דנה להט
העניין בתחום הטראומה הושפע תמיד מן האקלים החברתי והפוליטי בחברה. בזמנים של מלחמה, אסונות טבע או טרגדיות אחרות מעשה ידי אדם, גברה ההתעניינות בטראומה ובהשפעתה הפוטנציאלית על בני האדם; אך לרוב מששכח המשבר, דעכה גם מידת העניין בנושא. יחד עם זאת, אירועי ה-11 בספטמבר ומעורבותה הצבאית המתמשכת של ארה"ב בקונפליקטים צבאיים מחוץ לשטחה, הביאו להתעוררות מחודשת של המחקר העוסק בטראומה בשנים האחרונות. העניין האקדמי והביקוש הקליני למחקר בתחום זה, הובילו לכמויות אדירות של מחקרים, ביניהם כאלה אשר הצביעו על קשרים קורלטיביים בין טראומה לבין השפעות שליליות שונות; ואחרים אשר הובילו לשינויים בגישות טיפוליות ובתוכניות הלימודים בנושא, לעלייה בשימוש בהתערבויות מודעות טראומה, ולעיגון התפיסה של טראומה כגורם מרכזי המשפיע על פגיעות מתמשכות בתפקוד ובכלל תחומי החיים.
במקביל למגמה זו, תשומת הלב הקלינית ההולכת וגוברת להשפעותיה ארוכות וקצרות הטווח של טראומה על חייהם של מטופלים ושל קהילות, מובילה גם להיחשפות גדולה יותר של אנשי הטיפול עצמם לתכנים טראומטיים מחיי מטופליהם במסגרת הפגישות הטיפוליות. העלייה בתדירות הגילויים של תכנים טראומטיים בטיפול, כמו גם במספר השירותים הקליניים המתמקדים בטראומה, הובילו בהתאם למודעות רבה יותר לסיכונים הפוטנציאליים הנשקפים לקלינאים העובדים עם מטופלים אשר חוו טראומה.
בפתיחת המאמר הנוכחי טוענת המחברת, ד"ר דנה ס. ברנסון, כי על אף ההכרה במרכזיותה והשפעתה של סוגיה זו על העבודה הטיפולית, קיים עודנו בלבול בנוגע לאופן בו נכון לכנות אותה. כלומר, בנוגע לשאלה מה היא בדיוק התופעה במסגרתה קלינאים מושפעים פיזית, קוגניטיבית, רגשית, מנטלית, חברתית ורוחנית מעדותם לטראומה של מטופליהם? בבחינת המחקר הקיים בתחום, עולה כי על מנת לתאר את תופעה זו נעשה שימוש במונחים רבים – 'טראומה משנית', 'טראומה משותפת' וכן 'טראומה עקיפה' (Vicarious Trauma), שהוא המושג העומד במרכז הסקירה הנוכחית. לפיכך, מטרתה של ברנסון במאמר היא לבחון את המושג 'טראומה עקיפה', אותו טבעו לראשונה מק'קאן ופירלמן, לחקור את השימוש במונחים דומים וקרובים אליו בספרות העכשווית על מנת לחדד את ההבדלים ביניהם, ולקדם עגה מקצועית מדויקת יותר לטובת מחקר עתידי בתחום.
לפי הגדרתם של מק'קאן ופירלמן, טראומה עקיפה היא מונח ספציפי אשר מתאר את השינויים הייחודיים, השליליים והמצטברים אותם עלולים לחוות קלינאים אשר מושקעים במערכות יחסים אמפטיות עם מטופליהם. להבנתם, התפתחותה של טראומה עקיפה קשורה באופן ישיר לחשיפה לתכנים טראומטיים של מטופלים במסגרת הקשר הטיפולי, אשר לעיתים קרובות מפורטים ומתוארים באופן גרפי ומוחשי עד מאוד.
השינויים המתרחשים בקלינאי עם התפתחותה של טראומה עקיפה עלולים להיות פיזיים, נוירולוגים, רגשיים, מנטליים, קוגניטיביים, מיניים ורוחניים. בדומה לסימפטומים של טראומה ישירה, הסימפטומטולוגיה של טראומה עקיפה היא מגוונת, עלולה לבוא לידי ביטוי בחייו המקצועיים ו/או האישיים של הקלינאי, ומחולקת ל-4 קטגוריות עיקריות: (1) תמונות ויזואליות חודרניות, (2) עוררות יתר, (3) התנהגות נמנעת ו-(4) שינויים שליליים במצב הרוח ובקוגניציה (אשר עשויים להתבטא בקשיי זיכרון או באמונות, מחשבות ורגשות שליליים).
באופן מפורט יותר, חלק מן הסימפטומים של טראומה עקיפה עלולים לכלול מחשבות ויזואליות חודרניות בעקבות מפגש עם מטופל, סיוטים, התבודדות חברתית, כישורי הסתגלות בלתי אדפטיביים (במישור האישי והמקצועי), עוררות יתר של הקלינאי סביב נושאים של ביטחונו האישי וביטחונם של האנשים הקרובים לו, הימנעות מאינטימיות פיזית, ראייה פסימית הולכת וגוברת על העולם, התרחקות מאמונות רוחניות ובעיות רפואיות שונות המושפעות מלחץ.
