נעה רובין
Paul A. Dewald מציג במאמרו משנת 1965, "תגובות להפסקה כפויה של טיפול" ("Reactions to the Forced Termination of Therapy"), את התגובות הדינמיות של 12 ממטופליו, לאחר שהודיע להם כי הוא עוזב את העיר בעוד מספר חודשים. דוואלד מתייחס לכך שסיום טיפול פסיכולוגי הוא שלב משמעותי בתהליך הטיפולי, אשר מעורר תגובות רגשיות עמוקות. זאת, במיוחד כאשר הוא מתרחש באופן כפוי ולא מתוכנן. בעוד שסיום מתוכנן נעשה לרוב מתוך שיתוף פעולה ובאופן אידיאלי, מאפשר עיבוד רגשי הדרגתי, סיום כפוי עלול להשאיר את המטופל בתחושת אובדן, נטישה ובלבול.
סקירה זו תציג את עיקרי הדברים של דוואלד אודות סיום טיפול כפוי, תיאורי המקרה הקליניים וההתייחסות הדינמית לתגובות השונות של מטופליו בעקבות ההודעה על סיום הטיפול הצפוי. דוואלד מתאר בפירוט את תגובותיהם של 12 ממטופליו, וממחיש דרכם את החשיבות של סיום טיפול הדרגתי וכיצד סיום כפוי של טיפול עלול לעורר דפוסים לא פתורים ורגרסיה בטיפול.
עבור כלל המטופלים, סיום טיפול הוא שלב בתהליך הטיפולי בעל השלכות משמעותיות, ברמה המודעת והלא מודעת. באופן אידיאלי, הטיפול מסתיים בהסכמה הדדית, בעיתוי שמתאים לצרכי המטופל. כך, לרוב יש זמן והתייחסות לחזרתם של תסמינים קודמים, עד כי לעיתים יבחר המטפל לדחות את הסיום עד שהמטופל יצליח לעבד את התגובות שלו כלפי הפרידה. גם בטיפולים תומכים יותר, כמו אשפוז, הסיום הינו משמעותי, אף כי פעמים רבות התגובות הרגשיות אינן מדוברות או שאין זמן או מקום לעבדן. כמו כן, יש מטופלים שלא מסיימים באופן רשמי – ובפועל, במציאות או בפנטזיה, ממשיכים לחוות קשר כלשהו עם המטפל, גם אם המפגשים נפסקים בפועל.
יחד עם זאת, יש מצבים שבהם סיום הטיפול הינו כפוי, בלתי צפוי או פתאומי – למשל בעקבות מחלה, מוות של המטפל, או מעבר דירה. במצבים אלו, אין למטופל הזדמנות לעבד את התהליך באופן מספק או בכלל. לעיתים הוא נאלץ להסתפק במעבר למטפל אחר, אך לא בהכרח לאחר שעובדו כלל הרגשות כלפי המטפל הקודם. מצב זה נפוץ גם בהכשרות מקצועיות, כמו בבתי חולים ואוניברסיטאות, שבהם יש רוטציה קבועה של פסיכיאטרים ומתמחים.
סיום מתוכנן וצפוי של טיפול נידון רבות בספרות, אך נראה כי סיום טיפול בלתי צפוי או כפוי הינו שכיח, במיוחד בתכניות הכשרה, אך אינו נידון רבות בספרות. פרויד תיאר סיום שכזה בתיאור המקרה של "איש הזאב", אך סיום הטיפול במקרה זה נגע קודם כל לצרכים התרפויטיים של המטופל. פרנצי ורנק חקרו מצבים בהם הם סיימו טיפול בזמנים שרירותיים מוגדרים מראש, אך גם במקרה זה היה מדובר בתמרון תרפויטי אשר נועד להטיב עם המטופל. אורנס תיאר מקרה אנליטי בו קביעה מראש של תאריך סיום לטיפול הובילה להאצה וגירוי של עבודה עם חומר אנליטי שבעבר המטופל אינו שיתף בו. יחד עם זאת, קביעת תאריך סיום הטיפול במקרה זה הייתה חלק מהתהליך התרפויטי.
רוזנטל תיאר את התגובות של חברי קבוצה טיפולית למוות הפתאומי של המטפל שלהם (פול שילדר), ולנזר תיאר את הקשיים של מתמחים פסיכיאטריים לסיים את הטיפולים שלהם בסוף תקופת ההכשרה שלהם. לפיו, ההעברה הנגדית הייתה בעלת חשיבות מכרעת במצב זה. פמפיאן-מינדלין מצא גם הוא כי כוחות של העברה נגדית היו בעלי חשיבות מכרעת כאשר מתמחים סיימו את הטיפול במטופלים עם סיום תקופת ההכשרה שלהם, והוא דן בדרכים השונות של העברה וסיום טיפול עבור מטופלים אלו. ווינר בחן האם מטופלים שהטיפול שלהם הסתיים באופן שרירותי בסוף תקופת ההכשרה של שני מתמחים המשיכו לטיפול נוסף, ומצא שאלו שהיו מטופלים זמן רב יותר, נטו לחזור לטיפול מהר יותר.
ריידר תיאר סוג מסוים של העברה כלפי המוסד, במקום כלפי המטפל, שנצפתה בקרב מטופלים שהמטפלים שלהם עזבו. וולברג התייחס לסיום כפוי של טיפול אך לא הרחיב בנושא זה באופן משמעותי. במאמרו, מבקש דוואלד למלא את החסר ולהתייחס באופן מקיף ומעמיק לתגובות של מטופלים שנכפה עליהם סיום טיפול בעקבות עזיבת המטפל את העיר.
דוואלד מתאר אירוע שהתרחש בינואר 1961, כאשר החליט לעבור לעיר אחרת והפסיק בבת אחת את כל הטיפולים שלו. הוא טיפל אז ב-17 מטופלים – חמישה בפסיכואנליזה ו-12 בפסיכותרפיה. במאמר זה, דוואלד מתאר את התגובות של 12 המטופלים בפסיכותרפיה לסיום הטיפול הכפוי. הוא מבצע חלוקה נוספת בין סוגים שונים של פסיכותרפיה – טיפול תמיכתי המתייחס לטיפול במסגרת מרפאתית הנועד לתמוך במטופל בתדירות נמוכה יותר של פגישות ובהתאמת מינוני תרופות; וטיפול מוכוון תובנה, שמטרתו להגביר את תובנת המטופל לתסמיניו ולתהליכים שונים בטיפול כמו העברה. בסקירה הנוכחית, יובאו עיקרי דבריו של דוואלד בנוגע להשפעות של סיום טיפול כפוי ובלתי צפוי על מטופלים שונים, ללא תלות בסוג הטיפול.
