חיפוש

מה הוא סיום טיפול טוב דיו? – תקציר מאמרו של גבארד

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מבוא

בפתיחת המאמר מציין גבארד כי במסגרת ההגות הפסיכואנליטית לא קיים מודל מובנה לסיום טיפול ומוסיף כי מרבית הכתיבה בנושא עוסקת בסיום האידאלי ולא במה שמתרחש בקליניקה בפועל. על מנת להסביר מה הביא אותו לכתוב על הנושא מתאר גאברד אירוע בו האזין לתיאור מקרה מאת פסיכואנליטיקאית שהציגה טיפול במטופלת שהתמודדה עם קשיי פוריות. הוא מתוודה כי לאורך הצגת המקרה מצא את עצמו מפנטז על כך שהטיפול יסתיים בשלב בו המטופלת תיכנס להריון המיוחל שבהמשך יוביל ללידתו של תינוק בריא. כאשר תיאור המקרה הגיע לסיומו והמטופלת נותרה ללא ילדים, גבארד מתאר כי הרגיש תדהמה ואכזבה, על אף הבנתו כי ציפייה לתרחיש אחר אינה ריאלית. בתהליך אינטרוספקציה אישי, גבארד נוכח לגלות כי חוויה זו נוצרה בהשראת המיתולוגיה הפסיכואנליטית בה היה שבוי אשר מושפעת יותר מסרטים וספרות ולא מהמתרחש בקליניקה.

למעשה, גבארד מציע כי כל מטפל נושא וריאציה שונה של אותה ההפנמה לפיה בעת סיום הטיפול כל בעיותיו של המטופל אמורות להיעלם בעוד הוא ימשיך לחיים טובים ומאושרים יותר תוך הוקרת תודה עמוקה למטפל. בכדי לחזק את טענתו, גבארד מביא ממצאים ממחקר אשר בחן 450 תיאורי מקרה איתם מטפלים ניגשו לבחינת ה-APA. הניתוח שנעשה במסגרת המחקר מלמד כי היה דמיון גבוה ביותר בין המקרים השונים. בתוך כך, המהלך הטיפולי במרבית המקרים כלל שחזור של עברו של האנליזנד ביחסי ההעברה בחדר ובהמשך הדבר הוביל לשיפור במצבו הנפשי. אחת הפרשנויות שניתנה לממצא זה היא שמעבר לרצונם של המטפלים שניגשו לבחינה להגיש מקרה שיוביל להצלחתם, ישנה הטיה מודעת ובלתי מודעת אשר מושפעת מניסיון "להחליק וליישר" את הנרטיב בתיאור המקרה, כך שיתאים לנרטיב הפסיכודינמי שעיצב פרויד בעבודתו המוקדמת.

הקונספט של סיום

גבארד מתאר כיצד חלק מעבודתו של הפסיכואנליטיקאי בחייו המקצועיים כולל פירוק של כל מה שלמד במהלך ההכשרה שלו. זאת, כיוון שהיכולת לטפל קשורה בהקשבה לצרכים הספציפיים והאידיוסינקרטיים של כל מטופל תוך הימנעות מיישום של פורמט שבלוני אחיד. גבארד מתאר כי לקח זמן מה עד כי שקעה אצלו ההבנה שעליו לעשות מה שנכון למטופליו, במקום מה שהמדריכים שלו דרשו ממנו. בנוסף הוא מציין, כי בעקבות המאמר הקלאסי של פרויד אודות הטכניקה הטיפולית, אשר נכתב בשנת 1912, הוא ציפה באופן מוטעה לכך שהטרנפרנס יסתיים עד סוף הטיפול. לקלחת זו, הוא מוסיף את העובדה כי הבין שהוא נפל קורבן למה שסילברמן כינה "המיתוס של האנליסט שהשלים אנליזה מושלמת".