בנוסף לכך, לטראומה עקיפה ישנן השלכות מקצועיות על עבודתו של הקלינאי, המתבטאות בין השאר בפגיעה במוטיבציה הקלינית ובאתיקה המקצועית שלו או שלה, פגיעה ביכולת לעסוק במקצוע לאורך זמן, היעדרויות מרובות מן העבודה, ניסיון להימנע ממצב בו מטופלים יחשפו תכנים טראומטיים במהלך הפגישה (באופן הפוגע בטיפול), בעייתיות בשיקול הדעת ובקבלת החלטות, אדישות כלפי עבודה טיפולית שלא היטיבה עם המטופל, כעס או ציניות כלפי מטופלים אשר מתמודדים עם טראומה, וטשטוש הגבולות המקצועיים והאישיים. אלו, מדגישים את הצורך המשמעותי בחקירת הנושא והבנתו באופן מעמיק יותר.
המושקעות של הקלינאי או הקלינאית במערכת יחסים אמפתית עם מטופל או מטופלת, הכוללת הבנה של הטראומה מתוך נקודת מבטו, הינה חלק מהותי מארגז הכלים המקצועי של הקלינאי ומיצירת הקשר הטיפולי. ברנסון מסבירה כי בפועל הדבר דורש מהקלינאי להיות מוכן ופתוח לאמץ את תפיסת עולמו של המטופל, תוך שהוא מניח לאמונותיו וערכיו האישיים, על מנת להבין את משמעותם המהותית של אירועים טראומטיים מעברו של המטופל ואת אופן השפעתם על הפגיעה בתפקודו. לפיכך, האינטימיות הטיפולית הנדרשת במסגרת הטיפול בטראומה, עלולה להציב את הקלינאי בעמדה פגיעה בה הוא עלול "להדבק" בהיבטים הקוגניטיביים והרגשיים הטראומטיים של המטופל. בשל טבעה של מערכת היחסים הקרובה בין הקלינאי לבין המטופל, ישנם חוקרים אשר רואים בטראומה עקיפה תגובה בלתי נמנעת, טבעית ונורמלית לקשר הטיפולי, אליה יש להתייחס כגורם סיכון בעבודה הטיפולית ואשר מדגיש את הדחיפות בפיתוח הכשרות למניעת שחיקה וייצור גורמי תמיכה בקלינאים.
ο שחיקת החמלה: סקירת מאמרו של צ'ארלס ר. פיג'לי
ο התמודדות מטפלים במציאות טראומטית משותפת עקב מגפת הקורונה
ο חיים ומוות במסע אל תוך הערפל - המטפלת כעדה בטיפול בנפגעות תקיפה מינית וגילוי עריות
ברנסון מציינת כי במסגרת הניסיון לחקור את השפעותיה השליליות של טראומה על קורבנותיה, על הקרובים אליהם ועל אנשי מקצועות הטיפול הבאים עמם במגע, פותחו בספרות מונחים דומים למושג הטראומה העקיפה, אשר חולקים עמה מספר מאפיינים וסימפטומים. לפני שהיא מפרטת על כל אחד מן המונחים השונים, היא מבקשת להזכיר כי טראומה עקיפה היא תופעה מובחנת מתוקף היותה תופעה המתרחשת במסגרת קשר טיפולי מתמשך. כלומר, היא מהווה את תוצאתו המצטברת של תהליך ארוך טווח ונושאת את הפוטנציאל לשנות לצמיתות את תפיסת העולם המקצועית והאישית של הקלינאי. בחלק הבא, ברנסון מציעה רשימת הגדרות של מונחים שכיחים, או כאלה אשר עדיין מתהווים, אותם נוטים לבלבל אנשי מקצוע עם מושג הטראומה העקיפה, תוך שהיא עומדת על ההבדלים ביניהם.
הפסיכולוג צ'ארלס פיג'לי טבע לראשונה את המונח 'טראומה משנית' (Secondary Traumatic Stress) והסביר כי מדובר ב"מצב של מוצפות רגשית פסיכולוגית של אנשי מקצוע אשר מבקשים להעניק סיוע ונחמה עם חשיפתם לטראומה ולסבל של אחרים". המונח מתייחס בעיקר למגישי עזרה ראשונה במצבי חירום – צוותי רפואה, עובדים במערכת המשפט או אכיפת החוק, ואנשי מקצוע אחרים אשר באים במגע עם המתמודדים עם טראומה חריפה מבלי לפתח עימם מערכת יחסים ממושכת ואמפטית כפי שמתרחש במצב של טראומה עקיפה. הסימפטומטולוגיה של טראומה משנית דומה לזו של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) וכוללת בין השאר תסמינים כמו התנהגויות הימנעות, תמונות ויזואליות חודרניות, רגישות יתר לגירויים הקשורים לטראומה, ופגיעה בתפקוד היום-יומי. בבחינת ההבדל המהותי בין טראומה משנית לבין טראומה עקיפה, עולה מדבריה של ברנסון כי בעוד שהסימפטומים של טראומה משנית הינם אקוטיים ויכולים להופיע לאחר אירוע בודד, טראומה עקיפה נובעת מתהליך מתמשך במסגרת קשר טיפולי ארוך טווח, ועלולה לגרום גם לשינוי מהותי יותר בתפיסת עולמו של הקלינאי.