מטופלת בת 21, שנשלחה לטיפול על ידי המעסיק שלה בשל התנהגות פרובוקטיבית ותוקפנית. גברת A הייתה מודעת למצוקותיה מאז גיל ההתבגרות, עם ניסיון כושל לשני טיפולים קודמים. התסמינים שלה כללו חרדה, דיכאון, מיניות מוחצנת, יחס מזלזל ותוקפני כלפי אחרים, כך שעוררה שוב ושוב אינטראקציות הכוללות כעס ונקמה. היא הייתה מעורבת בקשר סדיסטי-מזוכיסטי ועל אף שהייתה בעלת איכויות אינטלקטואליות, אמנותיות ומקצועיות, התקשתה לממש את הפוטנציאל שלה. הוריה התגרשו כשהייתה בת פחות משנה, ואמה התחתנה בשנית כשהייתה בת ארבע. היא לא הייתה בקשר עם אביה הביולוגי, על אף שגר באותה עיר, מעולם לא קיבלה את אביה החורג ומערכת היחסים שלה עם אמה הייתה באופן הדדי עוינת ותלותית.
גברת A טופלה בתדירות של פעמיים בשבוע, כאשר במשך שנה שלמה ניסתה לבדוק את גבולות המטפל והציגה התנהגות מניפולטיבית, פרובוקטיבית ושתלטנית, כפי שעשתה בעבר. לאחר עבודה אינטנסיבית של פירושים חוזרים של התנהגותה כמבטאת את החרדה שלה הנוגעת לרצון העמוק שלה לקשר חיובי בו תוכל לסמוך על אדם אחר, החלה לבטוח במטפלה וליצור קשר פחות חרד, ויותר סומך ובטוח. בשלב מסוים בטיפול, מעט לפני ההודעה על סיום הטיפול מצד המטפל, ניתנה לה הזדמנות תעסוקתית אשר כללה מעבר לעיר אחרת אך היא בחרה להישאר על מנת להשלים את הטיפול שלה, למרות שלא הייתה מרוצה מעבודתה.
כאשר נודע לה על עזיבת המטפל, תגובתה הראשונית הייתה חזרה לדפוסים ישנים של כעס, אגרסיביות ופרובוקציה. דוואלד התייחס לתגובות אלו בטיפול באמצעות פרשנות, והיא הצליחה להביע במילים את זעמה ואכזבתה, כפי שהביעה בדבריה "בדיוק כשהגעתי לבטוח בך, התברר שאתה כמו כל האחרים בחיי". היא הצליחה להביע במילים את תחושותיה שהדברים נעשים בכוונה כלפיה באומרה "זה מה שמקבלים על אמון במישהו". נראה היה כי בסיס חיובי של קשר והתייחסות מילולית לאמירותיה אפשרו לטיפול להימשך.
לאחר מכן, שקלה גברת A ברצינות לעבור בעקבות דוואלד לעיר החדשה ולהמשיך עמו את הטיפול. לכך, התייחס דוואלד בטיפול שזו אכן אפשרות, אך יש לחקור ולחשוף את כלל המניעים למעבר לפני קבלת ההחלטה. באופן חוזר ונשנה, כל נושא הפרידה והסיום הושווה לנטישת האב ולתגובותיה לכך. עם הזמן, הצליחה גברת A לעבד את הכעס, לקשר אותו לעזיבת אביה הביולוגי ולהתמודד עם תחושת האשמה על גירושי הוריה. תחושת "נאמנות" לאביה הביולוגי מנעה ממנה לקבל את אביה החורג כתחליף אב מיטיב, על אף ניסיונותיו החוזרים. כך, גם בטיפול, סירבה לשקול אפשרות של הפניה למטפל אחר והציגה פנטזיה לפיה אף אחד לא יוכל להחליף את המטפל שלה.
בסופו של דבר, התאהבה גברת A בגבר אחר באופן די פתאומי ולקראת סוף הטיפול הודיעה על החלטתה להתחתן עמו. במובנים רבים, נראה היה כי נעשתה בחירת אובייקט בריאה יותר ממה שהייתה מסוגלת לעשות בעבר, אך עדיין ההחלטה הובנה על ידי דוואלד כמקושרת לרגשותיה בנוגע לסיום הטיפול, ולהעברה בלתי פתורה. מאוחר יותר התברר כי לבעלה היו בעצמו חרדות נוירוטיות רבות בנוגע לנישואים, והקשר לא צלח. למרות שהייתה מדוכאת, הצליחה גברת A להתמודד עם המצב באופן סביר ושיתפה את דוואלד במספר מכתבים לאחר עזיבתו בנוגע לתגובותיה והמשך עבודתה על מציאת ביטחון בבן אדם אחר, ניסיון לארגן מחדש את חייב ולשקם את מערכת היחסים עם בן זוגה.
שתי המטופלות הבאות מתוארות יחד כיוון שהן היו חברות בקבוצה טיפולית פסיכואנליטית במשך שנתיים. מסיבות חיצוניות הקבוצה פורקה, ודוואלד הסכים להמשיך לפגוש את שתיהן בטיפול פרטני. כאשר הודיע להן על סיום הטיפול בעקבות מעבר דירה ועזיבה לעיר אחרת, הכיר כל אחת מהן כשלוש שנים.
גברת B סבלה מתסמינים נוירוטיים חמורים לאורך כל חייה. אמה סבלה מדיכאון חמור לאחר שנולדה, ובשנה הראשונה לחייה היא גדלה עם סבים וסבתות. מאז ועד היום הייתה העברה קבועה בין בתי הוריה לבתי סביה ובשניהם, כילדה יחידה, חשה בודדה וננטשת, ללא תחושת יציבות. היא תיארה כיצד כילדה נהגה לצפות לביקור השבועי של הוריה ולכך שיקחו אותה עמם הביתה, רק כדי להתאכזב ולהישאר שוב בבית סביה.
גברת C הציגה חזות מתפקדת כלפי חוץ ונחשבה למנהיגה חברתית בקבוצה הטיפולית. עם זאת, היא נולדה לזוג שהיה במערכת יחסים בה האב היה נשוי לאישה אחרת, ומאז שהייתה בת ארבע, לא ראתה שוב את אביה, למרות שידעה שהוא חי באותה עיר. היא תפסה את אימה כמופקרת מינית כיוון שקיימה מערכות יחסים מרובות לאורך ילדותה, והיא חוותה פחדים חוזרים ונשנים מנטישה על ידה.
כל אחת מהמטופלות הגיבה לבשורה על עזיבת המטפל בדפוסים האופייניים לה – גברת B חוותה תגובה רגשית עזה ופורקן שנמשכה על פני חמשת החודשים שבין ההודעה הראשונה על הסיום הצפוי לבין סיום הטיפול בפועל. בטיפול, היא הביעה את זעמה, אכזבתה, פחדיה, תחושות של חוסר אונים ואשמה. היא ביטאה מחשבותיה שאם איכשהו הייתה מטופלת טובה יותר, המטפל לא היה עוזב אותה. פעם אחר פעם היא השוותה את עזיבת המטפל לפרידות שחוותה בילדותה וחוותה שוב ושוב את הזעם, הפחד וחוסר האונים שדוכאו בילדותה תחת חזות "הילדה הקטנה, השקטה והטובה".
