ד״ר אייל חלד
אירועי השבעה באוקטובר 2023 יצרו מציאות קשה ומורכבת אשר גרמה לפצעים נפשיים – לכל אחד מאיתנו כאינדיבידואלים ולכולנו יחד כעם. הזוועות הנוראיות שהתרחשו גבו מחיר עצום של חיי אדם ופציעות בנפש ובגוף, אשר הותירו חותם שאת השלכותיו אנחנו טרם יודעים להעריך. בעקבות אירועים אלו, חיילי צה"ל נכנסו למלחמת חרבות ברזל במצב נפשי מורכב יותר, כשהם עדיין מושפעים מזוועות השבעה באוקטובר וטרם נחשפו לחוויות קשות נוספות שיעברו במהלך הלחימה בעזה. זו הביאה לפציעות גופניות בדרגות חומרה שונות ולשינויים משמעותיים בתפקוד הפיזי, החברתי והנפשי.
במובן זה אני סבור כי התגובות הנפשיות ותהליך ההסתגלות למוגבלות שנגרמה כתוצאה מהפציעות הללו, שונים באופן מהותי ואיכותי מהתמודדות עם מוגבלות אשר נגרמה בנסיבות אחרות. במאמר זה אבקש להציג את מושג המוגבלות הנרכשת ולתאר אותו דרך הפריזמה של אירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל. באופן ספציפי, אבקש לטעון כי ההשלכות הנפשיות והרגשיות של מוגבלויות גופניות בעקבות השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל שונות איכותית מהתמונה הקלינית המוכרת, ולכן יש צורך להתייחס אליהן בחדר הטיפול באופן ייחודי ומובחן.
לפיכך, תחילה אציג סקירה של הספרות הפסיכואנליטית העוסקת במוגבלות ובהמשגות השונות שהוצעו סביב עולם תוכן זה, ולאחר מכן אתמקד באירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, ואציע פרספקטיבה שנועדה ללכוד את ההשלכות הנפשיות הייחודיות של הפגיעות הפיזיות שנגרמו בגינם.
מוגבלות מובנת כמושג מורכב, המשלב מספר גורמים הפועלים יחד באינטראקציה:
• היבט פיזי – גורם הכולל ליקוי בתפקוד הגוף או במבנהו, אשר מכתיב את סוג הפגיעה, את חומרתה, ולעיתים גם את הפרוגנוזה הרפואית.
• היבט פסיכולוגי – המתייחס למאפיינים פסיכולוגיים ואישיותיים, המשפיעים על האופן שבו המוגבלות נתפסת ועל איכות החוויה של האדם החי עמה (Zwecker et al., 2022).
• היבט חברתי-תרבותי – המובן כחלק מההקשר החברתי בסביבה בה האדם חי, וההזדמנויות התעסוקתיות או הלימודיות שמתאפשרות למרות האתגרים שהיא מציבה. כך, מוגבלות לעולם אינה התמודדות אינדיבידואלית אלא היא מכילה ממדים רחבים הכוללים את החברה והתרבות ויחסן כלפי אנשים עם מוגבלויות (Üstün et al., 2003; חלד, 2018).
במובן זה, מוגבלות מצויה בהכרח בתוך קונטקסט מרובד שביסודו תפיסה ביו-פסיכו-סוציאלית (ארזי-מרגלית ושות', 2001). בתוך כך, ניתן להבחין בין מוגבלות מולדת ומוגבלות נרכשת, כפי שנקבע על פי האטיולוגיה שלה. במאמר הנוכחי אתמקד במוגבלות הנרכשת, בה הפגיעה הגופנית מתרחשת במהלך החיים. היא עלולה להיות תוצאה של מחלה (כגון סרטן או טרשת נפוצה), פגיעה טראומטית (כגון חבלת ראש או קטיעה עקב תאונת דרכים), או פגיעה לא-טראומטית (כגון שבץ מוחי).
התמקדות בהיבט הנפשי של השלכות המוגבלות הנרכשת חושפת כי מדובר בתהליך מורכב ומתמשך, הכולל מגוון היבטים המקרינים על החוויה התוך-נפשית והבין-אישית, ומשפיעים באופן נרחב על תפיסת העצמי (Heled, 2020). לפיכך, פגיעה פיזית המביאה למוגבלות אינה נתפסת רק כאובדן של יכולות תפקודיות, אלא לעיתים גם כטלטלה עמוקה בחיי הנפש, שכן היא פוגעת בחלקים מהותיים בזהות העצמית – כגון תחושת מסוגלות, מוכרות, אסתטיקה וערך – אשר נתונים בקשר הדוק עם תפקודי הגוף ואיבריו ומהווים חלק בלתי נפרד מהחוויה הסובייקטיבית של האדם (Kohut & Wolf, 1978; Heled, 2020).
העבודה הטיפולית עם מוגבלות נרכשת, בפרט במסגרת שיקומית, מתאפיינת בהתמודדות עם כפייתה של מציאות חדשה על העצמי – מציאות המחייבת בחינה של משמעות קיומית, רגשות, חוויות ויחסים בין-אישיים. התהליך הטיפולי כולל עיבוד של השלכות הפגיעה והבנת המשמעות הסובייקטיבית של המוגבלות על העצמי ועל הקשרים הבין-אישיים – מה נותר בעינו? מה דורש הגדרה מחודשת? בתוך כך, פעמים רבות עולה אבל, המאפשר עיבוד אובדנים הן במציאות החיצונית והן בזו הפנימית (Thomas & Siller ,1999).
העמקה בהיבטים הרגשיים של אובדן הגוף הבריא מובילה פעמים רבות לבחינת הפער שבין העבר להווה. פער זה מתבטא, בין היתר, בפיצול בו מושלכים חלקים אידיאליים של העצמי אל העבר – לתקופה שלפני הפציעה – ובכך נותרת בהווה, לאחר הפציעה, חוויית עצמי דה-אוואליואטיבי, תחושות ריק וחוסר ערך (Heled, 2021).
מורכב עד בלתי אפשרי להקיף במילים ספורות את המאפיינים הנפשיים של מוגבלות נרכשת, עקב הייחודיות של כל אדם והשונות הרבה בין סוגי הפגיעות, המביאה פנים שונים של אובדן ומשמעות מחודשת. ובכל זאת, ישנה חשיבות עליונה להתייחס למאפיינים אלו במידה כלשהי, שכן הם מציבים את התשתית לטענה המרכזית של מאמר זה, הגורסת כאמור כי התגובה הנפשית לאירועי השבעה לאוקטובר ולמלחמת חרבות ברזל, שונה איכותית מהתמונה הקלינית שאנו מכירים בדרך כלל בהתמודדות עם מוגבלות נרכשת – הן בנסיבות אזרחיות והן בנסיבות צבאיות – ומכאן הצורך להתבונן בה באופן מובחן.
