חיפוש

דילמות טיפוליות בימי הקורונה

פורסם על ידי ד"ר עמית פכלר

פתח דבר

לאור המצב הכאוטי שיוצר משבר הקורונה בימים אלו עבור כולנו, כמטפלים וכבני אדם, נתבקשתי על ידי פורטל בטיפולנט להתייחס לסוגיות שונות הנוגעות לתקופה הנוכחית, אשר עד גמר כתיבת שורות אלה, עשויות להשתנות עוד ועוד באופנים בלתי צפויים. באופן ספציפי יותר, במסגרת מאמר זה אנסה להתמודד עם שאלות הנוגעות למעבר לטיפול מרחוק (בווידיאו או בטלפון), נושא התמחור של פגישה טיפולית סביב המעבר לטיפול מרחוק וסביב הדוחק הכלכלי עמו מתמודדים מטופלים רבים בימים אלו, בחירתם של חלק מהמטופלים לנתק קשר טיפולי בתקופה המאתגרת, שאלת השיתוף והחשיפה העצמית של המטפל סביב ההתמודדות עם אתגרי המצב ולבסוף עד כמה נכון לפרש בתקופה זו בהתאם לאישיותו של המטופל לעומת מתן פירושים המתמקדים במצב הנוכחי. 

תחילה, הקדמה קצרה ורצופת סייגים. בעדה החרדית יודעים לומר, שכאשר רוצים להתייעץ עם רב כדאי לפנות לזה שיודעים שיפסוק בהתאם לנטיית הלב של הפונה. ליתר ביטחון, מקפידים גם על ניסוח השאלה בצורה שתביא לתגובה הרצויה. איני משלה את עצמי, אף שהיה לי נעים יותר אילו עשיתי זאת לאורך זמן, כי דבריי ישמשו כעצות מעשיות עבור אחרים. דבריי אינם מחייבים, הם עשויים לעורר מחלוקת, ולא למותר לציין כי הם משקפים את עמדתי האישית והמקצועית בלבד. המחשבות המבוטאות כאן מייצגות את האופן שבו אני רואה את הדברים במודע בנקודת הזמן הנוכחית. 'במודע' ו'בנקודת הזמן הנוכחית' הן שתי הסתייגויות שאני מציין, ואשוב ואציין להלן, לנוכח התפתחותו הלא צפויה של המשבר, פגיעתו בסדר היום התקין והשפעותיו הלא-מודעות עליי, בהווה ובעתיד.

בניהול משבר, אחד העקרונות החשובים ביותר הוא היצמדות למאפייני השגרה ככל האפשר. השאלה היא כמובן – מהי המידה האפשרית של שמירה על שגרה במצב המשברי הנוכחי? מובן שנדרשות התאמות ונכפים שינויים, והמפתח הוא תמיד השאיפה לאיזון בין מציאת עוגנים, המשמשים כנקודות אחיזה של שגרה, לבין התאמות הכרחיות למצב הנוכחי. לפיכך, אציע את הדרך הפורייה ביותר עבורי להתמודד באופן מקצועי עם הסוגיות הנזכרות לעיל. עוד אמירה אחת אותה ראוי להזכיר בטרם היציאה לדרך: בעתות משבר בחיי המטפל, צפויות להתרחש דינמיקות של חילופי תפקידים ובלבולי שפות בינו לבין מטופליו. דינמיקות אלה סמויות מן העין ומן המודע, אבל הבנתן מהווה מפתח להבנת הכרעות מסוימות שמטפלים עושים בטיפול בכלל ובעידן הקורונה בפרט. במצב הנוכחי, אני בעד לכוון את הקשב לאפשרות של התעוררות דינמיקות חילופי תפקידים בטיפול; ולהבנת הפתרונות שכל מטפל בוחר לעצמו סביב הסוגיות הנדונות, כביטוי למידת תלותו במטופל – כלכלית ורגשית.