למרות שבמהלך המפגשים הטיפוליים התנהלותה הייתה סוערת ולעיתים אף על גבול הפסיכוטית, תגובותיה מחוץ לחדר הטיפולים ותחושת האחריות שלה בבית דווקא השתפרו באופן חד ודרמטי, הן ביחסה לבעלה והן כלפי שלושת ילדיה. היא הפכה בוגרת יותר בתפקודה המיני והאימהי. נראה כי עיבוד תגובותיה כלפי עזיבת המטפל הכפויה וההתייחסות הישירה לחוויית הנטישה שלה היוותה כוח חיובי ברמת ההסתגלות שלה. לקראת סוף הטיפול, גם במפגשים עם המטפל היא הפגינה התנהגויות יותר מרוסנות ואף הצליחה להפגין צער שקט והכרת תודה על המאמצים והרווחים הטיפוליים.
גברת C, לעומת זאת, הגיבה להודעה על סיום הטיפול הצפוי בחזות של שלוות פנים וקבלת הבלתי נמנע. היא הביעה במילים את צערה על העזיבה ואת הערכתה כלפי המאמצים שנעשו למענה. למרות פרשנות מצד המטפל אודות משמעויות אפשרויות של האיפוק הרגשי שלה, היא התקשה לחוות או להביע רגשות של כעס או דחייה, והחלה להסיט אותם כלפי יחסיה עם ילדיה ובעלה. לראשונה בנישואיה, החלה לחוות מריבות וויכוחים אלימים עם בעלה. היא הרגישה לא אהובה וחוותה רגשות של תוקפנות וזעם כלפי ילדיה. ניסיונות חוזרים מצד המטפל לקשר בין סיום הטיפול לתהליכים רגשיים אלו התקבלו חלקית ברמה האינטלקטואלית אך היא התקשתה לחוות אותם באופן רגשי אמיתי.
יתרה מכך, כאשר התייחסה גברת C לתגובותיה הסוערות של חברתה, גברת B, היא ציינה כי מבינה את תגובותיה ו"לא פלא שהיא כל כך נסערת", אך כי היא עצמה אינה רואה בעזיבה משהו אישי. יחד עם זאת, במהלך תקופה זו, תסמיניה החמירו והיא הפגינה יותר דיכאון וחרדה. כמו כן, היא פיתחה תסמינים גופניים לסירוגין ובאופן כללי חשה שאינה במצב טוב יותר בטיפול מאשר שהייתה לפני שהחלה. היא ביקשה להיות מופנית למטפל אחר, אך דוואלד הציע לה תחילה לנסות ולעבד את רגשותיה לפני שתפנה לטיפול נוסף. כך, עד הפרידה ממש, שמרה גברת C על מסך של נימוס, פסיביות וכניעה אשר כללו הכרת תודה ותחושת צער שטחית על עזיבת מטפלה.
אישה בת 52 שהייתה מטופלת לסירוגין במשך חמש שנים עם תסמינים של דיכאון כרוני ויחסים מורכבים ואמביוולנטיים עם בעלה בעקבות אין אונות מינית שלו. לאחר שנת טיפול רציפה, ובעקבות שיפור בתסמיניה, הגיעה לטיפול למעקב מדי פעם או בתגובה למצבי חיים ספציפיים. בתקופות אלו הגיבה באופן הולם להתערבות טיפולית קצרה. כשנה לפני הפסקת הטיפול הכפויה, ולאחר כ-10 חודשים של רווחה נפשית יחסית, בעלה מת באופן פתאומי מהפרעת לב לאחר מחלה קצרה. גברת D חזרה לטיפול רציף ועקבי, בהלם ובצער, וזכתה לתמיכה במהלך תגובת האבל הראשונית שלה.
לאחר כשלושה חודשי טיפול, החלה לפתח כלפי מטפלה רגשות העברה חיוביים ומיניים, מהם נמלטה על ידי הפסקת הטיפול. לאחר מספר חודשים, חזרה לטיפול עם תלונות על חרדה קשה ופוביה לצאת מהבית לבדה או לחדש פעילויות קהילתיות. בתקופה זו, גברת D הגיעה למפגשים טיפוליים בתדירות של פעם בשבוע, כאשר מטרת הטיפול הייתה לסייע לה לפתח מודעות לעוררות מחודשת של עניין ותשוקה מיניים. לאחר כחודשיים של טיפול, בעקבות הכרזת המטפל על חופשה בת שבוע, המטופלת החלה להפגין תסמינים של דיכאון כבד ומחשבות אובדניות, עד כי נדרשה לאשפוז למשך החופשה של המטפל.
בזמן שהייתה מאושפזת, הודיע לה דוואלד על סיום הטיפול הצפוי בעוד מספר חודשים, בעקבות עזיבתו את העיר. תחילה, הגיבה גברת D בהכחשה, באומרה "בהחלט אהיה בריאה עד אז ולא אזדקק לך יותר אז זה לא משנה לי" ואכן הפגינה שיפור מסוים בתסמיניה, עד ששוחררה מאשפוז. עם זאת, לאחר מכן הדיכאון שלה החמיר יותר ויותר ולמרות שהגיעה לפגישות באופן קבוע, נראה היה כי אינה מסוגלת עוד להשתמש ביחסים הטיפוליים כבעבר, ודוואלד הפך מודע לחוסר היכולת שלו "להגיע אליה".
בתקופה זו, הפכה גברת D לנטל הולך וגובר על משפחתה אשר הסכימה לבסוף לרעיון של אשפוז, אך היא התנגדה לאשפוז תחת טיפולו של דוואלד וביקשה להיות מופנית לבית חולים פסיכיאטרי בעיר אחרת. במקרה של גברת D, נראה כי סיום הטיפול הכפוי הוביל לכך שהמטופלת לא יכלה עוד להשתמש ביחסים הטיפוליים כפי שעשתה קודם לכן, ולכן לא קיבלה עוד תמיכה מספקת מהמטפל לתסמיניה ולתגובותיה לסיום הטיפול. היא נסוגה מעצמה, כך שחוותה אובדן של אובייקט משמעותי נוסף בחייה ועמו, דיכאון חמור יותר.
אישה בת 66 עם הפרעת אישיות היסטרית, מזוכיסטית ותלותית-פסיבית. היא הייתה מטופלת בפסיכותרפיה במשך חמש שנים, תחילה פעם בשבוע ובשנתיים-שלוש האחרונות לטיפול ירדה בתדירות, מפעם בחודש עד פעם בשישה שבועות. במהלך תקופה זו, פיתחה גברת E יחס מודע וחיובי כלפי מטפלה, והפגישות הטיפוליות תוארו כבעלי "איכות קסומה" מצידה. בהן, היא חיפשה בעיקר קבלה ותמיכה בהתמודדותה עם בעל סדיסט ואלכוהוליסט. חלק מהתפיסה העצמית שלה היה "תמיד הייתי וככל הנראה תמיד אהיה אומללה", ומטרת הטיפול הייתה לעזור לה לקבל באופן סטואי חלק מהתסכול והאכזבה בחייה.