מאז ראשיתה, הפסיכואנליזה לא התייחסה בהרחבה לפיתוח המשגה עקבית של חוויית המוגבלות באופן כללי והמוגבלות הנרכשת באופן ספציפי. פרויד כמעט שלא עסק בנושא זה, ואולי בשל כך גם לא התפתחה לאורך הדורות משנה סדורה ביחס למוגבלות ולהסתגלות אליה (Cubbage & Thomas, 1989). עם זאת, מתוך הספרות הקיימת עולה תמימות דעים באשר לכך שמוגבלות גופנית טומנת בחובה השפעה ייחודית על העולם הנפשי.
מתוך המעט שנכתב, עולה כי עמדתו של פרויד הייתה דואלית: מצד אחד, טען כי למחלות אורגניות תפקיד שולי באטיולוגיה של נוירוזות, בדומה לאופן שבו החומר התפיסתי משתתף ביצירת חלומות (Freud, 1914). לפי עמדה זו, הפגיעה הפיזית עצמה – בין אם כתוצאה ממחלה או מתאונה – אינה גורמת באופן ישיר להתפתחות נוירוזה, אלא עשויה לשמש כזרז או טריגר לנוירוזה חבויה, כלומר לביטוי של קונפליקט לא מודע שהיה קיים עוד קודם (Freud, 1896). ברס וברנר (Beres & Brenner, 1950) חיזקו עמדה זו והראו כיצד פגיעה פיזית עלולה להפעיל קונפליקטים לא-מודעים סמויים, גם בהיעדר סימפטומים מוקדמים. הם לא ראו בטראומה הפיזית סיבה מספקת להתפתחות נוירוזה, אלא אירוע אשר מהווה חלק ממערכת נפשית רבת שכבות.
מצד שני, פרויד טען כי מוגבלות התפתחותית, או כזו שמופיעה בגיל צעיר, פוגעת באופן מהותי באינטגרציה הנפשית ובכך מגבירה את הסבירות להיווצרות נוירוזה (Freud, 1916). בהתייחס למוגבלות נרכשת, במסגרת דיון המקרה המפורסם של דורה, הציג פרויד דוגמה היפותטית (Freud, 1905): אדם שעבד כפועל בניין נפגע ברגלו, ואיבד את יכולתו להמשיך בעבודתו. לפי פרויד, לאחר שנים של חיים עם מוגבלות, חל שינוי מהותי באישיותו, עד כדי כך שאם הייתה מוצעת לו האפשרות לשוב לחיים ללא מוגבלות – הוא היה מסרב, שכן זו הפכה לחלק בלתי נפרד מזהותו ובלעדיה היה חווה עצמו כחסר אונים. גרזסיאק והיקוק (Grzesiak & Hicok, 1994) פרשו את הדוגמא שהביא פרויד כעדות לכך שגורמים פסיכולוגיים – מודעים ולא מודעים – ולא בהכרח נטייה נוירוטית, עשויים להשפיע על תהליך ההסתגלות למוגבלות ואף לחולל שינוי אישיותי.
עמדתו האמביוולנטית של פרויד ביחס למקומה של המוגבלות בחיי הנפש נותרה, אפוא, מורכבת ודו משמעית. לדעתי, שתי עמדות אלו אינן סותרות, אלא משלימות זו את זו, כיוון שהאחת מדגישה את מבנה האישיות הפרה-מורבידי של האדם – כלומר, את המערכת הנפשית ש"פוגשת" את המוגבלות (Grzesiak & Hicok, 1994; Prigatano, 1991) והשנייה מצביעה על עצם קיומה של המוגבלות, מעבר למאפיינים אינדיבידואליים, כגורם המשפיע באופן ישיר על העצמי (Heled, 2021).
בהמשך הדרך, פותחו המשגות נוספות מתוך גישות פסיכואנליטיות מאוחרות יותר. כך למשל, פסיכולוגיית האגו רואה במוגבלות הנרכשת התקפה אינטרוסיבית של המציאות החיצונית אל תוך מרחב האגו, באופן המטלטל את האיזון בין עולמות הפנים והחוץ ומערער את יכולתו של האגו לווסת את ההפרעה באחיזה הליבידינלית שנוצרה עקב התקפה זו (Parens & Saul, 2014). במצב זה, נדרש האגו לתמרן בין תובענות המציאות – המביאה עמה אובדן תפקוד, תסכול, או סירוס – לבין כוחות פנימיים מנוגדים, כפי שמתבטא הן מצד האיד שממשיך לתבוע סיפוק דחפים שבעבר ניתנו למימוש, והן מצד הסופר-אגו הנוקשה שמתקשה להסתגל לירידה בתפקוד ודורש מהאגו עמידה בסטנדרטים קודמים (Bychowski, 1949).
בעקבות זאת, עלולה לעלות הצפה רגשית המתבטאת בחרדה עזה, המובילה להישענות על מנגנוני הגנה פרימיטיביים, כמו מנגנונים של פיצול בין העצמי בעבר לעצמי בהווה או בין ייצוגים שונים של העצמי והאובייקט; הכחשה, לעיתים חלקית ולעיתים מלאה, של המוגבלות והשלכותיה (Cubbage & Thomas, 1989; חלד, 2018) ונסיגה לתלות ולדפוסי התמודדות ראשוניים, כמייצגים אובדן כוחות אגו וכניסיון להיעזר בקשרים משמעותיים לצורך החזקה והתמודדות עם הטלטלה העצומה (Gunther, 1971).
גישה תיאורטית נוספת, אשר הציעה דרך להמשיג את הדינמיקה הנפשית סביב מוגבלות נרכשת הינה פסיכולוגיית העצמי, הגורסת כי האיבר או התפקוד הגופני ממלאים תפקיד של זולתעצמי, כאובייקט נפשי המשמש לארגון, החזקה וחיזוק של צרכי העצמי, מתוך התכווננות מתמשכת אליהם לאורך החיים. לפיכך, ניתן לראות במוגבלות נרכשת ביטוי לכשל אמפתי של הזולתעצמי – כשל שבו "האיבר הזולתעצמי" חדל מלתפקד ולהיענות לצרכים המרכזיים של העצמי. כשל זה מביא לקריסת החוויה האינטגרטיבית שבין העצמי לגוף, לירידה בתחושת הערך העצמי ופגיעה נרקיסיסטית (Klonoff & Lage, 1991; Tichler, 2010).
מטבע הדברים, סקירה מקיפה של כלל ההמשגות המבניות והתהליכיות של מוגבלות נרכשת חורגת מהיקף מאמר זה (לסקירה רחבה ראו: Heled, 2020; 2021). עם זאת, נקודת מבט נוספת נדמית רלוונטית להבנה של מוגבלות נרכשת והיא קשורה לשני רבדים: (1) שבר בקשר שבין העצמי לבין הגוף ו(2) ההתמודדות עם המוגבלות כמייצגת אובדן משמעותי. שני צירים אלו מתחברים להמשגה בספרות הפסיכואנליטית, הנוגעת לרכיב הקדום של המערכת הנפשית - העצמי-הגופני או האני-גופני (Bodily-self/ Bodily ego).
