חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • אובייקטים פנימיים והרס עצמי בהתמכרויות - סיכום מאמרו של סוויט, 2012

אובייקטים פנימיים והרס עצמי בהתמכרויות - סיכום מאמרו של סוויט, 2012

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

מבין הגורמים הרבים המשפיעים על השימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים, בולט תפקיד השימוש בסמים או באלכוהול להימנעות מרגשות או מחרדה אינטנסיבית. עם זאת, במעגל האכזרי של ההתמכרות חרדה נוטה להיות נוכחת באופן משמעותי הן במצבי ההרעלה הנובעים מהשימוש בחומר (למשל, הופעת הולצינציות) והן במצבי גמילה מהשימוש בסם. מצבים פסיכו-פיסיולוגיים אלו דורשים התערבות מידית מאחר ומטופלים מצויים בהם בסיכון ממשי לפגיעה הן בעצמם והן באחרים.

מצבים פסיכוטיים הנלווים לשימוש בחומרים מהווים מצבים של אובדן ליבת זהות האגו ושל אובדן כל תחושה של הווית עצמי ושל יכולת ליצירת קשר עם אחרים. במצבים אלו אופיינית נסיגה לתפקוד הגנתי המבוסס על נרקיסיזם פתולוגי. אנשים המצויים תחת השפעת סמים או אלכוהול מפגינים פעמים רבות גרנדיוזיות מאנית ולאחר מכן, בשלב שלאחר השימוש, מופיעים סממנים הפוכים של נסיגה מקשר עם אחרים, רומינציות אובססיביות, השפלה עצמית ולעתים אף התנהגויות אובדניות. המטופל פגיע מאוד במצבים אלו, ולעתים נזקק בהם לעזרה של צוות המספק טיפול כוללני מקיף.

המפגשים הפסיכותרפויטיים המתקיימים סביב חזרה לשימוש בחומרים הם מפגשים רבי ערך, למרות שלא פעם נדמה כי העבודה השיקומית והפרשנית שנעשתה התבטלה, לאור עמדתו מלאת הביקורת והענישה העצמית של המטופל, ולאור התנהגותו ההרסנית. מטפל הרגיש לתפיסה הפסיכואנליטית של התמכרויות יבחין בעוצמת וחומרת הקונפליקט בין העצמי המותקף לבין הסופר אגו.

גורמים רלוונטיים להערכת תלות באלכוהול והיבטיה הפסיכודינמיים

במטרה לחקור את רצף המצבים האפקטיביים הנחווים על ידי מכורים לחומרים, את תפקיד הסופר אגו הפרימיטיבי בהתמכרות ואת סוגי הגנות המתעוררות לנוכח החרדה, מאמר זה יתמקד בפסיכו-דינמיקה של מכורים. קבוצה הטרוגנית זו ניתנת לחלוקה על פי רמת התלות באלכוהול שהתפתחה, אותה ניתן להעריך על רצף של סימפטומים פסיכו-פיסיולוגיים כסבילות לאלכוהול, חומרת הסימפטומים של הגמילה, ורמת הקומפולסיה הסובייקטיבית לשתייה על אף המודעות לנזקיה.

Edwards et al טענו בשנת 1997 כי הערכת בעייתו של המכור היא הבסיס לטיפול. המטפל מנסה ליצור אווירה של חקירה המשותפת על שיתוף פעולה אשר תאפשר למטופל הבנה טובה יותר של התנהגות השתייה שלו אשר עד כה נחוותה ככאוטית ובלתי מובנת. לקיחת היסטוריה מפורטת של התנהגות השתייה יכולה לסייע בהערכת תלותו של המטופל ולשם כך צריכה לכלול התייחסות לגורמים שונים שביניהם דפוסי השתייה המוקדמים ביותר, עלייה בצריכה, ההשפעות המקלות של השתייה, מצבי אמנזיה הנגרמים מהשתייה והערכה של חומרת התגובה במצבי גמילה. כמו כן, חשוב לסקור במפורט את חוויתו ומצבו של המטופל בתקופות בהן לא שתה, דפוסי שתייה עכשוויים וימים בהם הדחף לשתייה חזק במיוחד.