סיום הטיפול הכפוי והשפעותיו עליה התקבלו באופן דומה לחוויות חיים אומללות אחרות שעברה. כלומר, עם גישה פילוסופית סטואית של "לחרוק שיניים ולשאת זאת", במהלכה הביעה תודה על מאמצי המטפל וציינה את תקוותיה להצלחתו. לצד זאת, תיארה את רגשותיה שתתגעגע אליו ולמגעיה עמו, אך שהיא "תהיה בסדר ותסתדר איכשהו". גברת E ננטשה על ידי אמה בילדותה, אך מעולם לא הפגינה מודעות לכעס על האם בעקבות נטישתה. באופן דומה, נראה כי גברת E לא הצליחה לחקור שום תגובות אפשריות של כעס על סיום הטיפול הכפוי, ובמקום זאת חיזקה ארגון נפשי מזוכיסטי ומנגנוני השלמה וקבלה.
אישה בת 35 אשר סבלה מלחץ משמעותי כתוצאה מאשפוז בעלה בעקבות פסיכוזה מאנית-דפרסיבית חמורה וחוזרת. במשך כשנה, נפגשה גברת F עם המטפל בתדירות של פעם בשבוע, כאשר מטרת הטיפול הייתה לסייע לה לראות את תרומתה להפרעה של בעלה, כמו גם את הקונפליקטים הפנימיים וחוסר הוודאות שלה לגבי עצמה כאישה ואם. נראה היה כי התהליך הטיפולי אפקטיבי במיוחד עבורה, ועם החלמת בעלה והגברת היציבות הכלכלית, החברתית והמקצועית בחייהם, היא הצליחה לתפקד ביעילות רבה בעבודתה וכאם.
כשנה לפני סיום הטיפול הכפוי, המטופלת הפגינה תפקוד יעיל, תסמינים מתונים ותובנה כלפי תגובותיה, לכן הגיעה לפגישות בתדירות של פעם בשישה עד שמונה שבועות. היא חשה שהפגישות אינן הכרחיות אלא משהו שהיא נהנית ממנו ומספק לה יכולת טובה יותר להבין את עצמה. באופן כללי, היא הרגישה מאושרת ושאין לה צורך משמעותי בפגישות הטיפוליות. למרות שהקשר נשמר, הוא איבד הרבה ממשמעותו הקודמת עבורה, כך שההודעה על סיום הטיפול הצפוי התקבלה במעט או ללא ביטוי גלוי של רגשות – לא של כעס ולא של אכזבה, אלא קבלה סבירה ומציאותית. היא חשה שיכולה להמשיך די בהצלחה בכוחות עצמה, ולמרות שתתגעגע לגירוי האינטלקטואלי של הפגישות, בכל מקרה הוא היווה סוג של פינוק עבורה. נראה היה כי גברת F סיימה את הטיפול במינימום אי וודאות או חרדה.
ο חוויית הסיום: עמדה דכאונית אותנטית וכוזבת - סקירת מאמרו של שייפר
ο תהליכי סיום טיפול מפרספקטיבת המטופל: סקירת מאמרים בתחום
ο סיום כמארג של Enactment: סקירת מאמרה של ג'יל סלברג
אישה נשואה בת 32, אם לשבעה. היא החלה טיפול אחת לשבוע עם סימפטומים אובססיביים וכפייתיים אך לאחר מספר חודשי טיפול התדרדרה למצבים פסיכוטיים פרנואידיים וסכיזופרניים. במשך כשנה וחצי, גברת G טופלה תרופתית על ידי דוואלד, לצד ביקורים שהיו בתחילה שבועיים ולאחר מכן דו-שבועיים. אולם, היא התלוננה על חרדה ומתח גוברים לפני ואחרי כל פגישה טיפולית, וציינה שאינה רוצה להמשיך בפסיכותרפיה, אך המטפל חש שחובה להמשיך את הטיפול התרופתי. לכן, נמצא סידור לפיו המטופלת פונה אליו טלפונית במועד שנקבע מראש בערך פעם בשישה עד שמונה שבועות. בשנה האחרונה לטיפול התפתח סוג של קשר שהתקיים בשיחת טלפון בת חמש דקות, והמטפל התאים וניהל את המינון התרופתי בהתאם לסימפטומים שהמטופלת דיווחה.
תפקודה של המטופלת היה יציב, היא טיפלה בביתה ובילדיה וקיימה קשר מרוחק, אך יציב, עם בעלה. הבעל נראה שבע רצון מסידור זה, הוא יכול היה ליצור קשר עם המטפל מעת לעת כאשר הפרעתה של אשתו החמירה, או כאשר התקשתה לבצע את מטלותיה הרגילות, אך הוא ציין שבאופן כללי היא מתפקדת כהלכה, אם כי עם מעט או ללא מגע רגשי. באחת משיחות הטלפון השגרתיות שלהם, הודיע דוואלד לגברת G על סיום הטיפול הצפוי והוא הציע לה לחשוב האם היא מעוניינת להיפגש עם מישהו אחר במרפאה לאחר עזיבתו.
שבוע לאחר ההודעה, התקשר בעלה בדחיפות, וציין כי הסימפטומים של אשתו החמירו בהתמדה ובמהירות מאז שיחת הטלפון שלה, עד כדי כך שהוא מודאג ברצינות לגבי יכולתה להמשיך כבעבר. נקבע תור והמטופלת הובאה על ידי בעלה. במהלך הפגישה אישרה גברת G את העובדה שההחמרה הסימפטומטית שלה נגרמה בתגובה לשיחה. במהלך פגישה של שעה, למרות שהייתה נסוגה מאוד, המטופלת הצליחה להביע במילים את רגשות האכזבה שלה ואת הרגשתה שעצם הידיעה שהמטפל זמין לה היוותה עבורה תמיכה משמעותית ואפשרה לה לשמור על התחושה שהיא "יכולה ליצור עמך קשר אם אי פעם אזדקק לכך או ארצה בכך".
לאחר שהביעה במילים את אכזבתה וחלק מכעסה על הסיום שהוכרז, המטופלת הרגישה מעט יותר טוב, ובעלה העיד בשיחה שנערכה לאחר מספר ימים כי היא חזרה לרמת התפקוד הקודמת שלה, אותה שמרה עד שעזב המחבר את העיר. בתחילה, סירבה גברת G לפגוש מטפל אחר, אך לבסוף הסכימה תחת ההבנה שגם איתו תוכל להתקשר אליו מתי שתבחר. במקרה זה, נראה כי הקשר הטיפולי היה משמעותי למרות שלא היה תכוף, ולמטופלת הייתה תגובה עזה לסיומו למרות שבמודע נמנעה והתחמקה מהשתתפותה בו. כמו כן, נראה כי פרשנות מילולית למשמעות הלא מודעת של הקשר בעבורה סייעה לה להתמודד ולהגיב באופן טוב יותר לפרידה.
אישה בת 35, אשר טופלה בפסיכותרפיה במשך תשע שנים בעקבות אירוע דיכאוני חריף כחלק מהפרעה סכיזו-אפקטיבית אשר הובילה לאשפוז וטיפול בנזעי חשמל. בתחילה, הפגישות עם גברת H התקיימו בתדירות של פעם בשבוע, וככל שהתרחש שיפור, המרווחים בין הפגישות גדלו כך שבשנתיים האחרונות תדירות הפגישות פחתה לפעם בשלושה או ארבעה חודשים. במהלך תשע שנות הטיפול בה, גברת H הפגינה שיפור משמעותי בתסמיניה ותפקוד הולך וגובר אשר באו לידי ביטוי ביכולתה להיכנס לנישואים מוצלחים, להיות מסוגלת למצוא חברים, ליצור קשרים משמעותיים לראשונה בחייה, ליהנות מעצמה ולפתח חלק מהכישורים האמנותיים הקיימים בה.