העצמי-הגופני מהווה את חוויית הקיום הראשונית, ונוצר בשלבים המוקדמים ביותר של החיים מתוך האינטראקציות הסנסו-מוטוריות של התינוק עם גופו ועם הסביבה הפיזית. חוויות אלה בונות את תחושת העצמיות הבסיסית, ממנה מתפתח העצמי הבוגר והבשל. פרויד (Freud, 1923) התייחס לכך באומרו כי "האני הוא קודם וראשית לכל אני-גופני" – כלומר, העצמי מתהווה קודם כל מתוך תחושות הגוף, מתוך החושים, המגע והסיגנלים הפנימיים והחיצוניים. מאהלר ומקדוויט (Mahler & McDevitt, 1982) הדגישו גם הן את היחסים של העצמי עם הגוף כראשוניים ומקדימים את ההתקשרות אל האם, כאשר התינוק פוגש את גופו, מגלה את תנועותיו וגבולותיו, ובונה תחושת זהות גופנית-נפשית.
תהליך זה של עצמי-גופני הוא תנאי מקדים לאינטגרציה בין הגוף לבין העצמי, ולפיתוח תחושת זהות עצמית ומובחנות מול האחר (Fisher & Cleveland, 1968; Krueger, 2002). מכאן, פגיעה גופנית אינה מצטמצמת לנזק פיזי, אלא מהווה טלטלה יסודית במבנה העצמי, בשורשיו הראשוניים ביותר. זוהי אחת הסיבות לכך שמוגבלות נרכשת מהדהדת אל רבדים עמוקים של תפיסת עצמי וערכו (Heled, 2020).
בהמשך לכך, אחת ההשפעות המרכזיות והמעצבות שתרם פרויד להמשגה של מוגבלות, ניכרת במאמרו פורץ הדרך "אבל ומלנכוליה" (Freud, 1917), בו התייחס לעיבוד של אובדן ואבל על אובייקט אהוב שהלך לעולמו. נקודת מוצא זו הניחה את היסוד לתפיסה שהתפתחה בהמשך בקרב תיאורטיקנים ממשיכי דרכו, ולפיה גם אובדן של איבר או תפקוד גופני – כפי שמתרחש במוגבלות נרכשת – עשוי לעורר תגובה נפשית מקבילה לזו הנחווית באובדן של אובייקט אהבה (Siller & Thomas, 1999).
מתוך כך, גובשה ההבנה כי איבר או תפקוד פיזי יכולים להיחשב כאובייקט אהוב, אשר תורמים לאינטגרציה של העצמי דרך המענה שסיפקו לדחף. על כן, מוגבלות נרכשת עלולה להצית תהליך של אבל (Bronheim, 1996). מפרספקטיבה זו, המוגבלות הנרכשת יוצרת שיבוש באחיזה הליבידינלית של הנפש לאובייקטים חיצוניים – שיבוש הגורר נסיגה של האנרגיה הליבידינלית פנימה, אל עבר העצמי, בדומה לתהליך אבל על אדם קרוב (Schilder, 1935), תהליך זה מאופיין לעיתים בקושי משמעותי ביצירת קשרים חדשים ובניסיון לשימור או שחזור של האובייקטים האבודים.
במובנים רבים, לפחות מנקודת המבט התוך-אישית, ניתן להתרשם כי התיאוריות הפסיכודינמיות שעסקו בהמשגת מוגבלות נרכשת כתוצאה מפציעה מצליחות ללכוד היבט מהותי בחוויה הנפשית הכרוכה בה. אלא שבמקרים רבים המוגבלות אינה מגיעה לבדה, אם כי מלווה בזיכרונות טראומטיים מנסיבות הפגיעה עצמה, אשר לא פעם מובילים להתפתחות של הפרעה פוסט-טראומטית, המציבה דרישות תובעניות במיוחד על המערכת הנפשית. תסמינים פוסט-טראומטיים מקבעים פעמים רבות את האדם בתוך מעגל סגור של שחזור, זיכרון ועוררות גופנית-רגשית, שמונעים ממנו להתקדם הלאה בחייו. החרדה, ההימנעות והתסמינים הנלווים לה הופכים למחסום משמעותי בפני תהליך השיקום וחזרה לחיים (חלד, 2018).
העומס הנפשי הוא משמעותי במיוחד, שכן המשאבים הנפשיים שנועדו לעיכול והפנמה של המציאות החדשה, מתדלדלים ומוסטים לעבר ההתמודדות עם התסמונת הפוסט-טראומטית. בקרב חיילים, אך לא רק, לעיתים קרובות מתלווה לפציעה גם אובדן של חברים לנשק או דמויות קרובות, מה שמחריף את הקושי. האובדן המרובה – של התפקוד ושל האדם הקרוב – יוצר עומס רגשי משמעותי, המקשה על תהליך ההפנמה של המוגבלות.
פציעה שכזו מבטאת לא רק אובדן של אובייקט אהוב, אלא עלולה להצית קשיים רגשיים הנקשרים לאובדן של דמות "מראה", מתפעלת ומתקפת, אשמה ביחס לנסיבות הפגיעה וחוויה של אשמת הניצול, וכתוצאה מכך לעכב יצירת רצף וחיבור בין עבר להווה (ארזי-מרגלית ושות', 2001). במונחים של מודל הדחף של פרויד, אנרגיה נפשית שמופנית לעיבוד של אובדן אחד באה על חשבון אנרגיה הדרושה לעיבוד של אובדן אחר. כתוצאה מכך, תהליך ההפנמה של המוגבלות נותר חלקי, לא מעובד ולעיתים אף נלווה לקולות פנימיים ביקורתיים או דה-אווליואטיביים, המשמרים תחושת פגימות ומגבילים את האפשרות ליצירת נרטיב מחודש של העצמי (Segal, 2018).
אמנם תופעות אלה אינן נדירות במצבים של פגיעה טראומטית, אך אירועי השבעה באוקטובר והחודשים שלאחריהם, כך נראה, הוסיפו רבדים ייחודיים למורכבות שכבר קיימת סביב התמודדות עם מוגבלות נרכשת.
מהניסיון הקליני בעבודה עם אזרחים ופצועי צה"ל מאז מלחמת לבנון השנייה ולאורך כלל המבצעים הצבאיים שבאו לאחריה, עולה כי הנרטיב האישי סביב נסיבות הפציעה משפיע באופן מהותי על התמונה הנפשית שעולה ועל תהליך ההסתגלות. פציעה אשר מתרחשת במהלך לחימה עשויה מחד להיתפס כמייצגת הרואיות ועל כן בעלת ערך חיובי, או מנגד כמבטאת חוסר מסוגלות, ומכאן לעורר בושה וזלזול בעצמי. בדומה לכך, פציעות שמתרחשות בנסיבות שגויות או ניטרליות (כמו תאונות), פעמים רבות נושאות ערך שלילי, ריק רגשי או להיפך, תחושת משמעות. כך או כך, אלו מקרינים על הדרך בה המטופל תופס את המוגבלות ומשליכים על היכולת להכלילה בתוך סיפור חיים מגובש.
