חיפוש

פסיכותרפיה בילדים עם לקויות למידה: "שני כדורים וקלף אחד מנצח"

פורסם על ידי יהודית מור

תומר (שם בדוי), ילד בן 9, תלמיד בכיתה ד' רגילה, הוא ילד עם מגוון לקויות למידה וקשיים מוטוריים שאותרו עוד בגן. הסימפטום שבעטיו הגיע תומר לטיפול הוא סירוב עיקש לקבל עזרה בלימודים, סירוב שהלך והתגבר בשנתיים האחרונות. הוא מסרב לקבל עזרה הן בבית והן בכיתה, ודוחה את המורה המתקרבת לשולחנו כדי לסייע לו. הוא נמנע מכל סיטואציה שחושפת את לקויות הלמידה שלו, את קשייו הלימודיים, ונמצא בחרדה מתמדת שיגלו שאינו יודע לקרוא. בכיתה הוא משדר עייפות, נראה כבוי, פסיבי, חסר חיוניות ומתקשה ליצור קשר עם המחנכת.

אציג חלקים מן הטיפול בתומר, המדגימים את עקרונות הטיפול בילדים עם לקויות למידה, כפי שהתגבשו במרכז שמטפל בילדים עם לקויות למידה בשפ"ח ירושלים.

התפיסה הטיפולית

העבודה הטיפולית מתקיימת בשלושה מעגלים: הטיפול בילד, הטיפול בהורים ומעגל העבודה הטיפולית בבית הספר. הטיפול בשלושת המעגלים הוא חלק מגישה טיפולית כוללת ומשולבת, המתייחסת הן להיבטים תוך נפשיים, הן להיבטים של תפקוד הילד במציאות. הטיפול מתבצע על ידי מטפל מהמרכז שאינו הפסיכולוג של בית הספר, שפוגש את הילד אחת לשבוע לטיפול הנמשך בין שנה לשנתיים., המטפל נפגש עם הוריו של הילד לפגישות ייעוץ, כמו כן הוא מסייע לשילובו של הילד בבית הספר בשיתוף עם פסיכולוג בית הספר (לוי, 2009; מור, 2016).

התפיסה הטיפולית התאורטית היא תפיסה פסיכודינמית, אשר נשענת על התאוריה הפסיכואנליטית של העצמי (קוהוט). המודל שאציג הוא מודל שפותח על ידי פלומבו שהציע פרדיגמה המבוססת על תאוריית העצמי. המודל מוצג בספרו של פלומבו "הפרעות למידה והפרעות של העצמי" (Palombo, 2001). המודל עוסק בחוויה הסובייקטיבית של הילד שנולד עם ליקויים פסיכו-נוירולוגיים, באופן שמחבר את החשיבה הפסיכואנליטית עם החשיבה הנוירופסיכולוגית. פלומבו משתמש במושגים של תאוריית העצמי (קוהוט) ומדגיש את החוויה הסובייקטיבית כציר המרכזי בהתפתחות.

אשתמש בפרדיגמה זו, אשר מציגה את הגורמים השונים המארגנים ומשפיעים על החוויה הסובייקטיבית של הילד, כדי להסביר איך החוויה הסובייקטיבית הזו מתארגנת:

הפרדיגמה של פלומבו - המנסרה (Palombo, 2001, p. 28)

1. בבסיס המנסרה נמצאים הנתונים המולדים של הילד - תפקודי תפיסה, קשב, ניהול, שפה, עיבוד רגשי וטמפרמנט, כלומר סך כל הכישורים המולדים.

2. החלק האמצעי כולל את מאורעות החיים שהילד חווה, למשל פגות, מעברי דירה, גירושין של ההורים, אח שנולד וכיוצא בזאת.

3. בראש המנסרה נמצא ההקשר, הקונטקסט, כלומר הסביבה שבה הילד גדל, זירת הגידול שלו ובמיוחד אופן השפעתן של הדמויות המטפלות בילד על התמודדותו עם הנתונים המולדים ומאורעות החיים שלו. חלק זה של המנסרה מתאר פונקציות שהמבוגרים המשמעותיים ממלאים עבור הילד או פונקציות שהוא רכש, הפנים או פיתח. פסיכולוגיית העצמי הציבה את המושג זולתעצמי במרכז התיאוריה ובכך סימנה את חשיבותו ואת מרכזיותו של האחר המשמש הקשר (קונטקסט) להיווצרות הנפש.