גברת H שינתה את האוריינטציה הדתית שלה לאוריינטציה אשר תאמה יותר את ערכיה ושאיפותיה האינטלקטואליות, וכן הרגישה בנוח רב יותר עם בני משפחתה. למרות שבתקופות שונות עדיין סבלה מסימפטומים שונים, הצליחה להתמודד עמם באופן מיטבי ואדפטיבי. אל מול התקפי חרדה, לרוב הצליחה לזהות את המקור ולהתייחס אליהם בהתאם.
לכל אורך התקופה הזאת, הקשר שלה עם המטפל היה חיובי אך תלותי. כאשר נודע לה על עזיבתו בפגישה הלפני אחרונה שלה, היא הגיבה בתגובה אפקטיבית דיכאונית גלויה ומידית, אשר כללה בכי, חרדה ואי-ודאות לגבי איך תסתדר ללא תמיכתו, למרות שנפגשה עמו רק לעיתים רחוקות מאוד בשנים האחרונות. היא הצליחה להביע במילים תחושות ורגשות הדומות במובנים רבים לפחדיה התכופים ממוות של אדם שעליו היא תלויה, פחדים אשר בלטו בכל פעם שבעלה עזב את העיר לנסיעת עסקים.
בפגישה הבאה (והאחרונה) של גברת H, שלושה חודשים לאחר מכן, היא ציינה שעברה תגובת אבל נורמלית. היא תיארה תחושות של עצב כלפי הפרידה, "כאילו מתת", אך הצליחה להתמודד עם הרגשות, ולאחר מספר שבועות, העצב והדיכאון התפוגגו בהדרגה. היא העניקה מתנה למטפל וציינה את הכרת התודה שלה, אך בו בזמן את תחושת העצב והאובדן המתמשכת שלה בעקבות עזיבתו. עם זאת, היא הייתה מסוגלת להתמודד עם אירוע זה ביעילות ולהתייחס לחוויה כבונה ומפתחת.
במקרה זה, העבודה הטיפולית העיקרית התקיימה בשנים הראשונות של הטיפול, והטיפול הלא תדיר שימש, לבקשתה, עבור חיזוק ההישגים והמשך התמיכה. לכן, עבורה משמעות סיום הטיפול הייתה אובדן דמות חיים חשובה לאחר תשע שנים, אך ההישגים היו מספקים כדי לאפשר לה לחוות אירוע זה בתגובת אבל טבעית ונורמלית.
גבר נשוי בן 48 שאשתו הייתה בפסיכותרפיה במשך חמש השנים האחרונות, כשהיא סובלת מסימפטומים חרדתיים חמורים ופוביות קשות. עלות הטיפול של אשתו ועלות עזרה נוספת בבית שנדרשה לתחזוקת הבית, יצרו עומס כלכלי כבד על המטופל עד כדי כך שניצל את כל משאביו והיה עוין וכועס ביותר כלפי אשתו. ככל שמצבה הנפשי של אשתו השתפר, היא החלה להציג דרישות מיניות בריאות יותר כלפי המטופל, שסבל לאורך כל נישואיהם משפיכה מוקדמת.
במהלך השנה שקדמה לתחילת הטיפול שלו עם דוואלד, מר I חש חוסר אונים מתמשך מול אשתו, מה שעורר בה כעס ניכר, כמו גם אשמה ובושה בו עצמו. הוא הגיע לטיפול במטרה להתמודד עם בעיית האין אונות שלו, אך ביקש רק הקלה סימפטומטית וציין מיד שמכיוון שמגבלותיו הכלכליות היו קיצוניות, הוא לא יוכל אפילו לשקול מסלול טיפולי מעמיק וארוך כפי שהיה לאשתו.
כאשר החל מר I את הטיפול, המטפל כבר ידע על מועד עזיבתו את העיר, ונראה היה כי המטופל שמח לשמוע זאת, שכן משמעות הדבר הייתה שהטיפול לא יוכל להתקיים לטווח ארוך. הפגישות עמו התקיימו בתדירות של אחת לשבוע, אך במהרה התברר כי הוא מתקשה לחשוב או לתפוס במונחים של תגובות רגשיות או פסיכולוגיות אחרות. על כן, המטפל הציע היפנוזה. תחילה, היה מר I סקפטי אך הופתע בהמשך לחוות במשך שלוש פגישות היפנוזות מוצלחות, ואף להכנס למצב של טראנס היפנוטי. בכל אחת מהפעמים, ניתנה לו ההזדמנות לפרוק חלק מהכעס שחש כלפי אשתו, וניתנו הצעות פוסט-היפנוטיות לגבי כוחו המיני. לאחר הפגישה ההיפנוטית השלישית, החל המטופל להבחין בשיפור מסוים באונו, והפגישות שנותרו התקיימו בתדירות נמוכה יותר, של פעם בחודש, כאשר המטופל ממשיך להפגין הקלה סימפטומטית.
מר I היה איש שבנה את עצמו בכוחות עצמו, ושמעולם לא ביקש, או קיבל, עזרה מאף אחד. נראה כי לכל אורך חייו השתמש באופן אינטנסיבי בהיפוך תגובה כמנגנון הגנה אל מול כמיהותיו הפאסיביות והתלותיות. העובדה שהמטפל הודיע לו על הסיום מראש ככל הנראה הייתה מועילה, שכן הוא אפשרה לו לשמר את מנגנון ההגנה שלו – הוא ידע שיצטרך "להירפא" לפני שהמטפל יעזוב, ואין לו זמן לקיים קשר העברה פאסיבי או תלותי. בנוסף, הזמן המוגבל שהוקדש לטיפול שימש עבורו אתגר, כמו גם הוכחה לאשתו ש"פסיכותרפיה מוצלחת" יכולה להתבצע בעלות נמוכה בהרבה משלה, הן במונחים של זמן והן במונחים של כסף. יחד עם זאת, עקב נסיעת עסקים, המטופל לא ניצל את הפגישה האחרונה שנקבעה לו, ובמכתב שצירף לתשלום ביקש מהמטפל הפניה למטפל אחר, שכן חווה הישנות קלה של הסימפטומים שלו.
אישה בת 34, שהופנתה לטיפול עקב הופעה חריפה של סימפטומים דיכאוניים וחרדתיים מספר חודשים קודם לכן. היא סבלה ממגוון הפרעות אופי, כנגדן השתמשה במבנה הגנתי של היפוך תגובה אשר כלל הסתגלות באמצעות הצלחה ויעילות נראות לעין. יחד עם זאת, נראה היה כי מנגנון ההגנה שלה החל להתפורר והיא הפכה מודעת יותר ויותר לריקנות השטחית הטמונה בהצלחות אלו ולדחפיה התלותיים, העוינים והאגרסיביים כלפי משפחתה.
