוח. במסגרת זאת חתר להרחיב את הסדרי הראייה עמם, ולהמשיך ולשאוב מהם את האנרגיה שהוא זקוק לה להתקדמות בשיקום. בתחום הזוגיות, גולן סיפר בהתרגשות כי השיח הכנה אודות הפחד להיפגע מזוגיות לצד הרצון הגדול להיות בזוגיות ולבנות משפחה סייע לו לעבור את המכשול, ולהכניס לחייו זוגיות חדשה.

בתום הטיפול, בעת שיחתנו האחרונה, גולן הצליח להגדיר בפעם הראשונה בתהליך את זהותו העצמאית בגאווה: "אני גולן, בן 48, אב לשלושה ילדים, נמצא בזוגיות וממתין לבואה של תינוקת. בעקבות אירוע מוחי אני נמצא בתהליך שיקום בו זכיתי לבנות את חיי מחדש".  

דיון

במאמר זה הצגתי את מודל הטיפול "לחצות את הסערה", דרך תיאור מקרה של גולן, גבר בן 48 שעבר אירוע מוחי לצד משברים אישיים משמעותיים. בעזרת השפה והאמצעים המטאפוריים של המודל, יצר גולן מפה של עולמו הרגשי, הפיזי, הקוגניטיבי וההתנהגותי. התמודדותו של גולן עם מצבי הלחץ בחייו התחילה כהתמודדות פסיבית (Nielsen & Knardahl, 2014), דהיינו: הוא נגרר אחרי האירועים – ולא שלט בהם. כך לאחר האירוע המוחי גולן נקט באסטרטגיית הימנעות ולמעשה הפסיק להתמודד (Wood & Bhatnagar, 2015). נראה שאסטרטגיה לא יעילה זו, לצד המצב המשברי, הגבירה את מצוקתו הפסיכולוגית של גולן עד כדי ניסיון אובדני.

הלחץ של גולן נבע מסיבות פנימיות וכן מסיבות חיצוניות. הסיבות החיצוניות הן ברורות: תהליך הגירושין והיפרדות מילדיו, האירוע המוחי שעבר והוביל אותו למוגבלות פיזית ומציאות של חוסר עשייה. בהתייחס לסיבות הפנימיות אציע כי מדובר בתחושת חוסר אונים וייאוש שבתורה הזינה את המעגל החיצוני, בדומה לטענותיה של פולקמן (בהתייחסות למודל של לזרוס; 2008; 1997) שתיארה תהליך התמודדות שנכשל עקב חזרה מעגלית לשלב ההערכה (appraisal), המוביל שוב ושוב למסקנה שמדובר באיום אשר אין לאדם את המשאבים להתמודד עימו.

גולן תיאר את חייו כעולם שחרב בסערה. מונחים אלו מתארים מצוקה עמוקה מאוד שאף הובילה אותו לניסיון לסיים את חייו. במצב כזה ההתמודדות הפסיבית של גולן הפכה למצב סטטי, ובכדי לסלול את הדרך החוצה נדרש גולן לתהליכי שינוי הכוללים סוגים שונים של התמודדות לאורך הטיפול: בשלב הראשון הוא השתמש באסטרטגיה ממוקדת-בעיה (Carroll, 2013; Lapierre & Allen, 2006), זאת על מנת שיוכל להחזיר לעצמו את זכויות הביקור ואף ירחיב את הזמן שהוא רואה את ילדיו. כך על ידי פתרון בעיות פחת כבר בשלב ראשון זה העומס הרגשי שאפשר את השלב הבא. בשלב השני גולן הפעיל אסטרטגיה ממוקדת-רגש (Cameron & Wally, 2015), על מנת להפחית את ההשפעה הרגשית של הלחץ. מכאן, גולן עבר לשלב השלישי והשתמש באסטרטגיית התמודדות ממוקדת-משמעות (Folkman, 2008). אסטרטגיה זו באה לידי ביטוי בעיקר לאחר שגולן מצא את העוגנים ואת גלגלי ההצלה שלו בשלב הקודם במהלך הגדרת המודל עבורו.

המודל "לחצות את הסערה", ליווה את שלבי הגדרת מטרות הטיפול ודייק את הצורך הטיפולי עבור גולן. כאשר אדם מצוי בשלב "סערה" בחייו קיים קושי משמעותי בהגדרת מטרת הטיפול והיעדים. השימוש במודל היווה מעין מפת דרכים למטופל, סייע לו להגדיר את המטרות בטיפול, והביא את המטופל לבחינה מיטבית של קשייו וכוחותיו. המודל הוסיף ללוות את המטופל גם לאחר אותה פריצה מיוחלת והמשיך איתו בשלבי הטיפול הבאים לצורך המחשה ויזואלית, דיון במטרות ושיח בעניין היעדים שהושגו.