בהמשך המאמר, גבארד מביא דוגמאות מניסיונו האישי הממחישות פערים ומתחים בין התיאוריה האידאלית לפרקטיקה בפועל. הוא מספר על הצגת מקרה שלו, במהלכה אחד המנחים טען כי אם הוא שוקל סיום טיפול בשלב בו למטופל יש עוד סימפטומים, עליו לבחון את עצמו שנית ולתהות האם המטופל מוכן לסיים. אמירה זו הפגישה אותו עם השאלה "האם סיום הטיפול משמעותו הכחדת כל הסימפטומים ופתרון כל הבעיות?". באופן דומה, כאשר ניסה ליישם את העצה לתחימת הסיום, לפיה כל שנת אנליזה מוסיפה חודש אחד למשך תקופת הסיום, גילה כי ה"נוסחה" לא עובדת ולא תמיד מתאימה ולא ניתנת ליישום עם מטופלים בעלי צרכים שונים. נקודה נוספת בה מצא את עצמו עם ספקות מול התיאוריה, היא בפרשנות שנתן לו אחד ממדריכיו לפיה העיסוק של אחד ממטופליו בסיום הטיפול קשור בהתנגדות. גבארד טען כי גם הוא עצמו כמו גם המטופל לא היו בטוחים בכך בכלל.

גבארד מציע הבחנה בין תהליך סיום הטיפול (termination) ובין סיום הטיפול (ending). הוא מציין כי הייצוג האידאלי של תהליך סיום הטיפול בספרות, כולל שתי הנחות מרכזיות אשר לרוב מופרות במציאות: (1) הסיום מתרחש על רקע הסכמה הדדית ומשותפת בין המטפל למטופל ולא כתלות במכשול כלכלי או שינוי גיאוגרפי של אחד הצדדים; (2) המטפל והמטופל נותנים מספיק זמן לתהליך הסיום כדי לעבד את אובדן האנליסט ואת השינויים אשר הושגו בתהליך הטיפולי. לצד הפרת הנחות אלו, גבארד מוסיף אומר כי מתוך ההנחה שמהטפל ידע לזהות מה העיתוי הנכון לסיום, נגזרת גם ההנחה המוטעית כי המטפל יודע כיצד נראה אדם בריא. אל מול הנחה מוטעית זו, הוא מזכיר כי לרוב טיפול כרוך בהרבה חוסר ודאות לגבי מידת השיפור שהושגה בטיפול, מידת השינוי הנוסף שיכולה להתרחש, השאלה האם מערכת הערכים של האנליסט מערפלת את השיפוט שלו והאם השינויים או הרווחים שכן הושגו באמצעות הטיפול הם אולי ארטיפקט של הטרנספרנס למטפל ולכן יתפוגגו עם הגעת הטיפול לסיומו.

"סיום הוא עניין של פרקטיקה"

כיוון שהאסכולה הפסיכואנליטית מטבעה מקדשת את הייחודיות והאידיוסינקרטיות של העולם הנפשי, גבארד מציע כי ניתן לחשוב על ריבוי המודלים של סיום טיפול כמפה המבקשת לתאר את מערך הסיומים השונים האפשריים לעבודה האנליטית, כאשר כולם נתונים בהכרח לבחירות לא מושלמות. מרבית הכתיבה הפסיכואנליטית אודות סיום מלמדת כי בכל זאת אחת מהנחות הבסיס בכלל המודלים היא כי תהליך סיום הטיפול ייקח לפחות מספר חודשים ויתבסס על הסכמה הדדית. פרו, בהסתמך על ביון, טען כי תהליכי סיום הלכה למעשה אינם מסתמכים על תיאוריות מנבאות אלא על מודלים מתירניים שמומצאים מדי יום. גבארד מחזק את טענתו של פרו באמצעות הציטוט של פרויד כי "סיום הטיפול הוא עניין של פרקטיקה". כלומר, הצורה שתהיה לסיום תלויה בגישה התיאורטית של המטפל ומושפעת מן העמדה הטיפולית שלו. בהקשר זה, מעניין לציין כי מחקר שנעשה על האנליזות שערך פרויד למטופליו, מלמד כי רק שתיים מהן היו באמת בעלות "סוף פתוח" שאינו ידוע מראש.