בהערכה הראשונית, נאמר לגברת J שהמטפל עתיד לעזוב את העיר בעוד כשלושה חודשים, אך היא בחרה להתחיל עמו תהליך טיפולי, ככל הנראה כיוון שקיבלה עליו המלצה חמה, אך גם כאמצעי הרגעה לעצמה שתוכל להשיג "ריפוי" בזמן קצר ומוגדר. במהלך הטיפול בה, הפגינה גברת J מסוגלות גבוהה ליצירת יחסי אובייקט משמעותיים. היא הייתה אינטליגנטית, בעלת תפיסה פסיכולוגית ומוטיבציה נאותה לטיפול. למרות זאת, מבחינה טיפולית נראה היה שההתקדמות שלה הינה מינורית, וכי היא השיגה רק הבנה אינטלקטואלית מסוימת של חלק מדפוסי התנהגותה הבסיסיים. דוואלד חש כי מה שהיה חסר ביותר בטיפול היה יצירת קשר העברה משמעותי ויעיל.
גברת J, בדומה למר I, השתמשה בהיפוך תגובה כהגנה מפני רגשותיה תלותיים, אך מר I הסתיר את תלותו בעזרת עמדת "עשה-זאת-בעצמך" ועוינות כלפי עזרה, בעוד גברת J ניסתה להסתיר תלות ועוינות כלפי משפחתה בעזרת מצג שווא של הצלחה ויעילות. על כן, נראה כי אצל מר I, הידיעה שהטיפול קצר הייתה דווקא מועילה שכן היא אפשרה לו לשמר את ההגנה מבלי להרגיש מאוים מקשר טיפולי עמוק, עודדה שיתוף פעולה וקידמה שינוי סימפטומטי מהיר. לעומתו, אצל גברת J, אותה ידיעה הפכה למחסום כך שהידיעה על הסיום הקרב חיזקה את פחדה מתלות והכשילה היווצרות של קשר העברה עמוק. למעשה, מר I הצליח להיעזר בטיפול קצר טווח מבלי לאיים על מנגנוני ההגנה שלו, בעוד גברת J נזקקה לטיפול מתמשך כדי לאפשר נגיעה אמיתית בתכנים התלותיים. במכתב מבעלה כמה חודשים לאחר סיום הטיפול, הוא תיאר כי מאז העברתה למטפל חדש, ללא מועד סיום נראה באופק, עשתה גברת J התקדמות משמעותית והיא מרגישה טוב יותר.
בת 26, אם לשני ילדים. בעקבות עבודתו של בעלה, תכננה גברת K בעצמה לעזוב את העיר סביב אותו מועד בו המטפל עזב את העיר. גברת K הגיעה לטיפול עם סימפטומים של חרדה, דיכאון ומחשבות כפייתיות חוזרות אשר הפריעו לתפקודה כאשה ואם. המפגשים הטיפוליים עמה נערכו אחת לשבוע, ונראה היה כי היא מסוגלת כמעט מיד להשתתף ביעילות וליצור קשר העברה אופטימלי. במהלך הטיפול, רכשה גברת K מודעות הולכת וגוברת ויכלה להביע במילים את העוינות הבלתי מודעת שהיא חשה כלפי משפחתה.
גברת K הציגה הקלה מהירה בחרדה ובדיכאון, ולמרות שלמטופלת היו קונפליקטים רבים בלתי פתורים בזמן סיום הטיפול, היא השתפרה באופן משמעותי ותפקדה טוב יותר באופן ניכר מאשר לפני כן. בהשוואה לתיאור הקליני הקודם של גברת J, נראה כי כיוון שגברת K עזבה בעצמה, עזיבת המטפל לא נתפסה על ידה כדחייה, אלא, במובן מסוים, כאילו היא זו העוזבת את המטפל. עם הבדל זה במשמעות הסיום עבור המטופלת, היא הייתה מסוגלת להשתתף ביעילות בקשר.
רווק בן 28, אשר פנה בעצמו לטיפול עקב תסמיני חרדה חריפים ולעיתים משתקים. כאשר פנה לטיפול, בדומה לגברת K, הוא עצמו היה עתיד לעזוב את העיר בקרוב, כך שכבר קבע את גבולות הטיפול ואת תאריך הסיום, ועזיבת המטפל לא נחוותה בקרבו כדחייה. הטיפול בו היה קצר וממוקד, בתדירות שבועית, במהלכו היה מסוגל להשתתף ביעילות בקשר טיפולי ולקבל תמיכה משמעותית. במהלך הטיפול בו, השיג מר L תובנה מסוימת לגבי תסמיניו, שהובילה להקלה בסימפטומים שלו. יחד עם זאת, הוא לא הציג שינויים משמעותיים במבנה האופי או בדפוסיו הבסיסיים והעמוקים.
באופן כללי, בחינת התגובות השונות של 12 מטופלים לאותו אירוע חיצוני (סיום טיפול כפוי בעקבות עזיבת המטפל את העיר), אפשרה לבחון את ההשפעה הדינמית של סיום טיפול מסוג זה – כפוי ופתאומי באופן יחסי. לפי דוואלד, ההשפעה הדינמית של סיום טיפול זה הינה השתקפות של האינטראקציה בין הדחפים שעורר האירוע, כוחות האינטגרציה וההגנה של האגו, וכן המצב הטיפולי הכללי. כלל המטופלים, על אף השונות באופי הטיפול, בתדירות הטיפול ובמטרות הטיפול, הפגינו תגובה כלשהי לסיום המוצהר.
דוואלד מתייחס לכך שגורם משמעותי בתגובות והתמודדות המטופלים השונים עם סיום הטיפול הכפוי נגע לשלב הטיפולי שבו המטופל נמצא בזמן הסיום המוצהר. נראה כי כאשר המטופלים נמצאים במהלכה של פסיכותרפיה, שבה קשר ההעברה פורש באופן מודע והיה מוקד עבודה טיפולית משמעותית, הודעה על סיום הטיפול מילאה תפקיד דינמי מרכזי בהמשך פיתוח הקשר הטיפולי. עם זאת, כאשר הקשר הטיפולי כבר מבוסס והעבודה הטיפולית העיקרית נעשתה בעבר הרחוק, התגובות הרגשיות לסיום היו מתונות וכללו תגובות אבל נורמליות. יתרה מכך, נראה כי במצבים אלו העבודה הטיפולית הקודמת אפשרה למטופלים לחוות את הרגש שלהם ולעבד אותו, ככל הנראה בהצלחה.
כמו כן, כאשר מטופלים החלו את התהליך הטיפולי בידיעה מראש על הסיום הצפוי, התגובות הרגשיות לא היו חזקות או עזות, על אף שהיו משמעותיות לטיפול. במצב בו מטופלים חוו את סיום הטיפול באופן פעיל, כיוון שהשתתפו בקביעת מועדו בעקבות אילוצים אישיים שלהם, לסיום הצפוי הייתה, אם בכלל, השפעה חיובית, שכן הם כמו ידעו שעליהם לנצל את הזמן הקצר הזמין באופן מיטבי, ואף אחד מהם לא הוגבל על ידי רגשות של דחייה מצד המטפל.