שאלת המעבר לפגישות מרחוק 

בקופות חולים מסוימות ובחברה הפסיכואנליטית לישראל עברו באופן גורף לפגישות מרחוק, בווידיאו או בטלפון. אני מבין את הרציונל לכך אך איני שותף לו. להבנתי, כל עוד משרד הבריאות אינו אוסר על קיום פגישות פנים אל פנים לצורך טיפול רפואי ומוסיף להגדיר פסיכולוגים כעובדים חיוניים (לפירוט ראו הלינקים המצורפים מטה), אני ממשיך להציע את האפשרות לפגוש אותי פנים אל פנים בקליניקה, בתנאים חדשים, הכוללים את ההתאמות הבאות שביצעתי: הזזת הכורסאות למרחק 2 מטרים זו מזו; כיסוי כורסת המטופל בבד שאותו אני מחליף מדי שעה; הצבת בקבוקון אלכוג'ל בסמוך לכורסת המטופל; חיטוי ידיות ודלתות הקליניקה; וידוא כי חלונות הקליניקה פתוחים תוך שמירה על הפרטיות; פתיחת הדלת וסגירתה מתבצעות על-ידי בלבד.

למטופלים הנמצאים בקבוצת סיכון, או למטופלים המעדיפים להימנע ממפגש בתנאים לעיל, אני מציע לקיים את הפגישות בטלפון, עד תום המשבר. התנאים לכך, הם כי המטופל יכול לוודא כי הוא משוחח בחדר שבו נשמרת פרטיותו, וכמובן ללא הקלטת השיחה. אם תנאי כלשהו מתנאים אלה אינו מתקיים, הטיפול מופסק עד להודעה חדשה שתבוא (או שלא, כמובן) מצד המטופל. נוסף על כך, המטופל מטלפן אליי ולא להפך, בדיוק כפי שהוא בא לקליניקה שלי ולא להפך; וכמו בקליניקה, הפגישה מתחילה ומסתיימת מבחינתי בדיוק בזמנים הקבועים. במידה שסדר היום הנוכחי של המטופל, לאור הפרת השגרה המסיבית, אינו מאפשר קיום הפגישה במועד הקבוע, אנו מתאמים מועד קבוע חדש לפגישות.

מה באשר לטיפול בווידיאו? הניסיון לימד אותי כי פגישה בווידיאו אינה משרתת במידה טובה דיה את מטרתי בכל פגישה נתונה. כלומר, מטרה הכוללת הקשבה לרבדים שונים בו-זמנית וניסיונות לפענוח תכנים מן הלא-מודע, כאמצעי להגברת הרווחה נפשית. תופעות כגון הפרעות בקליטת הרשת, קלוז-אפ מתמשך וחוסר סינכרון בין תנועת השפתיים לגלי הקול, פוגמות ביכולתי ליצור אווירה שתאפשר לי תשומת-לב מרחפת ואחידה, ופוגעות באינטנסיביות של האינטראקציה שאני שואף לכונן. לעומת זאת, ניסיוני מראה לי כי שיחה טלפונית מאפשרת הקשבה עמוקה ו-reverie של שני השותפים בצמד הטיפולי, בדומה לשימוש בספה אנליטית, אשר גם במסגרתו לא מתקיים קשר עין.

אפשר לסכם את גישתי המעשית לעניין זה בתרשים זרימה: האם הנחיות משרד הבריאות המעודכנות מאפשרות קיום שירותים רפואיים פנים אל פנים?, האם המטופל חפץ להגיע לקליניקה?, האם המטופל אינו בקבוצת סיכון? האם המטופל אינו בבידוד? האם אני איני בבידוד? - אם כל חמש התשובות חיוביות, הפגישה מתקיימת בקליניקה. אם אחת מהן שלילית, אני מציע חלופה של המשך קיום הטיפול טלפונית, בתנאים האמורים לעיל. אם התנאים לפגישות טלפוניות אינם מתקיימים, הטיפול מופסק לאחר וידוא תשלום עבור הפגישות שהתקיימו, עד להודעה חדשה מצדו של המטופל.

