חיפוש

כשהמטפל.ת יוצאת לחופשה (ארוכה): סקירת מאמרה של סארנאט

נועם גלזר

הקדמה

סארנאט פותחת את המאמר בתיאור הנסיבות האישיות-מקצועיות אשר הניעו אותה לכתיבה. היא מציינת כי שנה קודם לכתיבת המאמר יצאה לחופשה בת 7 חודשים מהקליניקה הפרטית שלה, בה היא מטפלת בגישה פסיכואנליטית, על מנת להצטרף לבעלה ולילדיה לשנת שבתון במדינה אחרת. במסגרת מהלך זה היא הודיעה למטופליה על החופשה המתוכננת 15 חודשים מראש, וניסתה למצוא את הסידור המתאים ביותר לכל אחת ואחד מהם. היא משתפת בכנות כי התהליכים שהתרחשו בעת העזיבה, בתקופת ההיעדרות ובחזרה לטיפול, עימתו אותה עם בעיות בלתי צפויות, ומציינת כי ההתמודדות עמן לימדה אותה דברים רבים.

בניסיון להבין מה הם ההיבטים הטראומטיים ומעוררי חוסר הנחת שבעזיבה זמנית או היעדרות של המטפל, סארנאט פונה לספרות המחקרית אך מופתעת לגלות כי הכתיבה על הנושא היא מצומצמת. המאמרים המעטים שמצאה אודות הנושא של חופשה ממושכת היו בהקשר ספציפי של חופשת לידה, והתמקדו בהשפעה של הריון המטפלת על מטופלים. בהתבסס על מאמר כללי יותר על הנושא של ווב משנת 1983, ומתוך חווייתה האישית, היא מדגישה כי העזיבה וההיעדרות ללא ספק מייצרות הפרעה בטיפול, הן אצל המטופל והן אצל המטפל. היא מתארת כי עזיבת הקליניקה אכן הייתה חוויה מפריעה עבורה, אשר עימתה אותה עם גבולותיה כעוזרת (helper), ועם תחושת אשמה משמעותית אל מול סבלם של מטופליה. בין היתר, על בסיס הגות פמיניסטית, היא מציעה כי רגשות האשמה שלה כאישה אף היו אינטנסיביים במיוחד.

על סמך היבטים אלו, סארנאט סבורה כי הנושאים הכרוכים בניהול של הפרעות ארוכות טווח בטיפול דורשים חקירה מעמיקה. לדבריה, אלו רלוונטיים לפסיכולוגים רבים אשר שוקלים הפסקה ארוכה, כמו גם למטפלים ומטפלות שהינם בני ובנות זוג של אקדמאים, בהיות שנת השבתון מציאות אקדמית מבוססת. בנוסף לכך, נראה כי ההתבוננות המעמיקה על נושא החופשות והקטיעות בפסיכותרפיה, עשויה ללמד אותנו שיעורים רחבים יותר אודות הדינמיקה הנפשית הרחבה היותר שבין מטפל למטופל.

חופשת לידה כקטיעה ארוכת טווח בטיפול

בפתח סקירת הספרות, סארנאט מביאה את מאמרו של צ'יארמונטה (1986). המאמר דן בחוויה שלו כמטפל מחליף למטפלת אשר יצאה לחופשת לידה בת 6 חודשים במרפאה פסיכיאטרית. צ'יארמונטה מציע לבחון 3 אפשרויות הסדרה מרכזיות לתקופה של היעדרות ממושכת של המטפלת: (1) סיום הטיפול, (2) הפסקת טיפול, (3) העברה זמנית למטפל אחר. לטענתו, אפשרות ההסדרה תותאם לכל מטופל ומטופלת על בסיס יכולות, כוחות, משאבים ורשת התמיכה העומדים לרשותם.

בהמשך לכך, מקרתי, שניידר-בראוס וגודווין (1986), מציעים כי את "המטפל המחליף" ניתן לבחור מתוך קבוצת הדרכה קיימת. בכתיבתם הם מתייחסים לשני מקרים בהם בעת יציאה של מטפלת לחופשת לידה קבוצת ההדרכה שלה הייתה מקור למטפלים מחליפים; לטענתם היתרון בכך היה שאלו כבר הכירו את המטופלים מההדרכה והיו זמינים להחלפה במהירות. בכך, המודל שפיתחו למעשה די קרוב לקו-תרפיה, היות והמטפלים (המטפלת הקבועה והמטפל המחליף) עבדו וחשבו יחד את המטופל לפני התחלת תקופת ההיעדרות וגם לאחריה. זאת, כאשר המטפל המחליף המשיך לשמש כמדריך וגיבוי למטפלת המקורית אפילו לאחר חזרתה. הכותבים חשו שהמודל עבד טוב מאד והצליח להגן על החיים והטיפולים של שני מטופלים אשר התמודדו עם קשיים חריגים בעוצמתם.