היסטוריית השתייה מציגה תמונה כללית יותר של התפתחות חייו וחיי הנפש של המטופל. יש להתייחס בזהירות לגורמי סיכון, זרזים וגורמים משמרים אשר רלוונטיים להתפתחות ההתמכרות. כמו כן, חשוב להעריך את מבנה האישיות בכללותו במונחים של טווח ועומק יחסי האובייקט, יכולת לוויסות רגשי, המנגנונים ההגנתיים ורמת האינטגרציה של הסופר אגו. יחסי ההתקשרות המוקדמים לאובייקטים הראשוניים עולים פעמים רבות בעת לקיחת ההיסטוריה ההתפתחותית ודרך הערכת יכולות המנטליזציה של המטופל. חקירת עולם האובייקטים הפנימיים, כלומר תפיסת העצמי ודפוסי היחסים הבין אישיים עם אחרים, יכולה לסייע למטפל לבנות את הנוסחה הפסיכודינמית של התסביך המרכזי העומד תחת ההתנהגות ההתמכרותית.

בשנים האחרונות קלינאים פסיכודינמיים פיתחו מודלים תיאורטיים שונים בניסיון להבין התמכרויות לחומרים. מודלים אלו מתייחסים לגורמים שונים שביניהם ה"ריפוי העצמי" שמספק השימוש בחומרים, רגרסיה לפיקסציה אוראלית פרה-אדיפלית, הפרעות התקשרות המביאות לפגיעה ביכולת הסימבוליזציה ועוד. תפיסות אלו אינן בהכרח סותרות אלא מתיישבות זו עם זו. גישתו של Sweet נשענת על דפוס יחסי האובייקט המוקדמים, ניסיונות לשלילית או וויסות חרדה והדינמיקות המעגליות של התלות.

התמכרות, אובייקטים פנימיים, פיצול ודיסוציאציה

כדי להבין לעומק את הגורמים הפסיכודינמיים להתנהגויות התמכרותיות, Sweet מציע כי יש להבין את עולם האובייקטים הפנימיים של המכור, את האופן בו התפתח בתגובה לחוויות בין אישיות מוקדמות ואת האופן בו יחסי האובייקט המוקדמים באים לידי ביטוי ואף חושפים עצמם ביחסים הטיפוליים.

Sweet מתאר דינמיקות מחזוריות בהן האדם מפתח "מצב אוטומטי" המאופיין בנסיגה מהמציאות המונעת מהמכור לחוות טווח של רגשות, מחשבות ודחפים טעונים רגשית. עם זאת, המאפיין המרכזי של מצב האוטומטיות הוא האופן בו האנשים אשר מאמצים רפרטואר הגנות פרימיטיבי זה מתקשרים עם אחרים. זהו מצב של פסאודו-היקשרות או היענות לאחרים המלווה בתחושה תמידית שהמצב נמצא על סף פיצוץ. האינטראקציה עם אחרים במצבים קיצוניים מסוג זה עשויה להיראות רובוטית. פעמים רבות מכורים משככים מצבים מנטליים אלו על ידי מעברים חדים ממצבים פסאודו רגועים וצייתניים לגרנדיוזיות מאנית ולעתים אף אלימה. הטריגר החיצוני המביא למחזוריות זו של מחשבות, רגשות והתנהגויות הנלוות להם עשוי להיראות מינורי לצופה החיצוני, אך נחווה באופן עוצמתי ביותר על ידי האדם המצוי במצב האוטומטי.