ברנסון רואה במונח שחיקת החמלה (Compassion Fatigue), מושג נוסף אשר הוטבע על ידי הפסיכולוג צ'ארלס פיג'לי, כחלופי ואקוויוולנטי למונח טראומה משנית. לפי פיג'לי, המשמעות של חמלה היא היכולת להכיל את סבלו של האחר במסגרת המאמץ לראות את העולם מנקודת מבטו. לפיכך, שחיקת חמלה נוגעת לפגיעה ביכולת או בעניין של אנשים הקרובים למתמודדים עם טראומה או של אנשי המקצוע המטפלים בהם, לשאת את העדות לסבל של אחרים. הן טראומה משנית והן שחיקת חמלה מערבות לרוב תחושות קשות של חוסר אונים לאור גודל הצורך של הקורבנות והיעדר המשאבים בהם ניתן להיעזר בכדי לסייע להם.
שחיקה (Burnout) היא תופעה המתרחשת בכל רחבי העולם התעסוקתי, ובעולם הטיפולי היא תוצר של סביבת עבודה לא טובה, אשר לרוב מאופיינת בתמיכה אדמיניסטרטיבית לוקה בחסר, שכר לא מספק, חוסר בכוח אדם, תחלופה מהירה של טיפולים, מורל נמוך, מעט הזדמנויות לקידום, מעט הוקרה או הערכה מצד הסביבה, ועבודה אינטנסיבית עם מעט תקווה לשינוי. שחיקה עלולה להתבטא בתחושה של דה-פרסונליזציה, ירידה בפרודוקטיביות, אפתיות כללית ומותשות רגשית.
הדמיון בין מושג השחיקה לבין מושג הטראומה העקיפה נעוץ בעובדה ששתי התופעות הינן תוצאה מצטברת של תהליך ולא תוצר של אירוע חד פעמי, אך ההבדל המשמעותי ביותר ביניהן הוא הפרוגנוזה. בניגוד לטראומה עקיפה, לרוב ניתן להפחית את התסמינים של שחיקה בעזרת שינויים פשוטים יחסית כמו מעבר לתפקיד חדש, שינוי תחומי אחריות בעבודה לכאלו הנחווים מאתגרים או בעלי משמעות באופן אישי והפחתה בעומס העבודה באמצעות עיבוי כוח האדם או מתן חופשים ל"מילוי מצברים"; לעומת זאת, השינויים הנגרמים לקלינאי בעקבות טראומה עקיפה נוטים להיות מקיפים ונוקשים יותר.
העברה נגדית (Counter Transference) מתייחסת לתגובות הרגשיות של קלינאים לחומר הטיפולי אשר מוצג על ידי מטופלים. לעיתים קרובות, ההעברה הנגדית הספציפית המתעוררת בקרב המטפל או המטפלת מעידה על סוגיות אישיות בלתי פתורות עבורם. לפי ברנסון, לתגובות אלו הפוטנציאל להפריע לתהליך הטיפולי או לפגוע במקצועיותו של הקלינאי. יחד עם זאת, עמדה זו אינה מייצגת גישות טיפוליות הנשענות על תיאוריה אינטר-סובייקטיבית, לפיהן תגובות ההעברה הנגדית עשויות גם להוות מקור מידע חשוב עבור המטפל בניסיון להבין טוב יותר את עולמו הפנימי של המטופל. כך או כך, במידה ותגובות ההעברה הנגדית לא מקבלות התייחסות ראויה ועיבוד הולם מצד הקלינאי הן עלולות לפגוע בקשר הטיפולי ובאיכות הטיפול. בניגוד לטבעה המצטבר של טראומה עקיפה, ברנסון מדגישה כי תגובות העברה נגדית הן נקודתיות, עלולות להופיע בכל שלב בטיפול (החל מהפגישה הראשונה) ואינן כרוכות בשינויים בתפיסת העולם של הקלינאי.
המונח 'העברה נגדית טראומטית' (Traumatic Countertransference) פותח על ידי ג'ודית לואיס הרמן על מנת לתאר את המטמורפוזה השלילית שעובר הקלינאי, מ'שותף' לתהליך הטיפולי של המטופל ל'מושיע פתולוגי'. הרמן מסבירה כי לעיתים תשוקתו המולדת של הקלינאי לסייע למטופלים שעברו טראומה, עלולה לפגוע בתהליך התרפויטי של המטופל. כאמצעי הגנה מפני הרגשות הקשים אשר מושלכים אל עבר הקלינאי על ידי המטופל, ומתוך כוונה טובה, היא מציעה כי הקלינאי עלול לאמץ את תפקיד המושיע ולייצר מצב של תלות בקרב המטופל אשר ישמר את תחושת חוסר האונים שלו.
כיוון שהעברה נגדית זו עשויה להיות מעוררת במיוחד, הקלינאי עלול להתחיל ולפעול באופן לא מודע – Acting Out – מתוך תחושה של חשיבות עצמית ואמונה כי הוא היחיד שבכוחו לסייע למטופל. לעיתים קרובות, תופעה זו מובילה לחצייה של גבולות אישיים ומקצועיים במסגרת מאמציו של הקלינאי להעניק למטופל את הטיפול הטוב ביותר. זו, עלולה להתבטא בסיפוק יתר של שירותים, זמינות מחוץ לשעות העבודה המקובלות, שימוש באמצעי תקשורת לא מקצועיים ועוד. ככל שההעברה הנגדית הטראומטית גוברת, כך גוברת גם התלות של המטופל אשר פוגעת בתהליך הטיפולי.
