צוות בטיפולנט
מבין הגורמים הרבים המשפיעים על השימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים, בולט תפקידם של שימוש בסמים או באלכוהול לצורך הימנעות מרגשות חרדה אינטנסיביים. במעגל האכזרי של ההתמכרות, חרדה נוטה להיות נוכחת באופן משמעותי הן במצבי הרעלה הנובעים מן השימוש בחומר (למשל, הופעת הולצינציות) והן במצבי גמילה מהשימוש בסם. מצבים פסיכו-פיסיולוגיים אלו דורשים התערבות טיפולית מידית, מאחר ומטופלים מצויים בהם בסיכון ממשי לפגיעה בעצמם ובאחרים.
בפועל, מצבים פסיכוטיים הנלווים לשימוש בחומרים מהווים מצבים של אובדן ליבת זהות האגו, אובדן תחושה של הווית עצמי, ונסיגה לתפקוד הגנתי המבוסס על נרקיסיזם פתולוגי. בתוך כך, אנשים המצויים תחת השפעת סמים או אלכוהול מפגינים פעמים רבות גרנדיוזיות מאנית, כאשר לאחר מכן, בשלב שלאחר השימוש, נוטים להופיע הסממנים ההפוכים לה - נסיגה מקשר עם אחרים, רומינציות אובססיביות, השפלה עצמית ולעתים אף התנהגויות אובדניות. המטופל פגיע מאוד במצבים אלו, ולעתים נזקק בהם לעזרה של צוות רב מקצועי המספק טיפול כוללני מקיף.
בתהליך טיפולי מסוג זה, המפגשים הפסיכותרפויטיים העוסקים בחזרה לשימוש הם רבי ערך. למרות שלא פעם נדמה כי העבודה השיקומית והפרשנית שנעשתה התבטלה כלא הייתה עם חזרתו של המטופל לשימוש בחומר. במיוחד לאור עמדתו מלאת הביקורת והענישה העצמית של המטופל, כמו גם התנהגותו ההרסנית. מטפל אשר רגיש לתפיסה הפסיכואנליטית של התמכרויות, יבחין בעוצמת וחומרת הקונפליקט המתנהל בקרב מטופל מכור - בין העצמי המותקף לבין הסופר-אגו.
במטרה לחקור את רצף המצבים האפקטיביים הנחווים על ידי מכורים לחומרים, את תפקיד הסופר-אגו הפרימיטיבי בהתמכרות ואת סוגי ההגנות המתעוררות לנוכח החרדה, מאמר זה מבקש להתמקד בפסיכו-דינמיקה הנפשית של מכורים. אחת הדרכים לחלק קבוצה הטרוגנית זו, היא על פי רמת התלות באלכוהול שהתפתחה אצל המטופל, אותה ניתן להעריך על רצף של סימפטומים פסיכו-פיסיולוגיים כגון סבילות לאלכוהול, חומרת הסימפטומים של הגמילה ורמת הקומפולסיה הסובייקטיבית לשתייה על אף המודעות לנזקיה.
Edwards ושותפים טענו בשנת 1997 כי הערכת בעייתו של המכור מהווה את הבסיס לטיפול. בתוך כך, לפיהם, על המטפל לנסות ליצור אווירה של חקירה משותפת, המושתתת על שיתוף פעולה, על מנת לאפשר למטופל הבנה טובה יותר של התנהגות השתייה שלו, אשר עד כה נחוותה ככאוטית ובלתי מובנת. לקיחת היסטוריה מפורטת של התנהגות השתייה יכולה לסייע בהערכת תלותו של המטופל בחומר, ולשם כך היא צריכה לכלול התייחסות לגורמים מגוונים:
• דפוסי השתייה או השימוש המוקדמים ביותר.
• טריגרים לעלייה בצריכה.
• ההשפעות המקלות של השימוש.
• מצבי אמנזיה הנגרמים בעקבות שימוש בחומר.
• חומרת התגובה במצבי גמילה.
• דפוסי שתייה עכשוויים, בדגש על ימים ומצבים בהם הדחף לשתייה או שימוש חזקים במיוחד.
• חוויתו ומצבו של המטופל בתקופות בהן לא שתה או השתמש בחומר.
• זיהוי גורמי סיכון, זרזים וגורמים משמרים, אשר רלוונטיים להתפתחות ההתמכרות.