במקביל לאפשרויות התיאורטיות הרבות שעומדות בפני המטפל, באשר לתהליך זיהוי ובחירת מועד סיום הטיפול, גם למטופל יכול להיות רצון לסיים. לעתים, רצון זה יעלה על רקע התחושה כי המטרה שלשמה הטיפול התרחש הושגה. גבארד מציין שתחושה זו היא לגיטימית, גם אם המטרה שזיהה המטופל שונה ומצומצמת יותר מזו של המטפל. כמובן שהמטפל יכול להציע המשך של טיפול במצב של פער משמעותי, אך המטופל יכול לבחור "להמרות את פיו" של המטפל ובכל זאת לסיים. ביחס לכך, גבארד מדגיש כי הדבר עשוי להותיר את המטופל עם מספר רגשות שאיריים כמו כעס, טינה, אשמה על אכזבה של המטפל וחוסר ודאות מכרסמת בנוגע לשאלה האם הסיום היה טעות. במקרים אחרים, המטופל יכול לבחור דווקא "לציית" להצעת המטפל ולהישאר בטיפול. גבארד מציין כי גם במקרים אלו ישנה סכנה לתחושת טינה מצד המטופל ולהפיכת הטיפול לתהליך שנשען כולו על ריצוי ועל הוויה של false-self. לדבריו, מקרה זה נפוץ במיוחד אצל מטפלים צעירים יותר, למשל בשלבי ההכשרה השונים, אשר עשויים להרגיש שעליהם לעבור תהליך טיפולי מסוים מאוד שבסופו תהליך סיום טיפול אידאלי.

גבארד מרחיב ואומר כי כיוון שהטיפול נשען על שיתוף פעולה הדדי, יש להיזהר במיוחד ממצבים של כפייה ומאבקי כוח בעת דיון במועד סיום הטיפול. כדוגמה לכך, הוא מביא תיאור מקרה קליני של מטופלת שלו, גברת T. המטופלת הייתה אישה בת 37 שהגיעה לגבארד לאנליזה לאחר מספר מערכות יחסים כושלות. במסגרת הטיפול, היא שיחזרה עמו את מערכת היחסים הסאדו-מזוכיסטית שחלקה עם אביה לאורך חייה. הקשר עם האב כלל מאבקי כוחות רבים והתאפיין בניסיונות של המטופלת להשתחרר משליטתו הכוחנית של אביה. גבארד מתאר כי מאבק הכוח והניסיון לצאת לחופשי, עלו בעוצמה בתהליך סיום האנליזה שנמשך על פני כמה שנים. הוא מציע כי מטופלים אשר מעוניינים ברמה לא מודעת ביצירת יחסים סאדו-מזוכיסטיים, עשויים להתגרות במטפל עם העלאת נושא הסיום. לדבריו, מטופלים אלו דווקא מעוניינים פעמים רבות להמשיך ולא לעצור, אך קשה לקבוע מבחוץ האם הרצון בסיום נובע מניסיון ל"בריחה" או מהתקדמות טיפולית לקראת עצמאות ואוטונומיה. כמו כן, גבארד טוען שמרוב חרדות המתעוררות סביב סיום טיפול, מטפלים מצויים בסכנה של התייחסות רק להיבט אחד של המטופל, תוך זניחת המורכבות הרב-ממדית שבדמותו. בתוך כך, הוא מזכיר כי צריך לבדוק שההעדפה של המטפל לגבי נרטיב הסיום הרצוי, לא משתפת פעולה עם אחת מנטיות הלב של המטופל תוך התעלמות והשתקה של נטיותיו האחרות.