החוקרים המוזכרים לעיל נותנים את הדעת על הקושי של המטופל לחזור למטפלת המקורית בתום תקופת הביניים (תקופת ההיעדרות הממושכת של המטפל המקורי). הם סבורים כי ישנה חשיבות לחזרה אל המטפלת המקורית בסוף חופשת הלידה, כמו גם לעיבוד הקשיים המהווים מכשול בדרך חזרה. סארנאט מציינת כי הם אינם מציעים רציונל תיאורטי מוסדר לעמדתם זו.

לקראת רציונל תיאורטי של ניהול קטיעות ארוכות טווח

קונצנזוס בהגות הפסיכואנליטית האמריקאית, אשר הושפע מהאסכולה הפסיכואנליטית הבריטית (קליין, ויניקוט ועוד), אומר כי אחד השינויים המשמעותיים ביותר שיכולים להתרחש בפסיכותרפיה פסיכואנליטית היא תנועה אל עבר התייחסות אובייקט אינטגרטיבית יותר. אינטגרציה זו נידונה לאורך השנים דרך מגוון מונחים כגון העמדה הדיכאונית, קביעות אובייקט ואינטגרציה של חלקי עצמי אשר עברו ejection. אינטגרציה זו היא תהליך בו אדם מקבל או מבין כי רגשות מנוגדים, כמו עוינות ואהבה, מופנים אל אותו האובייקט ממש. מדובר לא רק בהבנה שכלתנית אלא ביכולת לשאת זאת, וכן ביכולת לשמר את ההתקשרות גם ברגעי תסכול מהאובייקט. ביחס לאלו, סארנאט מציעה כי המטרה המרכזית בניהול של היעדרות ארוכה תהיה הקלת הצמיחה של המטופל אל עבר קביעות אובייקט והתייחסות אינטגרטיבית אליו.

הכתיבה התיאורטית עליה מסתמכת סארנאט מתייחסת לכך שהעזיבה ותקופת ההיעדרות הממושכת מעוררות קשיי נפרדות והתמודדות עם מציאות התלות והאובדן. היא מציינת כי יש לבחון האם העימות מתרחש במנות ניתנות לניהול מבחינת המטופל, המעוררות תהליך נסבל והדרגתי של אבל, או במנות שהן כה גדולות עד שהן נחוות כטראומטיות באופן חסר תקנה. לדידה, חופשה ממושכת של מטפל תהיה טראומטית למטופלים מסוימים באופן בלתי נמנע; אך יחד עם זאת, הכרזה מוקדמת על כך מגדילה באופן מקסימלי את האפשרות שתהיה תקופת אבל ועיבוד משמעותית, אשר תאפשר לעזור למטופל להתעמת עם מציאות התלות שלו ועם מציאות האובדן, לפני שהפרידה מתרחשת בפועל.

בין האזכורים התיאורטיים השונים, סארנאט מזכירה את לאמב ולאטונה (1989) המתארים כי הפונקציה הראשונית של מטפל מחליף בסיטואציה כזאת היא של חפץ מעבר. במסגרת כתיבתם הם דנים בכך ביחס לטיפול במטופלת עם הפרעת אישיות גבולית, בו נעשה שימוש במטפל מחליף לתקופת היעדרות קצרה של המטפל בשלב מוקדם בטיפול. לטענתם, ערכו של המטפל המחליף כשמו כן הוא – כתחליף, או גשר, המהווה תזכורת של המטפל המקורי עבור המטופל. בתוך כך, הם מציעים כי על המטפל להקפיד שלא לפתח כל סוג של יחסים תרפויטים עם המטופל מעבר לכך, כדי לא לזהם את ההעברה בין המטופל והמטפל המקורי.

מתוך התכתבות עם הצעה זו, סארנאט סבורה כי התייחסות למטפל המחליף כאל חפץ מעבר עלולה להיות מורכבת יותר כאשר מדובר בחופשה ארוכת טווח. לטענתה היכולת לעשות כן תלויה באינטראקציה בין 2 משתנים: משך ההיעדרות הצפוי ורמת האינטגרציה של ההתייחסות לאובייקט של המטופל (object relating). ככל שהיכולת לשמור דימוי חיובי של המטפל הנעדר, להחזיק התקשרות בזמן של עימות עם מציאות של נפרדות, ולקבל שהעימות והכמיהה הן אל אותה דמות – גדולה יותר – כך יהיה קל יותר למטופל לסבול את הגבלת תפקיד של המטפל המחליף לחפץ מעבר על פני תקופה ממושכת יותר.

המושגים שהוזכרו עד כה מהווים בעיני סארנאט אבני יסוד לפיתוח סט עקרונות לניהול של היעדרות ממושכת של מטפל. עזיבה ממושכת כזו מובילה להפרעות וכאב באופן בלתי נמנע, אך בה בעת אנו יכולים לראות בה כהזדמנות לעידוד ההתפתחות של המטופל אל עבר יחסי אובייקט אינטגרטיביים יותר והכרה בנפרדות. להצעתה, כמטפלים העומדים בפני היעדרות ארוכת טווח, עלינו לעשות את מירב הניסיונות לנצל הזדמנות זו, תוך שאנו נשארים פתוחים לאפשרות שהמטופל לא ירצה או לא יוכל לקחת חלק בתהליך מורכב שכזה.

