פרופ' דורון גוטהלף על הפרעת קשב - אבחנה מבדלת, תחלואה נלוות והטיפול בה

פורסם על ידי ג'ני גוטמן

בתאריך ה-21.12.16 התקיים כנס בנושא "סוגיות באבחון ובטיפול של הפרעות קשב מזוויות רפואיות שונות" בבית סוראסקי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. 

ההרצאה "הפרעת קשב: אבחנה מבדלת, תחלואה נלוות והטיפול בה מהפן הפסיכיאטרי" שנתן בכנס של פרופ' דורון גוטהלף, פסיכיאטר, מנהל היחידה לפסיכיאטריה של הילד, המרכז הרפואי שיבא, התקיימה כחלק מהמושב הראשון בכנס. הייתה זו הרצאה עשירה במידע החיוני לכל מטפל/ת שיש לו/ה נגיעה באבחון ו/או טיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) כמו גם הפרעות דומות שדורשות אבחנה מבדלת ל-ADHD.

סקירת ההרצאה

פרופ' גוטהלף פתח בהערכה כי ההגדרה המדויקת להפרעת קשב וריכוז היא מצב בו אין לך די קשב על מנת לבצע את המטלות העומדות בפניך. כלומר, ישנו פער בין מידת הקשב לה אתה זקוק, לזו המצויה בידך. זוהי הסיבה לכך שפעמים רבות אנו שומעים על מבוגרים "שזה עבר להם". הסיבה לכך, לדעת פרופ' גוטהלף, היא שאותם מבוגרים לא הלכו לאוניברסיטה ופנו למקצוע בו אין להם צורך באותה מידת קשב.

גוטהלף המשיך וסיפר כי הרעיון לכנס עלה בעקבות ריבוי ההפניות להתמחויות הרפואיות השונות לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז. מתוך כך עלתה השאלה מה עושה כל דיסציפלינה באופן ייחודי? במה מותר הפסיכיאטר מן הרופאים המתמחים בההתמחויות האחרות?

פרופ' גוטהלף מנה שלושה תתי סוגים של הפרעת קשב וריכוז:

1. הסוג המאופיין בעיקר בקשיי קשב (Predominantly inattentive presentation - IA)
   
   
2. הסוג המאופיין בהיפראקטיביות ואימפולסיביות (Predominantly hyperactive/impulsive presentation - HI)
   
   
3. הסוג המשולב (Combined presentation).

גוטהלף ציין כי במהלך ההרצאה המונח הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ישמש אותו על מנת להתייחס לכל שלושת תתי הסוגים.

אבחון הפרעת קשב וריכוז

עתה עבר פרופ' גוטהלף לתיאור הבדיקות שעושים הנוירולוג וגם הפסיכיאטר על מנת לוודא האם הילד עונה לקריטריונים של ADHD. ראשית התייחס למקור האנמנזה השונה בין ילדים למתבגרים. בילדים צעירים הוא נוהג להתבסס על דיווחיהם של ההורים והמורים בלבד, זאת משום שדיווחי הילד אינם מהימנים מספיק לדעתו, והוא נתקל במקרים בהם המורים וההורים דיווח על שיפור משמעותי בעקבות התחלת טיפול בריטלין, בזמן שהילד לא ממש ידע לדווח אם לקח את התרופה או שם לב לשינוי כלשהו בהווייתו. במקרה של מתבגרים לעומת זאת, יש מקום להתייחס לדיווחיהם של המתבגרים בנוסף לאלו של הוריהם ומוריהם. מעבר לאנמנזה, פרופ' גוטהלף תיאר כי משתמשים גם בשאלוני סריקה כמו ADHD Rating Scale ו-Conners Rating Scale. בדיקות העזר הנפוצות הן: 100-7, מבחני חיפוש חזותי כמו מבחן יהלום או מבחן 592, Digit Span, ומבחנים ממוחשבים כגון: TOVA, קונורס, MOXO, ו-BRC. עוד הוא נוהג להתרשם מהקריאה והכתיבה של המאובחן: ילדים עם ההפרעה נוהגים שלא לשים לב לפרטים ולפספס את המסר העיקרי במשפט.