מודל המנסרה מאפשר לפענח באופן מטאפורי איך נבנית החוויה הסובייקטיבית של ילד עם לקויות למידה. הסינון יוצר קשת צבעונית שונה לכל ילד, מאפשר לשער מה קרה בתהליך הסינון שצבע כך את הקשת או את החוויה, ומסביר איך הלקות יחד עם מרכיבי הקונטקסט יצרו חוויה סובייקטיבית מסוימת כתגובה לאירועי החיים.

המנסרה מאפשרת גם התבוננות בדפוסים של יחסי גומלין ושל מסרים מעגליים בין הנתונים (הלקויות) והקונטקסט, אשר מייצרים מעגלי אינטראקציות שליליים, כפי שיודגם בהמשך.

תפקיד המטפל לפי המודל

המקום שלנו כמטפלים הוא בשני מוקדים:

1. להכיר ולהבין את החוויה הסובייקטיבית של הילד עם לקויות הלמידה.

2.  במוקד של הקונטקסט - לסייע לדמויות המטפלות בילד בהיענות מותאמת לצרכיו, ולטפל במעגלים השליליים שהתפתחו. זירת העבודה שלנו במוקד זה היא ההורים ובית הספר.

תיאור המקרה בראי התיאוריה של פלומבו

ניתן לשער שהחוויה הסובייקטיבית של תומר מושפעת מנתונים מוחיים שונים שהגדירו את היכולות והלקויות שלו. באבחון עלה שתומר הוא ילד עם יכולת כללית בתחום הנורמה. יש לו קשיים מוטוריים וכן קשיים בשפה, בהגייה, בהבעה שפתית, בדלייה, בשטף ובשליפה. לצד הקושי בקריאה ובכתיבה, בולטות יכולות חשיבה מילולית ובלתי מילולית טובות וצד חזותי חזק במיוחד.

ניתן לשער שאלמנטים נוספים הקשורים בסביבה שבה גדל תרמו לחוויה הסובייקטיבית שלו: הוא הצעיר בין שישה ילדים לשני הורים עובדים וקרייריסטים. תומר נולד כתוצאה מהיריון בלתי מתוכנן, בתקופה שבה הוריו היו שקועים בקריירות שלהם ולא ציפו לילד נוסף. בכל זאת, ההורים החליטו להביא את תומר לעולם וקיבלו אותו בשמחה. הוא גדל בתור הילד הצעיר, היה מפונק מאוד והשיג את מבוקשו בבכי. אמו לא יכלה לעמוד בפני בכיו ואביו היה מאבד שליטה ברגעים מסוימים. הם כבר היו הורים מנוסים לחמישה ילדים מצטיינים בלימודים ולפיכך לא היו מוטרדים מקשיי ההגייה או מן הקשיים המוטוריים שהתגלו בגן חובה. כל זאת עד שתומר עלה לכיתה א'. המעבר לכיתה א' היה עבורו ועבורם טראומטי במיוחד. ההורים תיארו זאת כ"סקאד שנפל עלינו". תומר לא היה מסוגל לשבת בכיתה, נהג לצאת מהכיתה ולא לחזור, הניח את הראש על השולחן ולא שיתף פעולה. אפשר להגדיר את המעבר לכיתה א' כאירוע טראומטי שסימן מקום של שבר ושל פגיעה נרקיסיסטית עבור תומר ועבור הוריו וצבע את החוויה הסובייקטיבית שלו. מאותו רגע, נהיו הוריו חרדים ומודאגים. כמו כן במהלך הטיפול, נחשף סוד משפחתי שנשמר מתומר במהלך ילדותו ועד תקופת הטיפול לא הובא לידיעתו.

החוויה הסובייקטיבית של תומר התעצבה מול אחים בוגרים ומוצלחים וקשיים שצצו אצלו ולא ניתן היה להסתירם. החוויה של ההורים, רגשותיהם ודרך פעולתם השפיעו על החוויה הסובייקטיבית של תומר ועל אופן ההתמודדות שלו.

