חיפוש

טיפול בזעם על פי פסיכולוגיית העצמי: תקציר מאמרו של אורנשטיין

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

קוהוט, מייסד זרם פסיכולוגיית העצמי, הציע המשגה וגישה להתמודדות עם זעם נרקיסיסטי בהתבסס על תפיסה לפיה זעם הוא תגובתי, או משני, ולא ביטוי לדחף ראשוני. הוא תיאר רצף הנע בין רגזנות, כעס/זעם נרקיסיסטי ואגרסיה הרסנית והכניס רצף זה תחת הכותרת של "זעם נרקיסיסטי". כלומר, זעם נרקיסיסטי כולל ספקטרום רחב של תגובות הנובעות מפגיעה בערך העצמי ומפגיעות פסיכולוגית. מאמרו של אורנשטיין המשגה וטיפול בזעם על פי פסיכולוגיית העצמי (Conceptualization and treatment of rage in psychotherapy) שהתפרסם בשנת 1999 סוקר את ההמשגה ואופן הטיפול בזעם נרקיסיסטי

המשגה התפתחותית של זעם נרקיסיסטי

קוהוט ביסס את רעיונותיו בנוגע לעצמי והתפתחותו על חוויותיו ביחסים הטיפוליים. הוא השתמש במתודה של שקיעה אמפתית בעולמו הפנימי של המטופל (בעיקר דרך חוויות ההעברה), כאשר ישנו קשר חזק בין מתודה זו לבין ממצאיו. קוהוט הבין זעם בהתאם למודל ההתפתחותי שלו ובפרט, בהתאם לרעיון העצמי הפגיע.

קוהוט תיאר שלוש קונסטלציות העברה מרכזיות.


העברת מראה- העברה בה המטופל כולל את המטפל בחוויתו העצמית, והמטפל מזוהה ומשמעותי רק כאשר הוא ממלא את הפונקציות אשר המטופל מצפה ממנו למלא- אישור, תיקוף, הערצה ותגובות המאשרות את החוויה הסובייקטיבית של המטופל את המטפל. בהעברת המראה המטופל מעביר את צרכיו הילדיים הלא מסופקים אל המטופל, מה שמותיר את העצמי המתפתח מרוקן מיכולות מסוימות. התוצאה היא ויסות עצמי לקוי, היעדר הנאה מפעילויות פיסיות ומנטליות וחוסר יכולת של האדם להשיג את מטרותיו ויעדיו, אשר מלוות פעמים רבות בהתנהגויות בעייתיות המכוונות להסתרת הפגמים או פיצוי על חוסר הלכידות של העצמי. לעומת זאת, כאשר צרכי ההעברה מסופקים בילדות המוקדמת, מתפתחות יכולות תואמות המאפשרות את התפתחותו של עצמי לכיד בעל אסרטיביות בריאה. קוהוט טען כי הפגיעה בפנטזיות הגדלות והאידיאליזציה של האדם כלפי עצמו (העברת מראה) היא הפגיעה הקשה ביותר לעצמי, ולכן גם מעוררת זעם קשה במיוחד.
העברת האדרה (אידיאליזציה)- העברה בה המטפל נתפס כדמות עוצמתית ואומניפוטנטית בעוד שהעצמי נחווה כחלש וחסר משמעות. המטופל חווה את עצמו כחלק מהמטפל, ממוזג עמו, ושואב את כוחו מהתמזגות זו. המחיר של עמדה זו היא חוסר יכולת להרגעה עצמית ולהכלה רגשית עצמית, אשר עשויים לבוא לידי ביטוי במגוון ניסיונות בלתי אדפטיביים להרגעה עצמית כהתמכרויות והתנהגויות עברייניות. העברת ההאדרה מאופיינת בחיפוש דמות ממנה המטופל יוכל לשאוב את האידיאלים שלא רכש בהתפתחות המוקדמת.
העברת תאומות- העברת תאומות מאופיינת בצורך של המטופל לחוות את המטפל כפי שהוא חווה את עצמו, ולהתקבל על ידי המטפל דרך דמיון זה. מטופלים אלו אינם יכולים לסבול את ההבדלים בינם לבין המטפל, כאשר חווית הדמיון, או התאומות, מאפשרת למטופל לחזק את המיומנויות והכישורים החסרים לו, אשר משגשגים במסגרת יחסים עם דמות הנתפסת כ"עמיתה".

כפי שניתן להבין מתפיסה זו של ההעברה וההתפתחות, כשלים התפתחותיים והיעדר לכידות של העצמי מהווים גורם משמעותי להתפרצויות זעם נרקיסיסטי, אשר שונות זו מזו רק בעוצמתן ובוריאציות בהן הן באות לידי ביטוי. עם זאת, לכולן יש מקור דומה: העצמי נפגע באופן כלשהו אשר גורם לפרגמנטציה מסוימת ולכן גם לניסיונות תיקון של לכידות העצמי. ככל שמבנה העצמי הוא יותר ארכאי ופחות לכיד, הוא פגיע יותר לפגיעות ולתגובות זעם נרקיסיסטי בלתי נשלט והרסני.

כלומר, ניתן לומר שקוהוט ראה תגובות של זעם כמופיעות בתגובה לאיום על לכידות העצמי או על סיפוקו של צורך התפתחותי חיוני- תפיסה שונה מאוד מתפיסותיהם של פרויד, קליין וקרנברג, למשל, אשר ראו בתגובות זעם סוערות של מטופלים ביטוי לדחפי מוות ואגרסיה ראשוניים. בהתאם לתפיסת ו את הזעם הנרקיסיסטי, קוהוט הציע תפיסה טיפולית ייחודית המתמקדת בזיהוי הכשל האמפתי שהביא להתפרצות הזעם.