היסטוריית השתייה והשימוש מציגה למעשה פריזמה אחת ספציפית להבנת התפתחות חייו הביוגרפיים וחייו הנפשיים של המטופל. לפיכך, לצד זיהוי מרכיבי ההתמכרות השונים, חשוב להעריך את מבנה האישיות של המטופל בכללותו, במונחים של טווח ועומק יחסי האובייקט, יכולת לוויסות רגשי, המנגנונים ההגנתיים בהם נעשה שימוש ורמת האינטגרציה של הסופר-אגו. כל אלו, יאפשרו הבנה מעמיקה יותר של התמונה הקלינית ושל הכוחות המשחקים תפקיד בהתהוותה.
כאשר נעשית חקירה מקיפה מסוג זה, יחסי ההתקשרות המוקדמים לאובייקטים הראשוניים עולים פעמים רבות בעת לקיחת ההיסטוריה ההתפתחותית ודרך הערכת יכולות המנטליזציה של המטופל. הבנת עולם האובייקטים הפנימיים של המטופל, כלומר תפיסת העצמי ודפוסי היחסים הבין אישיים עם אחרים, יכולה לסייע למטפל לבנות את הפורמולציה הפסיכודינמית של התסביך המרכזי העומד תחת ההתנהגות ההתמכרותית.
בשנים האחרונות, קלינאים פסיכודינמיים פיתחו מודלים תיאורטיים שונים בניסיון להבין את תופעת ההתמכרויות לחומרים. מודלים אלו מתייחסים לגורמים כגון ה"ריפוי העצמי" שמספק השימוש בחומרים, רגרסיה לפיקסציה אוראלית פרה-אדיפלית, הפרעות התקשרות המביאות לפגיעה ביכולת הסימבוליזציה ועוד. תפיסות אלו אינן בהכרח סותרות, ויש הרואים בהם גישות המשלימות זו את זו, תוך שתורמות ליצירת הבנה קלינית מרובדת ורב-שכבתית.
גישתו של סוויט, מחבר המאמר הנוכחי, מציעה המשגה של התופעה באמצעות דפוס יחסי האובייקט המוקדמים של המטופל, תוך הבנת ההתמכרות כניסיונות לשלילה או ויסות של חרדה, המשתמרים עקב הדינמיקות המעגליות המאפיינות תלות בחומרים. כדי להבין לעומק את הגורמים הפסיכודינמיים להתנהגויות התמכרותיות, סוויט מציע כי יש להבין את עולם האובייקטים הפנימיים של המכור, את האופן בו הוא התפתח בתגובה לחוויות בין אישיות מוקדמות, ואת האופן בו יחסי האובייקט המוקדמים באים לידי ביטוי ואף חושפים עצמם ביחסים הטיפוליים.
בתיאוריו למטופלים המתמודדים עם התמכרות, סוויט מתייחס לדינמיקות מחזוריות בהן האדם מפתח "מצב אוטומטי" המאופיין בנסיגה מהמציאות, אשר מונע ממנו לחוות טווח רחב של רגשות, מחשבות ודחפים טעונים רגשית. עם זאת, לדבריו, המאפיין המרכזי של מצב נפשי אוטומטי זה, הוא האופן בו מערך ההגנות הפרימיטיבי שמופעל במסגרתו מעצב את התקשורת עם אחרים. למעשה, סוויט טוען כי זה הוא מצב של פסאודו-היקשרות או פסאודו-היענות לאחרים, המלווה בתחושה תמידית של היות "על סף פיצוץ", אשר תחתיה מתהווה הארגון הנפשי של המכור.
במצבים קיצוניים מסוג זה, לפי סוויט, האינטראקציה של המכור עם אחרים עשויה להיראות רובוטית. בתוך כך, אנו עשויים לראות מעברים חדים ממצבים פסאודו-רגועים וצייתניים, לרגעים של גרנדיוזיות מאנית ולעתים אף אלימה. הטריגר החיצוני המביא למחזוריות זו עשוי להיראות מינורי לצופה החיצוני, אך הוא נחווה באופן עוצמתי ביותר על ידי האדם המצוי במצב האוטומטי. העולם התוך נפשי שלו נשלט על ידי מעגל אכזרי של ייצוגי עצמי וייצוגי אובייקט, הנשמרים זה מזה ומופרדים זה מזה על ידי מצבים דיסוציאטיביים.