פלומבו מכנה את ההפרעות הפסיכולוגיות של הילדים עם לקויות הלמידה "הפרעות של העצמי". על פי תפיסתו, קשיים לימודיים הופכים להפרעות בעצמי כאשר הלכידות של העצמי נפגעת וכאשר יש קושי לבנות נרטיב קוהרנטי של העצמי. "עצמי" לכיד, מתבטא בתחושה של אינטגרציה ורציפות, תחושה של הרמוניה פנימית, שלמות, חיות ואנרגיה. במצב של היעדר לכידות, האדם ירגיש מפורק, מדוכא, חסר כוחות, חסר אנרגיה וחסר ערך ויכולתו להשקיע בעצמו תהיה נמוכה.

כיצד תמונת הקשיים של תומר, כפי שעלתה בתחילת הטיפול, מבטאת את ההפרעה בעצמי, בלכידות של העצמי, ואיך יכולה להתפתח הפרעה כזו לפי תאוריית העצמי?

כל למידה חדשה כרוכה בתסכול מהמפגש עם אי הידיעה ובוויתור על הפנטזיה האומניפוטנטית שאנו יודעים הכול. כשאנו מגלים שלא ידענו דבר מה, אנו עלולים להיות מוצפים בתחושות של בושה, נחיתות ואשמה. כשאנו טועים, אנו מתמלאים בתחושות של כעס ועלבון (דוגמאות למצבים כאלה הן שפה זרה, ארץ זרה עם נהלים חדשים, שפת מחשב, תאוריה פסיכולוגית חדשה) (רוזנטל, 2014). רגע כזה שבו אנו מגלים שאיננו יודעים או שטעינו, עלול להיות רגע של קריסה בחוויית הלכידות של העצמי. הלמידה היא גם חוויה בין אישית. מישהו מלמד ומישהו לומד, וכך חוויית הלמידה פוגשת אותנו בשדה לא פשוט של השוואה, תחרות וקנאה. אנו יכולים להרגיש רגשות עזים של עלבון, נחיתות וחרדה כשאנו מתעמתים עם אחרים, למשל חברים או אחים, שיודעים ומציבים אותנו במקום של השוואה.

היכולת לעמוד בתסכול הכרוך במפגש הכואב עם אי הידיעה, עם היעדר המושלמות ועם הטעויות, ובעיקר להתאושש מהם ולשמור על תחושת הערך העצמי שלנו, עשויה להצביע על מידת הלכידות של העצמי. אף על פי כן, אנו לרוב מצליחים ללמוד וזאת בזכות אסטרטגיות והגנות רבות הממריצות אותנו ללמוד. אסטרטגיות אחרות גורמות לנו להסתגר ולהגן על עצמנו מפני כאב המפגש עם למידה חדשה. כשרגשות הבושה והעלבון הם בלתי נסבלים עבורנו, כך שאיננו יכולים להתגבר עליהם, נוצרת חוויה של שסע, סדק בלכידות שלנו, ואז אנו נוטים להרחיק מעצמנו את התחושות הקשות (בפיצול אנכי). אנו יכולים, למשל, לבטל את הלמידה או את המורה באמירות שעוזרות לנו לטשטש, להכחיש ואולי גם להימנע. אנו יכולים להימצא בעמדה כועסת ולא סלחנית כלפי עצמנו, עלולים לחוש אשמה ובושה שעשויות להוביל לעמדה של למידה פרפקציוניסטית.

כל זאת נכון לגבי הרגשות שכולנו חווים ועבור ילד עם לקויות למידה החוויה קשה ומורכבת פי כמה.

היכולת ללמוד קשורה גם ביכולת להיעזר באחר לצורך הלמידה. יכולת ההיעזרות נבנית בתהליך הקשר עם ההורה, סביב מצבים יומיומיים הכרוכים בתסכול. הורה אמפתי מתאים את חשיפת הקושי ליכולות של הילד. במצב של תסכול אופטימלי, הילד מצליח בהדרגה לבצע פעולות בעצמו וגם מתאושש ממצבים של כישלונות וטעויות קטנות, באמצעות הרגעת עצמו, כפי שההורה בעבר הרגיע אותו. קוהוט כינה תהליך זה "הפנמה ממירה" (קוהוט, 1984/2005). בתהליך זה הילד לומד מתי הוא מסוגל לבצע בעצמו דבר מה ומתי הוא יכול להיעזר באחר בלי להרגיש מושפל ובלי להתבייש בחסר.