תוצאות הטיפול וסיום

בחלק זה של המאמר, גבארד מביא את הציטוט המפורסם של פרויד אודות common unhappiness. הוא מזכיר כי פרויד לא היה נלהב גדול לגבי ריפוי תרפויטי והאמין כי מטרת הטיפול היא להפוך את הסבל של המטופל לנסבל, לא להעלימו לחלוטין. הוא אף מוסיף ואומר שבסבב ההרצאות שלו בארה"ב, פרויד אמר כי האמריקאים לא ידעו שהוא מביא להם את "המגפה". בתוך כך, בעוד שפרויד האמין כי מטרת הטיפול היא להפוך את הסבל של המטופל לנסבל, ייתכן ששיער כי בתרבות מערבית ומודרנית הפסיכואנליזה תוטמע לתוך תבנית לא ריאלית אשר כוללת happy endings. גבארד קורא למטפלים לקחת אחריות על חלקם בהנצחת המיתוס לפיו הטיפול פותר את כל סבלו של האדם. לדבריו, מתוך הרצון לשווק את הפסיכואנליזה, נעשה לה עוול והיא מצוירת כ"מסירת סימפטומים", בעוד הדבר שם נטל מכביד ובלתי אפשרי על הטיפול. כיוון שהפסיכואנליזה נותנת לאדם כלים להתמודדות עם חייו, פחדיו והסימפטומים שלו – שום טיפול לא ממש נגמר אלא רק מתניע תהליך פנימי מתמשך. בכדי לחזק טענה זו, הוא פונה למספר הוגים שמציעים כי שום טיפול לא נגמר בהרגשה של "סיום מושלם, השלמה של שינוי נפשי והשגת כל המטרות האפשריות", הן מצד המטפל והן מצד המטופל... "סיום הטיפול משמעותו רק שחרור המטופל לחיים בהם הוא ימשיך באנליזה עצמית שתוסיף עומק ועושר לחייו. סבל, קונפליקטים אינטרא-פסיכים ובעיות במרחבי העבודה והאהבה – יוסיפו תמיד להתקיים".

גבארד מוסיף ואומר שייתכן שאנו מצפים לשלוט בתהליכי אובדן ואבל, שהם בלתי ניתנים לשליטה. בציטוט יפה במיוחד הוא מציין כי איננו יכולים לרשום מרשם אשר מורה על האופן בו המטופלים יעזבו אותנו. בכך, הוא מסביר כי כפי שעיבוד העמדה הדיכאונית היא משימה לחיים שלמים, ויש תנועה מתמדת בינה ובין העמדה הסכיזו-פרנואידית, כך ההעברה לא באמת מגיעה לידי פתרון בסוף הטיפול. יתרה מכך, המחקר מלמד כי העברה עשויה להתהוות מיידית ברגע של מפגש עם מטפל קודם או עם מטפל חדש. בכדי להדגים טענה זו מזווית נוספת, גבארד פונה למחקר הנוירופסיכולוגי ומסביר כי כפי שרשתות נוירונים (כמייצגות יחסי אובייקט מופנמים) אינן נמחקות לחלוטין אלא רק מדוכאות על ידי חיזוקן של רשתות נוירונים אחרות, כך גם יכולתם של מטופלים להבחין בדפוסים הבלתי אדפטיביים שלהם ולבחור בדפוס אחר, אשר התחזקה או נוצרה בעקבות הטיפול, אינה אומרת שדפוסיהם הישנים הוכחדו לגמרי.

פסיכואנליזה: פסיכולוגיה של שני אנשים ושל אדם אחד 

מתוך חשיבה על פסיכולוגיה של שני אנשים ותפיסה אינטרסובייקטיבית של הטיפול, גבארד מבקש לטעון כי תהליך סיום הטיפול כולל גם פרידה של המטפל מדמות משמעותית בחייו (המטופל). במידה מסוימת, טוען גבארד, המטפל והמטופל גם יחד מאבדים את האינדיבידואל הנפרד שלהם במהלך הטיפול, ורק באמצעות תהליך הסיום משיב כל אחד מהם את הנפרדות שלו ואת היותו "מיינד" עצמאי. יתרה מכך, שני הצדדים השתנו במסגרת התהליך האנליטי ולכן ה"מיינד" שמושב אליהם, שונה מזה שהיה ברשותם לפני צאתם למסע האנליטי. לכן, הוא מבקש להדגיש כי השפעת ההעברה הנגדית על מהלך סיום הטיפול, היא רחבה ביותר. ביחס לכך, הוא מביא דוגמה של פסיכואנליטיקאי שפנה אליו להדרכה סביב קושי לסיים אנליזה של מספר שנים במטופלת שלו, שהייתה מטפלת בעצמה. המטופלת הייתה בשלב בו היא בשלה לעזיבה אך גבארד התרשם כי המטפל התקשה מאוד לשחרר אותה. בהקשר זה, גבארד מתייחס לכתיבתו של הירש, אשר טען כי מטפלים תמיד פגיעים להשפעות של שימוש לא נאות בתיאוריה בכדי להצדיק את המשך הטיפול והמשך הקשר עם המטופל. המטפל בדוגמה שכנע את עצמו שהמטופלת זקוקה לעוד זמן בכדי להפנים כיאות את הטיפול, אך למעשה בהדרכה הצליח להודות כי הוא מצוי גם בהעברה ארוטית כלפיה וגם תחת התבוננות הרואה במטופלת שלוחה נרקיסיסטית של עצמו, שהוא איננו מעוניין לקטוע.