טיפול על פי פסיכולוגיית העצמי בזעם נרקיסיסטי

לא פעם נעשה שימוש ברמת האלימות הגבוהה בעולם כעדות לכך שטבע האדם הוא אגרסיבי, וכי אגרסיה אינה רק תגובתית. המחקר עדיין אינו מאפשר לנו לבסס או לשלול תאנה זו, כך שהמאמר הנוכחי מתמקד בעיקר במפגש עם זעם בסטינג הטיפולי.

הקלינאי נתקל הן בזעם גלוי והן בזעם חבוי, וההקשבה האמפתית מאפשרת כניסה אל עולמו הסובייקטיבי של המטופל וזיהוי של הפגיעה הספציפית אשר היוותה טריגר לזעם, ושל הפונקציה שהיא ממלאת עבר העצמי המוחלש או הפרגמנטרי. גישתה של פסיכולוגיית העצמי מדגישה את חשיבות הבנת הזעם (והחוויה בכללותה) מנקודת מבטו של המטופל.

התצפית האמפתית במטופל, וההזמנה של המטפל להתבוננות בחווית הזעם, אינה רק לפתור את המשבר הספציפי שעורר את הזעם, אלא גם לחקור לעומק את חווית המטופל. פעמים רבות חקירה זו תעלה כי הזעם מכוון לתיקון העצמי הלא קוהסיבי של המטופל, אשר נחווה כשברירי עוד יותר סביב מה שנחווה כפגיעה מהמטפל.

מעבר לכך, חשוב להבחין בין איכויות שונות של זעם אשר כל אחת מהן מעוגנת בקונפיגורציית חוויה שיש לה הקשר מידי ורחב יותר. כך, למשל, כעס יכול להסתיר חוויה מידית של חוסר אונים, לבטא פגיעה עמוקה בעצמי המלווה בניסיון להשיג מחדש שליטה ולהעניש את הפוגע, לכסות על רגשות בלתי נסבלים של אהבה וכן הלאה.

תשומת הלב של המטפל בגישת פסיכולוגיית העצמי תמיד תהיה מופנית למצב העצמי של המטופל: הלכידות שלו, כוחו, חיותו, חולשותיו, התרוקנותו, פרגמנטציה שלו וכן הלאה. האינטראקציה בטיפול מדגישה לא רק את טבעה של הפסיכופתולוגיה איתה המטופל מתמודד, אלא גם את מאמציו לריפוי עצמי. המטפל מדגיש ועובד עם הסימפטומים ובעיות האישיות ללא פתולוגיזציה שלהם: הוא מתייחס למאמצי הגדילה והקשר של המטופל, לא משנה עד כמה הביטויים שלהם הם בעיתיים ובלתי מסתגלים בפועל. התמקדות בעברו ובקשייו של המטופל מעצימה לא פעם את הראייה הפתולוגית, בעוד שהתבוננות באינטראקציה אמנם מבליטה את הקשיים והפתולוגיה- אך גם את הדרכים (האדפטיביות יותר או פחות) בהן המטופל מנסה לרפא את העצמי השבור שלו, בין היתר דרך זעם.
באלינט הציע להחזיק תמיד שתי שאלות בעת ההקשבה למטופלים: כיצד המטופל מתייחס אל המטפל וכיצד המטפל מתייחס אל המטופל? שאלות אלו ממקדות את שתומת הלב באווירה הנוצרת באינטראקציה, ומאפשרות לבחון האם אווירה זו תומכת ומקדמת את התהליך הטיפולי, או מקשה ומעכבת אותו. פסיכולוגיית עצמי מאפשרת ניסוח מחודש של שאלות אלו: כיצד המטופל חווה את המטפל? כיצד המטפל חווה את המטופל? שאלות אלו ממקדות אותנו במה שמתרחש הן בתוך נפשו של כל אחד מהמשתתפים והן במה שמתרחש באינטראקציה. במילים אחרות, עלינו לתפוס את מה שמתרחש בעולמו הפנימי של המטופל דרך התבוננות אמפתית בחוויתו.

התמודדות עם זעם, ואפילו עם רגזנות מתונה יותר, היא חוויה לא פשוטה למטפל ולא פעם מעוררת תגובות שליליות מופגנות או סמויות. קושי זה נובע מפגיעותו האישית של המטפל לביקורת (והמבוכה והבושה שנלוות לה). בהתאם, ההבנה התיאורטית והניסיון הקליני לא תמיד יסייעו לנו להימנע מכשלים אמפתיים. עם זאת, ההבנה התיאורטית שלנו, וההבנה שלנו את עצמנו ואת פגיעותנו, יסייעו לנו לתקן כשלים אמפתיים ולהגיב טוב יותר לזעם של המטופל- כלומר להתמקד ולחקור את חווית הזעם של המטופל ולא לשלול אותה או להתגונן מפניה. במובן זה, הנקודה המרכזית אינה האם המטפל מבצע או לא מבצע כשל אמפתי המעורר זעם, אלא האם הוא מסוגל לתקן את הסיטואציה אשר עוררה את הזעם, ולחקור את הצורך ההתפתחותי העומד מאחורי האירוע. 

ביבליוגרפיה

Conceptualization and treatment of rage in psychotherapy. Ornstein, Paul H. Journal of Clinical Psychology, Vol 55(3), Mar 1999, 283-293.