כשילד נחשף לדרישה גבוהה שאינה תואמת ליכולות שלו, בין אם בשל היעדר אמפתיה של ההורה, ובין אם כיוון שהיכולות והמיומנויות שלו נמוכות, כמו אצל ילד עם לקויות למידה, הפונקציה החשובה של יכולת וויסות תחושת הערך העצמי לנוכח קושי, תסכול, טעויות ולמידה חדשה אינה מתפתחת כראוי. גם אצל ילד שהציבו לו ציפיות נמוכות מדי – מתוך עמדה מגוננת שאינה מאפשרת חשיפה למצבים חדשים ולתחושות אותנטיות של תסכול – לא מתאפשרת התפתחות של פונקציה זו.

מה שמאפשר לנו ללמוד או להיעזר באחר בלמידה, היא היכולת להישען על אדם בלי לחשוש מהאכזבה שלו או מהבושה שלנו בחסר שלנו. אנחנו יכולים לחוש יודעים באמצעות התמזגות עם דמות יודעת וכל-יכולה. דמות כזו מהווה עבורנו "זולתעצמי אידיאלי". נוכל ללמוד גם מאדם שרואה אותנו עם כל המורכבות שלנו ונותן לנו תחושה שאנו מיוחדים, שווים וראויים. דמות כזו היא "זולתעצמי רואה" (אוסטרויל, 1995).

אפשר להניח שמה שקרה לתומר עם כניסתו לכיתה א' היה מפגש קשה עם תסכול טראומטי לא אופטימלי, מפגש עם ציפיות גבוהות מדי (דרישות בית הספר) ויכולות נמוכות מדי (לקויות הלמידה).נראה כי מול עמדה הורית שנעה בין הכחשה לגוננות, התפתח עצמי שברירי שמתקשה לעמוד בתסכול ובמעבר לכיתה א', לנוכח הדרישות, העצמי של תומר קרס להתנהגויות של הימנעות, הסתגרות וסירוב לקבל עזרה. ייתכן גם שתומר לא פגש דמויות שהיו זולתעצמי במובן שציינתי, כלומר שלא פגש דמויות שההתמזגות עמן וההישענות עליהן אפשרה לו לחוש שהוא מסוגל ללמוד, או זולתי עצמי שראו אותו והכירו ביכולותיו. בהקשר זה תפקידנו כמטפלים, בייעוץ לצוות החינוכי ולהורים, הוא משמעותי.

במה הטיפול הדינמי יכול לסייע לתומר? המטרה הטיפולית בטיפול כזה היא השגת לכידות של העצמי ויכולת לבנות נרטיב קוהרנטי. אלו יאפשרו לתומר לעבור ממבנה הגנתי למבנה מפצה, דרך מפגש עם נוכחות טיפולית, שתמלא עבורו פונקציות פסיכולוגיות ותסייע בשיקום פונקציות שנפגעו (קוהוט, 1984/2005).

הטיפול בתומר – חלק ראשון

תומר מגיע לפגישה הראשונה עם האם, מיילל כל הדרך אל החדר. במשך כל הפגישה, הוא מתחפר בתוך ברכי אמו ובוכה: "לא רוצה, לא שאלו אותי אם אני רוצה". אמו מספרת שתומר פוחד שיצטרך לכתוב אצלי, וגם חושש שיספרו לילדים ולמורים בבית הספר מה הוא עושה פה. למשמע דברים אלו תומר צווח: "זה לא זה!". לשאלתי מדוע בא אלי ומה אמרו לו, הוא אינו עונה, ואמו מוסיפה: "הסברתי לו שבאנו כי קשה לו לקרוא". תומר מגיב: "אני יודע לקרוא ואני שונא לקרוא". אני נותנת ביטוי לכעס שלו על כך שקובעים עבורו, לא שואלים אותו ואומרת לו: "אתה יודע, לכאן באים ילדים שרוצים שאעזור להם. כשתרצה, אני אהיה כאן בשבילך". הרגע הראשון שבו הרים את ראשו במהלך הפגישה, היה כשלקחתי כדור והתחלתי לשחק. תומר מלמל שהוא משחק בכדורגל ובכדורסל, שהוא אוהד הפועל, ולבסוף סיפר שאבא לא לוקח אותו למשחקי כדורגל.

האופן שבו תומר נכנס לפגישה מבטא את החוויה שלו: חוסר אונים והיעדר בחירה. האופן שבו הוא נגרר לחדר מבטא את חוויית האם ואת הקריסה שלה לחוסר אונים.

