חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • היפרדות-חופשות: השלכות טיפוליות וניהול קליני – סיכום מאמרה של Webb

היפרדות-חופשות: השלכות טיפוליות וניהול קליני – סיכום מאמרה של Webb

עדי דרור

יציאה לחופשה מצד המטפל היא נושא שמעסיק מטפלים רבים, אך הספרות המקצועית ממעטת לעסוק בכך. מאמרה של ד״ר ננסי בויד ווב משנת 1983, עוסק בניהול הקליני של היפרדות-חופשות והפוטנציאל הגלום בהן ליצירת רווח טיפולי מחד, או כניסה לרגרסיה מאידך. מאמר זה יכלול סקר אותו ד״ר ווב ערכה בקרב אוכלוסייה של עובדים סוציאלים קליניים, המדגיש את השונות הקיימת בין מטפלים באשר להתייחסות לנושא זה של יציאה לחופשה, והתמודדות עמו. בנוסף, יוצגו תיאורי מקרה המדגימים את העבודה סביב היפרדות-חופשות. ניתוח של הניהול הקליני של היפרדות-חופשות יעוגן בקונטקסט של תיאורית ההתקשרות, אילוצי זמן וספרציה-אינדיבידואציה.

מבוא

רוב המטפלים יוצאים לחופשה אחת או יותר כל שנה, אך למרות שחופשה היא עניין צפוי, מטפלים נבדלים מאוד בהכנה שהם נותנים למטופליהם ביחס להיעדרותם הצפויה. ישנם מעט מאוד קווים מנחים בספרות המקצועית הנוגעים להשפעה של חופשות של מטפל על המטופל אשר נשאר מאחור. היעדר מאמרים על נושא נתון בספרות המקצועית, לעומת זאת, לא בהכרח מרמז על הימנעות דומה מהנושא בגזרה הקלינית. למעשה, קלינאים בדרך כלל מתמקדים באופן נרחב בחוויות העבר של מטופל של חסך ואובדן, לכן הגיוני להניח שהם יהיו מודעים להשפעה הפוטנציאלית של חוויות היפרדות נוכחיות עליהם, כולל אלו הנגרמות על ידי החופשה שלהם עצמם. מדוע, אם כך, שואלת ווב, ניתנת תשומת לב מעטה כל כך לנושא זה בספרות המחקרית?

לפי ווב, התשובה לשאלה זו דורשת חשבון נפש ואנליזה של הלא מודע הקולקטיבי שלנו שאינה אפשרית במאמר זה, למעט פרשנות ניסיונית שאפילו היפרדות-חופשה קצרה מעוררת תחושות לא נוחות של חרדה, כעס ואשמה הן במטפל והן במטופל, ביחס לזיכרונות של עזיבה והישארות מאחור. החופשה של המטפל מייצגת חדירה של המציאות של המטפל לתוך התהליך הטיפולי ועשויה להגיע בזמן מתאים או שאינו מתאים עבור המטופל. חוסר הנוחות של מטפלים סביב סיטואציה זו ללא ספק תרמה להיעדר הבחינה הסדורה של נושאים הנוגעים לניהול קליני של היפרדות-חופשות.

מאמר זה מבקש לטפל באופן ישיר בפער זה ומציג את התזה לפיה ניהול רגיש ומכוון של היפרדות-חופשות עשוי לייצר חוויות רגשיות מתקנות עבור מטופלים, כולל האפשרות של עבודה מחודשת על קונפליקטים סביב חוויות פרידה טראומטיות קודמות.

מסגרת תיאורטית

ד״ר ווב מתמקדת בשלושה מושגים תיאורטיים הקשורים זה בזה המעמיקים את הבנת המשמעות הטמונה בהיפרדות-חופשות: התקשרות ואובדן על פי בולבי; ספרציה-אינדיווידואציה על פי מאהלר; והחוויה הסובייקטיבית של הזמן על פי מאן (Mann).

הרעיון של התקשרות ואובדן על פי בולבי (1958) הוצג על מנת לתאר את טבע הקשר של הילד לאמו. בולבי טוען כי לילדים יש נטייה מולדת לשמור על קרבה ל״דמות התקשרות״, המספקת להם הגנה ומבטיחה את הישרדותם. על פי בולבי, סימן היכר של התקשרות הוא חיפוש קרבה, אשר מתעצם בסיטואציות מעוררת סטרס וחרדה. חרדת היפרדות, לפי השקפתו, נגרמת כתוצאה מניסיונות כושלים ליצור מגע עם דמות ההתקשרות. רוברט וייס (1975) הרחיב את רעיון ההתקשרות של בולבי, ליחסי אהבה של מבוגרים, אשר פירוקם גורם לרוב לתחושות כואבות של בדידות. חוסר הנגישות לדמות ההתקשרות אשר מתרחש במצבים של גירושים למשל, גורם לרוב לחרדת היפרדות קיצונית, המקבילה לזו של ילד צעיר, כאשר ביטחונו תלוי במגע מתמשך עם האם, או דמות מטפלת אחרת.