עבור מטופלים אשר סבלו מפרידות משמעותיות או איומים מפני פרידה מדמויות משמעותיות בילדות המוקדמת, עזיבת המטפל נחוותה כשחזור והם חשו רגשות מורכבים של אשמה ואחריות אישית. לפי דוואלד, ניתן היה לקבוע בבירור את אופיין של רגשות אלו כהעברה, ואת תגובותיהן בהעברה ניתן היה לראות כחוויה מחדש של התגובות הראשוניות לפרידות בילדות. המטופלת היחידה שחוותה אובדן אובייקט בילדותה אך הגיבה באופן שונה היא גברת E, שאמה נטשה את המשפחה כשהייתה ילדה צעירה, אך היא מעולם לא חקרה או חשפה את התגובות הרגשיות שלה לנטישה זו, ועל כן גם לעזיבת המטפל הגיבה באותה קבלה ואיפוק.
אופי הגנות האגו של המטופל ויעילותן הוא גורם נוסף המשפיע על התגובה לסיום הטיפול הכפוי. ניתן לראות זאת בהשוואה בין מר I, ששמר על מנגנון היפוך התגובה שלו כנגד רצונות תלותיים, בהשוואה לגברת J, שהיפוך התגובה שלה לא היה יעיל דיו, והיא מנעה מעצמה יצירת קשרים בהם צפתה דחייה. פתק המעקב מבעלה המתאר את שיפורה החד כאשר הועברה למטפל "קבוע" הוא לפחות עדות מרמזת שהייתה מסוגלת ליצור קשר כזה אם יכלה לסמוך על קביעותו. גברת E הייתה בעלת ארגון אישיות מזוכיסטי מוגן היטב, שגרם לה להגיב בוויתור פאסיבי וקבלה לכל אירוע לא נעים או מלא קונפליקטים בחייה, והיא הגיבה לסיום באותו אופן. המרכיבים העיקריים של תגובתה היו אלמנט הוויתור הכואב לבלתי נמנע, ודאגתה לרווחת המטפל במסגרתו החדשה.
במקרים שבהם אקטינג אאוט (Acting Out) היה דפוס תגובה משמעותי לקונפליקט בעבר, אותה נטייה הייתה נוכחת שוב בתגובה לסיום הטיפול הבלתי צפוי. גברת A גילתה מידה מסוימת של אקטינג אאוט, ראשית באמצעות רצונה לעקוב אחר המחבר למעונו החדש ולחדש את הקשר הטיפולי. לאחר שמחשבה זו עובדה ונזנחה, היא החליטה, באופן מעט אימפולסיבי, להתחתן ובכך להחליף את המטפל באובייקט אהבה ריאליסטי יותר.
גברת B נהגה בעברה להפגין התנהגויות של אקטינג אאוט כלפי ילדיה וכלפי עצמה, כאשר הכתה אותם, שרפה עצמה עם סיגריות דולקות וביצעה מספר מחוות אובדניות. גם לאחר ההודעה על סיום הטיפול הכפוי, ביצעה גברת B התנהגויות של אקטינג אאוט, בעיקר במהלך הפגישות הטיפוליות וכלפי המטפל. למשל, במספר הזדמנויות היא איימה לא לעזוב את המשרד לאחר סיום הפגישה, מספר פעמים נאחזה במטפל פיזית בפתח הדלת, ובתום אחת הפגישות התעלפה ממש מחוץ לחדר הטיפולים עם עזיבתה. בפגישה אחרת, זרקה מאפרה מלאה על שולחן המטפל וכן איימה פעמים רבות בהתאבדות, אם כי לא ביצעה ניסיונות אובדניים. עם זאת, נראה היה כי שתי המטופלות הללו מסוגלות למודעות ותובנה לגבי תגובותיהן ובפועל הן הצליחו לעבד כמות משמעותית מהחומר הקליני שעלה בטיפול בעקבות הודעת המטפל על עזיבתו.
גברת B נטתה להשתמש במנגנון של הכחשת רגשות, ושוב עשתה זאת בתגובה לסיום, כאשר הכחישה כל תגובת זעם שלילית. באופן דומה, גברת D נסוגה בהדרגה מיחסי הטיפול. למרות שהמשיכה להשתתף בפגישות הטיפוליות, היא הפכה מרוחקת יותר ויותר, מרוכזת בעצמה ובלתי נגישה להתערבות פסיכולוגית, תגובות אשר הובילו לתחושת בידוד ובדידות גוברת עם התעצמות נלווית של סימפטומטולוגיה דיכאונית.
נראה כי לתדירות הפגישות הטיפוליות השפעה על התגובות לסיום הכפוי. שכן, גם במקרים שבהם הטיפול אינו היה תדיר, כמו במצב של גברת G, היא חוותה הישנות סימפטומטית משמעותית שחפפה בדיוק לזמן שבו נודע לה על הסיום, המעידה על החשיבות והמשמעות של הטיפול עבורה. בפגישה טיפולית אחת שכללה עידוד ופרשנות, תסמיניה השתפרו דרמטית והיא הייתה מסוגלת להביע במילים את רגשותיה לגבי סיום הטיפול. יחד עם זאת, אין הדבר אומר שהפסיכופתולוגיה שלה השתנתה, ודוואלד מכיר באי הוודאות הנוגעת למשך הזמן בו תוכל לשמר שיפור זה.
כמו כן, דוואלד מציע כי כאשר התגובות לסיום הפכו למוקד משמעותי ועיקרי של העבודה הטיפולית, יש ערך לעבדם ככל האפשר לפני מועד הסיום. דוגמאות לכך הן המקרים של גברת A וגברת B, כאשר ניכר היה שחיזוק האגו, פיתוח תובנה והכרה בתפקיד הפרידה והאובדן בחייהן המוקדמים אפשרו שיפור סימפטומטי והתנהגותי משמעותי במקביל לעיבוד הנפשי שנעשה בטיפול. זאת, בניגוד למקרה של גברת C, בו לא היה מקום לעיבוד התגובות הרגשיות של זעם וכעס לסיום הטיפול, והיא הציגה החמרה סימפטומטית משמעותית בזמן זה, לצד האשמות כלפי בעלה וילדיה: "לא אכפת לו ממני; הוא מתכונן לעזוב אותי; אין לי על מי לסמוך ואין מי שיעזור לי", שלפי דוואלד, הן למעשה היוו ביטוי ברור לרגשותיה כלפיו.
גברת H חוותה כלפי הפרידה תגובת אבל נורמלית ומוגבלת בזמן, שכן תוך מספר שבועות היא הצליחה לחזור לאיזון וחוותה הקלה סימפטומטית משמעותית. התגובות השליליות של כעס במקרה זה נותרו מודחקות ומוכחשות, כפי שהיו לאורך חייה, וכפי שעשתה עד כה גם בקשר ובתהליך הטיפולי.
עד כה, הדגש היה על תגובות המטופל. כעת, פונה דוואלד להתבונן על תגובות ההעברה הנגדית שלו כמטפל, שעבורו צורה כזו של סיום טיפולי נושאת מספר משמעויות. לפיו, אם לא יהיה מקום לתחושות ההעברה הנגדית של המטפל, הוא עלול להתקשות לסייע למטופל לעבד את תגובותיו לסיום הטיפול. תחילה, מתייחס דוואלד לתחושת האשמה של המטפל על "נטישת מטופליו" כרגש העיקרי שעלה בתחושות ההעברה הנגדית שלו.