בהקשר זה, נדמה כי ישנם שני היבטים מהותיים המייחדים את חוויית הפציעה והמוגבלות בעקבות אירועי השבעה באוקטובר לעומת פגיעה בנסיבות אחרות: ההיבט הראשון נוגע למוות ולהרס הממשי של משפחות, קהילות ויישובים כמייצגים ערעור המשקף זעזוע של ייצוגי "אם-סביבה" מופנמים, אשר עד כה אפשרו תחושה של עוגן יציב המשרה ביטחון. ההיבט השני נוגע לכישלונם של גורמי הנהגה וכוחות הביטחון למנוע ולהתמודד עם ההתקפה הפולשנית הקטלנית, כמייצגים פגיעה משמעותית בייצוגי "אם-אובייקט" מופנמים:
אותה הפנמה המוטמעת בנפש של הייצוג "אם-סביבה", כמי שצריכה להיענות לצרכים הקיומיים הבסיסיים ביותר, חוותה כשל עמוק במהלך אירועי השבעה באוקטובר ובמלחמת חרבות ברזל. אירועים טראומטיים קולקטיביים אלו הובילו להצפה של חרדת חוסר ודאות עמוקה, אשר אינה מתייחסת רק לתחושת הסכנה המיידית, אלא חוברת אל חלקים של זהות ותפיסת עצמי ברמה עמוקה יותר.
וויניקוט (Winnicott, 1965) סבר כי מושג ה"אם-סביבה" הינו משמעותי ורחב, הנוגע לחיבור ולשייכות לסביבה הפיזית של התינוק מעבר לצרכי הגוף. הוא הציע כי התינוק הוא הרבה מעבר לסכום דחפיו ולכן קיימים צרכים הנוגעים להחזקה (holding), ביטחון, חיבור והסתגלות למרחב שבו מתקיימים חיי נפש. המושג "אם-סביבה" צמח מתוך המפגש של התינוק עם רמות חוויה עמוקות יותר, המשקפות חיים נפשיים המבקשים שיאפשרו להם ביטוי אותנטי, מעבר לצרכי הגוף.
כאשר דמות האם-סביבה מופנמת באופן הדרגתי, היא יוצרת בתינוק תחושת ביטחון פנימית – חוויה לפיה מה שהיה בטוח ומהימן בחוץ, הופך לנוכח גם בפנים. הפנמה זו מהווה בסיס הן לתחושת מסוגלות וערך עצמי והן ליכולת לראות את האחר ולנוע לעבר יחסים משמעותיים עימו. ההיבט הזה לעולם אינו מפסיק להיות חשוב ומהווה מרכיב משמעותי מבחינה רגשית, בוודאי במצבים מורכבים של אימה וחרדה.
בתוך כך, נראה כי הרס הסביבה הממשית – בתים, קהילות, יישובים – טומן בחובו פוטנציאל טראומטי, בו ההרס אינו נחווה רק כאובדן פיזי, אלא כקריסה של האם-סביבה כפי שהיא מיוצגת במציאות הפנימית. ההתמוטטות החיצונית עלולה להיות כל כך משמעותית שהיא סוחפת איתה את החוויה המופנמת התואמת לה, ופוגעת בתחושות מאד בסיסיות כמו ביטחון, שייכות ואהבה. זהו תהליך שאני מכנה "נסיגה ממרחב סימבולי למרחב טראומטי", בו סביבה שבעבר הייתה מזמינה משחק ויצירה, הופכת לדבר כשלעצמו אשר חסר את הפוטנציאל המצמיח שהיה בו, ומהווה קטיעה של החיבור בין המסמל למסומל, ובמקומו עולות תחושות ריקנות וחרדה.
הסביבה, שהייתה אמורה לשמש כתשתית להתפתחות, הופכת, לפחות בחלקה, למרחב מצמית, טראומטי, שלילי והרסני. במאמרה, מתארת בשמת קליין (2025) את השלכות השבעה באוקטובר דרך שימוש במושג "הבית". לדידה, הבית שאפיין את חוויית הקיום כמקום מוגן, חמים ומכיל, הפך למלכודת מוות ממשי, מאיים, תוך שהוא נעקר מהמשמעויות המכילות והחיוביות שאפיינו אותו.
האינטגרציה של המשגות אלה בתוך הקשר של פציעה פיזית, אשר מובילה למוגבלות נרכשת, מדגישה את האופן שבו הטראומה הגופנית חודרת אל הנפש ומערערת את תחושת הרציפות של העצמי. בדומה לפגיעה באיבר הפוגעת בייצוג המופנם של העצמי-הגופני ומביאה לשבר בתחושת הזהות, כך גם הזעזוע החיצוני – קריסת הסביבה המוכרת – חודר פנימה ומשבש את תחושת הבסיס והאחיזה הנפשית. פציעה בנסיבות של השבעה באוקטובר תובעת גם התמודדות עם רעידת האדמה עליה נשענו המשפחה, החברים, הקהילה, והיישוב – מרחבים ששימשו כמארג זהות, ביטחון ושייכות.
עם זאת, חוויה זו אינה מאפיינת רק את תושבי עוטף עזה שנפגעו ישירות, אלא נמצאה גם בקרב חיילים שנפצעו במהלך הקרבות, צעירים ששרדו את פסטיבל נובה ואחרים שנקלעו לזוועות. ערעור האם-סביבה המופנמת קרתה גם בקרב אלו שלא חוו את הרס יישוביהם באופן ישיר, אלא מתוך הזדהות עם אלו שאיבדו את ביתם, וכן בעקבות הכאב על חילולה של ארצם.
כך לדוגמא, חייל פצוע שטופל במסגרת שיקומית (כלל פרטי המקרים המובאים במאמר זה הוסוו ושונו על מנת לשמור על סודיות ופרטיות המטופלים), אשר חשש לגורלם של קרוביו במשך תקופה ארוכה, התקשה מאוד לשמר שגרת טיפולים. זאת, כיוון שלא ישן, הסתגר, אכל באופן לא סדיר והביא תכנים של דאגה וחרדה תמידיים. במהלך מספר פגישות ביקש לנצל את המרחב הבטוח שאפשר לו הטיפול והקשר עם המטפלת שלו כדי לישון בנוכחותה, כמי שאומר שהוא זקוק למענה לבסיסיים שבצרכי הגוף. רק באמצעות אובייקט מגן ושומר אשר החזיק את הצורך הזה עבורו והפחית בנוכחותו את החרדה התמידית המציפה את העצמי, יכול היה המטופל לאפשר לעצמו להירדם ולתת מנוחה לפחדיו.
הפער שנחשף מול גורמי הביטחון והשלטון, אשר תפסו תפקיד מרכזי בשמירה על תחושת ההגנה והביטחון, אך לא עמדו בציפיות אלו, מהווה מרכיב משמעותי בהקשר של הבנת מוגבלות בצל השבעה באוקטובר. ההפתעה, העוצמה וההיקף של המתקפה הציפו תחושת חוסר אונים והבליטו את מגבלותיהם של אותם גופים שמטרתם הייתה למנוע מצבים כאלה. אמיר (2025) מתארת את הדרגים המדיניים והביטחוניים כמעין "השגחה של מעלה" – לא במובן הדתי, אלא כחלק ממבנה סימבולי של אחריות ומגוננות – כגורם מייצב שאמור לשאת באחריות, אך לא הצליח לעמוד בה, באופן שפגע בתחושת הביטחון של האזרחים והחיילים.