מאחר ויחסים בין מטופל למטפל מערבים לרוב היבטים של תלות הדומים ליחסים של התקשרות מוקדמת, ד״ר ווב טוענת כי טבעי ומובן שתחושות חרדה ומצוקה יעלו כשהרצף הטיפולי מופרע, גם כאשר הייתה הודעה מראש וההיפרדות המתוכננת מוגבלת בזמן, כפי שקורה באופן טיפוסי כשהמטפל יוצא לחופשה.

תיאוריית הספרציה-אינדיבידואציה של מאהלר (1975) מתארת גם היא חוויות ילדות מוקדמות הממשיכות להדהד לאורך מעגל החיים. הרעיון של ספרציה-אינדיבידואציה מתייחס לתחושה המתפתחת של נפרדות ואוטונומיה המגיעה לאחר השלב המוקדם יותר של איחוד סימביוטי עם האם. האובדן של מה שנתפס כאיחוד עם האם, מסומן על ידי אמביוולנטיות וקונפליקט, שאריות אשר מהדהדות בחוויות היפרדות מאוחרות יותר. ג׳יימס מאן (1973) טען כי ״יש כמעט מספר בלתי מוגבל של חוויות לאורך החיים שמחיות שוב ושוב את החוויה של אובדן וחרדה הקשורות למשבר הספרציה-אינדיבידואציה״ (עמ׳ 25). הפרעה ביחסים הטיפוליים הנגרמת על ידי חופשת המטפל היא חוויה שכזו.

טיפול הוא תהליך של צמיחה בו המטופל מקווה להשיג תובנה עצמית ותחושה מוגברת של אוטונומיה וערך עצמי בהתמודדות עם אתגרי החיים. כמו תהליך הספרציה-אינדיווידואציה בילדות, צמיחה זו יכולה, לעיתים, להראות מאיימת, ולהוביל לרגרסיה הבאה לידי ביטוי בחזרה לביטחון שבתלות. התפקיד העדין של המטפל, על פי ווב, הוא לעודד את הצמיחה המקסימלית של המטופל, לצד היותו בסיס בטוח שאליו ניתן לחזור.

כאשר התזמון של חופשת המטפל מתנגש עם תקופה בטיפול בה המטופל נע לעבר עצמאות ונפרדות גדולות יותר, זה יכול להיחוות כאתגר מחד, וכהזדמנות מאידך. ייתכן והמטופל יהיה מוכן להשתמש בהפסקה הזמנית ביחסים הטיפוליים על מנת לבחון את תחושת העצמאות אשר גדלה בתוכו. עבור מטופלים שאינם מוכנים לתקופה של תפקוד עצמאי, חופשת המטפל עשויה להיחוות כאיום ואובדן, שלעיתים מאיצים רגרסיה.

מסגרת תיאורטית נוספת היא הרעיון של מאן של המשמעות הסובייקטיבית של הזמן (1973), אשר ניתן ליישום הן למשך הטיפול והן להפרעות בתהליך הטיפולי. על פי מאן, זמן והמשמעות הלא מודעת שלו הם מרכיבים חיוניים לסיטואציה הטיפולית, בה המטופל לרוב נאבק בין המשיכה של זמן-ילד (היעדר תחושת זמן – timelessness) וזמן-מבוגר (נפרדות ומציאות). מאן, מומחה בפסיכותרפיה מוגבלת בזמן, טוען כי כל הצורות של פסיכותרפיה קצרת מועד מחיות את ״האימה של הזמן״ משום שהן מנוגדות למשאלות של הלא מודע, בהן אין תחושת זמן.

הפרעה במהלך הטיפולי, המתרחשת עקב יציאתו של המטפל לחופשה, מעוררת עימות בין זמן-ילד לזמן-מבוגר, מאחר והמטופל חייב, לזמן מסוים, לוותר על הפנטזיה שיש לו על המטפל כדמות התקשרות נוכחת-תמיד (omnipresent). צרכי המטופל מוחלפים באופן זמני באלו של המטפל, שהיעדרותו המתוכננת כופה הכרה של המטפל כאדם אמיתי עם חיים נפרדים מאלו של היחסים הטיפוליים.

האופן בו המטופל יתמודד, ללא הנוחות והביטחון של היחסים המיוחדים הללו, תלוי הן במשך הצפוי של היפרדות החופשה והתזמון שלה, במונחים של השלב הייחודי של המטופל בטיפול ומוכנותו לסבול תקופה של עצמאות. זוהי אחריותו של המטפל להתייחס בישירות ורגישות לתחושות המטופל בנוגע להיפרדות, כפי שיוצג בהמשך בתיאורי המקרה שיוצגו לאחר תוצאות הסקר.

סקר: איך היפרדות-חופשות משפיעה על מטפלים ומטופלים?

סקר של עובדים סוציאליים מנוסים שופך אור על האופן בו מטופלים ומטפלים מתמודדים עם המציאות של חופשות המטפל. תשעים ושלושה שאלונים נשלחו לעובדים סוציאליים המטפלים בתחום בריאות הנפש בסתיו 1981. שלושים ושבעה (39.7%) שאלונים נענו, אחוז תגובה הנחשב לגבוה יחסית. הניסיון הקליני של העובדים הסוציאליים נע בין 5-45 שנים, (ממוצע 16 שנים). למטפלים היה קשה להעריך את מספר המטופלים בניסיונם הקליני שעל בסיסם הם ענו על השאלון. עשרים ותשעה משיבים נתנו הערכה גסה אשר נעה מ-15 ועד 500 לקוחות. ממוצע ההערכות עמד על 245 מטופלים, אך מדובר ככל הנראה במספר נמוך.