שאלת מחיר הפגישה לאור שינויי התקופה

כאמור בסעיף הקודם, מאחר שטיפול טלפוני עונה עבורי על הקריטריונים הנדרשים לביצוע עבודתי, איני רואה סיבה להפחית מן הסכום המקורי. כך, איני רואה גם סיבה להציע מחיר נמוך יותר למטופלים הפונים לטיפול מחו"ל, במצב שבו אין אפשרות מראש לפגישה פנים אל פנים. ללא קשר לשאלת התשלום, תהליך טיפולי שהתבסס בפגישות פנים אל פנים, כדאי לדעתי שיחזור למסגרת כזאת לכשיחלוף משבר הקורונה: יש ערך רב לחזרה לשגרת הפגישות כפי שהתייצבה מראשית הטיפול. אני מציין זאת, משום שכל חריגה ממסגרת הטיפול עלולה לפתות ליצירת תקדימים לחריגות נוספות ללא הגבלה – דבר שיהיה בעוכרי הטיפול.

לגבי שאלת מתן הנחה, אי-חיוב או פריסת תשלומים לאור דוחק כלכלי של המטופל - "אם אין קמח, אין תורה, ואם אין כסף, אין טיפול?". כסף ממשיך להיות – הרבה לפני משבר הקורונה וכנראה גם הרבה אחריו – נושא נפיץ. זה הוא אחד הנושאים הקונפליקטואליים ביותר שיודעת האנושות בכלל והפסיכותרפיה בפרט. דילמה חוזרת אצל מטפלים רבים קשורה לעצם החיוב בתשלום עבור קשר אינטימי ואמפתי כל כך. הכסף 'מלכלך' את היחסים הטיפוליים ה'טהורים' ולא לחינם נחשב העיסוק בכסף, עוד מימי פרויד, לעיסוק אנאלי. לכן, דילמה זאת לא קשורה רק למשבר הנוכחי, אם כי הוא ללא ספק מחדד אותה בשל אי הודאות הנשקפת לכולם, מטופלים ומטפלים כאחד, עקב השיתוק ברוב ענפי המשק. כמו בכל תחום אחר, גם בנושא התשלום קשה להפריד בין מניעים מעשיים, 'לשמה', ובין מניעים אחרים, 'לא לשמה'.

תחילה, אגע בקצרה במשמעות של הנחות בימים של טרום-קורונה. צידוקים למתן הנחה בטיפול, באצטלא של היענות לצורכי מטופלים המצויים ברגרסיה, נראים בעיני רוב הזמן כהצדקות מלומדות, רציונליזציות המגובות ברפרנסים, אשר נועדו לטשטש את צרכי התלות של המטפל עצמו ואת השלכתם על המטופל. עמדת המוצא שלי גורסת כי מתן הנחה או פריסת תשלומים, נותנת מסר לפיו המטפל משתתף באופן קונקרטי בסיפוק צרכיו הכלכליים של המטופל; האם זה תפקידו במסגרת היחסים ביניהם? ומה באשר לצרכיו הכלכליים של המטפל עצמו – האם הוא 'מעל לזה', כך שיוכל לוותר על מקור פרנסתו 'לטובת' המטופל הנזקק יותר ממנו, כביכול? אני בספק אם השתתפות מסוג זה תעניק למטופל, לטווח ארוך ובאופן עמוק, את המענה הנפשי שמגיע לו לקבל בטיפול. הנחה עשויה לאותת למטופל גם כי הוא אינו קומפטנטי להתפרנס בצורה שתאפשר לו לממן טיפול אצלי.