כאשר מבקשים להבין את האדם המכור לחומרים דרך פריזמה זו, התנהגויותיו של המכור משקפות את חוסר יכולתו התוך-נפשית לערוך אינטגרציה בין יכולות סימבוליות לבין הבנה ולמידה מניסיון. בין אם מדובר ביחסי אובייקט מוקדמים המאופיינים בהיבלעות ובין אם בכאלו המאופיינים בנפרדות קטסטרופלית טרם זמנה, דיסוציאציה היא הלכה למעשה תגובה לשבר בסיטואציית ההחזקה המוקדמת. כך, נסיגה למצב נפשי של אוטומטיות דיסוציאטיבית מבטאת גרנדיוזיות נרקיסיסטית ואומניפוטנטית המגויסת כהגנה מפני האימה האמיתית אשר נלווית לנפרדות ולהתמוטטות הסביבה המחזיקה. הדיסוציאציה, אשר במצב האוטומטי מספקת מצד אחד הגנה מפני מודעות לנפרדות ומצד שני אשליה נרקיסיסטית של החזקה עצמית, הופכת חיונית כאשר האדם חווה איום לליבת העצמי השברירית שלו.
ברמה התוך נפשית, המחזוריות שבהתמכרות נשענת על איזון יקר ושברירי בין אובייקטים פנימיים. הנפש, במקרה של מכורים המאופיינים בכניסה למצבי אוטומטיות, נשלטת על ידי קונסטלציית אובייקטים פנימיים שתלטניים ומחמירים באופן קיצוני. אובייקטים אלו ניתנים להמשגה כגרעיני סופר-אגו, במונחי מודל הפנמת הסופר-אגו של קליין, אשר הוטמעו באופן מבני. לחלופין, כפי שקליין הציעה, ייתכן והאובייקט הראשוני שפוצל במסגרתם מתמזג עם אפקט אגרסיבי וממית באופן קיצוני ומוגלה אל הלא-מודע העמוק.
Riesenberg-Malcolm הציע בשנת 1999 כי הלא מודע העמוק הוא למעשה ליבתו של סוג ספציפי של סופר-אגו הרסני לאגו. בהמשך לכך, רוזנפלד, כאשר עסק במבנה האישיות הנרקיסיסטי הפתולוגי, התייחס באופן ספציפי לגורמים סביבתיים המשחקים תפקיד בהתהוות הסופר-אגו. הוא הציע כי נפרדות, פינוק יתר ובאופן ספציפי היעדר החזקה והכלה, מגבירים את הסיכון להיווצרות מבנה נרקיסיסטי וסופר-אגו נוקשה.
בשנת 2003, בריטון הרחיב את הבנת ההבחנה בין הסופר-אגו לאגו, בהתייחסותו לאובייקטים הפנימיים במונחים של המבנה והתפקיד שהם ממלאים. בתוך כך, הבחנה חשובה במיוחד שהציע היתה בין תפקיד האגו והסופר-אגו ביחס להתבוננות ושיפוט. לדבריו, כאשר הסופר-אגו תופס את מקום האגו בעריכת שיפוטים, עלולה להתפתח פתולוגיית רשמה חמורה. כך, בריטון טען כי אשמה דיכאונית המבוססת על חרדה ריאלית מתרחשת באגו, ואילו לעומתה, אשמה רודפנית והרסנית תתרחש דווקא בסופר-אגו.
כמו כן, בריטון תיאר יחסים בין הסופר-אגו לבין אובייקט פנימי זר, הקשור אולי לגרעין סופר-אגו מפוצל, אשר ממשיך להשפיע על האדם באופן לא מודע ועמוק. תפקידו של האובייקט הפנימי הזר נחקר על ידי וויליאמס אשר עסק בארגון האישיות הפתולוגי העומד בבסיס האישיות הגבולית. הוא תיאר הבלעה של אובייקטים חודרניים המובילה להפרעה נרקיסיסטית חמורה, אשר יכולה להביא גם להתמוטטות פסיכוטית. הוא הציע כי כישלון אימהי בהכלה ובפונקציית אלפא עשויה לייצר אצל התינוק הזדהות עם האובייקטים הראשוניים, המבוססת על חוסר יכולת ממשי לסימבוליזציה של החוויה. במצב כזה, הנפש נחווית כנחדרת באופן קלסטרופובי על ידי מגוון אובייקטים אלימים ומפחידים המאיימים על העצמי הבלתי מפותח. על אף שוויליאמס אינו דן ישירות בהתמכרויות, רעיונותיו על אובייקטים חודרניים נראים רלוונטיים להבנת מצבם הנפשי של מכורים, לפי סוויט.