כדי שהתהליך הטיפולי יתרחש במלואו, מטפלים מעודדים את מטופליהם לחוות את הקשר הטיפולי במלוא עוצמתו, מה שדורש גם תלות בקשר ואף פירוש הגנות שונות כהתנגדות להתקדמות הטיפול. זאת, מתוך הנחה שהקשר הטיפולי יושלם ותחושות אלו יופנמו ויעובדו באופן מיטבי. כעת, כאשר עליו להודיע למטופליו שהוא עצמו מפסיק את הקשר, דבר אשר מעורר כאב וכעס במטופלים, ומגביר את תחושת האשמה והבגידה שלו, הוא עלול למזער את תגובות המטופלים לסיום הכפוי ובכך להימנע מהעצמת אשמתו ותחושותיו הלא מודעות.
כמו כן, כאשר מטפלים מזדהים יתר על המידה עם מטופלים או שחוו בעצמם חוויות פרידה ואובדן משמעותיות, לעיתים תחושות של אשמה והימנעות מהתמודדות עלולות להתעצם. בדומה לכך, אם המטפל חווה קושי אל מול תוקפנות, הוא עלול להתקשות להכיר בתגובות התוקפניות של המטופל כלפיו וכלפי סיום הטיפול, וכן לחוש תוקפנות נגדית מצידו. במצבים בהם למטפלים יש צורך מוגזם לחוש אהובים על ידי מטופליהם, הדבר עלול להוות מקור לקושי סביב סוגיית הסיום הכפוי. כמו כן, תחושות שונות של העברה נגדית עשויות להתעורר אל מול עזיבת מטופלים "טרם העבודה הושלמה", או דווקא הקלה במצבים בהם הטיפולים היו קשים או בלתי מתגמלים.
לבסוף, למטפל יש צורך להרגיש שעבודתו חשובה ומשמעותית, ולעיתים גם צורך לחוש שאחרים תלויים בו באופן משמעותי. לכן, מצבים בהם מטופלים דווקא לא יגיבו לסיום הטיפול הכפוי בהחמרה סימפטומטית או התנהגותית משמעותית, עלול המטפל לחוש חוסר וודאות באשר לערך התפקיד שהוא ממלא בחיי מטופליו. תחושות העברה נגדית אלו עלולות להוביל למצבים בהם יראה המטפל את התגובה של המטופל כהימנעות או חוסר יכולת להכיל את הפרידה.
מניסיונו של דוואלד כמדריך למתמחים פסיכיאטריים וכמנהל מחלקה גדולה למטופלי חוץ פסיכיאטריים, הוא שם לב כי מתמחים רבים המסיימים את תהליך ההכשרה שלהם או צפויים לשינוי תפקיד נמנעים מלהתמודד עם תגובות סיום ופרידה בקרב מטופליהם וכן עם תחושות אשמה שלהם שעשויות לצוץ. פעמים רבות, הם עושים זאת באמצעות הכחשה, דיכוי ואי הכרה בקיום תגובות טיפוליות לסיום, הודעה על סיום הטיפול זמן קצר מאוד לפני מועד הסיום או באמצעות הנחה אוטומטית שהמטופל זקוק לטיפול המשך וארגון העברה מידית למטפל אחר. בפועל, הדבר שולל מהם עצמם חוויית למידה מועילה וכן שולל ממטופליהם את ההזדמנות לעבד בהצלחה את תגובותיהם לסיום הטיפול הכפוי.
יתרה מכך, הפניה מידית או מהירה מדי לטיפול המשך עלולה להוביל להסטת הרבה רגשות ותפיסות לא מילוליות מהמטפל שעזב למטפל החדש, ובכך לגרום לעיכוב משמעותי ביצירת קשר טיפולי מועיל עם המטפל החדש. לכן, גם כאשר העברה לטיפול המשך הינה צפויה ומוצדקת, חשוב שהמטופל והמטפל הראשון יעבדו כמה שיותר מתגובת המטופל לסיום לפני התרחשותה.
במקרים שבהם הסיום הכפוי הוביל להשפעה חיובית, הוא תפקד בעיקר כגורם מאיץ להתפתחות תגובות העברה שליליות ולשחזור דפוסים מוקדמים הקשורים לפרידה או לאיום באובדן אובייקט. לעומת זאת, במקרים שבהם ההשפעה הייתה שלילית, הסיום נתפס כלחץ שהמטופל התקשה להתמודד עמו, וניכר כי נעשה שימוש מחודש בדפוסי הגנה קודמים. מכאן, דוואלד מסיק כי לציפייה לסיום הטיפול עשויה להיות תרומה טיפולית כאשר היא מתוזמנת באופן מותאם לכל מטופל – כאינטראקציה בין המערך הדינמי של המטופל ושל היחסים הטיפוליים. לפיכך, עולה השאלה האם קביעת מועד סיום מראש יכולה לשמש ככלי טיפולי יעיל במגוון רחב יותר של מקרים מכפי שמקובל כיום, אך לא ככלי טיפולי אוניברסלי.
במאמרו, הציג דוואלד תגובות שונות של 12 ממטופליו למקרה אמיתי בו הוא נאלץ לסיים את טיפוליו עקב עזיבתו את העיר. על אף שהתגובות לסיום הטיפול הכפוי היוו חלק מרכזי בטיפולים מרגע הודעתו על הפרידה הצפויה, הן לא היו המוקד הבלעדי של העבודה הטיפולית, כך שהתיאורים המובאים במאמר זה הודגשו על מנת להתייחס לנקודה הנוגעת להתמודדות מטופלים שונים עם סיום טיפול כפוי.
במאמר זה, מדגים דוואלד כיצד סיום טיפול שאינו ביוזמת המטופל עלול לעורר תגובות רגשיות עזות, החל מתוקפנות גלויה והכחשה ועד רגרסיה פסיכוטית. במקרים רבים, הסיום חשף פצעים לא פתורים מן העבר, כגון חוויות נטישה מוקדמות, קונפליקטים משפחתיים או דפוסים של תלות והכחשה. בעוד חלק מהמטופלים הצליחו לעבד את העזיבה ולחוות אותה כשלב של התפתחות וצמיחה, אחרים חוו רגרסיה וחזרו לדפוסי סבל מוכרים. עבודתו של דוואלד מדגישה את חשיבות ההתייחסות לסיום הטיפול כשלב טיפולי בפני עצמו, ואת אחריותו של המטפל – במיוחד במסגרות טיפוליות ומוסדיות – לתכנן תהליך סיום מדורג ומושכל, גם כאשר הנסיבות אינן מאפשרות בחירה חופשית.
בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בר-אילן. מחקר התזה שלה התמקד בהשפעת התערבות מבוססת מיינדפולנס בקרב חולות אוטואימוניות.
DeWald, P. A. (1965). Reactions to the forced termination of therapy. Psychiatric Quarterly