מתוך חזרה ל-3 אפשרויות ההסדרה שהציע צ'יארמונטה (1986), סארנאט מציעה כי כמה משתנים מרכזיים צריכים להילקח בחשבון על ידי המטפל והמטופל בבחינה האם הפסקה טיפולית, העברה למטפל לתקופת ביניים או העברה קבועה למטפל אחר היא הסידור ההגיוני ביותר. ביניהם נמצאים השלב שבו נמצאים היחסים הטיפוליים, היכולת היחסית של המטופל להחזיק יחסי אובייקט אינטגרטיביים אל מול היעדרות ממושכת, רגשות פגיעה וזעם; המידה של ההתקשרות למטפל; מידת העיבוד של אובדן ונפרדות אשר עלתה בהעברה; המוטיבציה של המטופל להתעמת עם קשיים אלו; ומשך הזמן שהמטפל יהיה בחופשה.

כך למשל, היא מציעה כי מטופלים שלא קרובים לסיום אך שיכולים לשאת את המצוקה של הפרידה סביר שיהיה עדיף עבורם לחכות למטפל, עם או בלי העזרה של מטפל מחליף; לעומת זאת, מטופלים שהינם בעלי התייחסות מפוצלת לאובייקט, ואיבדו בשל כך את הדימוי החיובי של המטפל בהמתנה לעזיבה, יהיה נכון יותר עבורם לקבל הפניה קבועה.

במידה והחלטנו שהאפשרות של היעזרות במטפל מחליף היא רלוונטית עבור מטופל מסוים, חשוב לבחון את הרעיון ביחד עם המטופל. זאת, מכיוון שהיא מבטאת מודעות של המטפל לצרכי התלות של המטופל ולשיבוש הצפוי בהיעדרותו המתוכננת. יחד עם זאת, למטופלים מסוימים, הצגה של ממש של מטפל מחליף יכולה להיות קונטרה-תרפויטית. למשל, היא עלולה להיחוות כחוסר יכולת או רצון של המטפל לשמר תחושה של חיבור למטופל במהלך ההיעדרות. מסיבות אלה, ההחלטה באשר למה יעשה המטופל בעת היעדרות המטפל צריכה להיחקר בפתיחות ובאריכות על ידי המטפל והמטופל יחד. ברוב המקרים, דומה כי המטופל והמטפל יוכלו להגיע להסכמה כל שהיא בנוגע לסידור לפני עזיבת המטפל.

בין הפסקת הטיפול לסיומו עקב היעדרות ארוכת טווח של המטפל

התפיסה אשר סארנאט מציגה לאורך החלק הקליני של המאמר היא של אפשרויות ההסדרה לתקופת ההיעדרות של המטפל כספקטרום. בצד אחד של הספקטרום ניתן למצוא מטופלים אשר ההפסקה הממושכת של הטיפול, ללא היעזרות במטפל מחליף, משרתת אותם לצורך עבודה נפשית וצמיחה. בצד השני של הספקטרום, נמצאים מטופלים אשר היעדרות ממושכת של המטפל הופכת עבורם לחוויה מפרקת ומאיימת, אשר אינה מאפשרת להיעזר במטפל מחליף לתקופת ביניים, ומובילה למעשה לסיום הטיפול. סארנאט מציינת כי בין שתי נקודות קיצון אלה של הספקטרום, המודגמות באמצעות שני תיאורי המקרה הבאים, נמצאים למעשה המטופלים אשר מעדיפים הפניה למטפל מחליף לתקופת הביניים.

תיאור מקרה 1: היעדרות ממושכת כהזדמנות לחוות תלות

שתי מטופלות של סארנאט הביעו את רצונן לחכות לחזרתה מבלי לראות מטפל מחליף לתקופת הביניים. היא מתארת כי הסכימה עם החלטתן אחרי שבחנו יחדיו את המניעים להחלטה והיא התרשמה שהחלטות אלה היו אותנטיות וכנות. סארנאט גילתה כי שמירה על עמדה ניטרלית בשלב זה דרשה ממנה לעבד באינטנסיביות את רגשות האשמה שעלו בה לגבי עזיבת המטופלות מאחור, כמו גם את דאגותיה כי יהיה להן קשה להתמודד בכוחות עצמן. לדבריה, נראה כי עבור שתי מטופלות אלה הפסקת הטיפול לתקופת ההיעדרות, ללא שימוש במטפל מחליף, הייתה בבירור ההחלטה הנכונה היות והיא אפשרה להן הזדמנויות לצמיחה.