בסקר שערכו במרפאתו של פרופ' גוטהלף בקרב 50 מורים והורים לילדים בכיתות ג'-ד' שהופנו לאבחון בשל חשד להפרעת קשב, שאלו את ההורים והמורים מהו הזמן המינימלי הרצוף שהם מצפים מילד להתמיד בסוגים שונים של פעילויות. נמצא כי ההורים דרשו יותר מהמורים וכולם דרשו יותר מבנות מאשר מבנים. בנוסף, סטיית התקן של דרישות המורים הייתה נמוכה יותר, כנראה משום שמדגם הילדים אליו נחשף מורה גבוה מזה של הורה, ועל כן הם נוטים לדייק יותר בתצפיותיהם. כלומר, ניתן לראות שההורים לא תמיד יודעים למה יש לצפות מהילד, ולעיתים קרובות ציפיותיהם גבוהות ואינן מותאמות ליכולות הנורמטיביות לילדים בגילו של ילדם. לעומתם – מרבית המורים יודעים לדייק בציפיה ולכן התייחסות לתצפית שלהם על הילד הינה קריטית.

אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת של הפרעת קשב וריכוז מתחלקת ל-4 תחומים עיקריים: פסיכיאטרי, נוירו-פסיכו-התפתחותי, נוירולוגי ורפואי כללי: 

1. בתחום הפסיכיאטרי, יש להבדיל בין הפרעת קשב לבין הפרעת התרסה והתנגדות (ODD) הפרעות חרדה, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD), הפרעות במצב הרוח, הפרעות הסתגלות והפרעות פסיכוטיות. פרופ' גוטהלף הסביר כי לכשליש מהסובלים מ-ADHD יש גם הפרעת חרדה, אבל מעבר לכך, לפעמים גם ללא הפרעות קשב וריכוז, הילד לא מרוכז משום שהוא סובל מחרדה או דיכאון ועסוק בפחדים או במצוקה הנפשית. בדומה לכך, גם ילד פסיכוטי עשוי להפגין התנהגות המסווגת בטעות כהיפראקטיביות.
   
   
2. מבחינה נוירו-פסיכו-התפתחותית צריך לוודא כי לא מדובר בהפרעת טיקים, פיגור, לקויות למידה או הפרעות שפה.
   
   
3. מבחינה נוירולוגית יש לשלול הסברים חלופיים של הפרעות שינה, בעיות שמיעה וראייה, אפילפסיה, סינדרומים נוירו-גנטיים (למשל: נוירופיברומטוזיס) ומחלות מוח (לדוגמה: שיתוק מוחין, גידולים). פרופ' גוטהלף הרחיב ואמר כי ישנם מקרים בהם הילד נראה לא קשוב ולמעשה מדובר בהתקף אפילפטי מסוג ניתוק (petit mal). 
   
   
4. באשר למצב הרפואי הכללי, יתכנו מצבים של מחסור בברזל או אבץ הגורמים לתסמינים המדמים הפרעת קשב. למעשה 10%-17% מהאוכלוסייה סובלים ממחסור בברזל אבל השכיחות גבוהה אף יותר בקרב המאובחנים עם ADHD. באופן תיאורטי, מחסור באבץ מוריד את התגובתיות שלנו לתרופות, אך בפועל, מכיוון שזאת בדיקה יקרה, לרוב היא לא נעשית והאפשרות הזאת לא באמת נבחנת.

בכל הנוגע לאבחון לפני גיל בית הספר, הציע פרופ' גוטהלף כי מידת היציבות של אבחנה שמתבצעת בגיל הגן היא לא מאוד גבוהה, ב-50% מהמקרים היא חולפת. פעמים רבות ילדים עם אוטיזם בתפקוד גבוה מאובחנים בטעות בגיל הגן ב-ADHD ובגיל בית הספר עוברים לאבחנה של ASD.

הפרעות נלוות ותחלואה כפולה
נתוני הקומורבידיות בגילאי 3.5 עד 5.5 מראים כי כ-70% מהמאובחנים בהפרעות קשב וריכוז סובלים מהפרעה פסיכיאטרית נוספת: 52% מציגים גם הפרעת התרסה והתנגדות ו-15% מתאפיינים גם בהפרעת חרדה. למעשה, מחקרים מראים שרק 31% מהמאובחנים מציגים ADHD "טהור". כלומר, כאשר מגיע ילד עם חשד ל-ADHD, ברוב המקרים צריך גם לאבחן הפרעות נוספות.

בקרב מתבגרים, ההפרעות הנלוות השכיחות הן חרדה, הפרעת התנהגות, שימוש בסמים, אלכוהול ועישון, דיכאון, ניסיונות אובדניים ובנוסף לכך נשירה מבית הספר.