במונחיו של ויניקוט, זהו ערעור הייצוג של ה"אם-אובייקט", כדמות אשר אמונה על מתן מענה לצרכים הקיומיים הבסיסיים של הילד (Winnicott, 1965). המענה לביטחון פיזי אינו רק פונקציונלי, אלא בעל השפעה קריטית על תחושת השלמות הנפשית, משום שהוא מספק יציבות, עקביות ותחושת ערך. בהיעדרו, עולה חרדה קיומית עזה, המובילה להוויה הישרדותית המאופיינת בחוסר ודאות ובהתפוררות תחושת הרציפות המדגימות דיס-אינטגרציה של העצמי (Winnicott, 1945).
בעוד ש"האם-סביבה" מגלמת את ההיענות לצרכים הרגשיים ומאפשרת תיקוף רגשי והמשכיות חווייתית, הרי ש"האם-אובייקט" מספקת מענה לצרכים הקיומיים, הביולוגיים וההישרדותיים. השילוב בין השתיים מאפשר חוויית חיים שלמה ואותנטית (Winnicott, 1965). אולם, ויניקוט מדגיש כי האם הטובה דיה אינה פועלת רק מתוך תגובה לצרכי הילד – אלא גם באופן פרואקטיבי מתוך הבנה וניסיון, דרכם היא מסוגלת לצפות מצבים ולהתמודד איתם באופן מונע. כאשר היכולת הזו נחלשת או נעלמת, האמון מתערער, ונפגעת גם תחושת ההמשכיות החווייתית (Winnicott, 1958).
במובן זה, התחושה שדברים היו אולי ניתנים למניעה, וכן העיכוב בהגעת הסיוע בשעות הקריטיות, תרמו לתחושת חוסר אמון כלפי דמויות שהיו אמונות על מתן הגנה קיומית בסיסית, והשפיעו על עולמם הפנימי של מי שחוו את האירועים. כך, נוצר אפקט כפול של אוזלת יד – הן במניעת אירועים חריפים כל כך והן בהיעדר נוכחות מסייעת כאשר הם התרחשו. שילוב זה מקרין על חלקים בסיסיים בנפש וגורם לחרדה קיומית, בדידות וחוסר אונים.
השלכות אלו עלולות להתחדד אף יותר כאשר קיימת גם פציעה פיזית ומוגבלות נלווית, מכיוון שעל העצמי המעורער דיו מכובד השלכות האירועים הקשים של השבעה באוקטובר, מתווסף איום נוסף על האינטגרציה הפנימית של העצמי בדמות המוגבלות. אלו יוצרים השפעה מצטברת – כמותנית ואיכותנית במורכבותה. כדי להמחיש את עוצמת התהליכים הפנימיים שעלו בעקבות התמודדות עם מוגבלות פיזית בעקבות אירועי השבעה באוקטובר, אביא מקרה המדגים פן מסוים אך מהותי, מתוך החוויות הנפשיות של מטופלים בתקופה זו.
טל (שם בדוי, וכן כלל פרטי המקרה הוסוו ושונו) בשנות העשרים לחייה, נפצעה במסיבת הנובה מירי מחבלים. היא שכבה שעות ארוכות בהמתנה לחילוץ. טל נפגעה ברגליה ובחלק התחתון של חוט השדרה ולכן נזקקה לתהליך שיקום ארוך. פלג גופה התחתון לא תפקד כבעבר, הן עקב הקליעים שספגה ישירות לרגליה והן בגלל הפגיעה בחוט השדרה. לאחר הגעתה לבית החולים, כעבור יום או יומיים, הבינה את ממדי האסון והיקף האובדן. אנשים רבים שהכירה נרצחו ואחרים נותרו יתומים מקהילה ומבית.
כאשר אנחנו נפגשים במחלקה היא נכנסת על כיסא גלגלים. אני מנסה לברר מעט עליה ועל מה שקרה. היא משתפת מעט מאד, דיבורה לקוני ושקט. הניסיונות שלי להיצמד לתיאורים של אירועי הפציעה ושל תהליך החילוץ והאשפוז, גם הם נתקלים בהדיפה. טל אומרת שלפני שהיא תהיה מוכנה לדבר על מה שקרה לה, היא בעיקר רוצה "להתרגל לעצמה רגע". היא עדיין לא מעכלת מה קורה איתה ומי זו האישה הזו שנראית כמוה. אני מנסה לפגוש את האמירות דרך פרשנות אמפתית עדינה, אך היא שותקת או אומרת שהיא לא מבינה מה עוד אפשר להגיד על זה. אין טעם לדבר על זה. אני חש מיותר ותפל, תוהה עד כמה התחושות האלה מהדהדות את עולמה הפנימי אפילו במעט.
מחוץ לפגישות שלנו אני שומע מהצוות על התפרצויות זעם, חוסר סבלנות וקושי להגיע לטיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, או להישאר לכל אורכם. המטפלות מספרות לי כי היא לא מרוכזת, מוסחת בקלות וכל דבר קטן גורם לה להתעצבן וללכת. אני מרגיש שהן מבקשות ממני "לתקן" אותה כדי שתוכל להפיק יותר מהאשפוז שלה במחלקה. בחדר בינינו התמונה נדמית שונה מאד – לעיתים פגישות שלמות טל יושבת ולא אומרת כלום. היא כמעט ולא מגיבה לדבריי. אני ממתין, ואחרי כמה דקות היא מרכינה את הראש וממשיכה לשתוק. אני משקף את השקט והיא מאשרת בקצרה ואומרת שאין לה על מה לדבר.
בפגישות הבאות זה קורה שוב ושוב, ואני מנסה לברר ולשאול מעט יותר מתוך מסך הניתוק. על חלק מהשאלות היא עונה בקצרה, ומתארת ריקנות ותחושה קשה ביחס למצב שהיא נמצאת בו – יושבת בבית חולים על כיסא גלגלים, כשרק לפני רגע הייתה במסיבה עם מלא אנשים שמחים. על חלק אחר היא אינה משיבה כלל ומתעלמת. אני מרגיש אבוד, חסר אונים. לא בטוח כל כך מה קורה, למה אנחנו נפגשים ומה הייתה רוצה שיקרה. באחת הפגישות התבטאה בקצרה שהיא חשה כמי שחיה בתווך - בין עולם המתים לעולם החיים. היא מודה שאינה מבינה לחלוטין את המתרחש בשני העולמות הללו, אך מונעת מתחושת אחריות עמוקה להנציח את זכר יקיריה שנספו ברצח, מתוך אמונה שאם היא לא תעשה זאת - איש לא יעשה. למרות שהיא כמעט ואינה משתפת, היא מגיעה באופן קבוע פעמיים בשבוע ונשארת עד סיום המפגש.