מעבר לאסטרטגיות אלו ומעבר למשאבים הפנימיים שלו עצמו – גולן מצא משמעות למרכיבים שונים בחייו והצליח להגדיר דרכם משאבים חיצוניים: בני משפחתו וילדיו שהעניקו לו כוח ותמיכה. משאב משמעותי נוסף שהוגדר מחדש עבור גולן הוא המשאב הדתי שלו; כאיש מאמין, האמונה סייעה לו להתחבר לעולם הערכים שלו וליצור תחושה של הישג וצמיחה. מול סך כל אלה, בסוף הטיפול, גולן הרגיש שהוא נמצא בשליטה, הגדיר עצמו מחדש ושיקם את עצמו.

מודל "לחצות את הסערה" משמש ככלי המותאם למטופל המתקשה בעין הסערה למצוא את כוחותיו ויכולותיו, ואשר ניכר כי הסערה הנפשית עימה הוא מתמודד היא זו הגורמת לו לכאוס ותשישות. המעבר להמחשה ויזואלית נועדה לסייע למטופל להתבונן "ממעוף הציפור" על הסיטואציה אליה נקלע ובסיוע המטפל לבנות את הגשר להתמודדות עימה. הכלי הינו כלי השלכתי המסייע לביטוי עולם פנימי ועיבוד של רגשות, והוא מתאים למטופלים שונים הן מבחינת גיל, מצב נפשי ואתגרי חיים. 

על הכותבת - לירז כהן-ביטון

עובדת סוציאלית, מנהלת המערך הסוציאלי במרכז השיקום "עזרה למרפא" בשדרות, עוסקת בגישור זוגי ומשפחתי. דוקטורנטית באוניברסיטת אריאל בשומרון, מרצה באקדמיה ומדריכת סטודנטים. מלווה פרטים וקהילות במצבים של טראומה, אובדן וכן מצבים פיזיים ונפשיים שמצריכים שיקום. הקימה יחד עם בעלה את Dog Touch – חוות אילוף, פנסיון, וטיפול רגשי בסיוע כלבים. מחברת ספר הילדים "הפתעת נשימה" המסייע בהתמודדות עם חרדות על רקע המצב הביטחוני.

ביבליוגרפיה

יכניץ, ל. (2013). תהליכי הערכה והתמודדות עם לחץ בקרב עולי חבר העמים בישראל. הגירה, 2, 54-35.

שחר, ב. ואלון, א. (2013). טיפול ממוקד רגשות: הצגה כללית של המודל הטיפולי. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3031

Barnhill, J.W. (2020). Acute stress disorder. MSD Manual: Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/psychiatric-disorders/anxiety-and-stressor-related-disorders/acute-stress-disorder

Cameron, L.D., & Wally, C.M. (2015). Chronic illness, psychosocial coping with. In: J.D. Wright (Ed.), International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences (2nd ed., pp. 549-554). Elsevier

Carroll, L. (2013). Problem-focused coping. In M.D. Gellman, & J.R. Turner (Eds.), Encyclopedia of Behavioral Medicine (pp. 1540-1541). Springer

Daley, S.E., Hammen, C., Burge, D., Davila, J., Paley, B., Lindberg, N., & Herzberg, D. S. (1997). Predictors of the generation of episodic stress: a longitudinal study of late adolescent women. Journal of Abnormal Psychology, 106(2), 251-259

‏de Haan II, M.R. (2002). Surviving the Storms. Zondervan Publishers

Esia-Donkoh, K., Yelkpieri, D., & Esia-Donkoh, K. (2011). Coping with Stress: Strategies Adopted by Students at the Winneba Campus of University of Education, Winneba, Ghana. US-China Education Review B 2, 290-299

Faizan, R., & ul Haque, A. (2019). Working Efficiency of Contrasting Genders under Eustress, Distress, Hyper-Stress, and Hypo-Stress. Prabandhan: Indian Journal of Management, 12(11), 32-46

Folkman, S. (1997). Positive psychological states and coping with severe stress. Social Science & Medicine, 45(8), 1207-1221

Folkman, S. (2008). The case for positive emotions in the stress process. Anxiety, Stress, and Coping, 21(1), 3-14

Folkman, S. & Lazarus, R.S. (1985). If it changes it must be a process: Study of emotion and coping during three stages of a college examination. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150-170