תומר מתחיל להגיע לפגישות באופן מסודר, כאשר הוא מבין שאצלי לא כותבים ולא קוראים. הוא יוצר איתי בחדר מרחב של משחק, עם שני כדורי ספוג, דוקים וקלפים של שחקני כדורגל שאותם הוא מביא מהבית. הטיפול מתקיים בחדר רחב ידיים, עם שטיח מקיר לקיר, שאינו נראה כחדר טיפולים רגיל, אלא יותר כמגרש כדורגל בזעיר אנפין. מרחב זה מאפשר לו לבדוק, לחקור וללמוד את סודות הכדרור, ההקפצה והמסירה וללמד אותי את מה שלמד. אני משחקת באופן טבעי, איני מתאמצת לתת לו לנצח וגם לא נכשלת מיד, מבטאת תסכול רב וכעס כשנכשלת ותומר נהנה לנצח. ההצלחות חשובות לו והוא נראה בטוח בניצחונותיו. תוך כדי המשחק, תומר מלמד אותי לזרוק נכון, לדייק בקליעות או לבחור באסטרטגיות אחרות ומתקן את המונחים שאני משתמשת בהם. הוא מלמד אותי כדי שאהיה פרטנרית ראויה לו.

כיצד הטיפול מסייע לתומר בבניית עצמי לכיד יותר?

  • הסטינג הטיפולי מהווה מצע לצמיחה של העצמי בטיפול. הסטינג בטיפול בתומר הוא מגרש הכדורגל המדומה, והוא מהווה עבורו סביבה מותאמת. הסביבה המותאמת חיונית כשעוסקים בילד שייתכן שחווה חוסר התאמה. על גבי המצע המתאים, המשחק בכדור הופך למשחק של "התמסרות" במובן הכפול של המילה - התמסרות שיש בה זרימה הרמונית שמאפשרת לעצמי השברירי של תומר לא ליפול, לא להישמט.

  • החוויה בטיפול מאפשרת לתומר התנסות בחוויה של הצלחה בתחומים שאינם תחומי למידה פורמלית, חוויה שבונה את הערך העצמי, למשל בספורט שהתגלה כתחום חוזק שלו. במובן הזה, הטיפול ממלא צורך בחוויה אומניפוטנטית, חוויה גרנדיוזית. אצל ילדים עם לקויות למידה, החוויה האומניפוטנטית כצורך התפתחותי נפגעת, משום שהם פוגשים מוקדם מדי את הפגיעה בגוף דרך המסורבלות המוטורית או השפתית.

  • התנסות בתסכול או בכישלון בנוכחות מטפל אמפתי, לאחר חוויה משמעותית של הצלחה, הופכת את הכישלונות ואת התסכולים לאופטימליים ומאפשרת הפנמת פונקציות של הרגעה וויסות. באמצעות החוויה שלי, כמי שאינה יודעת ואינה מצליחה, תומר בא במגע עם רגשות תסכול וכישלון וחווה את חוסר המושלמות שלו, את החסר שלו, דרכי, באופן שמאפשר לו התפכחות הדרגתית. בנוסף, הוא חווה חוויה שביכולתו לעזור ולתת וכך להיות בעל ערך. לצד חוויה זו תומר חווה דרכי את חוויית ההיעזרות, כשאני התלמידה הנעזרת בו, המורה, כדי ללמוד כדרור.

  • תומר מנסה לנצח בכל מחיר, תוך שהוא מסתיר ומשנה חוקים. זהו ביטוי נוסף לפגיעות שלו ולצורך בחוויה אומניפוטנטית. הימנעות מעימות אפשרה לו, בחלוף הזמן, כשהעצמי שלו התחזק, לוותר על התנהגויות אלו.

  • החוויה האומניפוטנטית המתאפשרת בטיפול מצריכה גם הימנעות מעימות עם הלקויות. על כן אני קוראת בשביל תומר את הקלפים וגם כותבת עבורו את מספר הניצחונות, כאשר הוא נמנע מלעשות זאת. אף שאני זו שמבצעת את הפעולות, הוא חש כאילו הוא זה שקורא וכותב. זו המשמעות העמוקה של להיות זולתעצמי, אותו "אחר" שהוא חלק ממני, שהפונקציות שהוא מספק לי מאפשרות לי לבנות חוויות עצמי חסרות.