ביחס להשפעתו של המטפל על תזמון סיום הטיפול, גבארד מזכיר כי אל לנו לשכוח את ההשפעה של מצבו הפיננסי של המטפל על ההחלטה אודות סיום. לצד תזכורת קונקרטית זו, המתייחסת לרווחים המוחשיים שהמטפל מקבל מן הטיפול, גבארד מציין רווח נוסף. הוא מתייחס לאמירה של ברגמן שטען כי אהבת העברה יכולה להיות האהבה הטובה ביותר בחייו של המטופל, וטוען כי למעשה הדבר יכול להיות נכון גם בכיוון ההפוך. במצבים כאלה, בהם המטפל נהנה מאוד מאהבתו של המטופל, הדבר עשוי להוביל להגנות מאניות מפני האובדן הקרב והפלגה למחוזות לא אנליטיים של קשר במציאות או בפנטזיה. בתגובה הפוכה מזו, חלק מן המטפלים עשוי להציע לסיים את הטיפול בשלב מוקדם מן הרצוי, מתוך קאונטר-טרנפרנס-פוביאלי ורק בכדי להתחמק מלחצו של הסופר-אגו על כי הם מנצלים את מטופליהם.

הסיום הבלתי מושלם

לקראת סיום המאמר, גבארד מציע כי בעולם שבו מתקיימים אנליסטים שלא עברו אנליזה מושלמת ואנליזנדים שלא עברו אנליזה מושלמת, עלינו לקבל את קיומו של טיפול לא מושלם ולפיכך גם תהליך סיום טיפול לא מושלם. לדבריו, המקרים בהם אנו מרגישים כי השגנו כל שיכולנו בטיפול מסוים הם נדירים. לפיכך, על המטפל לקחת בחשבון מגוון רחב של גורמים המשפיעים על החלטותיו בנוגע לטיפול ולסיום, שחלקם מציאותיים ביותר ואינם רק ביטוי של התנגדות. כפי שכל טיפול הוא ייחודי ונתפר בהזמנה מיוחדת למידותיו של המטופל, קיים מגוון רחב של צורות סיום אפשריות. לתפיסתו של גבארד, כמטפלים עלינו לכבד את האופן בו כל מטופל בוחר לסיים, תוך ביטוי בלתי נשלט של האובייקטים המופנמים שהוא נושא בתוכו. הוא מזכיר ביחס לכך ציטוט של פולנד, שטען כי האנליסט הוא מתרגם של הסיפור אותו מחבר המטופל. תחת מטאפורה זו, למתרגם אין זכות להחליט כיצד המחבר-מטופל מגולל את סיפורו, ובאיזה אופן הוא בוחר לסיים אותו. במילים אחרות, האחריות של האנליסט לשאילת שאלות אינה מבטלת את זכותו של המטופל לספק תשובות ייחודיות ואישיות משלו לשאלות אלו.

בהמשך המאמר, גבארד מתייחס לתופעה המוכרת במסגרתה מטפלים מורידים בהדרגתיות את מינון הפגישות בתהליך הסיום במה שנתפס כמעין אקט של "גמילה". הוא מציין כי לפעמים אקט הגמילה ההדרגתי למעשה מהווה ניסיון לעקוף את חווית האובדן של הטיפול ולשכך אותה. עם זאת, גבארד גם מביא את הסמינרים האיטלקיים של ביון ומסביר באמצעותם כי לעתים המטופל יודע הכי טוב כיצד עליו לסיים, גם אם הדבר כולל הורדה במינון הפגישות. זאת ועוד, הוא מוסיף כי להחלטה של המטפל לתת למטופל לסיים כמו שהוא רוצה לסיים, עשויה להיות חשיבות תרפויטית משמעותית ביותר.