השאלון

מספר שאלות התמודדו עם דפוס החופשה הייחודי של המטפל, כולל:

• מספר הימים/שבועות או חודשים של החופשה השנתית

• החלוקה של החופשה לאורך השנה (אם נלקחת במספר מקטעים)

• החופשה הארוכה ביותר שנלקחה

• התוכניות הרגילות עבור מטופלים בזמן היעדרותו של המטפל

שאלות נוספות התמודדו עם תגובות המטופלים לחופשת המטפל, ביניהן:

• יצירת קשר עם מטפל ״ממלא מקום״ (coverage" therapist")

• סיום הטיפול לאחר החופשה

• אשפוז או ניסיון אובדני במהלך היעדרותו של המטפל

• הישגים שהושגו בטיפול המיוחסים להיפרדות-חופשה

השאלון כלל אפשרות לכתיבה חופשית ביחס לנושא ולאזורים אחרים שהנשאלים לא נשאלו עליהם.

ממצאים

עשרים ושניים (59.4%) מתוך שלושים ושבעת המשיבים בסקר זה יצאו לחופשה בת ארבעה או חמישה שבועות כל שנה. רובם פיצלו את החופשה לשניים או שלושה חלקים לאורך השנה, כשרבים ציינו את עונת הקיץ כתקופת החופשה הארוכה ביותר. קלינאי אחד ציין כי הוא נמנע מיציאה לחופשה במהלך תקופת החגים. עשרים וארבעה קלינאים (64.8%) ציינו כי חופשה של שלושה, ארבעה או חמישה שבועות הייתה התקופה הארוכה ביותר שהם לקחו. רק אחד לקח שבוע אחד, ומשתתף אחר לקח 16 שבועות.

הייתה שונות גדולה בעיתוי ההודעה מראש שניתנה למטופלים לפני החופשה, הנעה בין שבוע לשלושה חודשים, כאשר חודש אחד של הודעה מראש היה הנפוץ ביותר. מספר משיבים ציינו כי ככל שמשך החופשה שהם תכננו לקחת היה ארוך יותר, כך הם נתנו התראה מוקדמת יותר למטופלים. קלינאית אחרת ציינה כי היא נותנת התראה מוקדמת יותר למטופלים שהיא החשיבה כפגועים יותר, ביחס למטופלים אחרים. מספר מטפלים ציינו כי הם כללו יציאות לחופשה כחלק מהחוזה הטיפולי הראשוני עם מטופליהם, משום שהם לרוב לקחו משך זמן זהה לחופשה כל שנה. חלק גם ציינו כי הם הורו למטופלים לתת להם התראה מראש מוקדמת ככל הניתן בנוגע לחופשה שהם עצמם (המטופלים) מתכוונים לקחת.

השאלון התייחס גם למינוי מטפל ממלא מקום (coverage" therapist") בעת יציאה לחופשה. מתוך הסקר עלה כי הפניית מטופל למטפל אחר בזמן החופשה תלויה בסטינג. מטפלים לרוב עשו שימוש בכך כאשר הם עבדו בקליניקות בהן ישנו צוות זמין אליו ניתן להפנות מטופלים או כאשר היה מדובר במקרים מורכבים שעשויים היו לכלול טיפול חירום בזמן היעדרות המטפל.

קלינאים במרפאה פרטית נטו להשתמש בגישה שונה בנוגע לתכנון מסוג זה. חלק חששו מאפשרות של אקטינג אאוט כנגד המטפל דרך חיפוש אחר דמות הורית שניתן לסמוך עליה יותר בהיעדרותם. מטפל אחד הצהיר כי הוא מאמין שמתן מספר טלפון אלטרנטיבי היווה אות לאי אמון, המכיל בתוכו מסר לא מילולי למטופל להיות חלש ולא להיות מסוגל לשאת את הפרידה. מטפל זה דיווח על פחות ״משברים״ כעת, כשהוא לא נותן שם של מטפל חלופי, בהשוואה למצב בו הוא עשה את הדבר ה״אחראי״ ודאג לכיסוי. מטפל אחר הצהיר כי הוא מאמין שככל שהמטופל שברירי יותר, כך הוא נזקק והשתמש במטפל החלופי.

תשעה משיבים (24.3%) ציינו כי הם נתנו את מספר הטלפון שלהם או אמרו למטופלים שלהם כיצד ניתן ליצור איתם קשר; 12 קלינאים (32.4%) לא נתנו את המספר שלהם והיתר עשו זאת באופן סלקטיבי או הסתמכו על מענה חיצוני שישיג אותם בעת מקרה חירום. עשרים ואחת משיבים (56.7%) אמרו כי היו להם מטופלים שיצרו קשר עם מטפל מחליף בזמן שנעדרו, אך רובם הדגישו כי זה קרה לעיתים רחוקות. כמעט חצי (N=19) דיווחו שמטופלים מעולם לא פנו למטפל חלופי.