כך, באמצעות הקשר והמשחק, מתאפשרת אינטגרציה של חלקי עצמי שהיו מודחים ומפוצלים (סביב בושה, קנאה, כעס, אכזבה, כישלון ותסכול). ההתנסות בחוויות של הצלחה, כישלון ותסכול, בתנאים של היענות מותאמת וכישלונות אמפתיים לא טראומתיים, מאפשרת בנייה של עצמי לכיד. בתהליך זה, מתמוסס המבנה ההגנתי (המתבטא בהימנעות, הסתרה והכחשה) לכיוון של מבנה מפצה. בנוסף, הטיפול בילד עם לקויות למידה מקדם את יכולת המנטליזציה שלו, משום שהוא לומד לזהות ולהכיר את תחושותיו ואת מחשבותיו בעזרת המטפל שמהדהד אותן עבורו. עבור תומר, שההבעה הרגשית שלו הייתה דלה במיוחד ושכמעט לא ביטא תחושות, זו הייתה התחלה של מפגש עם עצמו.

אולם משהו קרה בטיפול לאחר כחצי שנה, והטיפול הופסק. אחזור לכך בהמשך, אחרי שאתאר את העבודה עם ההורים.

עבודה עם הורים

כעת אחזור אל אזור הקונטקסט במנסרה של פלומבו: הסביבה שבה הילד גדל והפונקציות הפסיכולוגיות שהמבוגרים ממלאים עבורו.

כדי שהורה יוכל למלא פונקציות רגשיות עבור ילדו, נדרשות ממנו יכולת אמפתית ויכולת להניח בצד את צרכיו ולהתמקד בצורכי הילד. עליו להיות בעל עצמי מגובש, לכיד, באופן שהמטלה לראות ולהיענות לצורכי הילד לא תאיים על תחושת הנפרדות שלו, וכן שלא יכפה את צרכיו כמבוגר על הילד.

כשעוסקים בילד עם לקויות למידה, המפגש הופך למורכב יותר גם עבור הורה עם עצמי לכיד. אורנשטיין (2007) מציינת שבשל המתח הכרוני הכרוך בטיפול בתינוק פגוע, נוצרות קטיעות צפויות באמפתיה ההורית, אשר עשויות לעורר אשמה ובושה שעלולות להביא לגוננות מוגברת. כשמדובר בלקויות למידה שהביטוי המוקדם שלהן עשוי להיות היעדר ויסות תחושתי, מוטורי ואחר, ההורים מתוסכלים בשל תחושת חוסר היעילות בטיפול, וכך האמפתיה שלהם נשחקת. בדינמיקה המורכבת שבין ההורה לילד עם לקויות למידה, מתרחשות כמה תופעות:

  • ההורים מתקשים לפענח את הרמזים, המניעים והצרכים של התינוק או של הילד עם לקויות הלמידה וכך הם מתקשים להיענות באופן מותאם לצורכי הנראות ו/או האידיאליזציה (ברובד הבסיסי של יכולת ההורה להרגיע את ילדו). אין זה מפתיע: קשה מאוד להרגיע תינוק בלתי מווסת ולא שקט או להתפעל מילד איטי ומסורבל בשפה או במוטוריקה. קושי זה מחריף במיוחד כאשר להורים יש תחומי חסר דומים.

  • בשל מערכת מוחית לא בשלה, תינוקות וילדים מתקשים להפיק את התגובות ואת ההיענות שהם זקוקים לה. אף שהיכולת לעורר תגובות היענות מקיימות ומחזיקות חיים היא מולדת, הרי שילדים בעלי לקויות למידה לא תמיד מצליחים לתת רמזים לצורך כך. עקב כך, הם לא תמיד מסוגלים לעשות שימוש בהורים כזולתעצמי לצורך הרגעה, התפעלות וויסות (Palombo, 2001).

  • מנגנון המשוב בין ההורה לילד, שבו שני הצדדים צריכים אישור ותיקוף, משתבש. כאשר הילד אינו מצליח, בשל קשייו, לתקף ולאשש את ההורה כהורה טוב, ואף מעורר בו אשמה ובושה, הוא פוגע בערך העצמי של ההורה. גם ילדים הם זולתעצמי עבור המבוגרים, מתחזקים את תחושת ההורות הטובה. כשההורה מצדו אינו מצליח להיות זולתעצמי עבור ילדו, הילד גדל ללא תחושת ערך עצמי מוצקה, מתקשה ליהנות מעצמו וממעשיו ובלי יכולת לווסת מתח וחרדה.