היות וברנסון תופסת את ההעברה הנגדית כאלמנט המקשה או מתערב לשלילה במהלך הטיפול, ההעברה הנגדית הטראומטית מוכללת בתוך כך. ברנסון גורסת כי הן העברה נגדית והן העברה נגדית טראומטית, שונות מטראומה עקיפה כיוון ששתיהן מהוות תוצאה של סוגיות הנוגעות למערכת היחסים של הקלינאי עם המטופל אשר עלולות להוביל לחציית גבולות מקצועיים ולפגיעה בתהליך התרפויטי של המטופל. לעומת זאת, טראומה עקיפה נתפסת כחלק בלתי נפרד ממערכת היחסים הטיפולית, אשר מוביל לשינויים בסכמות הקוגניטיביות ובתפיסת העולם של הקלינאי בלבד.
הפרעת דחק פוסט טראומטית (Post-Traumatic Stress Disorder) היא אבחנה פסיכיאטרית אשר ניתנת כאשר תגובה בלתי אדפטיבית מתפתחת בעקבות חשיפה לטראומה ממקור ראשון, עדות לטראומה הנגרמת לאדם אחר, הצפה רגשית בעקבות הידיעה כי אדם קרוב עבר טראומה או חשיפה אינטנסיבית חוזרת ונשנית לפרטים של אירוע טראומטי. הסימפטומים מחולקים ל-4 אשכולות (חוויה מחדש של האירוע; שינויים בעוררות; התנהגויות הימנעות; שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח), וכדי לקבל אבחנה מלאה הם צריכים לגרום פגיעה יום-יומית בתפקוד במשך חודש אחד לפחות.
בבחינת הסימפטומים של PTSD, ניתן להבחין במידה רבה של חפיפה עם מושג הטראומה העקיפה, אך ברנסון מדגישה כי השתיים אינן נובעות מאותם המצבים. קלינאים אשר מתמודדים עם טראומה עקיפה לא עברו טראומה בעצמם, לא היו עדים לטראומה של אדם אחר בזמן אמת ולא נחשפו לפרטי טראומה של הקרובים להם במסגרת עבודתם היות וקווי האתיקה של המקצוע מכתיבים כי עליהם להפנות מכרים ובני משפחה למטפלים אחרים לקבלת טיפול. לבסוף, אף על פי שטראומה עקיפה כוללת חשיפה אינטנסיבית חוזרת ונשנית לפרטי הטראומה, הסיטואציה הטיפולית והכשרתו של הקלינאי מעניקים לו כלים להתמודדות ולעיבוד של התכנים הטראומטיים (כמו התערבויות ופרשנויות בזמן הפגישה הטיפולית, הדרכה וליווי מקצועיים, התייעצות עם קולגות ועוד). אלה עשויים למתן את השפעתה השלילית של החשיפה לפרטי הטראומה, ואינם זמינים למי שנחשף לתכנים טראומטיים בנסיבות אחרות.
המונח הדבקה רגשית (Emotional Contagion) מתייחס ליכולת המולדת של בני האדם לשקף את רגשותיו של האחר, והוא מהווה את אחד הממדים של התופעה המורכבת יותר של המכונה אמפתיה. כך, במפגש עם אדם אשר עבר טראומה, עשוי הצד השני לשקף את רגשותיו של האדם הפוסט-טראומטי בתהליך של הדבקה רגשית גרידא. ברנסון מסבירה כי מונח זה מהווה חלק קטן מתהליך רחב יותר של התרחשויות אשר מוביל להתפתחותה של טראומה עקיפה, אך הוא אינו מונח נרדף בפני עצמו.
לפי ברנסון, טראומה משותפת (Shared Trauma) או מציאות טראומטית משותפת (Shared Traumatic Reality) מתרחשות כאשר הן הקלינאי והן המטופל חוו אירועים טראומטיים דומים במהלך חייהם. המחקר מלמד כי זו היא התרחשות די שכיחה היות ולעיתים קרובות קלינאים בוחרים במקצוע הכרוך במתן עזרה לאחר בעקבות התמודדויות העבר האישיות שלהם. לעומת זאת, חשיפה כפולה (Double Exposure) היא מונח המתייחס למצב בו הקלינאי והמטופל חוו את אותה הטראומה באותה העת, כאשר לרוב מדובר בטראומות קהילתיות או לאומיות כמו טרור פוליטי, אסונות טבע וכדומה.
דומה כי שני המונחים הללו מתייחסים להתרחשות "אובייקטיבית", או לאמת היסטורית עובדתית מסוימת בחייהם של הקלינאי והמטופל, אך אינם מצביעים בהכרח על הופעתה של תגובה שלילית ספציפית כמו במקרה של טראומה עקיפה. לכן, קוראת ברנסון להימנע משימוש במונחים "טראומה משותפת" ו-"חשיפה כפולה" לשם תיאורו של מצב בו האדם מתמודד עם השלכותיה הסימפטומולוגיות של הטראומה.
בחלק זה של המאמר ברנסון טוענת כי טרמינולוגיה מוגדרת היטב הינה בסיס קריטי עבור כל מאמץ מחקרי. לדידה, ההבדלים המהותיים אשר נזכרו לעיל מצריכים בירור מחקרי נוסף אשר יוכל להניב המלצות חשובות עבור גיבושן של טכניקות מניעה יעילות וטיפוחם של כישורי ההתמודדות הדרושים לקלינאים בכדי לתמוך באיכות הטיפול שהם מציעים. בהמשך לכך, היא טוענת כי מגבלה נרחבת במחקר על טראומה עקיפה היא ניהול לוקה בחסר של אוצר המילים המקצועי, ומציגה 3 בעיות עיקריות המקשות על ניהולו כראוי: (1) שימוש לא נכון במונחים, (2) שילוב או החלפה של מונחים דומים למשתנה מחקרי אחד, (3) חוסר בשאלונים מתוקפים המודדים טראומה עקיפה.