אחת ממטופלות אלו הייתה אישה במהלך לימודי תואר שני אשר הגיעה לטיפול עם תלונות על קושי בתחזוקה של זוגיות. בשנה הראשונה של הטיפול נמנעה בעקביות מלאפשר לעצמה לחוות תלות או הזדקקות כלפי המטפלת, ודאגה לעתים תכופות שהמטפלת עצמה תצטרך אותה ותהיה פולשנית כלפיה. היא הסתייגה מהפניה למטפל מחליף לתקופת ההיעדרות, למרות מצוקה ובידוד חברתי משמעותיים. סארנאט בחנה עמה את האפשרות למטפל ספציפי ואת החרדות הכרוכות במעבר כזה, אך לא לחצה עליה לפגשו; המטופלת עמדה על סירובה, והתמודדה עם בשורת העזיבה בעיקר על ידי היאטמות ונסיגה רגשית. המטפלת שמעה מהמטופלת רק חודשיים אחרי שחזרה לטפל ורק אחרי שהודיעה לה על כך. בפגישת האיחוד, המטופלת תיארה כי התמודדה טוב עם ההיעדרות, ואף החלה לאחרונה קשר זוגי מבטיח. נראה היה כי הזמן שחלף מאז חזרת המטפלת סיפק לה ביטחון גובר וכן הוכחה שהיא איננה פולשנית כלפיה. נראה כי הדבר יצר מרחב לרגשות ההזדקקות שלה כלפי המטפלת לצוף, והיא יכולה הייתה להתמודד איתם ולפעול לפיהם על ידי חזרה לטיפול.

במהלך החודשים הבאים, המטופלת הצליחה לעשות התקדמות בעיבוד החרדות שלה לגבי תלות בהעברה ובמערכת היחסים עם בן הזוג החדש, ואף לנתח את תגובותיה לפרידה ממושכת ממנו מבלי לאבד את תחושת ההתקשרות אליו. זאת, בפעם הראשונה במערכת יחסים רומנטית. במבט לאחור, נראה שברגע עזיבת המטפלת, המטופלת הייתה מוכנה להתעמת עם חלק מהקונפליקטים שלה לגבי תחזוקת התקשרות לאובייקטים נצרכים (needed), וכי ההחלטה שלה לא לראות מטפל לתקופת ביניים הייתה מותאמת לדרכה להיאבק עם קשייה.

תיאור מקרה 2: היעדרות ממושכת כנטישה וטריגר לסיום הטיפול

בתיאור המקרה הבא, סארנאט עוברת לתאר מטופלים מן הצד השני של הרצף, המתמודדים עם אובייקטים מופנמים מפוצלים ויכולת מצומצמת לשאת נפרדות או לשמר קביעות אובייקט אל מול תסכול. בעיניה, עבור מטופלים אלה, עזיבת המטפל מייצגת סוג אחר מאוד של בעיה, וההפסקה בטיפול עשויה להיחוות בקלות רבה כנטישה המובילה לפירוק.

עבור מטופלת אחת, עימות עם המציאות של עזיבתה הממשמשת ובאה של המטפלת הפך להיות בלתי נסבל. הציפייה להיעדרות הארוכה לבדה הספיקה כדי לגרום לה לאבד לגמרי את התחושה של המטפלת כאובייקט טוב, חודשים קודם לעזיבתה. בתוך כך, היא פיתחה דימוי רודפני שלה, אשר לא נענה לפרשנות. סארנאט הציעה כי הדבר נבע מכך שלא יכלה לסבול לאהוב או להזדקק למישהו שגרם לה לתסכול בלתי נסבל כל כך.

במשך הזמן התברר כי אותה מטופלת לא יכלה לעשות שימוש מיטיב בהיעדרות של המטפלת כהזדמנות לעבודה נפשית, והאובייקטים המופנמים שלה היו מפוצלים באופן עמוק מדי מכדי לאפשר לה לעבד את הזעם שלה. אף מטפל לתקופת ביניים לא יכול היה לתפקד כגשר לדימוי חיובי של המטפלת, מכיוון שנראה היה שדימוי זה נהרס כליל. סביב אתגרים אלו, המטפלת הפנתה אותה ליועץ חיצוני, אשר המליץ כי היא תופנה באופן קבוע למטפל אחר. המטופלת, אחרי מחאה מסוימת, בסופו של דבר הסכימה.

המסגרת הטיפולית וטיפול בתקופת הביניים

על פי ניסיונה של סארנאט, סיבוך אחד שב ועלה כאשר מטפל לתקופת ביניים נכנס לתמונה: התנגדותו של המטופל לראותו כמטפל זמני. נראה כי התנגדות זו צפה ועולה בכל תיאורי המקרה בספרות גם כן. סארנאט מתוודה כי לא צפתה את הבעיה הזו לפני עזיבתה ותוהה במסגרת המאמר מדוע היה זה שטח מת בראייתה? בתשובה לכך, היא מציעה כי אולי בעת ההכנה לעזיבה היבטים מסוימים היה כואב מדי לה ולמטופליה לחשוב עליהם. בין מרכיבים אלו נמצאים מידת ההתקשרות שיפתחו המטופלים כלפי המטפל המחליף, האובדן הנוסף שיחוו עם הסיום עמו, העימות עם רגשות הזעם שלהם כלפי המטפלת המקורית עם חזרתה ועוד. על בסיס ניסיונה, היא ממליצה למטפלים ולמטופלים להרהר במציאויות כואבות אלה מראש ומציעה שבהירות לגבי העתיד מקלה על יצירת תנאים מאפשרים לצמיחה במהלך תקופת ההיעדרות.