סימינגטון הצביע במאמרו הקלאסי 'אקט של חופש מצד האנליטיקאי' (2017) על מתן הנחה כצעד בעל משמעות מקטינה עבור המטופל. בנוסף, פשרות בנושא המחיר עשויות לאותת למטופל, מעבר לגילוי התחשבות וחמלה כלפי מצבו הכלכלי בתקופה כזו, כי המטפל נוקט באמצעים כדי שהמטופל לא 'יעזוב' – מילה המשמשת תדיר לציון הפסקת טיפול מצד המטופל, הרומזת למעשה על חוויית נטישה של המטפל (וראו בסעיף הבא אודות מטפלים שאינם 'משחררים'). לפיכך, המחיר שאני גובה הוא שקלול של הגורמים הבאים: הותק שלי, אמונתי באיכות השירות שאני מציע ומחויבותי העמוקה לקיים את חלקי בחוזה הטיפולי, לרבות הגעה רצופה; התחלה בזמן קבוע; סיום בזמן קבוע; סודיות; בלעדיות; יצירת אינטראקציה פסיכואנליטית ושימורה. אינטראקציה זאת מתבטאת בין השאר בהקשבה ללא מודע ובתרגומו, לטובת רווחתו הנפשית של המטופל ורווחת סובביו. זוהי אינטראקציה אינטנסיביות מאד וייחודית מאד, והמטופל מגיע אליי בדיוק בשביל לתרגל אותה בדרך לקבלה טובה יותר את עצמו ואת סובביו.

גורם חדש המשתקלל בשאלת המחיר, הוא מצב המשק לאור השיתוק הכלכלי המתמשך; ובכן, מה המסקנה במקרים שבהם המטופל מבקש להפחית במחיר: האם לשפוך את התינוק עם המים ולהקריב את הטיפול על מזבח ההיצמדות למחיר המקורי? אין לי תשובה ניצחת, וגם לו היתה לי כזאת, איני משלה את עצמי שמטפלים אחרים היו מאמצים אותה. מבחינתי בעת כתיבת שורות אלה, מתן הנחה בטיפול בתקופה הנוכחית יביא להתפשרות מצדי על הסטנדרט הגבוה שאני מציב לעצמי כמטפל – בנוכחות, בהקשבה, בקיום הרצף וכולי. התפשרות כזאת מצדי תעשה לדעתי עוול למטופל, עוול גדול יותר מהפסקת הטיפול בשל אי יכולתו לעמוד בתשלום. לפיכך, בנקודת הזמן הנוכחית, אוכל לומר כי כל עוד חרדות כלכליות ו/או חרדות נטישה אינן מניעות אותי לגמרי (או לפחות כל עוד הן זוכות אצלי לוויסות המינימלי הדרוש לי), ברירת המחדל שלי היא לדבוק במדיניות התשלום המקורית; זאת, גם במחיר אפשרי של הפסקת הטיפול מצד המטופל – תוך הקפדה על מסר ברור מצדי כי הוא מוזמן לפנות אליי מחדש בכל עת לכשיוכל ויחוש בכך צורך. ברוח ימים אלה, משמעות הדבר היא כי הטיפול 'יוצא לחל"ת'. האם אתן תשובה זהה בעוד חודש, חודשיים או שלושה חודשים ממועד כתיבת שורות אלה? אני לא בטוח כלל. בצל הקורונה, יותר מתמיד, העתיד לא בטוח.

הבחירה של חלק מן המטופלים לנתק את הקשר הטיפולי

שוב, מדובר בסוגיה שאינה נוגעת רק למשבר הקורונה. הנקודה החשובה בעיני היא זאת: לאורך השנים שמעתי על יותר ויותר מקרים שבהם מטפלים התקשו לשחרר מטופלים לדרכם ועל פחות מקרים שבהם מטפלים כיבדו את רצונם של המטופלים להפסיק את הטיפול. בכל מקרה, אני בעד לפרש למטופל את רצונו לסיים טיפול ולמקם רצון זה בתוך קונטקסט: בהקשר של המשבר הנוכחי; בהקשר של סיפור חייו של המטופל; ובהקשר של היחסים הטיפוליים טרום פרוץ משבר הקורונה ובמהלכו. ברם, טיפולים רבים מסתיימים באופן חד-צדדי, ללא פרידה מסודרת במסגרת פגישה או מספר פגישות וללא מתן אפשרות לפירושים כאלה. בנוסף, חשוב בעיניי שהמטפל יבדוק עם עצמו: האם המטופל אינו מגיב גם למשאלה לא-מודעת – או אולי מודעת – מצד המטפל, כי המטופל 'יפטור את המטפל מעונשו' ויפסיק להעמיס עליו עומס רגשי, בתקופה מתוחה כמו זאת? ישנם מטפלים אשר בעת הנוכחית מרגישים 'אי-ספיקה' ומכריזים ביוזמתם על עצירת טיפולים עד לחלוף המשבר. אפשרות זו עדיפה בעיניי על פני המשך עבודה בתנאי פניקה כבושה של המטפל, או כאשר המטופל הופך אחראי לשלוות נפשו של המטפל וממשיך בטיפול בכדי לשמור על שלוות נפשו של מטפלו. כמו בהוראות החירום במטוס, את מסכת החמצן הראשונה על האם להצמיד לפניה, כדי שתוכל להצמיד את מסכת החמצן השנייה לילדהּ.