מוקדי העבודה עם ההורה

א. מפגש עם החוויה הסובייקטיבית של ההורה – כמטפלים, עלינו להיות מוכנים למצוא אצל ההורה תחושות כעס כלפי הילד ואכזבה ממנו, כמו גם אשמה, חרדה ובושה, ולתת להן מקום והכרה. יכולת המטפל להיות אמפתי לתחושות המורכבות של ההורה היא קריטית בבניית הברית הטיפולית עמו, עוד לפני תחילת הטיפול בילד. כך המטפל נהיה זולתעצמי עבור ההורה, בתהליך שעתיד לאפשר להורה להיות כזה עבור ילדו.

בפגישות הראשונות עם הוריו של תומר ניתן מקום לחרדה שהם ביטאו באשר לקשייו, חרדה מן האפשרות שהלקות תפגע בעתידו. הם חוו תסריט בלהות שבו הוא אינו יודע לקרוא, נושר מבית הספר, משוטט ברחובות, הופך לעבריין ומסיים את חייו בבית הסוהר. הניסיון לפגוש את החרדה ולהבין את מקורותיה, הוביל להיכרות עם ההורים בהקשרים של למידה ושל חשיבותה במשפחתם ובמשפחות המוצא שלהם. הרגעת החרדה, מידע על הלקויות ובעיקר על תחומי החוזק, אפשרה לפתח ציפיות ודרישות מותאמות יותר מתומר. כשהמידע אודות הלקות ואודות הילד משתלב בנרטיב של ההורה לגבי האופן שבו הוא תופס את הילד ואת הלקות, ההורה מצליח לייצר נרטיב מאורגן ואחיד יותר.

ב. תרגום החוויה הסובייקטיבית של הילד אל ההורה - תפקיד נוסף של המטפל הוא תרגום של החוויה הסובייקטיבית של הילד להורה, באמצעות היכרותו של המטפל את עולמו הפנימי של הילד בחדר הטיפולים. כך נוצר גשר בין ההורה לילד. אורנשטיין (1984) פיתחה מודל לטיפול קצר מועד שבו המפגש עם החוויה הסובייקטיבית של הילד מתורגמת לעבודה ייעוצית עם ההורים, כדי שיוכלו להרחיב את ההבנה שלהם של צורכי הילד. אני בחרתי להדגיש בפני ההורים של תומר את החוויה שלו כמי שמאכזב אותם ואת עצמו, כמי שקולט הורים חרדים ומאוכזבים שרואים אותו בעיקר דרך הלקות. כילד שהופך למבועת מהאפשרות שייכשל ויפגוש שוב ושוב את המבט המאוכזב שהוא מקבל מכל מבוגר שהוא פוגש ומציע לו עזרה. לצד האכזבה, התבססה אצל תומר גם חוויה של היעדר שליטה ותחושת חוסר אונים.

בתהליך הייעוץ למדו ההורים להכיר את תומר לא רק דרך הלקות, אלא גם דרך תחומי חוזק מגוונים שלו: יכולות חזותיות, כישורי מחשב, יכולות ספורטיביות וכישורי עבודת יד.

ג. זיהוי האינטראקציה ומעגלי הדינמיקה הרגשית השליליים שמתפתחים בין ההורה והילד וטיפול בהם לקראת פיתוח מעגלים חיוביים יותר - אם חוזרים אל המנסרה של פלומבו, הרי שהכוונה כאן היא למסרים בין הקונטקסט ללקויות.

במוקד הטיפול הזה, נעשה ניסיון לאתר את תחום האינטראקציות בין ההורים לתומר שבו העמדות ההוריות והתגובות הדיספונקציונליות מחריפות את התנהגות של תומר. הדגש היה על מה שמזין ומגביר את ההתנהגויות הבעייתיות ולא על הסיבות להיווצרותן. מוקד אחד היה קשור בחרדה של ההורים שהגבירה את החרדה של תומר וייצרה מעגליות שלילית. מוקד שני עסק בטיפול בדפוס הקשר בין האב לילד, שהוא בעצם דפוס משפחתי, שבו לנוכח פגיעה, עלבון וכעס מנתקים מגע או מתפרצים באופן בלתי נשלט, ללא הדרגתיות בהבעת הכעס, כל אחד בתורו. זיהוי הדפוס הביא לעידוד אינטראקציה שיש בה דיאלוג רגשי ומילולי.