כך חולפים מספר שבועות נוספים, כאשר באחת הפגישות טל משתפת שהיא מעוניינת להפסיק את הטיפול מכיוון שהוא גורם לה לכאב. כשאני מבקש להבין את מקורו, היא מסבירה שכאשר היא יושבת כשראשה מושפל, היא חשה עצמה כמתה וטבועה בריקנות מוחלטת. היא לא מצליחה לסבול את התחושה הזו ואף אינה מסוגלת לשתף בה, ולכן היא מעדיפה לחדול מהטיפול כליל. אני עונה לה שקשה מאוד להתקיים בעולם כזה כשהיא אינה בטוחה שאוכל להיות לצידה בו. טל מהנהנת בראשה ושוב מרכינה אותו למטה. עם סיום הפגישה אני אומר לה שאמתין לה כאן בשבוע הבא כדי שנוכל לשוחח מעט על ההחלטה שלה. אם היא עדיין תבחר לסיים – נוכל להיפרד.
בפגישה הבאה טל נעדרת. אני יוצא לחפשה ולבסוף מוצא אותה יושבת לבדה בקצה המחלקה. כשאני ניגש אליה, היא מבקשת שלא ניפגש היום אך מציעה את שבוע הבא. גם בשבוע שלאחר מכן היא לא מגיעה ואני יוצא לחפש אותה שוב אך לא מוצא. כמה ימים לאחר מכן אני נתקל בה במחלקה ומברר איך היא מרגישה. היא מתנצלת על היעדרותה ואומרת שתנסה אולי להגיע בפעם הבאה. כשאני בודק אם היא מעדיפה מטפל אחר, היא אומרת שלא, "כי זה לא משנה". הרופאה ומטפלות נוספות מהצוות מנסות לעודד אותה להגיע מתוך הרגשה שהיא נסגרת בתוכה וזקוקה למרחב תומך. מעת לעת אני ניגש אליה ושואל לשלומה.
מצבה הנפשי מעורר בקרבי דאגה, כשהיא נעה בין התכנסות ושתיקה לבין התפרצויות תוקפניות ועצב. באחת הפעמים שאני פונה אליה, היא מפתיעה אותי ומבקשת לקבוע פגישה. אני ממתין לה בזמן שקבענו וכשאני רואה אותה מתקרבת, אני מתרגש. טל נכנסת ומיד מתנצלת על היעדרותה מהפגישות אך מסבירה שלא יכלה לשאת להיות כאן, וחשה שלא הייתה מסוגלת לשתף אותי או מישהו אחר. עניתי שכעת, כשהיא כאן, אולי היא מעט יותר מוכנה לנסות שוב, אך באמת שכרגע אין צורך להיכנס במחשבות הכבדות הללו - אפשר לשוחח על נושאים אחרים. טל מביטה בי בעיניים תמהות, כאילו לא חשבה על אפשרות זו. כאילו קיים רק ערוץ תקשורת יחיד בינינו - זיכרונותיה וכאבה. אני מזהה את תדהמתה ואומר שאם תרצה, אשמח להכיר צדדים נוספים בה. היא מחייכת חצי חיוך ומבקשת שאעזור לה ואשאל אותה שאלות.
אני שואל על החיים שלה לפני הפציעה, והיא מתחילה לספר בזהירות ובצורה מדודה. בכל פעם היא מספרת מעט יותר, ואני פוגש את אהבתה למוזיקה, בני הזוג שהיו לה, היחסים עם הוריה ואחיה. היא מספרת שתמיד הייתה אדם חופשי שלא היה כבול לתבניות והגדרות. מבעד לדבריה אני מזהה כיצד חלקים שונים מעברה ודמותה נקשרים בחווייתה בהווה המכילה ריקנות, אובדנים ואת מוגבלותה. אני בוחר להשהות פירושים עמוקים מדי, מפני שאני מבין שכעת היא מבקשת ממני להתמקם בעמדה שבה אהיה נוכח מבלי שתרגיש בי מדי, כדי לתת לקשר שלנו להתהוות.
במהלך השבועות הבאים נראה שטל מתחילה להרגיש קצת יותר בנוח בשיתוף על פציעתה ועל החוויות הטראומטיות שעברה. היא מוסיפה שיש משהו ציני בניגוד הזועק בין אירוע של שמחה וריקודים לבין מציאות בה היא נותרה מרותקת לכסא גלגלים וכנראה לא תוכל לרקוד עוד, וכמוה גם כל אלה שנספו שם. השיחה שלנו מובילה לגילוי זעם מצידה והיא מספרת שהיא כל הזמן בתחושות כעס ועצבנות, ללא קשר למי הן מופנות. היא שונאת את אלה שאחראים למצבה - לכך שהיא מרותקת לכיסא גלגלים ולמות חבריה, כועסת על הצוות הרפואי, על משפחתה ואפילו על עצמה. אני תוהה אם גם עליי היא כועסת, והיא מודה שהיו רגעים שלא יכלה לסבול אותי.
אני חש איתה את הדברים ומרגיש אשם, כועס ואבוד. אז, אני מבחין שאלו אינם רק הרגשות שלה המופקדים אצלי אלא גם אלו שלי. גם אני כמוה, למרות שלא הייתי שם, הזדעזעתי ממעשי החמאס, חוויתי נטישה, חוסר אונים וזעם. גם אני כמוה מהרהר באפשרות על כך שלו רק כוחות הביטחון היו מגיעים מוקדם יותר, אולי אפשר היה להציל עוד כמה אנשים; אם רק היו מתייחסים ולא מגיבים בביטול לאזהרות הרבות, אולי אפשר היה למנוע את הכול. אני מרגיש את עצמי שותף לרגשות אך משאיר אותם לעצמי, מתבונן כיצד העולמות שלנו נפגשים בתוכי ומהדהדים זה את זה. אני כואב איתה את המוות, אוזלת היד והכאב העצום על חייה שהשתנו.
כעבור כמה שבועות טל משתחררת מהמחלקה, ועוברת למסגרת שיקומית אחרת ליד עיר מגוריה. נפרדנו כשברור לשנינו כי התהליך לא הסתיים, אך בניגוד לקשר שלנו בתחילת המפגשים, טל אומרת לי כי היא רוצה להמשיך בטיפול. שנינו מבינים שזה יהיה כבר עם מטפל אחר. אני חש מאוכזב שלא אוכל להמשיך ללוות אותה, אבל גם מרגיש כי לפחות משהו נפתח בה, וכי אולי זוועת האירועים, השלכות המוגבלות והזיכרונות לא יוותרו ללא אוזן קשבת לחלוק אותם איתה.