שיתוף וחשיפה עצמית של המטפל סביב אתגרי המצב

הרציונל לחשיפה עצמית, כפי שאני מבין אותו, בתקופה הנוכחית באופן ספציפי, הנו להדגיש את שותפות-הגורל של הצמד הטיפולי על-ידי איזכור העובדה שהן המטופל והן המטפל מתמודדים עם המצב הנגזר מן המגפה. חרף הצהרותיהם של מטופלים מסוימים, כי רגעי החשיפה העצמית הנם רגעים קסומים ובלתי נשכחים אשר שדרגו את התהליך הטיפולי, וחרף הספרות המקצועית הגורסת כי מדובר מחד בהגברת ה-twinship שהמטופל זקוק לו ומאידך גיסא בהנכחתה המבורכת של סובייקטיביות המטפל ובהגברת ההכרה ההדדית בין המטפל למטופל, דעתי היא אחרת. ראשית, כפי שאני רואה זאת החשיפה העצמית היעילה היחידה מצד המטפל נוגעת להתאמות שהוא מבצע בטיפול סביב תקנות משרד הבריאות (שינוי מבנה חדר הטיפולים, הצעת חלופה לטיפול מרחוק, כאמור לעיל). שנית, המטפל ממילא נחשף לעיני המטופל, הרבה יותר מכפי שהמטפל לוקח בחשבון (וראו מאמריו של לואיס ארון בנושא זה); חשיפה עצמית לא-מילולית קיימת גם כשהטיפול מתקיים בחדר בבית המטפל. לבסוף, חשיפה עצמית ישירה מצד המטפל, אינה אלא קריאה למטופל לטפל בו, ברוח האנליזה ההדדית שעשה שנדור פרנצי עם אליזבט סוורן (פרנצי, 2013).

כל מטופל מטפל בנו בעצם בואו אלינו לטיפול, בכך שהוא נותן לנו הזדמנות להציל, לתקן, להביא תועלת, ובכך שהוא המטופל המזוהה, ה-IP בחדר, הנושא עבורנו תלות, חרדות ופתולוגיות שונות (לדוגמה Searles, 1979). שיתופו הישיר של המטופל בתכנים מעולמנו הפנימי כמטפלים ביחס למשבר הקורונה – או ביחס לכל תחום אחר בחיינו – חותר תחת תכלית הטיפול וגוזל מן המטופל את המרחב שבשבילו הוא בא. מאמרה של ג'ויס סלוצ'וור, מבכירות הפסיכואנליטקאים ההתייחסותיים כיום, בספר שראה אור לאחרונה, מתאר בפרוטרוט ובצירוף דוגמאות מצמררות את הסכנות שבחשיפה עצמית של המטפל בפני מטופלו. תמיד חשוב, ובוודאי בתקופה הנוכחית, לתת את הבמה למטופל. סיפורים אישיים וגילויים אוטוביוגרפיים מצד המטפל עשויים להעניק לשני הצדדים חוויה זמנית של קירבה, חמימות, אנושיות ושותפות-גורל, על חשבון הכלה אמיתית ופיתוח כוחותיו של המטופל להתמודדות בריאה.