לפני מעבר למספר דוגמאות קליניות המתמקדות בשימוש במטפל מחליף, סארנאט מציעה כמה הערת מקדימות על מושג המסגרת הטיפולית ועל הרלוונטיות שלו לניהול תהליך הצגת המטפל המחליף לתקופת הביניים, עם דגש על סיום תקופת ההחלפה. בתוך כך, היא מתייחסת לאיכויות התרפויטיות של מסגרת טיפולית בטוחה, המתקיימת כאשר כללי הבסיס של טיפול נשמרים. היא מדגישה כי ישנה חשיבות לשמירה על מסגרת בטוחה ועל תחזוקה של כללי הבסיס גם בתקופת הביניים, ומציעה כי בהירות של המטפל המקורי והמטפל המחליף לגבי תפקידו של כל אחד מהם היא חלק מכך.

סארנאט מציינת כי שמירה על כללי הבסיס של טיפול היא אחד מהאמצעים של מטפלים להשיג גישה לדפוסי יחסים פתולוגיים ויחסי אובייקט מופנמים אותם המטופלים מתאמצים, לא בהכרח במודע, להרחיק מהטיפול. בכך שמטפלים נשארים איתנים ולא נענים ללחץ של המטופלים לסטות מן המסגרת (במקרה זה – הלחץ להפוך את הטיפול לתקופת ביניים לטיפול ללא סיום ידוע מראש), הם יכולים להפוך את ההשלכות והחרדות המאיימות והמוסתרות ביותר של מטופליהם לזמינות לחוויה ולפירוש. בתוך כך, לעימות עם הקשיים שעולים בשלב של סיום תרפיית הביניים והחזרה למטפל המקורי יש ערך תרפויטי בעבודה הטיפולית.

תיאור מקרה 3: מסגרת טיפולית "גמישה מדי" לתקופת הביניים

בשלב זה הכותבת מביאה תיאור מקרה של מטופלת נוספת, אשר עמה התקשתה לבסס כללי בסיס ברורים לתקופת הביניים. קושי זה הוביל לכך שהמסגרת הטיפולית הפכה ל"גמישה" מדי, באופן שייתכן ופגע בצרכי המטופלת.

המטופלת הייתה סטודנטית למשפטים, רווקה, בסוף שנות העשרים לחייה. ביחס להיעדרות ארוכת הטווח של המטפלת, המטופלת לא הייתה חד משמעית האם היא רוצה הפניה למטפל מחליף לתקופת ביניים או שמא מעבר למטפל אחר באופן קבוע. לצד זאת, המטפלת גם היא לא הייתה בטוחה מה יותר טוב עבור המטופלת, על אף שנראה היה שזו תוכל לסבול את פרידתן הזמנית וכי העבודה שלהן עד לאותה נקודה הייתה פורה.

בשלב מסוים המטופלת הביעה רצון לעבוד עם מטפל זכר בזמן ההיעדרות של המטפלת, מה שלא העזה לעשות בעבר. היא לא הייתה בטוחה מה תהיה המשמעות של שינוי כזה ורצתה להשאיר אפשרויות פתוחות להמשך. המטפלת הסכימה להשאיר את ההחלטה פתוחה, כך שתוכרע בעבודתה של המטופלת עם המטפל המחליף, ובחרה באופן מודע לתת ליחסים החדשים להתעצב בלי הפרעתה. היא מציינת כי הייתה מוטרדת מכך שתחווה על ידי המטופלת כאם אדיפלית המסרבת לתת לבתה לפתח קשר עם אביה, ולכן נמנעה מלהיות מעורבת מדי בהגדרת טבעו של הטיפול החדש. בנוסף לכך, היא גם חשה שהמטופלת אולי מוכנה למעבר מהמיקוד הפרה-אדיפלי שאפיין את עבודתה איתה, למיקוד אדיפלי עם המטפל החדש.

עם חזרתה של המטפלת המקורית, המטופלת החליטה להמשיך עם המטפל שעמו כבר הייתה מעורבת בסוגיות טיפוליות חדשות. יחד עם זאת, בכמה פגישות ייעוץ שעשו השתיים, המטופלת הודתה כי יש לה עדיין הרבה רגשות לא פתורים כלפי המטפלת וכן תחושת אי נחת בנוגע לסיום. בשלב זה המטפלת חשה תסכול ואשמה על כך שהיחסים נשארו בלתי פתורים בדיוק בנקודה שבה נראה שיש הזדמנות ממשית לעיבוד וצמיחה. היא הרגישה שההחלטה להשאיר את ההפניה פתוחה לא הייתה מוצדקת, ובמקביל לכך חוותה תחושת אובדן.

ממרחק הזמן, בעת כתיבת המאמר, סארנאט תוהה מה היו המניעים הלא מודעים שלה בהפניה הפתוחה, והיא מונה מספר אפשרויות שונות. היא מציינת כי רגעים דוגמת זה שעלה סביב סיום טיפול זה, מזמנים עימותים עם המגבלות שלנו כמטפלים ועם ההשלכות הכואבות שלהן, המאתגרים את קביעות העצמי של המטפל כמו גם את תחזוקת המסגרת הטיפולית. רגעים כאלה הם מורכבים בעיניה במיוחד כאשר רציונל לקבלת החלטות סביב סוגיה כזו אינו בנמצא (כפי שהיה בעת עזיבתה לחופשה). זוהי אולי אחת הסיבות מדוע רציונל כזה הוא נחוץ כל כך בעיניה.