חשוב לטפל בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות, משום שהן פוגעות באיכות חייו ותפקודו של הילד לעיתים אף יותר מהפרעת הקשב עצמה. מלבד זאת, הן גם מנבאות המשך של הפרעת הקשב לבגרות ופגיעה תפקודית בבגרות.

גורמים נוספים שנמצאו קשורים להמשך ההפרעה גם לבגרות הם: מידת החומרה של ההפרעה, IQ נמוך, ביצועים לימודיים וחברתיים ירודים בביה"ס, פסיכופתולוגיה של ההורים, סכסוכים ועימותים בין ההורים.

בשלב זה עבר פרופ' גוטהלף להרחיב על תחלואה כפולה של הפרעת התרסה והתנגדות (ODD) ו-ADHD וכן על אבחנה מבדלת ביניהן. ישנם שני תתי סוגים של ODD: הסוג ההתנגדותי, הקשור להיסטוריה של הפרעת ADHD אצל האימהות, מתאפיין בשיעורים גבוהים יותר של ADHD, וכן בעבריינות עתידית. הסוג העצבני (Irritable) לעומת זאת, מתקשר לעבר של דיכאון ואובדנות בקרב האימהות ושיעורי דיכאון גבוהים יותר גם אצל הילד. לגבי אבחנה מבדלת, ב-ODD לא נצפה לראות קשיי התארגנות, שכחנות או פיזור, קושי להתמיד בפעילות שקטה או מוסחות כמו ב-ADHD. בעיות המשמעת יתבטאו בהתחצפות וקללות ב-ODD, לעומת פטפוטים ויציאה מהשיעור ב-ADHD. אי קבלת הסמכות ב-ODD יתבטא בכל תחומי החיים ולא רק בענייני למידה ומטלות, כמו ב-ADHD. עם זאת, למרות ההבדלים, חשוב להזכיר כי ב-50% מהמקרים, ילדים מאובחנים עם שתי ההפרעות.

הטיפול התרופתי ב-ADHD

הטיפול התרופתי ב-ADHD מתחלק לכמה קבוצות:

• תרופות סטימולנטיות הכוללות מתילפנידאט (שמות מסחריים: ריטלין, קונצרטה, פוקלין)
  
  
• אמפתמינים (שמות מסחריים: ויוואנז, אטנט)
  
  
• תרופות מעכבות ספיגה של נוראפינפרין (שם מסחרי: סטרטרה)
  
  
• תרופות נוגדות דיכאון (שמות מסחריים: וולבוטרין, אימיפרמין, נורטריפטילין)
  
  
• תרופות אגוניסטיות לרצפטור האנדרגני אלפא 2 (שמות מסחריים: נורמופרסאן, קלוניריט).

מעבר לפירוט זה, עסק פרופ' גוטהלף במהלך הטיפול התרופתי בפירוט, חלק בהרצאתו שלא יובא בסקירה זו. עם זאת, שתי נקודות החשובות למטפלים נפשיים הן כי:

1. בכל הנוגע לטיפול שאינו תרופתי, ניתן לראות כי בקרב ילדים עד גיל 12 הסובלים מ-ADHD בלבד ללא בעיות רגשיות אחרות, הדרכת הורים יעילה יעילה לא פחות מהדרכת הורים וטיפול רגשי לילד.
   
   
2. ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז וכן מהפרעת חרדה, בדרך כלל מרוויחים פעמיים מהטיפול התרופתי ב-ADHD שכן ככל הנראה השיפור במצב ההתנהגותי והלימודי, כתוצאה מהטיפול התרופתי, מפחית מאוד את רמות החרדה של הילד. עם זאת, בקרב מקרים נדירים מאוד – סטימולנטים עלולים להיות בעלי תופעת לווי של הגברת החרדה. מתוך כך, בקרב ילדים הסובלים מהפרעת חרדה והפרעות קשב וריכוז יש להתחיל טיפול בסטימיולנטים תוך מעקב אחר רמות החרדה במהלך הטיפול התרופתי.

על הסוקרת - ג'ני גוטמן

ג'ני גוטמן היא פסיכולוגית, מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה, מטפלת במבוגרים המתמודדים עם הפרעות נוירולוגיות וחולי גופני במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר. טל': 054-7851988