ברנסון מדגימה באמצעות מספר מחקרים כיצד שימוש לא נכון במונחים יוצר בלבול ופוגע בתוקף המחקר. כך למשל, היא מסבירה כי לעיתים נעשה שימוש במונח 'עקיפה' (vicarious) כשם תואר לשינויים שליליים שנצפו אצל אנשים אשר חיים בקהילה שנחשפה לטראומה קולקטיבית (כמו רעידת אדמה או אירוע טרור), במסגרתה נפגעו אנשים הקרובים אליהם. זאת בניגוד למשמעותו של המונח כפי שהגדירו אותו מק'אן ופילרמן, המתייחס לשינויים המתרחשים אצל הקלינאי במסגרת הקשר הטיפולי.
בשל הקושי להפריד בין מונחים דומים, הנובע בין השאר מהחפיפה הקיימת ביניהם בנוגע לאופן ההתפתחות של התופעות והמופע הסימפטומטי שלהן, לא פעם נעשה במחקר מיזוג בין מונחים קרובים. תחילה מציגה ברנסון שתי דוגמאות למחקרים אשר התייחסו באופן מפורש לטראומה עקיפה כמונח חלופי למונחים דומים כמו שחיקה או שחיקת חמלה. בהמשך, היא מביאה דוגמה נוספת למחקר בו נטען כי ניתן להכליל את המונח טראומה משנית לכל איש מקצוע אשר נותן שירות לאנשים שעברו טראומה. ברנסון גורסת כי טענה זו ממזגת בין טראומה עקיפה לבין טראומה משנית, היות ואחד ההבדלים המהותיים בין שני המונחים הוא העובדה כי טראומה עקיפה מתייחסת אך ורק לקלינאים אשר מושקעים במערכת יחסים אמפטית וממושכת עם מטופליהם. מערכת יחסים זו מאפשרת להם להבין את הטראומה מנקודת מבטם של מטופליהם ואת המשמעות הסובייקטיבית של האירוע עבורם. טראומה משנית לעומת זאת, כאמור, מתאימה יותר לאנשי מקצוע שעלולים לחוש הלם ומוצפות רגשית במפגש עם אנשים שחוו טראומה, ויכולה להתרחש בפתאומיות בעקבות מפגש בודד.
ברנסון מסבירה כי בשל המחסור בשאלונים מתוקפים דיים אשר מודדים טראומה עקיפה באופן כמותני, מחקרים רבים עושים שימוש במדדים לא מתאימים. כך למשל, היא מציגה שני מחקרים אשר ביקשו למדוד סימפטומים של טראומה עקיפה, אך עשו שימוש בשאלון מוכר ומתוקף אשר מודד סימפטומים של טראומה משנית. ברנסון מסבירה כי על אף קיומו של שאלון המיועד למדידה של טראומה עקיפה הנקרא The Vicarious Trauma Scale, אך ברנסון טוענת כי העקיבות הפנימית, המהימנות והתוקף של השאלון מוטלים בספק, ומציעה כי מחקרים עתידיים יגבשו שאלון אשר ימדוד הן את קיומה והן את עוצמתה של טראומה עקיפה, במטרה לספק ממצאים אמפיריים מתוקפים.
ברנסון מסיימת את חלקו הקודם של המאמר בטענה כי הקפדה על שימוש בטרמינולוגיה מדויקת ובכלי מדידה מתאימים ומתוקפים, עשויה להפחית באופן ניכר את חוסר העקביות בממצאים שמניב המחקר על טראומה עקיפה. בחלק זה, היא מבקשת להציג שלוש תמות מרכזיות שעולות מתוך סקירת הספרות המחקרית בתחום, אשר עשויות להסביר את חוסר העקביות בממצאים, כמו גם את היקפו הבלתי מספק של המחקר הקיים.
קלינאים פעילים הם האוכלוסייה העיקרית המתמודדת עם טראומה עקיפה, אך בשל תנאי ההעסקה הקשים בהם הם עובדים, נוצר מצב בו אלה המושפעים ביותר מן התופעה ומכירים אותה מקרוב, אינם פנויים להשתתף או לבצע מחקר בנושא. לרוב, תנאי העבודה של קלינאים המועסקים כשכירים מאופיינים בין השאר בשעות עבודה ארוכות, משכורות לא מתגמלות, מחסור בכוח אדם, הדרכה לא עקבית או היעדר הדרכה, מעט הזדמנויות להשתתפות בתוכניות הכשרה, היעדר תמיכה ארגונית עבור טיפול עצמי לקלינאים, נורמה של אי ניצול ימי חופש שנצברו ולחץ גובר לפרודוקטיביות.