אשפוז או ניסיונות אובדניים דווחו על ידי ארבעה מטפלים, כאשר דווח על מקרה התאבדות אחד אשר קרה במהלך חופשת המטפל. בהינתן שבסקר זה מיוצגים מספר רב של מטופלים, מספר זה נראה נמוך, ויכול להיזקף לזכות הכנה זהירה, הקצאת מטפל חלופי באופן מותאם וסלקטיבי, או שניהם. המטפל שדיווח על מקרה ההתאבדות ציין את החשיבות שבהכנת מטופלים להיפרדות-חופשות. הוא ציין כי המטופלת אשר התאבדה הייתה אישה אשר סבלה מדיכאון עמוק שנסעה לתקופה של חודשיים לפלורידה, וחזרה בזמן שהמטפל היה בחופשה של שבועיים. המטפל הציע לה לפנות למטפל חלופי. תקופת הזמן הארוכה יחסית בה לא התקיים טיפול מקשה על תכלול המשתנים המרובים שייתכן ותרמו לתוצאה מצערת זו.

שמונה עשר משיבים (48.6%) חוו הפסקת טיפול לאחר החופשה שלהם. מקרים אלו כללו מטופלים שלא היו מעורבים באופן מלא בטיפול, מתבגרים שביצעו אקטינג-אאוט, מטופלים שהראו אמביוולנטיות והתנגדות לטיפול לפני החופשה ומטופל שעבורו המטפל לא צפה ״זעם היפרדות חמור״. מספר מטפלים דיווחו כי היו להם מטופלים שסיימו את הטיפול באופן פתאומי בפגישה שלאחר חזרתם מחופשה. חלקם פירשו זאת כ״נקמה״ ("getting even") בעוד אחרים ייחסו זאת לחוויה של המטופל כי הוא הצליח להסתדר בעת שהמטפל נעדר. מספר מטפלים תיכננו באופן מכוון שסיום הטיפול יחפוף ליציאה שלהם לחופשה.

תגובות טיפוסיות לחופשת המטפל כללו כעס (התגובה הנפוצה ביותר), חרדה, דיכאון, צרות עין, קנאה, פאניקה, קבלה ועד מצבים בהם לא הייתה תגובה כלל מצד המטופלים. מספר קלינאים ציינו כי מטופלים הרבו להחמיץ פגישות לאחר החופשה, ואחד ציין כי מטופלים מסוימים דרשו שני מפגשים לאחר החופשה, על מנת לחזור לרמת התפקוד שהייתה להם לפני החופשה.

תשעה מטפלים לא ייחסו הישגים והתקדמות בטיפול להיפרדות-חופשות, אך אלו תועדו על ידי מספר רב של דוגמאות שניתנו על ידי רוב הקלינאים שהשתתפו בסקר. בין ההישגים נמנו ביטחון-עצמי מוגבר, תחושת קומפטנטיות, ויכולת לפתרון בעיות בזמן היעדרות המטפל. ההכרה של המטופלים בכוחות שלהם בעקבות התמודדות שלהם עם משבר שעלה בעת חופשת המטפל, הובילה לתכנון של סיום הטיפול לאחר מכן. מטפל אחד הצהיר שהחופשה שלו אפשרה למטופלת לשבור את ״הקיבעון״ שלה אליו, מצב אשר הכריח אותה למצוא משאבים פנימיים להתמודד עם הלחצים של עבודתה ונישואיה.

ההישגים היו נוכחים יותר בקרב מטופלים שהיו בטיפול תקופה משמעותית, בניגוד למטופלים שהיו חדשים יחסית. נתון זה מציע כי ישנן השלכות הנוגעות לקבלת מטופלים חדשים כשהחופשה קרבה. מטפל אחד הצהיר כי הוא לא מקבל מטופלים חדשים לתקופה של חודשיים לפני חופשה מתוכננת, אלא אם כן מדובר בטיפול קצר מועד.

דיון

התובנות שדווחו בסקר זה על ידי 37 קלינאים מנוסים, מעידים כי חופשת המטפל יכולה לייצג איום מחד או הזדמנות מאידך, עבור מטופלים שעוברים את הפרידה. הכנה מותאמת לצרכי כל מטופל יכולה להוביל לחוויית פרידה בונה, המאופיינת בהישגים טיפוליים חיוביים. מטפלים רבים שמו לב כי ישנה עליה בעוינות ובחרדה המקושרות עם תקופות חופשה ממושכות יותר, ועל כן ישנם מטפלים שלוקחים חופשות קצרות ותכופות יותר.