גבארד מזכיר כי ישנם מטופלים שמתקשים לסיים בכל שלב ושהטיפול הוא זה שמחזיק אותם תפקודיים בחיים שמחוץ לחדר הטיפול. לדבריו, ישנם מטופלים שאפילו יצטרכו שסכנת הסיום לא תרחף מעל ראשיהם בשום שלב ושהטיפול ימשיך להתקיים כאפשרות תמידית. מטופלים אלו יקבעו פגישה אחת בכל כמה חודשים מבלי להשתמש בטיפול בתוך הסטינג הקבוע, אך הדבר יאפשר להם להמשיך בחייהם בצורה מיטיבה. ביחס לאלו, גבארד טוען כי עלינו להוריד את הסטיגמה שאופפת את המטופלים הללו ולא לראות בהם כישלונות טיפוליים. לדבריו, לחלק מן המטופלים, הפנמה אמיתית של התהליך האנליטי עשויה להיות קרובה לבלתי אפשרית. לכן כותבים מסוימים הציעו כי למטופלים אלה, המודל של אנליסט על תקן רופא משפחה, עמו מתייעצים מעת לעת, הוא עדיף יותר. באופן דומה אך הפוך, מטופלים מסוימים יצטרכו לסיים את הטיפול בפתאומיות ובחדות על אף שברור כי נותרה עוד עבודה אנליטית לעשות. מטופלים שיצטרכו עם צרכים כאלה, אולי אף יצטרכו לעבור את כל האנליזה בזמן ש"רגל אחת שלהם נמצאת מחוץ לדלת". זאת, כדי שיוכלו להיות בטוחים שלא יבלעו על ידי האינטימיות של התהליך האנליטי. לבסוף, גבארד מציין כי ישנו גם סוג מסוים של מטופלים אשר יכולים להשתפר רק לאחר שהם מסיימים את הטיפול ונמצאים מחוץ לטווח עינו של המטפל. הם עשויים לרצות למנוע מן המטפל את הסיפוק שבשיפורם וגבארד מזכיר שלא תמיד נדע לזהות מי הם המטופלים האלה לפני שהם יסיימו.

סיכום

לסיכום, גבארד חוזר אל השאלה "מה הוא סיום טיפול שהוא טוב דיו?". דומה כי אי אפשר לענות על שאלה זו באופן גנרי. הוא מציע כי המצב לפיו אין פרדיגמה אחת מובנית לסיום טיפול היא המצב התקין, היות והיא מבטאת את אין ספור הסיומים הלגיטימיים שישנם. לדבריו, מה שכן ניתן לעשות לקראת הסיום, בכדי לוודא שהוא "טוב", הוא לנסות לנתח את המשאלה של המטופל לעצור את הטיפול, לנתח את המשמעויות של תרומת ההעברה הנגדית שלנו לתהליך הסיום ולזהות את ההשפעה של הנרטיב הפנימי שלנו על האופן בו אנו חושבים שהטיפול צריך להתרחש ולהסתיים. אנחנו גם יכולים לאפשר לדבריו חזרה עתידית לטיפול במידת הצורך, על ידי הימנעות מכפייה והבעת כבוד כלפי הרעיון שהמטופל יודע מה הכי טוב לו. למטופלים שעבורם סיום אמתי יהיה מזיק, יש לדבריו לאפשר גם מודל של ייעוץ פעם בכמה זמן. אם כן, השאלה המרכזית שיש לשאול לקראת הסיום ולאור מגוון האפשרויות שישנן לצורתו של סיום זה, היא האם הונע תהליך מעמיק מספיק בכדי שתהליך האנליזה הפנימית ימשיך בתוך המטופל עם סיומו את הטיפול. את המאמר סוגר גבארד בציטוט של וינסטון צ'רציל משנת 1943: Now this is not the end. It is not even the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning.

מקורות

Gabbard, G. O. (2009). What is a “good enough” termination?. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575-594.