מצוידת בתובנותיה החדשות, היא מתבוננת לאחור על המקרה וטוענת כי הייתה מתנהלת אחרת. לתחושתה, הדבר הנכון היה לעודד את המטופלת לראות במטפל החדש מטפל מחליף לתקופת ביניים, מכיוון שהן לא השלימו את העבודה שהיו משוקעות בה. כמו כן, הייתה מציעה לה להמשיך לעבוד יחד לקראת סיום בזמן מתאים ומבהירה את אותה נקודה למטפל המחליף כשסידרה את ההפניה. בנוסף, היא חושבת שבדיעבד היה אולי עדיף להמליץ על מטפלת אישה לתקופת ההיעדרות, כדי להקל על חווית אותה דמות כגשר למטפלת, במקום להתמודד עם סט חדש לגמרי של דינמיקות העברה הנובע משינוי המגדר של המטפל.

תיאור מקרה 4: לא להפוך להורה הנרקיסיסטי

בשלב זה סארנאט מביאה תיאור מקרה נוסף וארוך במיוחד, המתמקד במטופלת נוספת אשר הופנתה למטפלת מחליפה לתקופת ביניים. במקרה זה, האופי הזמני של התרפיה בתקופת הביניים הוגדר בבירור, אך גם הפעם החזרה למטפלת המקורית לא הייתה פשוטה.

המטופלת טופלה אצל סארנאט ב-4 השנים האחרונות לסירוגין, עם נטייה ארוכת שנים לסיים קשרים עם אנשים בחייה כאשר חשה מתוסכלת, ועבר קרוב שכלל רצף של התקשרויות רומנטיות ותעסוקתיות שהסתיימו באופן לא מוצלח ובפתאומיות, למרות כישורים טובים. המטופלת סירבה לחזור לטיפול עם חזרת המטפלת המקורית מן החופשה, והסכימה לבוא למפגש איחוד רק הודות להתעקשות משמעותית מצד המטפלת המחליפה (אשר פעלה כך בעקבות בקשתה של המטפלת המקורית וטענתה כי מפגש כזה הינו הכרחי).

פגישת האיחוד הייתה קשה ומתסכלת לשני הצדדים. המטופלת הבהירה שאינה רואה במטפלת דמות בעלת ערך והכחישה כל רגש כלפיה. בהקשר זה, סארנאט מציינת כי המטופלת תמיד נמנעה מלהיות מעורבת מדי עמה ומלדבר על רגשותיה כלפיה (או על היעדרם). ניסיונותיה של המטפלת לדבר על רגשות המטופלת כלפיה עלו במפגש זה בתוהו, ונדמו מאולצים או אף כפויים. מצדה של המטפלת, תחושת החיבור אל המטופלת הקשתה עליה מאד לקבל את מידת הניתוק שחוותה ממנה. היא המשיכה בפירושים שהרחיקו את המטופלת והעמיקו את התהום ביניהן.

לאורך הניסיון של סארנאט להחזיר את המטופלת לטיפול אצלה, המטופלת חשה שהמטפלת מנסה ללכוד אותה במערכת יחסים שנועדה למלא את צרכי המטפלת ולא את שלה, מה שהיווה עבורה שחזור של מרכיבים נרקיסיסטיים ממערכת היחסים עם אביה. סארנאט מוסיפה כי בדיעבד, למרות תיחום הטיפול לתקופת הביניים בזמן, נראה כי למטפלת המחליפה (וגם לה עצמה) לא הייתה בהירות לגבי תפקידה של זו כגשר ותו לא; וכי אי בהירות זו הצטרפה לנטיית המטופלת לפיצול, דוואלואציה וניתוק. תרומת המטפלות לקושי החזרה של המטופלת היא הדגמה למידת המורכבות של טיפול לתקופת ביניים ולחשיבות הרבה שיש בבהירות מירבית של אפשרות ההסדרה על היבטיה השונים.

לטענתה של סארנאט, לצד האתגרים הקשים מנשוא שבניסיון החזרה, נדמה היה כי דבר אחד בפגישת האיחוד היה בעל משמעות רגשית מיוחדת עבור המטופלת: אמירתה של המטפלת בסוף הפגישה שהיא מוזמנת לחשוב מה ברצונה לעשות, ואם תבחר לחזור ולעבוד היא תהיה כאן עבורה, ואם לא – זה בסדר ובהצלחה. בהמשך, המטופלת סיפרה למטפלת המחליפה כי אמירה זו הובילה אותה "לשבת במשרדה של המטפלת (המקורית) ולבכות". נראה שנכונותה של סארנאט לקבל את משאלותיה של המטופלת, עזרה לזו להבחין בינה ובין הדימוי השלילי של ההורה הנרקיסיסיטי, וסייע לה להתחבר לרגשות אהבה ואבל כלפיה. באופן אירוני, זה קרה רק לאחר שהמטפלת קיבלה את חוסר החיבור שלה אליה ואת חוסר האונים שלה בניסיון להחזיר את המטופלת לתהליך טיפולי עמה.