העברה נגדית גם באה לידי ביטוי ביחס להיפרדות-חופשות. מספר מטפלים דיווחו על תחושות של חרדה אם החופשה נמשכה יותר משבוע, כאשר כמה מהם קישרו זאת לפחד שהמטופל יעזוב את הטיפול כתוצאה מהיעדרותם. מתוך הסקר עולה כי גישת המטפל כלפי החופשה מהווה מרכיב חשוב באופן בו היא תועבר למטופל. משיב אחד הצהיר כי הוא מאמין שמטפל אשר מעביר מסר שחופשה היא בעלת אפקט מחזק הן למטפל והן למטופל, לא יקבל תגובה שלילית חזקה, בעוד שגישה הססנית משפיעה על המטופלים לרעה. זוהי אנלוגיה לסיטואציה שבה האם מרגישה אשמה על כך שהיא עוזבת את ילדה הצעיר, אשר בתורו קולט את החרדה של אימו ומתחיל לבכות בעצבנות.

תגובות להיפרדות-חופשות הן מורכבות, ועשויות להיות עדינות או בוטות, בונות או הרסניות. השלב הייחודי בו נמצא המטופל ורמת ההתקדמות שלו בטיפול, מצריכה הערכה זהירה, עם חקירה של התגובות הצפויות של המטופל לפני החופשה. רגשות אשר מקבלים ביטוי וקבלה מועדים פחות לביטוי בפעולה. ניתן לעשות עבודה משמעותית עם זיכרונות הנוגעים לפרידות עבר, הצפים בעקבות הידיעה על חופשה. חופשות מהוות פונקציה חיונית לבריאותו של המטפל וניתן להשתמש בה גם לטובתו של המטופל. אם כן, על פי ווב, הבנה רגישה וניהול של חוויות ההיפרדות הזו עשויה להוביל לתוצאות חיוביות הן עבור המטפל והן עבור המטופל.

תיאור מקרה 1: הזדמנות לצמיחה

רות, אישה בת 44, אם לשלושה ילדים בתחילת שנות העשרים שלהם אשר עברה גירושים לאחרונה. שלושת הילדים לומדים בקולג׳ים מחוץ למדינה בה רות מתגוררת. רות נישאה שבועיים לאחר שסיימה את הקולג׳ ולעולם לא חיה באופן עצמאי, עד לגירושים. בעלה של רות, אותו היא תיארה כ״עורך דין גבוה ונאה שתמיד היה צודק״, עזב אותה במפתיע והתחתן מחדש תוך שישה חודשים. היא הגיעה לטיפול משום שהיא רצתה, לדבריה, ״שיעזרו לי להחליט מה לעשות בשארית חיי״. למרות שרות נהנתה מעבודתה כמורה לאנגלית בתיכון, היא חשה מדוכאת רוב הזמן מאז הגירושים, והתקשתה להתרכז. היא הייתה מוצפת מהמחשבה שהיא צריכה לקבל החלטות בעצמה, ופחדה מכך שהייתה צריכה לחזור לדירתה ולבלות את הערב לבדה בסוף כל יום. 

במהלך תקופה של שמונה חודשי טיפול רות הצליחה להתאבל על אובדן נישואיה, והתמודדה עם תחושות זעם, חוסר אונים ופגיעה נרקיסיסטית המקושרת לנטישה של בעלה. היא החלה להבין את התפקיד המגונן שבעלה היווה עבורה ולזהות קווי דימיון רבים בין ״הדרכים השתלטניות״ שלו, לאלו של אביה. היא נאבקה ועשתה התקדמות בביסוס זהותה העצמאית. בניסיונה ״להתחיל מחדש״ ולהיפתח למערכות יחסים חדשות, היא עברה סדרה של ״רומנים״ עם גברים שהיא פגשה במקרה. רצונה העז בחברה לצד הרצון לרצות, הובילו לרוב לסטוצים – מפגשים קצרים עליהם רות התחרטה. המפגשים המיניים הרבים נבעו הן מהקושי שלה לומר ״לא״ והן מהצורך שלה לחוש נחשקת כאישה.

רות השתמשה ביחסים הטיפוליים על מנת לנטר ולנתח את מניעיה והתנהגותה, בעוד שהיא ציפתה מהמטפלת להכווין אותה, להגן עליה, לבקר אותה או לומר לה מה עליה לעשות. המטפלת פירשה ציפייה זו עבור רות כיכולת שלא התפתחה דיה להחליט עבור עצמה ולסמוך על שיקול דעתה. תגובות המטפלת כללו באופן אימפליציטי את המסר שחוויות החיים של רות לא היוו בעבורה הזדמנות לפתח תחושת ביטחון, וכתוצאה מכך היא תמיד ציפתה שאחרים ייתנו לה הכוונה. משבר הזהות הלא פתור של גיל ההתבגרות המאוחר/בגרות מוקדמת של רות, נחווה מחדש בקונטקסט של היחסים הטיפוליים, אשר הציעו ביטחון, ובו בזמן בחנו את התנועה של רות לעבר עצמאות ואוטונומיה.

תכנון החופשה

המטפלת הודיעה על תוכניותיה לחופשה שמונה חודשים לתוך הטיפול ושישה שבועות לפני החופשה הצפויה (בת שישה שבועות), אשר חפפה לסיום שנת העבודה של רות (סיום בית הספר). רות נראתה קרת רוח ביחס לחדשות, והעירה שאולי תיקח קורס כתיבה במהלך תקופת הזמן הזו. שבוע לאחר הודעתה של המטפלת, רות ציינה שהיא שוחחה עם הוריה בנוגע לביקור אפשרי אצלם למשך מספר שבועות במהלך הקיץ.