בחלק זה של המאמר, באמצעות תיאור מקרה, סוויט מבקש לתאר כיצד חשיפה לטראומה מאסיבית מביאה לא רק לפרגמנטציה של האגו אלא גם להופעתם של חלקי אגו הרסניים במיוחד, המביאים את המטופל או המטופלת לאלכוהוליזם ולהתנהגויות סיכון עצמי. להבנתו, חלקי אגו הרסניים מתפקדים, על פי תפיסתם של Meltzer ו-Rosenfeld, כמגוננים על העצמי המוחלש מפני החוויה האפקטיבית הבלתי נסבלת הנלווית לטראומה. Rosenfeld אף תיאר עצמי חלש ונזקק, המנסה ליצור קשר עם המטפל אך מתקשה לעשות זאת עקב קשריו התוך-נפשיים עם חלקים הרסניים של העצמי ואובייקטים פנימיים הרסניים. ניתן לשער כי שורשיהם של מצבי עצמי ואובייקט אלו, המתעוררים בתגובה לטראומה חמורה, מצויים בגרעיני סופר-אגו מוקדמים אשר לא עברו אינטגרציה נפשית מספקת.
כותבים שונים, ביניהם קרנברג וג'ייקובסון, תיארו את הסופר-אגו כמבנה רב-שכבתי הנע בין שכבה עמוקה ביותר המבוססת על אובייקט סדיסטי, אוסר ומעניש, לבין שכבה המבוססת על אובייקטים הוריים מציאותיים המציבים דרישות ומגבלות. להבנתם, אנשים אשר לא הצליחו לערוך אינטגרציה טובה של מבני הסופר-אגו, כך שהחלקים הסדיסטיים והמענישים של הסופר אגו שלהם מצויים בחזית, צפויים לרגרסיה למצבים דיסוציאטיביים בעקבות טראומה, אשר מובילים לדחף חזק לסילוק באמצעות השלכה של ייצוגי עצמי ואובייקט אגרסיביים וממוזגים. כתוצאה מהזדהות השלכתית, העולם החיצוני נחווה לא פעם כמסוכן, כאוטי ואלים. עבודות עכשוויות מציעות כי נוכחותם של אובייקטים פנימיים הבאה לידי ביטוי בהיווצרות סופר-אגו ההרסני לאגו, מביאה לכך שהסופר-אגו יתפוס את מקומו של האגו וישתלט על תפקודים שהיה אמור לבצע.
תחת הרעיונות אשר נסקרו במאמר, סוויט מציע כי ניתן להבין את הפנייה לחומרים פסיכואקטיביים כמעין ניסיון לספק את אשליית הריפוי העצמי המגונן. הסמים והאלכוהול זוכים לאידיאליזציה ומזוהים עם ייצוגי עצמי מגוננים, אם כי מוליכי שולל. השימוש בהם מספק הקלה מפני אפקטים בלתי נסבלים ומייצר בקרב האדם אשליה של חופש מסבל ומחרדה. אלא, שכפי שביון ציין, שימוש באשליות מסוג זה מצריכות ריקון של הנפש. ריקון זה יכול להתבצע באמצעות שימוש חזרתי בהגנות בעלות אופי מעניש, אשר יוצרות מעגל אכזרי. במסגרת תנועה מעגלית זו, ליבת העצמי מרוקנת ומתפרקת דרך השלכות, ובכך מניעה את החיפוש אחר חומר פסיכואקטיבי אשר יסייע בהתמודדות עם תחושת הפרגמנטציה של העצמי, מה שבתורו מחליש את העצמי, וחוזר חלילה.
לפיכך, כאשר מטפל או מטפלת מציעים טיפול למטופלים בעלי מבנה נפשי מסוג זה ומתמודדים עם התמכרות, נדרשת הכלה משמעותית. גם כאשר נדמה שהעבודה הטיפולית אינה מתקדמת ואינה מביאה לכל שינוי, אל לנו להתאכזב ולהוסיף לקיתונות האשמה עמם מתמודד המטופל. על אף הלחץ לשינוי מצבו המסוכן של המטופל, אשר הוא כמובן תנאי הסף לטיפול בהתמכרות, על המטפל לספק למטופל את הסביבה המחזיקה לה הוא זקוק, לאורך זמן. זאת, כדי שהעבודה הטיפולית תוכל להתפתח, לעבור הפנמה, ובסופו של דבר ללבלב.
Sweet, A.D. (2012). Internal Objects and Self-Destructive Behaviours: A Clinical Case Highlighting Dissociation, Splitting and the Rôle of the Primitive Super ego in the addiction. Scandinavian Psychoanalytic Review, 35:116-126.