Folkman, S., & Moskowitz, J.T. (2004). Coping: pitfalls and promise. Annual Review of Psychology, 55, 745-774

Folkman, S., & Moskowitz, J.T. (2007). Positive affect and meaning-focused coping during significant psychological stress. In: M. Hewstone, H.A.W. Schut, J.B.F. de Wit, K. van den Bos, & M.S. Stroebe (Eds.), The scope of social psychology: Theory and applications, (pp. 193-208). Psychology Press

Greenberg, L.S. (2011). Emotion-focused therapy. American Psychological Association

Greenberg, L.S. (2015). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings. American Psychological Association

Greenberg, L.S. (2017). Emotion-focused therapy: Revised edition. American Psychological Association

Greenberg, L.S., & Watson, J.C. (2006). Emotion-focused therapy for depression. American Psychological Association

Gruszczyńska, E., & Knoll, N. (2015). Meaning-focused coping, pain, and affect: a diary study of hospitalized women with rheumatoid arthritis. Quality of Life Research, 24(12), 2873-2883

Harling, K. (2012). An overview of case study. SSRN 2141476

Inkson, K., Dries, N., & Arnold, J. (2007). Understanding careers: The Metaphors of Working Lives. Sage Publications

Kabir, S.M.S. (2017). Stress and time management. In: Essentials of Counseling (pp. 205-246). Abosar Prokashana Sangstha

Kirby, E.D., Muroy, S.E., Sun, W.G., Covarrubias, D., Leong, M.J., Barchas,L.A., & Kaufer, D. (2013). Acute stress enhances adult rat hippocampal neurogenesis and activation of newborn neurons via secreted astrocytic FGF2. Elife, 2, e00362

Lakoff, G., & Johnson, M. (1980). Metaphors we live by. University of Chicago Press

Lapierre, L.M., & Allen, T.D. (2006). Work-supportive family, family-supportive supervision, use of organizational benefits, and problem-focused coping: implications for work-family conflict and employee well-being. Journal of Occupational Health Psychology, 11(2), 169-181

Lawley, J., & Tompkins, P. (2011). Symbolic Modelling; Emergent change through metaphor and Clean Language. Innovations in NLP for Challenging Times, 61-79.Lazarus, R.S. (1966). Psychological Stress and the Coping Process. McGraw Hill

Lazarus, R.S. (1999). Stress and emotion: A new synthesis. Springer

Lemon, J.C., & Wagner, B. (2013). Exploring the mind-body connection: Therapeutic practices and techniques(Paper based on a program presented at the 2013 American Counseling Association Conference, March 20-24, Cinncinnati, OH)

Miller, L.H., & Smith, A.D. (2005). The Different Kinds of Stress. American Psychological Association

Nielsen, M.B., & Knardahl, S. (2014). Coping strategies: A prospective study of patterns, stability, and relationships with psychological distress. Scandinavian Journal of Psychology, 55(2), 142-150

O'Donovan, R., Doody, O., & Lyons, R. (2013). The effect of stress on health and its implications for nursing. British Journal of Nursing, 22(16), 969-973

Patterson, M. (2019). The brain on stress. National Center of Continuing Education, Inc. https://nursece.com/courses/115-the-brain-on-stress

Perez-Tejada, J., Larraitz Garmendia, B.S.B.I.O., Labaka, A., Vegas, O., Gómez-Lazaro, E., & Arregi, A. (2019). Active and passive coping strategies. Clinical Journal of Oncology Nursing, 23(6), 1-8

Peterson, J.S. (2011). Talk with teens about what matters to them: Ready-to-use discussions on stress, identity, feelings, relationships, family, and the future. Free Spirit Publishing

Stavro, S. (1993). Surviving the storms before the Calm. Middle School Journal, 24(5), 60-62

Sundhararaman, R., & Sumathy, N. (2015). Stress management. Shanlax International Journal of Commerce, 3(2), 97-100

Tirumalesh, M. (2017). Rehabilitation techniques of stress. Educreation Publishing

Thorn, B.E., Pence, L.B., Ward, L.C., Kilgo, G., Clements, K.L., Cross, T.H., ... & Tsui, P.W. (2007). A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers. The Journal of Pain, 8(12), 938-949

Wood, S.K., & Bhatnagar, S. (2015). Resilience to the effects of social stress: Evidence from clinical and preclinical studies on the role of coping strategies. Neurobiology of Stress, 1, 164-173

Yaribeygi, H., Panahi, Y., Sahraei, H., Johnston, T.P., & Sahebkar, A. (2017). The impact of stress on body function: A review. EXCLI Journal, 16, 1057-1072