כשהמטפלת שאלה בנוגע לרעיון של קורס הכתיבה, רות אמרה שהיא לא הרגישה מוכנה לכך. נראה כי תגובתה ייצגה חוויה מחדש של החרדה שרות חוותה ביחס לניסיונה הלא מוצלח לחיות הרחק מהבית כשהלכה ללמוד בקולג׳. אם רות הייתה נרשמת לקורס הכתיבה, היא הייתה נדרשת לגור במעונות למשך שבועיים, ולחלוק ולבקר את הדברים שהיא וסטודנטים האחרים כותבים. נטייתה הייתה לדחות זאת ״לשנה אחרת״ וללכת לבקר את הוריה במקום זאת.

רות החליטה לסגת לביטחון של הבית לנוכח האובדן הצפוי של התמיכה והעידוד השבועיים של המטפלת. המשיכה לעבר רגרסיה הייתה ברורה. התלות של רות במטפלת לא ניבאו טובות באשר לתנועה עתידית לעבר עצמאות. למרות שחלה התקדמות בהיותה אסרטיבית, רות רצתה שימשיכו להחזיק לה את היד.

ההעברה הנגדית של המטפלת כללה ספקות בנוגע ליכולת של הציפור הקטנה הזו לעוף, והאם זה היה מוקדם מדי לדחוף אותה מהקן. נטיותיה של המטפלת לעבר הגנת יתר ואשמה על כך שהיא עוזבת את רות, התחלפו לעבר אפשרות שהחופשה יכולה לספק תמריץ עבור רות לנסות את הכנפיים שלה ״לטיסת מבחן״. מאחר והחופשה הייתה מוגבלת בזמן, הטיפול לאחר החופשה יכול היה להתמקד על החוויה של רות להסתדר בעצמה.

המטפלת הכירה, יחד עם רות, בעבודתה הקשה לעבר פיתוח תחושת העצמי שלה. לא הייתה זו משימה קלה עבור מישהי שתמיד הייתה לה כתף להישען עליה, ובאמת פקפקה ביכולותיה הפנימיות לשרוד לבד בעולם. דיון נוסף נגע בתחושותיה של רות שהמטפלת עוזבת אותה בזמן בו רות הייתה צריכה תמיכה מתמדת, זאת משום שהייתה צריכה לאזור אומץ לקחת צעד מאתגר, אותו היא רצתה אך ממנו גם פחדה. הכרה בעובדה שהמטפלת ״מאכזבת אותה״ עוררה תחושות של נטישה שעוררו כאב רב ביחס לחיבור עם הגירושים, ורות הביעה פקפוק באפשרות לשינוי בתחושות שנוגעות לביטחונה העצמי. תחושות ייאוש וכעס גרמו לה להפחית בהתקדמות שהיא כבר השיגה.

המטפלת קיבלה את הכעס והייאוש כמובנים תחת הנסיבות, והכירה בפתיחות עם רות בעובדה שהיא, למעשה, מייחסת יותר כוח והערכה למטפלת מאשר ראוי שתקבל. מספר מפגשים התמקדו בתפקיד המרכזי של רות בתהליך הטיפולי שלה שהצביעו על החשיבות שהיא תיקח בעלות על ההתקדמות שלה המטפלת הציגה את התפקיד הטיפולי כמהווה לוח תהודה ומראה דרכם רות יכולה לשמוע ולראות את ההדהודים וההשתקפויות של דימויים שונים של עצמה. המטפלת הציעה שישנן דרכים אחרות, מלבד מפגשים טיפוליים, בהן ניתן לצפות בזהויות הללו, כמו כתיבה של רגשות ורעיונות ביומן במהלך תקופת החופשה.

התאריך והזמן למפגש שלאחר החופשה נקבע בבירור לפני החופשה. לפני היציאה לחופשה, רות הכריזה כי היא החליטה להירשם לקורס הכתיבה בן השבועיים וכי היא תבקר את הוריה לאחר הקורס. היא נראתה נינוחה עם שתי ההחלטות.

רות דיווחה על זיכרון מגיל שבע, בו אמה עזבה והלכה ל״ריטריט״. היא נזכרה כמה הבית היה נראה לה בודד וריק. רות הייתה מודעת לכך שהיא ציפתה לאובדן המטפלת והייתה מסוגלת לומר בישירות כמה היא תתגעגע לפגישות השבועיות. בזכות ניתוח והכרה ברגשות איום המקושרים לאובדן דמות ההתקשרות של המטפלת, העבודה הטיפולית נעה קדימה לעבר עצמאות גדולה יותר.

דיון

היפרדות החופשה האיצה תהליך משברי עבור המטופלת חסרת הביטחון אשר פיתחה התקשרות חיובית חזקה למטפלת. החרדה והדחף של המטופלת לעבר רגרסיה, סיפקו חומרים עבור ניתוח טבעם של היחסים הטיפוליים, אשר נצבעו במשאלות המטופלת לטיפול והגנה מתמשכים. למרות שזה היה נושא שעסקו בו רבות בטיפול, הציפייה לחופשה מיקדה בחדות את הטיפול בנושא זה ואפשרה עבודה יעילה יותר ביחס למה שניתן היה להשיג קודם לכן.