דומה כי טל, כמו מטופלים רבים אשר נפגעו בעקבות אירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל, מציגה תמונה נפשית מורכבת המשלבת מוגבלות עם נסיבות טראומטיות קיצוניות, קשות להכלה, שגרמו לתחושת זרות כלפי העצמי. הניסיונות לפגוש את המקומות הכואבים והסגורים הללו חידדו את קשייה לקרבה או קשר, כשהיא הדפה שוב ושוב את ניסיונותיי לפגוש את עולמה, על אף שהשמיעה קול המקווה לנוכחותי. בסופו של דבר זה היה יותר מדי עבורה, עד שלא יכלה עוד ועצרה את הפגישות.
ייתכן והמרחק ממני בשילוב עם ניסיונות היישוג (Reaching out) כלפיה, ביססו תחושות אמון וביטחון שלא היו קיימות קודם לכן, וסייעו להחיות את הקשר ולהתחיל לשקם את ייצוגי האם-סביבה שנפגעו, כחלק מתהליכי ההעברה. בעיניי, זוהי נוכחות טיפולית הנמצאת בעמדה של פוטנציאל מימוש, מכיוון שעל אף שבפועל לא מתקיים טיפול, עדיין קיים קשר בין אישי בעל איכות דינמית ומשתנה המכילה גמישות, דאגה ואמפתיה. כמו מסמנת שלא תשמוט את העצמי על אף ניסיונות לתקוף את החיבור (Bion, 1959).
כאשר חידשנו את הפגישות, הבנתי כי חשוב לאפשר לה לנוע במרחבים רגשיים שהיא יכולה ורוצה לשאת במפגש הטיפולי, מבלי שאני או חלקים בעצמה יבקשו אותה לשהות במקומות של כאב ואובדן (Balint, 1969). זו מעין צורת נוכחות עדינה אשר מגיבה לעצמי הפגוע תוך התייחסות לדינמיקה בהעברה. למשל, כשאמרה שתמיד הייתה אדם שמתקשה עם תבניות וסמכויות, ופועלת בדרכה שלה, אותתה שגם כאן, במסגרת הטיפול, חשוב במיוחד שהמפגש ייעשה בקצב שלה ומתוך כבוד לגבולות שהיא מציבה. רק אחרי שהבסיס שנוצר היה יציב דיו, החלו לעלות תכנים ותחושות כואבים, אשר כמו ביקשו לנוע מן המרחב הטראומטי לעבר מרחב סימבולי.
בשעות אלו מצאתי את עצמי נוגע בזיכרונותיי האישיים מהתקופה ההיא. חש תסכול, דאגה ולעיתים גם כעס. הבחנתי שהתחושות האלו נובעות לא ממנה אלא מתוכי – ממרחבי ההעברה הנגדית הסובייקטיבית שלי (Racker, 1969). זיהיתי בתוכי זיכרונות ותחושות משמעותיים מחיי הפרטיים סביב האירועים הללו, והיה חשוב לי להיזהר שלא להשליך אותם עליה, אלא לשאוף להישאר מחובר לקול האותנטי שלה. הבנתי כי התמזגות התחושות מבטאת "טראומה משותפת" (Tosone & Bloomberg, 2022), כחוויה של אסון קולקטיבי שמטפל ומטופל שותפים לה, גם אם בדרגות שונות. תחושת שותפות הגורל הזו האירה את משמעות ערעור ייצוגי האם-הסביבה והאם-אובייקט, וחידדה בי כיצד חוויית המוגבלות הגופנית מתעצמת בהקשר רחב יותר של התמוטטות, אובדן וערעור כה רדיקלי של הביטחון האישי והסביבה.
המפגש הטיפולי זימן, ככל הנראה, גם רגעים שבהם חלקים מתוכי הושלכו אל תוך הדינמיקה – באופן בלתי מודע – דרך תגובותיי או אופן הנוכחות שלי, וייתכן שבכך שיבשו את תחושת הרצף הפנימי של טל. לעיתים הרגשתי שעוצמת התחושות שלי כלפיה וכלפי הסיטואציה חלחלה אל תוך הקשר, אולי באופן של הזדהות השלכתית נגדית (Griberg, 1962), כשפונקציית האלפא שלי כשלה ביכולת עיכול החומרים שהפקידה אצלי (Bion, 1962). מכאן ייתכן כי בניגוד לתפיסה הרווחת, בה להעברה נגדית סובייקטיבית יש פוטנציאל מזיק למטופל מכיוון שחלקים לא מעובדים או בלתי נשלטים של המטפל עלולים לפגוע בהמשכיות החוויה של המטופל, במקרים מסוימים היא דווקא עשויה לתרום לקרבה בין אישית, על בסיס הטראומה המשותפת של שני הצדדים.
במילים אחרות, ייתכן שכאשר יש תאימות בין המטפל למטופל, בשעה שחלקים מסוימים של המטפל אינם מעובדים דיים והמטופל נמצא בחוויה מאד ראשונית ולא מעובדת (עמדה סכיזו-פרנואידית – קליין; צרכים נרקסיסטיים ארכאיים – קוהוט; רגרסיה לתלות – וויניקוט; רגרסיה שפירה – באלינט), העברה נגדית תואמת (Racker, 1969) יכולה לסייע לקשר ולפגוש את צרכי המטופל באופן המעודד אמון וביטחון ולא ככזה הפוגע בו.
אירועי השבעה לאוקטובר ומלחמת חרבות ברזל שהגיעה בעקבותיהם הביאו איתם זעזוע בהיקף רחב מאד, שאת השלכותיהם אנו טרם יודעים לאמוד. המוגבלות הנרכשת אשר נגרמה בנסיבות אלה מכילה אינטראקציה מורכבת בין היבטים תוך נפשיים ונסיבות קשות. כך, התמונה הקלינית המתבטאת פעמים רבות בשברו של העצמי-הגופני ובהשפעתו על היחסים המתהווים בין המוגבלות לבין העצמי, פוגשת איכות אחרת של טלטלה. זו, מתייחסת לפגיעה בייצוגי האם-אובייקט (כישלונם של גורמי הביטחון וההנהגה) וערעורה של האם-סביבה המופנמת (ההרס הברוטאלי של יישובים, קהילות ומשפחות). יחד הם יוצרים הבניה נפשית מרובדת המאורגנת ברמות שונות בתוך העצמי. השלכות נפשיות מורכבות עלו עלולות לזמן ביטויים, תגובות ותסמינים שונים כגון ריקנות, זעם, חוסר אונים ופנטזיית כיליון.
בטיפול, ההתכווננות לצרכי העצמי מצד המטפל צריכה להיות עדינה וסבלנית, תוך האזנה לנתיבים רגשיים אשר ניתן לצעוד בהם ולאלו שכרגע עוד מוקדם להם, ובכך לבחון בצורה מעמיקה יותר גם את חווית המוגבלות. עוד אני סבור, כי בשעה שהמטופל והמטפל חווים טראומה משותפת אשר אינה ברורה לאשורה למטפל מול עצמו, התאימות הרגשית שעולה במפגש עשויה לאפשר בכל זאת לקשר לקרום עוד וגידים ולעיתים אף לסייע לתהליך יצירת הקשר.