בעיני סארנאט, מקרה זה מעלה שאלות חשובות בנוגע לשאלה מה הוא הסידור הנכון לכל מטופל לתקופת ההיעדרות. לתחושתה, אף פעם איננו יכולים להיות בטוחים מראש מה המטופל "יעשה איתנו" (will do with us) בזמן היעדרותנו, ועלינו להיזהר מלהפוך להורים נרקיסיסיטיים המחזיקים בילדיהם בשביל הצרכים שלהם. במקרה הזה, המטופלת בחרה להמשיך עם המטפלת המחליפה באופן קבוע, אך נראה שהיה ערך תרפויטי מסוים בניסיון החזרה למטפלת המקורית.

בתום חלק זה, סארנאט מדגישה את החשיבות של עימות של המטפל המקורי עם קשיי ההעברה הנגדית שמתעוררים אצלו סביב העזיבה, הפרידה והחזרה לטיפול, בכדי לצמצם את השלכותיהם ולחתור לניהול יעיל של התהליך. כך לדוגמא, היא מצאה עצמה מתמודדת עם ערעור של העמדה הדיכאונית וקביעות האובייקט שלה. דבר זה בא לידי ביטוי בנטייה להתרחק באופן הגנתי ממטופליה ברגעי המעבר הקשים. היא נאבקה בנטייה זו באופן מודע.

דיון

בחלקו האחרון של המאמר, סארנאט מסכמת את המשמעויות והתוצאות שהיו להיעדרותה הממושכת בכל אחד מהמקרים שהביאה. במקרה הראשון, עזיבתה הפכה להזדמנות לצמיחה לקראת קביעות אובייקט ליבידינאלית והכרה בנפרדות; במקרה השני עבודה כזו הייתה בלתי אפשרית ולא היה ניתן להגן על מערכת היחסים הטיפולית. במקרים 3 ו-4 הסיטואציה הטיפולית אשר כללה שימוש במטפל מחליף יצרה מורכבות. במקרה השלישי, נראה כי חוסר בהירות בקביעת אופי טיפול הביניים – הן עם המטופלת והן עם המטפל המחליף – תרמו בוודאות לחוסר רצונה של המטופלת לעבד את הרגשות הקשים הקשורים בחזרה לטיפול לאחר הפרידה. במקרה הרביעי, הקושי של המטופלת עם קביעות אובייקט הפך את המשימה של חיבור מחודש אל המטפלת אחרי חזרתה לקשה במיוחד.

בהקשר זה מתארת סארנאט את הנסיבות וההנחיות שכן תוארו על ידי צ'יארמונטה (1986) ומקרת'י, שניידר-בראוס וגודווין (1985) להתמודדות עם קושי החזרה. צ'יארמונטה השתמש בעובדה שחוזה העבודה שלו במרפאה היה מוגבל לתקופת הביניים כדי לחזק את נחיצות הסיום הגורף של היחסים הטיפוליים. שלושת החוקרים לעומת זאת, פיתחו מודל קו-תרפיה אשר כלל כמה מפגשי מעבר בנוכחות שני המטפלים, המקורי והמחליף, כדי להקל על החזרה למטפל המקורי. בשתי אפשרויות אלו ההחלטה על המשך הטיפול למעשה מכוונת על ידי המטפל, וסארנאט מציינת כי כמטפלת פסיכואנליטית בקליניקה פרטית, היא לא השתמשה באמצעים מסוג אלה כדי להבטיח את חזרתם של מטופלים אליה וראתה ערך בהשארת הבחירה בידיהם.

בהתאם לתפיסתה הטיפולית סארנאט מציעה בהקשר זה כי על המטפל הלוקח החלטות ניהוליות בנוגע להיעדרות ארוכה להבין את החשיבות הטיפולית שיש בהן עבור המטופל, ולנסות לתקשר הבנות אלה הן למטפל המחליף והן למטופל. עם זאת, בסופו של דבר, הוא חייב לקבל את ההחלטות של המטופל (ושל המטפל המחליף) בנוגע למה הם יכולים ורוצים לעבוד עליו, וממה הם בוחרים להימנע.

המלצות

בסיום המאמר, מביאה סארנאט מספר המלצות ספציפיות לקראת תכנון תקופה ממושכת של היעדרות. לדבריה, הדבר הרצוי ביותר הוא לערב מטופלים בבחינת הסידור המועדף עליהם מספיק זמן מראש. לפי משתנים שונים הקשורים במטופל ובטיב מערכת היחסים עם המטפל, סביר כי אחד הפתרונות אשר תוארו לאורך הטקסט יהיה המתאים ביותר עבורם: הפסקת טיפול עד לחזרה, הצעת מטפל מחליף או הפניה למטפל קבוע אחר. סארנאט מדגישה שוב כי הצעת הפניה למטפל מחליף יכולה לבטא הערכה לקושי של המטופל, אך לחץ עליו לקבל הפניה כזו יכול לבטא חרדה של המטפל ולהוות גורם קונטרה-תרפויטי עבור המטופל.