השימוש ביומן כ״חפץ מעבר״ לחופשה עזר למטופלת לשמור על היחסים הטיפוליים באופן סימבולי, ובו בזמן עודד אותה לעבר עצמאות. אילו החופשה הייתה מתרחשת בשלב מוקדם יותר בטיפול, ייתכן והמטופלת לא הייתה מוכנה לקחת צעד נוסף לעבר עצמאות שנסיעתה לבד ייצגה. ייתכן והיומן, לעומת זאת, שירת ככלי יעיל לשמור על המשך העבודה בזמן שהתהליך הטיפולי הושהה זמנית ולעבוד על נושאים שיעלו בו לאחר סיום החופשה.

תיאור המקרה ממחיש את החשיבות בהכרת המשמעות של נפרדות עבור מטופל ספציפי בזמן ספציפי ביחס להיסטוריה שלו ולנושאים שעולים בעבודה הטיפולית. המטפל צריך לצפות את ההשפעה של היפרדות-חופשות במונחים אינדיבידואליים ולאפשר תקופת זמן מספקת על מנת לאפשר ביטוי לתגובות המורכבות לפני הפרידה הממשית.

תיאור מקרה 2: היפרדות-חופשות כאיום

לורה, בת 17, הופנתה לטיפול על ידי בית דין לענייני משפחה, בעקבות תלונה שהגישה נגד אביה בגין התעללות פיזית. אמה של לורה נפטרה מסרטן שנתיים קודם לכן, לאחר שישה חודשי מחלה. מותה של האם סיים נישואים שאופיינו באלימות מילולית ופיזית, במהלכם לורה הייתה לצידה של אמה כנגד אביה.

היריבויות הטיפוסיות בין הורה-מתבגר במשפחה הזו הועצמו על ידי הזדהותה של לורה עם אמה המנוחה, לה היא דמתה פיזית ופסיכולוגית. אחותה של לורה, הצעירה ממנה בשנתיים, הצטיירה כ״ילדה טובה ירושלים״, בעוד שלורה הראתה הישגים נמוכים בבית הספר, הייתה חוזרת הביתה בשעות מאוחרות, שתתה, הסתובבה בחברת ילדים עבריינים, שמעה מוזיקה בעוצמה גבוהה, קיללה ואיימה על כל אחד שאמר לה לשנות את התנהגותה.

לורה הייתה מבריקה ומתוחכמת ביחס לגילה, ונהנתה מכך שבית המשפט מינה עבורה אפוטרופוס כתוצאה מתלונתה. מעורבותה הראשונית עם המרכז לבריאות הנפש היה ניסיון נוסף לצבור בעלי ברית במאבקה כנגד אביה. הטיפול התמקד בכעס העצום ובאימפולסיביות של לורה אשר חדרו כמעט לכל התחומים בחייה. לורה יצרה העברה חיובית חזקה למטפלת אשר ככל הנראה הקבילה לתחושותיה של לורה לאמה. חלק מהעבודה הטיפולית נגעה בהכרה וקבלה של הכעס ושל תחושות הנטישה המקושרות למות האם. לורה השליכה הרבה מהכעס על אביה, מאחר והיא לא הייתה מסוגלת לקשר זאת אינטלקטואלית למותה בטרם עת של האם.

שלושה חודשים בערך לאחר תחילתו של הטיפול ניכרה הפחתה מסוימת בהתנהגות הפרובוקטיבית של לורה. בעת הזו אביה של לורה נישא מחדש והכניס לביתם את אשתו החדשה ואת שניה המתבגרים. מקרה זה חפף בקירוב עם חופשתה של המטפלת.

לורה, שציפתה לסיום בית הספר התיכון, עבדה בחצי משרה כמלצרית בשעות לאחר בית הספר וחסכה כסף עבור קניית מכונית. למרות שהיא לא הביעה באופן ישיר רגשות בנוגע לחופשה המתוכננת של המטפלת, ניכר כי היא הביעה רמה מסוימת של מתח באופן ההתייחסות שלה, והמטפלת התייחסה לכך באופן פתוח. לורה אמרה שהיא הבינה שהמטפלת ״זכאית להפסקה מלהקשיב לבעיות של כולם״ ולורה קיוותה שעד שתגיע החופשה היא תעזוב את ביתה ותעבור לגור לבד. המעבר נראה לא סביר והכיל ניחוח של ״אל תדאגי לי, אני יכולה לדאוג לעצמי״.

המטפלת החליטה לומר זאת בעדינות ללורה, יחד עם ההבחנה שהן נעשו ״חברות די טובות״, וללורה היה מזל קשה במהלך החיים ביחס לעזיבה של נשים שהיו מיוחדות עבורה. ההערה הזו גרמה לבכי עז מצד לורה, שאמרה ״שום דבר טוב אף פעם לא נמשך עבורי״ ושבאמת היה לה ״מזל רע בחיים״. צפו בקרבה זיכרונות בנוגע לניסיון שלה לגרום לימיה האחרונים של אמה להיות נוחים, יחד עם ההכרה שאביה התמודד בבלבול וחוסר אונים ביחס לטיפול באמה בבית החולים.