לעיתים קרובות, פגישות עם מטופלים מתואמות ברצף שלא מותיר לקלינאים זמן בין הפגישות להשלים את תיעוד הפגישות או עבודה אדמיניסטרטיבית אחרת, להרהר במתרחש בפגישה או אפילו זמן להירגע ולמלא מצברים לקראת הפגישה הבאה. כתוצאה מכך, קלינאים רבים עובדים גם בהפסקות, יוצאים להפסקות אוכל קצרות יותר ומשלימים רישומים קליניים בזמנם החופשי. הדרישות הגבוהות של המקצוע והתגמול המועט עלולים להשפיע גם על חייהם האישיים של קלינאים ולהוביל לקשיים במערכות יחסים משמעותיות בחייהם, בידוד חברתי, ירידה בחשק המיני ועלייה ברמת הלחץ היום-יומי הכללי. כתוצאה מכל אלה, נותר מעט זמן ופנאי רגשי לביצוע מחקר.
על בסיס סקירת הספרות שביצעה, הסיקה ברנסון כי דרושים מחקרים נוספים אשר יתחשבו במאפייניהן הייחודיים של אוכלוסיות המחקר השונות, הרלוונטיות לתחום של טראומה עקיפה. לדבריה, קיימים הבדלים משמעותיים בין אוכלוסיות המטופלים, כמו למשל פליטים לעומת נפגעי תקיפה מינית, ובין המסגרות השונות בהן עובדים הקלינאים, כמו בתי חולים פסיכיאטריים לעומת מרפאות בקהילה או מקלטי נשים. הבדלים אלה מציבים סוגיות קליניות ייחודיות המשפיעות על התפתחותה של טראומה עקיפה, כמו מצבים של טראומה משותפת או חשיפה כפולה, אותן יש לחקור באופן ממוקד ובאמצעות מדגמים קליניים ספציפיים. בהתאם, השימוש בקבוצות מחקר הטרוגניות במחקרים קודמים עשוי להסביר את חוסר העקביות בממצאים.
גורם נוסף אשר עשוי להסביר את חוסר העקביות בממצאים הוא מגבלות בשיטות המחקר בהן נעשה שימוש על מנת לבחון את התופעה של טראומה עקיפה. מחקר איכותני הינו מערך שכיח עבור בחינת ההיבט הסובייקטיבי של טראומה עקיפה, אך בשל תוקפם ומהימנותם הנמוכים יחסית של מדדי המחקר האיכותני, גדל הסיכון לחוסר עקביות בממצאים. מנגד, המחקר הכמותני לרוב מאופיין במהימנות ותוקף גבוהים יותר, אך בשל ההרכבים ההטרוגניים השונים של אוכלוסיות המחקר, עולה קושי להשוות בין ממצאי המחקרים. יתרה מכך, מחקרים אשר כללו במדגם האוכלוסייה סוגים שונים של אנשים מקצוע (כמו פסיכולוגים, רופאים, אחיות, עורכי דין ועוד), עלולים לפגוע בתוקף המבנה של משתני המחקר ולהטות את התוצאות. למעשה, הכשרות אקדמיות ומקצועיות שונות עלולות להפוך למשתנה מתערב אשר תורם לחוסר העקביות בממצאי המחקר על טראומה עקיפה.
לאחר שטראומה עקיפה הוכרה כגורם סיכון במקום העבודה עבור קלינאים, מספר חוקרים החלו לחפש אחר משתנים אשר עשויים להשפיע על התפתחותה. בשלב זה במאמר, ברנסון מציגה רשימה חלקית של המשתנים הללו וממליצה כי מחקרים עתידיים ימשיכו לבחון את השפעתם בכדי לקבוע האם מדובר בגורמי סיכון או חוסן, ולבדוק האם ניתן ליישב בעזרתם את חוסר העקביות בממצאי המחקר הקיים.
• מודעות: מספר מחקרים הציעו כי הגברת המודעות להשפעותיה של טראומה עקיפה בקרב קלינאים עשויה להוות גורם חוסן בפני התפתחות הסימפטומים, ועל כן המליצו על הכשרות הסברה ומניעה. עם זאת, מחקרים אחרים הראו כי קיים קשר בין ההכשרות הללו לבין ציון גבוה יותר במדדי דיווח עצמי של טראומה עקיפה. לפיכך, דרוש מחקר נוסף על מנת לבחון את הקשר בין מודעות לטראומה עקיפה לבין עלייה בסימפטומים.
• ניסיון מקצועי: מרבית המחקרים מצביעים על ניסיון מועט כגורם סיכון שכיח לפיתוח טראומה עקיפה בקרב קלינאים צעירים הנחשפים לראשונה לתכנים טראומטיים במסגרת הכשרתם בשירות הציבורי. כמו כן, קיים מחקר אשר מצביע על פיתוח חוסן בקרב קלינאים בעקבות צבירת ניסיון בחשיפה לחומרים טראומטיים של מטופליהם. עם זאת, קלינאים ותיקים יותר לעיתים מקבלים יותר תחומי אחריות, כמו הדרכת קלינאים צעירים, אשר מגדילים את העומס והלחץ בעבודתם ומובילים לחשיפה רבה יותר לתכנים טראומטיים ולפחות זמן פנוי לטיפול עצמי ולקבלת הדרכה משלהם. חוקרים אשר מנסים ליישב סתירה זו, משערים כי קבלת החלטה מודעת להתמקד בפיתוח חוסן ובצמיחה אישית במקביל לעבודה עם מטופלים שעברו טראומה, מהווה גורם חוסן משמעותי בפני התפתחותה של טראומה עקיפה בקרב קלינאים ותיקים.