במצבים בהם נעשית עצירה של הטיפול עד לתקופת חזרתו של המטפל המקורי, סארנאט מציעה כי תקשורת כתובה עם המטופל במהלך תקופת ההיעדרות עשויה להיות אמצעי עזר לתחזוק ההתקשרות. לדבריה, הדבר עשוי לאפשר למטופל לבחון ולהבטיח את העניין המתמשך של המטפל בו בזמן ההיעדרות. סארנאט משתפת מניסיונה שמטופלים ספורים בלבד בחרו לכתוב לה, אך עבורם המכתבים היו משמעותיים והם דרשו תגובה שהושקעה בה מחשבה רבה. במצבים בהם כן נעשית הפניה של המטופל למטפל מחליף, סארנאט מציעה כי המטפל צריך לדון עם המטופל על הסבירות של הופעת רגשות קשים ברגע הסיום של התרפיה הזמנית. לדבריה, אולי יקל לקבוע מראש תאריך ספציפי לפגישת איחוד בכדי לחזק את המסר שהטיפול ימשיך אחרי ההפרעה. כמו כן, על המטפל המקורי לבטא בפני המטפל המחליף את הסיבות לכך שההפניה צריכה להישאר באופן אידיאלי תחומה בזמן. אפילו במקרה המיוחד שבו המטופל והמטפל המחליף מגיעים להבנה שנכון לסיים את היחסים הטיפוליים המקוריים, ההחלטה להמשיך עם המטפל המחליף צריכה להידחות עד שהבנה זו תעובד בין המטופל למטפל המקורי ויתממש סיום הולם לעבודתם. בדרך זו המטפל לתקופת ביניים מסרב ליצור ברית עם המטופל בניסיונו להימנע מסוגיות של איחוד וסיום.

באופן אופטימי, ההפניה לתקופת ביניים תוביל לתקשורת רציפה בין המטפל העוזב והמטפל לתקופת ביניים (סארנאט מבהירה כי אינה ממליצה להציג סיטואציה של קו-תרפיה אם הטיפול הוא פסיכואנליטי). תקשורת בין מטפלים תומכת בהתייחסות אינטגרטיבית לאובייקט עבור שני המטפלים. היא מצמצמת את הסבירות שהמטפל המחליף יאבד את הדימוי החיובי של המטפל העוזב ויימשך לכיוון של "הצלת" המטופל מן ה"נטישה" אל מול המגמה של המטופל לעשות דוואלואציה למטפל המקורי. תקשורת זו גם עוזרת לשני המטפלים לשאת את הדימוי של עצמם כ"נוטשים מכאיבים", שנראה שצפוי לעלות ברגעי ההעברה של המטופל ביניהם.

המשמעות המעשית היא, שמטופל המסכים להפניה לתרפיית ביניים צריך להתבקש ולחתום על היתר (release) לייעוץ מתמשך בין שני המטפלים. נגזרת מכך פשרה מסוימת בנוגע לסודיות ולאוטונומיות של כל אחד מהיחסים הטיפוליים, אך לדעת סארנאט יש לראות בכך נגזרת הכרחית של הבחירה בהסדרה זו לתקופת הביניים.

סארנאט מציינת כי אם ברגע חזרתו של המטפל, נראה בלתי אפשרי לעזור למטופל שהיה אצל מטפל מחליף להתחבר אליו מחדש, הדבר מחייב את שני המטפלים להתאים את עצמם. אחרי שעשו מה שאפשר בכדי לנתח את המניעים לסירוב למפגש האיחוד, המטפל החוזר צריך להיות מוכן להגיד שלום, בכדי להימנע מהפיכה להורה נרקיסיסטי שמחזיק את המטופל לצרכיו שלו.

לסיכום, היעדרות ממושכת של מטפל מעמתת את המטופל, המטפל, והמטפל המחליף, עם בעיות כואבות ומבלבלות רבות. סביר כי כל הצדדים יחושו נטייה להימנע מן התוצאות והחוויות שיתעוררו בהקשר זה. לפעמים, מציאויות של נפרדות ושל אמביוולנטיות נראות קשות מדי מכדי לשאת, ואכן לפעמים הן מסתברות ככאלה. אך עבור המטופלים והמטפלים שמחליטים להיאבק עם מציאויות קשות אלה, היעדרות ארוכת טווח של מטפל המנוהלת היטב, יכולה להוביל לצמיחה לקראת יחסי אובייקט אינטגרטיביים יותר וקבלה של נפרדות.

על הכותבת - נועם גלזר

סטודנטית בתוכנית ההשלמות לתואר שני בעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל-אביב, ובעלת תואר שני מחקרי בספרות עברית מהאוניברסיטה העברית. 

מקורות

Sarnat, J. E. (1991). When a therapist goes on leave: Toward a rationale for clinical management of the interim. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 28(4), 650–659