המטפלת קיבלה את הכעס והאכזבה של לורה בנוגע לתזמון של היפרדות החופשה. היא קרתה בדיוק בשלב שבו לורה עצמה הייתה להוטה ״לעבור הלאה״ לשלב הבא של חייה, למרות שלא היה בטוח שזה היה אפשרי מבחינת המציאות הכלכלית שלה. לורה ציינה כי היא לא יכולה לדמיין חודש שלם מבלי לראות או לדבר עם המטפלת. היא שאלה אם היא יכולה להתקשר או לכתוב לה, מאחר ו״הרבה דברים יכולים לקרות״. המטפלת הסכימה לכך ואמרה שתוכל לכתוב לה על מנת ״להשאיר אותי מעודכנת, למרות שייתכן ואני לא אוכל לכתוב בחזרה״. לורה הבהירה את הצורה שלה ״לשמור על קשר״, אפילו אם המטפלת לא תכתוב לה בחזרה, שכן זה יחסוך ממנה לספר את כל מה שקרה בבת אחת לאחר שהן יחזרו להיפגש עם תום החופשה.

ברמה הלא מודעת, התוכנית אפשרה ללורה להישאר בקשר עם דמות ההתקשרות ולשאת את האובדן הנוכחי הזה, שהיו לו הקשרים רבים עם מותה של אמה. החזרה הצפויה של המטפלת והתוכנית להמשך הטיפול אחרי החופשה שימשו פונקציה חשובה בחוויה מחדש של אובדן השליטה שהיא הרגישה לאחר מות אמה. קטעים מתוך שניים ממכתביה של לורה ממחישים את החשיבות של התקשורת כ״פונקציה מגשרת״ אשר עזרה לשמור על מטרות הטיפול ולשלוט על נטיות אימפולסיביות של לורה.

״היי! השבועיים האחרונים היו נורא מרגיזים. הבעיה היא לא אצל אבא שלי או אחותי והילדים, אלא עם אשתו של אבא שלי. פעמיים החזקתי את עצמי מלפגוע בה. הכל התחיל ממתח קטן מהצד שלי, יצאתי באותו ערב והשתכרתי. כל כך השתכרתי שלא חזרתי הביתה באותו הלילה. חברה שלי לקחה אותי לבית שלה והשכיבה אותי לישון. כשחזרתי הביתה למחרת, סוזן האשימה אותי שאני מופקרת. בסוף התפרצתי וזרם של קרב קללות פרץ החוצה. לא יכולתי לשלוט על עצמי יותר. מאז שאמא שלי מתה הייתי צריכה להסתדר לבד ולקחת את רוב ההחלטות לבד. אני כל כך רגילה לדאוג לעצמי שאני נעשית עקשנית מדי עם עצמי. אני מודה שאני טועה לעיתים אבל לא 100%. היא מציקה לי עד לנקודה שאני לפעמים לא יכולה לעצור את עצמי מלפגוע בעצמי. אמרתי לאבא שלי שאם זה יימשך אני חוזרת לבית המשפט. טוב, אני מניחה שזה מסכם את הבעיות שלי, אבל מעל לכל אני אומרת שאני שומרת על מצב הרוח שלי בשליטה רוב הזמן. כשאני כועסת אני מאזינה למוזיקה, מציירת, קוראת או כותבת את הרגשות שלי. מחר אני עוזבת ל.... אמרתי לאבא שלי שאני נוסעת לחמישה ימים אב אני נוסעת לשבועיים. אני צריכה להתרחק כדי לחשוב. אני חושבת שהדרך היחידה לפתור את הבעיות שלי היא לחשוב עליהן ברצינות ולסדר את עצמי. מספיק לדבר על עצמי. איך החופשה שלך? אני מקווה שהכל בסדר אצלך. אני מקווה שאני לא משעממת אותך עם כל זה אבל הייתי חייבת לכתוב לך מה קורה אצלי. תהני ואני אכתוב שוב, ואני מקווה שכשאעשה זאת החדשות ישתפרו.

באהבה, לורה.

נ.ב לומר לך את האמת, אני חרדה מהחזרה שלך. את המבוגר היחיד (או שמא אדם מנוסה) שמבין״.

על הכותבת – עדי דרור

סטודנטית לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת תל אביב. מחקרה בעבודת התזה מתמקד בתחומי רגש וויסות רגשי.

מקורות

Bowlby, J. The nature of the child's ties to his mother. International Journal of Psychoanalysis,1958, 39, 350-373

Hartman, A. The use of the worker's vacation in casework treatment. Social Casework,1960, 6, 310-313

Mahler, M., Pine, F. & Bergmen, A. The psychological birth of the human infantNew York: Basic Books, 1975

Mann, J. Time-limited psychotherapy. Cambridge: Harvard University Press, 1973

Webb, N. (1983). Vacation-separations: Therapeutic implications and clinical management. Clinical Social Work Journal, 11(2), 126-138

Weiss, R. Marital separation. New York: Basic Books, 1975