פירוש בהתאם לאישיות המטופל לעומת פירוש ביחס למצב

ערן רולניק (2019) נותן במאמרו על האובייקט האנליטי הפנימי, בספר 'למשש את הפיל', דוגמה למטופלת אשר בתקופת הבליץ על לונדון הגיעה באיחור לפגישת האנליזה הקלייניאנית שלה והתנצלה במילים: 'אני יודעת שזה הלא-מודע שלי, אבל האוטובוס שבו נסעתי הופצץ'. מובן כי כאשר משבר הקורונה עולה בתכני האסוציאציות של המטופל, הוא מתייחס גם למצב מציאותי וממשי רב-עוצמה, אשר חודר לרבדי קיום קונקרטיים ומשבש את סדר היום החיצוני. בכל הנוגע למשמעויות הנוגעות לעולם הפנימי, הרי שכדי להשיב לשאלה זו ביתר פירוט, יש צורך בווינייטה מפורטת מתוך שעה טיפולית נתונה. לפעמים אזכור הקורונה בדברי המטופל מצביע על תוכן סמוי המצוי עמוק יותר בלא-מודע; לפעמים, נגיף הוא רק נגיף. כמו תמיד, הקשבתו האנליטית של המטפל, למטופל הספציפי, תניב את הכיוונים הרלוונטיים להבנת משמעויות שונות של אותו נושא.

סיכום

עד כאן מחשבות מסוימות בנוגע למקצוענו הבלתי אפשרי בזמנים הבלתי אפשריים בהם אנו חיים. האם מחשבותיי לעיל תורמות במשהו להתמודדותם של מטפלים אחרים עם המצב המשברי הנוכחי? הלוואי. גם אם לא, אני מודה למערכת בטיפולנט על שהעניקה לי מוטיבציה להעלות על הכתב מחשבות והתלבטויות סביב כמה מן האתגרים שהקורונה מזמנת לי – כמטפל וכאדם. ביחס לשאלות העולות במאמר זה, נראה כי על כל מטפל ומטפלת לקחת את הזמן הדרוש להם על מנת לבחון אותן ולמצוא על בסיס תהליך חקירתם האישית, תשובות המספקות אותם ומאפשרות להם לשבת מעט יותר בנוח על כיסא המטפל בתקופה זו ולזכור להצמיד את 'מסיכת החמצן' לעצמם, קודם כל, כדי שיוכלו לטפל טוב יותר במי שמבקש זאת מהם. 

על הכותב - ד"ר עמית פכלר

ד"ר עמית פכלר הוא פסיכולוג קליני מומחה ומדריך, עורך הספר "למשש את הפיל: נקודות עיוורות של מטפלים בגישה הפסיכואנליטית" אשר ראה אור בהוצאת כרמל.

מקורות

הנחיות לשגרה החדשה של משרד הבריאות (נכון לתאריך פרסום המאמר). אוחזר מתוך https://govextra.gov.il/ministry-of-health/corona/corona-virus/guidelines/

היערכות לעבודה במתכונת חירום - עובדים חיוניים. אוחזר מתוך https://drive.google.com/file/d/1B-Uc1VnW-cXmkRcmK7gqevGiLUutWHGD/view

פרנצי, ש' (2013). היומן הקליני. תל אביב: עם עובד. 

רולניק, ע. (2019). להקשיב לאובייקט הפסיכואנליטי הפנימי. בתוך: ע' פכלר (עורך). למשש את הפיל: נקודות עיוורות של מטפלים בגישה הפסיכואנליטית. ירושלים: כרמל, עמ' 49.

Aron, L. (1996). The patient's experience of the analyst's subjectivity. In: A Meeting Of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale: the analytic Press, pp. 65-92.

Aron, L. (1996). Interpretation as expression of the analyst's subjectivity. . In: A Meeting Of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale: the analytic Press, pp. 93-122.

Searles, H. E. (1979). The patient as therapist to his analyst. In: Countertransference and Related Subjects. Madison: International universities Press, pp. 380-459.

Slochower, J. (2018). Going too far: relational heroines and relational excess. In: L. Aron, S. Grand., & J. Slochower (Eds.). De-Idealizing Relational Theory: A Critique from Within. New York: Routledge, pp. 8-34.

Symington, N. (2017). The analyst’s act of freedom as agent of therapeutic change. In British Psychoanalysis (pp. 192-206). Routledge.