בנימה אישית, אבקש לציין כי בזמן כתיבת שורות אלו, מרחפים עדיין סימני שאלה סביב עסקה להחזרת החטופים והלחימה בעזה נמשכת, מה שעלול להביא לעוד הרוגים ופצועים. זוהי גם תקופת ימי האבל הלאומיים אשר מהדהדים בי גם הם. מסיבה זו בחרתי להביא במאמר זה התייחסות מינורית בלבד לעבודה הטיפולית הטעונה בתקווה ואמונה, מתוך רצון להתמקד בפצע הכואב הקיים בלב כולנו ומתגלם ביתר שאת במצבים של מוגבלות נרכשת.
פסיכולוג שיקומי מומחה-מדריך ונוירופסיכולוג. משמש כפסיכולוג האחראי בבית החולים השיקומי, המרכז הרפואי שיבא בתל השומר וחבר סגל במחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת אריאל.
אמיר, ד. (2025). הרהורים על השגחה של מעלה והשגחה של מטה בימים נוראים, בתוך מבין השברים: טראומה, התמודדות ותקווה. שלגי, ב. וזיו-ביימן, ש, 367-370.
ארזי-מרגלית, ד., רפופורט, ש., נאמן, ד., פרידמן, א., צדוק, נ., עזריה, מ. ועורי, א. (2002). התגובה הנפשית לנכות גופנית. בתוך א. בליך וז. סולומון (עורכים) נכות נפשית: היבטים רפואיים, מחקריים, חברתיים, משפטיים ושיקומיים. תל אביב: משרד הביטחון- ההוצאה לאור.
חלד, א. (2018). נפש בשיקום. הוצאת "מטר".
קליין, ב .(2025) .קירות נופלים ובתים בנויים על חול -דימוי בית אחרי השבעה לאוקטובר . בינינו ,ב(2).
Balint, M. (1969). The basic fault: Therapeutic aspects of regression. Northwestern University Press
Beres, D., & Brenner, C. (1950). Mental reactions in patients with neurological disease. Psychoanalytic Quarterly, 19(2), 170-191
Bion, W. R. (1959). Attacks on linking. The International Journal of Psychoanalysis, 40, 308–315
Bion, W. R. (1962). Learning from experience. London: Heinemann
Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation. Tavistock Publications
Bronheim, H. (1996) Psychotherapy of the medically ill: The role of object relations in body image and grief. Journal of the American Academy of Psychoanalysis 24(3): 515-525
Bychowski, G. (1949). The ego of the brain wounded. Psychoanalytic Review, 36(4), 333-343
Cubbage M. E., & Thomas K. R. (1989). Freud and disability. Rehabilitation Psychology, 34, 161-173
Fisher, S., & Cleveland, S. E. (1968). Body image and personality. New York: Dover Press
Freud, S. (1896). Heredity and the etiology of the neuroses. In J. Strachey (Ed. and Trans.) SE: 3, 143–156. London, UK: Hogarth Press
Freud, S. (1905). Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria. In J. Strachey (Ed. and Trans.) SE: 7, (71–122). London, UK: Hogarth Press
Freud, S. (1914). On narcissism: An introduction. In J. Strachey (Ed. and Trans.) SE: 14, 69-102. London, UK: Hogarth Press
Freud, S. (1916). Some character types met with in psychoanalytic work. In J. Strachey (Ed. and Trans.) SE: 14, 309-333. London, UK: Hogarth Press
Freud, S. (1923). The Ego and the Id. In J. Strachey (Ed. and Trans.), SE: 19, 6–12. London, UK: Hogarth Press
Grinberg, L. (1962). On a Specific Aspect of Counter-transference due to the Patient's Projective Identifiction. The International Journal of Psycho-Analysis, 43, 436
Grzesiak R. C., & Hicok, D. A. (1994). A brief history of psychotherapy and physical disability. American Journal of Psychotherapy, 48, 240
Gunther, M. S. (1971). Psychiatric consultation in a rehabilitation hospital: A regression hypothesis. Comprehensive Psychiatry, 12, 572–585
Heled, E. (2022). Chronic illness and disability in psychoanalysis: A theoretical review of structural characteristics. Psychoanalytic Psychology, 39(2), 135
Heled, E. (2021). The trajectory of adaptation: A review of psychoanalytic conceptualization of the working through and acceptance of disability. British Journal of Psychotherapy, 37(3), 417-438
Klonoff, P.S. & Lage, G.A. (1991). Narcissistic injury in patients with traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation 6(4): 11–21
Kohut, H., & Wolf, E. S. (1978). The disorders of the self and their treatment: an outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 413–425
Krueger, D, W. (2002). Psychodynamic perspectives on body image. In T. F. Cash & T. Pruzinsky (Eds.), Body image: A handbook of theory, research, and clinical practice (pp. 30 – 38). New York: Guilford Press
Mahler, M. S., & McDevitt, J. B. (1982). Thoughts on the emergence of the sense of self, with particular emphasis on the body self. Journal of the American Psychoanalytic Association, 30(4), 827-848
Prigatano, G.P. (1991) Disordered mind, wounded soul: The emerging role of psychotherapy in rehabilitation after brain injury. Journal of head trauma rehabilitation 6: 1-10
Racker, H. (1968). Transference and Countertransference. London: Karnac Books
Schilder, P. F. (1935). The image and appearance of the human body: Studies in the constructive energies of the psyche. London, Kegan Paul
Segal, O. (2018). “I am not myself, but I am not an other”: Self-dissolution narrative in medical rehabilitation psychotherapy. In E. R. Severson & D. M. Goodman (Eds.), Memories and Monsters: Psychology, Trauma, and Narrative Memories and Monsters (pp. 187-211). Routledge
Thomas, K. R., & Siller, J. (1999). Object loss, mourning, and adjustment to disability. Psychoanalytic Psychology, 16(2), 179
Tichler, H. (2010). Parkinson's, a Selfobject Loss: Theoretical Discussion and Personal Experience and History. Journal of Loss and Trauma, 15, 193-211
Tosone, C., & Bloomberg, S. (2022). Shared trauma: An essential construct for challenging times. In A. Goelitz (Ed.), Shared Mass Trauma in Social Work: Implications and Strategies for Resilient Practice (pp. 3–18). Routledge
Üstün, T. B., Chatterji, S., Bickenbach, J., Kostanjsek, N., & Schneider, M. (2003). The International Classification of Functioning, Disability and Health: a new tool for understanding disability and health. Disability and rehabilitation, 25(11-12), 565-571
Winnicott, D. W. (1945). Primitive Emotional Development. International. Journal of Psychoanalysis, 26, 137-143
Winnicott, D. W. (1958). The capacity to be alone. The International Journal of Psycho-Analysis, 39, 416
Winnicott, D. (1965). Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press
Winnicott, D. (1988). Human Nature. London: Free Association Books
Zwecker, M., Heled, E., Bondi, M., Zeilig, G., Bluvstein, V., Catz, A., & Dudkiewicz, I. (2022). Determinants of quality of life in individuals with spinal cord injury using structural equation modeling. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 103(12), 2375-2382