העולם התוך נפשי של האדם בעל האישיות האוטומטית נשלט על ידי מעגל אכזרי של ייצוגי עצמי ואובייקט הנשמרים ומופרדים על ידי מצבים דיסוציאטיביים, כאשר התמונה הופכת מורכבת יותר כאשר מדובר באדם המכור לחומרים. התנהגויותיו של המכור משקפות את חוסר יכולתו התוך נפשית לאינטגרציה של יכולות סימבוליות ולהבנה ולמידה מניסיון. בין אם מדובר ביחסי אובייקט מוקדמים המאופיינים בהיבלעות ובין אם בכאלו המאופיינים בנפרדות קטסטרופלית טרם זמנה, דיסוציאציה היא תגובה לשבר בסיטואציית ההחזקה המוקדמת. נסיגה למצב נפשי של אוטומטיות דיסוציאטיבית מבטאת גרנדיוזיות נרקיסיסטית ואומניפוטנטית המגויסת כהגנה מפני האימה האמיתית שנלווית לנפרדות ולהתמוטטות הסביבה המחזיקה. הדיסוציאציה שבמצב האוטומטי מספקת מצד אחד הגנה מפני מודעות לנפרדות, ומצד שני אשליה נרקיסיסטית של החזקה עצמית. נסיגה זו הופכת חיונית כאשר האדם חווה איום לליבת העצמי השברירית שלו.

ברמה התוך נפשית, מתקיים איזון יקר ושבירי בין אובייקטים פנימיים. הנפש, במקרה של מכורים המאופיינים בכניסה למצבי אוטומטיות, נשלטת על ידי קונסטלציית אובייקטים פנימיים שתלטניים ומחמירים באופן קיצוני. אובייקטים אלו ניתן לראות כגרעיני סופר אגו, במונחי מודל הפנמת הסופר אגו של קליין, אשר הוטמעו באופן מבני. לחלופין, כפי שקליין הציעה, ייתכן והאובייקט הראשוני שפוצל מתמזג עם אפקט אגרסיבי וממית באופן קיצוני ומוגלה אל הלא מודע העמוק.

Riesenberg-Malcolm הציע בשנת 1999 כי הלא מודע העמוק הוא למעשה ליבתו של סוג ספציפי של סופר אגו הרסני לאגו. Rosenfeld, כאשר עסק במבנה האישיות הנרקיסיסטי הפתולוגי, התייחס באופן ספציפי לגורמים סביבתיים והציע כי נפרדות, פינוק יתר ובאופן ספציפי היעדר החזקה והכלה מגבירים את הסיכון להיווצרות מבנה נרקיסיסטי. Britton הרחיב את הבנת ההבחנה בין הסופר אגו לאגו בהתייחסותו לאובייקטים הפנימיים במונחים של המבנה והתפקיד שהם ממלאים (2003). הבחנה חשובה במיוחד שהציע היתה בין תפקיד האגו והסופר אגו ביחס להתבוננות ושיפוט. כאשר הסופר אגו תופס את מקום האגו בעריכת שיפוטים עלולה להתפתח פתולוגיה חמורה. Britton טען כי אשמה דיכאונית המבוססת על חרדה ריאלית מתרחש באגו, ואילו אשמה רודפנית מתרחשת בסופר אגו. כמו כן, הוא תיאר את היחסים בין הסופר אגו לבין אובייקט פנימי זר, הקשור אולי לגרעין סופר אגו מפוצל אשר ממשיך להשפיע באופן לא מודע ועמוק.

תפקידו של האובייקט הפנימי הזר נחקר על ידי Williams אשר עסק בארגון האישיות הפתולוגי העומד בבסיס האישיות הגבולית (2010). Williams תיאר הבלעה של אובייקטים חודרניים המובילה להפרעה נרקיסיסטית חמורה אשר יכולה להביא גם להתמוטטות פסיכוטית. הוא הציע כי כישלון אימהי בהכלה ובפונקציית אלפא עשויה לייצר אצל התינוק הזדהות עם האובייקטים הראשוניים המבוססת על חוסר יכולת ממשי לסימבוליזציה של החוויה. הנפש נחווית כנחדרת באופן קלאוסטרופובי על ידי מגוון אובייקטים אלימים ומפחידים המאיימים על העצמי הבלתי מפותח. על אף ש- Williams אינו דן ישירות בהתמכרויות, רעיונותיו על אובייקטים חודרניים נראים רלוונטיים להבנת מצבם הנפשי של מכורים.