• אישיות הקלינאי: קיימים מחקרים המציעים כי פיתוח טראומה עקיפה מושפע באופן משמעותי מסוג האישיות של האדם. למשל, מחקר שבחן טראומה עקיפה בקרב צוותי רפואה מצא כי קלינאים בעלי ציון גבוה במדד של נוירוטיות נמצאים בסיכון גבוה יותר לפיתוח טראומה עקיפה, בעוד שציונים גבוהים במדד של מצפוניות קשורים לסיכון נמוך יותר להתפתחותה של טראומה עקיפה. ברנסון אמנם מציעה את אישיות הקלינאי כמשתנה מחקר פוטנציאלי, אך לצד זאת מבקשת להזכיר כי קיים קושי לבודד את השפעתן של תכונות אישיות.
• טיפול בהתמכרות לחומרים: מחקרים מצביעים על שיעור גבוה יותר של טראומה בקרב מטופלים המתמודדים עם התמכרות לחומרים, הן בילדות והן בעקבות התנסויות שליליות הקשורות לתרבות הסחר והצריכה של החומרים. למשל, 85% ממדגם מחקר של מטופלים במרפאה המתמחה בהתמכרות לחומרים חוו אירועים טראומטיים בעברם, ומחקר אחר מצא כי 60-90% מהמתמודדים עם טראומה יפתחו גם הפרעת התמכרות לחומרים. אי לכך, קלינאים רבים המטפלים בהתמכרויות לחומרים נחשפים גם לתכנים טראומטיים במסגרת עבודתם. לצד זאת, אנשי מקצוע מסוימים בתחום, כמו חונכים או יועצים, נמצאים לעיתים בתהליך החלמה בעצמם, ועל כן לא קיבלו הכשרה טיפולית אקדמית מעמיקה. מאפיין ייחודי זה של אנשי מקצוע המלווים את המתמודדים עם התמכרויות לחומרים, עלול להוות גורם סיכון להתפתחותה של טראומה עקיפה.
• מגדר: נראה כי מגדר הוא המשתנה המחקרי בעל העקביות הרבה ביותר, כאשר רוב המחקרים מצביעים על סיכון גבוה יותר לפיתוח טראומה עקיפה בקרב נשים. לצד זאת, ישנם חוקרים אשר טוענים כי הממצאים הללו למעשה משקפים את נטייתם של קלינאים גברים לדווח פחות על סימפטומים של טראומה עקיפה ביחס לנשים, מחשש להיתפס כחלשים או בלתי כשירים. לדבריה של ברנסון, לאור הדומיננטיות הנשית במקצועות הטיפול הנפשי, לצד השתתפותן המצומצמת יחסית במחקר, ישנה חשיבות רבה לביצוע מחקרים נוספים אשר יבחנו סוגיה זו.
• היסטוריה טראומטית אישית של הקלינאי: חוויות טראומטיות בעברו של הקלינאי הינן משתנה מחקר פוטנציאלי מורכב במיוחד אשר יוצר חוסר עקביות משמעותי במחקר אודות טראומה עקיפה, בין השאר בשל סוגי הטראומה השונים והיעדרן של הגדרות אופרציונליות. קיימים מחקרים אשר מצאו כי קלינאים עם היסטוריה של טראומה אישית הינם בסיכון גבוה יותר לפתח טראומה עקיפה, בעוד שמחקרים אחרים הסיקו כי היסטוריה אישית של טראומה עשויה להיות גורם חוסן הודות להתגבשותם של כישורי התמודדות מפותחים יותר. חשיבות המחקר אשר יבחן את הקשר בין היסטוריה טראומטית אישית של הקלינאי לבין התפתחותה של טראומה עקיפה, נעוצה בעובדה שקלינאים רבים בוחרים לעסוק במקצועות הטיפול בעקבות ניסיון אישי של התמודדות עם טראומה אשר הוביל לרצון לסייע לאחרים.
מחקרים רבים בחנו אמצעי מניעה אפשריים לצמצום התופעה של טראומה עקיפה והתבססו בעבודתם על האופן בו צמיחה פוסט-טראומטית (Posttraumatic Growth) באה לידיי ביטוי בהתמודדותם של קלינאים עם טראומה עקיפה. ניתן להגדיר צמיחה פוסט-טראומטית עקיפה (Vicarious Traumatic Growth), או בקצרה VTG, כשינויים חיוביים בקוגניציה ובחוויה הרגשית המתרחשים בעקבות טראומה עקיפה ויכולים להתבטא בתפיסה העצמית, בקשרים בין-אישיים, ובתפיסת העולם של הקלינאי. במסגרת טיפולים העוסקים בתכנים טראומטיים, מסייעים הקלינאים למטופליהם למצוא משמעות ותכלית בחוויותיהם הטראומטיות, באופן שעשוי להגביר חוסן, חמלה כלפי עצמם וכלפי אחרים, אופטימיות והוקרת החיים. התפיסה של מניעת טראומה עקיפה באמצעות VTG מציעה כי קלינאים יאמצו את אותה הגישה וכישורי ההתמודדות כדי לקדם שינויים חיוביים בחייהם בעקבות תהליכים טיפוליים עם מטופלים שחוו טראומה.