באמצעות תיאור מקרה, Sweet מתאר כיצד חשיפה לטראומה מאסיבית מביאה לא רק לפרגמנטציה של האגו אלא גם להופעתם של חלקי אגו הרסניים במיוחד, המביאים את המטופלת לאלכוהוליזם והתנהגויות סיכון עצמי. חלקי אגו הרסניים אלו מתפקדים, על פי תפיסתם של Meltzer ו- Rosenfeld כמגוננים על העצמי המוחלש מפני החוויה האפקטיבית הבלתי נסבלת הנלווית לטראומה. Rosenfeld אף תיאר עצמי חלש ונזקק המנסה ליצור קשר עם המטפל אך מתקשה לעשות זאת עקב קשריו התוך נפשיים עם חלקים הרסניים של העצמי ואובייקטים פנימיים הרסניים. ניתן לשער כי שורשיהם של מצבי עצמי ואובייקט אלו, המתעוררים בתגובה לטראומה חמורה, מצויים בגרעיני סופר אגו מוקדמים אשר לא עברו אינטגרציה נפשית מספקת.

כותבים שונים, ביניהם Jacobson ו- Kernberg תיארו את הסופר אגו כמבנה רב שכבתי הנע בין שכבה עמוקה ביותר המבוססת על אובייקט סדיסטי, אוסר ומעניש לבין שכבה המבוססת על אובייקטים הוריים מציאותיים המציבים דרישות ומגבלות. אנשים אשר לא הצליחו לערוך אינטגרציה טובה של מבני הסופר אגו, והחלקים הסדיסטיים והמענישים של הסופר אגו שלהם מצויים בחזית, צפויים לרגרסיה למצבים דיסוציאטיביים בעקבות טראומה, אשר מובילים לדחף חזק לסילוק באמצעות השלכה של ייצוגי עצמי ואובייקט אגרסיביים וממוזגים. כתוצאה מהזדהות השלכתית, העולם החיצוני נחווה לא פעם כמסוכן, כאוטי ואלים. עבודות עכשוויות מציעות כי נוכחותם של אובייקטים פנימיים הבאה לידי ביטוי בהיווצרות סופר אגו ההרסני לאגו מביאה לכך שהסופר אגו יתפוס את מקומו של האגו וישתלט על תפקודים שהיה אמור לבצע.

במובנים אלו, ניתן להבין את הפנייה לחומרים פסיכואקטיביים כניסיון לספק את אשליית הריפוי העצמי המגונן. הסמים והאלכוהול זוכים לאידיאליזציה ומזוהים עם ייצוגי עצמי מגוננים, אם כי מוליכי שולל. השימוש בהם מספק הקלה מפני אפקטים בלתי נסבלים ומייצר אשליה של חופש מסבל וחרדה. אלא שכפי שביון ציין, שימוש באשליות מסוג זה מצריכות ריקון של הנפש. ריקון זה יכול להתבצע באמצעות שימוש חזרתי בהגנות בעלות אופי מעניש אשר יוצרות מעגל אכזרי: עצמי הליבה מרוקן דרך השלכות, מחפש חומר פסיכואקטיבי אשר יסייע בהתמודדות עם תחושת הפרגמנטציה של העצמי ובכך מחליש את העצמי, וחוזר חלילה.

בתקופות אלו בטיפול המטפל נדרש להכלה משמעותית, גם כאשר נדמה שהעבודה הטיפולית אינה מתקדמת ואינה מביאה לכל שינוי. על אף הלחץ לשינוי מצבו המסוכן של המטופל, על המטפל לספק למטופל את הסביבה המחזיקה לה הוא זקוק לאורך זמן, כדי שהעבודה הטיפולית תוכל להתפתח ובסופו של דבר ללבלב.

ביבליוגרפיה:

Sweet, A.D. (2012). Internal Objects and Self-Destructive Behaviours: A Clinical Case Highlighting Dissociation, Splitting and the Rôle of the Primitive Super ego in the addiction. Scandinavian Psychoanalytic Review, 35:116-126.