המחקר מלמד כי קלינאים אשר משתמשים באופן מכוון בעקרונות של VTG עשויים לחוות עלייה בתחושת הכרת תודה, חוסן, תובנה אישית ועוד. ברנסון מבהירה כי על מנת ש-VTG תהה אפקטיבית, יש צורך הן בלקיחת אחריות אישית מצד הקלינאים לקידום שינויים באורח חייהם, בדגש על טיפול עצמי, והן בתמיכה ארגונית מצד מוסדות השירות הציבורי במניעת התפתחותה של טראומה עקיפה. מחקר משנת 2013 הראה כי החמרה בסימפטומים של טראומה עקיפה עלולה להוביל לשימוש בטכניקות התמודדות לא אדפטיביות מצד קלינאים, המתבטאות בעבודה קשה יותר ולאורך שעות ארוכות יותר. אף על פי שקלינאים מבינים ברמה התיאורטית והאתית את הצורך בטיפול עצמי, הם עלולים לחוות קושי באימוץ וביישום של עקרון זה בעודם מתמודדים עם סימפטומים של טראומה עקיפה ומתוך מסירות לעבודתם. ברנסון מציינת כי השקעת המשאבים במניעת התפתחותה של טראומה עקיפה תשתלם למוסדות השירות הציבורי, ותוביל בין השאר לעלייה בפרודוקטיביות, שימור עובדים לטווח הארוך והענקת טיפולים יעילים יותר בתחום בריאות הנפש.
ברנסון מסיימת חלק זה של המאמר עם מספר הצעות שנועדו לצמצם את התפתחותה של טראומה עקיפה. ראשית היא מדגישה את חשיבות ההקפדה על הדרכה קבועה ומתמשכת עבור קלינאים, ותיקים כצעירים, כמו גם את הצורך בשריון זמן בין טיפולים המיועד להרהור בחומר הקליני שעלה בפגישה. זאת על אף המשאבים המוגבלים והלחצים המאפיינים את העבודה בשירות הציבורי. בנוסף, מציעה ברנסון לקיים הכשרות ייעודיות אשר עוסקות בטראומה עקיפה וב-VTG במטרה להגביר מודעות לתופעה ולהעניק לקלינאים כלים להתמודדות. היא קוראת למנהלים לתמוך בקלינאים ביציאה לחופש או ניצול ימי מחלה, להציע להם יותר הזדמנויות קידום והתפתחות בתחומים שונים, לשמור על איזון בעומס העבודה, להבטיח גיוון בסוג ובחומרת המקרים ועוד.
לסיום, מסכמת ברנסון, סקירה זו מצביעה על הצורך במחקרים נוספים בתחום על מנת ליישב את חוסר העקביות בממצאים הקיימים, לזהות את הסכנות הפוטנציאליות הנשקפות לקלינאים המתמודדים עם טראומה עקיפה ללא סיוע, ולהנגיש אמצעי מניעה וכישורי התמודדות מיטיבים עבור קלינאים ואנשי מקצוע אחרים בתחום בריאות הנפש. ברנסון מבקשת להדגיש את חשיבות הנושא ומבהירה כי קלינאים הנהנים מרווחה נפשית משרתים כמודל לשינוי התנהגותי עבור מטופלים שחוו טראומה, ועל כן לא יכולים להרשות לעצמם פגיעה בכישוריהם הנגרמת כתוצאה מטראומה עקיפה.
לאור מסקנותיה, ברנסון מציעה מספר שאלות מחקר אפשריות עבור מחקרים עתידיים. ביניהן – האם יש צורך להגביל את היקף עבודתם של קלינאים העובדים עם מטופלים שחוו טראומה חריפה? האם יש צורך לבצע שינויים בהגדרות של טראומה עקיפה וטראומה משנית לאור השינויים בהגדרה של PTSD ב-DSM5? מהן ההשלכות הפיזיות והנוירולוגיות עימן עלולים להתמודד קלינאים העובדים עם מטופלים שעברו טראומה? האם יש צורך לפתח כלי מדידה כמותני המיועד באופן ספציפי לאומדן של טראומה עקיפה? ועוד. כמו כן, ברנסון מוסיפה כי באופן בלתי תלוי במערך או נושא המחקר, חשיבותה של אופרציונליזציה מדויקת של הטרמינולוגיה הינה ראשונה במעלה.
נראה כי העניין בסוגיות העוסקות בטראומה, ישירה או עקיפה, ימשיך לצמוח הודות להכרה ההולכת וגדלה בשכיחותם של אירועים טראומטיים בזירה הקלינית ובהשלכותיהם על שירותי בריאות הנפש. אי לכך, לא ניתן להפריז בערכו של מחקר אמפירי בנושא ושל השימוש בטרמינולוגיה מבוססת ובמונחים מובחנים היטב במחקרים עתידיים. סקירה זו זיהתה כי אופרציונליזציה מדויקת של המונחים מהווה אתגר מרכזי במחקר אודות טראומה עקיפה, כמו גם הפרשנות הניתנת להגדרות המקוריות בספרות. אף על פי שממצאי המחקר אינם תמיד עקביים, קיים קונצנזוס בקהילה המחקרית בנוגע ליכולת למנוע או להפחית את השלכותיה השליליות של טראומה עקיפה ולאפשר צמיחה ופריון קליני עבור קלינאים ומטופלים. ברנסון מפצירה בקהילה המחקרית והקלינית להמשיך ולטפח מאמצים אלה באמצעות מחקר והסברה בנושא.
סטודנטית לתואר שני במגמה לפסיכולוגיה קלינית מחקרית באוניברסיטת תל-אביב. מחקרה בעבודת התזה עוסק בתהליכי תגמול וקשב ויזואלי בדיכאון.
Branson, D. C. (2019). Vicarious trauma, themes in research, and terminology: A review of literature. Traumatology, 25(1), 2