הטיפול בתומר – חלק שני

כחצי שנה מתחילת הטיפול, בסיומה של אחת מפגישות המשחק שבהן שיחקנו בכדור, אמר תומר: "היום לא למדנו ממש. היינו צריכים לעבור בין הכיתות, להקריא משהו שהמורה נתנה לקרוא. גם אני צריך לקרוא, אבל זה יהיה מחר. המורה תיתן לי את מה שצריך, אני עוד לא יודע מה".

זו הייתה הפעם הראשונה שבה שיתף אותי תומר בחוויה מבית הספר. הייתי בעמדה חשדנית שגרמה לי לשאול יותר מדי שאלות. בתוכי תהיתי האם מה שתומר סיפר הוא נכון והאם הוא יקריא את הטקסט או ילמד אותו בעל פה. שאלתי אותו על כך ואף הצעתי לו להביא את הטקסט לפגישתנו הבאה. לפגישה הבאה הגיע תומר עם אמו ואמר: "לא רוצה לבוא לפה, זה מעצבן. ילדים צוחקים עלי וגם היה פתק בכיתה שהיה כתוב שאני בא לפה". ניסיתי לקחת אחריות על כך שעוררתי את השיח על בית הספר ועל הקריאה, באופן שהיה מלחיץ ומפחיד: "שידעו, שיגלו, שיצחקו". אמרתי לו שלא הבנתי ושאולי לא הקשבתי, אבל זה לא עזר. הזעם היה גדול: "אני שונא אותך, את מעצבנת אותי, לא אבוא יותר". אין ספק שהיה זה כשל אמפתי מהדהד שלא הצלחתי להפוך להזדמנות טיפולית. הכעס של תומר, שהיה למעשה זעם נרקיסיסטי, סיפר על מפולת ועל קריסה של העצמי בתגובה לכשל שלי - תגובה בלתי מותאמת לצורכי העצמי שלו. זה קרה בשל כניסת המציאות פנימה מוקדם מדי בטיפול והקושי שלי להישאר במרחב המשחקי. החזקתי והבאתי לטיפול את קוטב המציאות ואולי גם את הקול של ההורה או המורה המודאג. התגובה העוצמתית של תומר - הפסקת הטיפול, הייתה משום שהקריסה התרחשה במקום השבר והייתה מעבר ליכולתו. החמצתי במקום הכואב ביותר.

כיבדתי את בקשתו של תומר להפסיק את הטיפול, אך השארתי לו פתח לחזור, ועברתי לעבודה ייעוצית אינטנסיבית להורים, תוך שהם מיידעים אותו על פגישותיהם איתי.

בפגישות עם ההורים, בניסיון להבין את עוצמת התגובה של תומר, עלתה במהרה סוגיית הסוד המשפחתי. בפגישות התחדדה ההבנה שתומר עסוק בסוד שלו, קרי לקות הלמידה, ושייתכן שהשמירה על סוד זה קשורה לעובדה כי מוסתר ממנו הסוד המשפחתי. ההורים הסתירו מתומר את הסוד, מתוך רצון לגונן עליו, בעוד שהאחים האחרים ידעו. במהלך הייעוץ, סיפרו ההורים לתומר את הסוד. שבועות אחדים לאחר חשיפת הסוד, ביקש תומר מורה פרטית באנגלית, משום שהרגיש שמתקשה בשיעורים, ובהמשך גם הסכים לקבל חונך שבא אליו הביתה לסייע לו בהכנת שיעורי הבית. פרימת הסוד המשפחתי אפשרה להתיר את הקשר הסבוך עם הלמידה, קשר שבו הסתרה וסודות מעודדים עמדה של חוסר רצון לדעת. דבר מה נחסם בשדה הלמידה כי יש סוד במשפחה. במונחים של המנסרה, לפנינו דוגמה למערכת קשרי הגומלין שבין הקונטקסט (עמדת ההורים), האירוע (חשיפת סוד) והלקויות, שהשפיעה על החוויה הסובייקטיבית של הילד ועל אופן התמודדותו.

חשיפת הסוד המשפחתי הביאה בהדרגה לחשיפה של קשיים שונים של ההורים מול שאר הילדים. התהליך אפשר פתיחה של כל השברים במשפחה, באופן ששחרר את תומר במידה מסוימת מן העמדה של הילד ה"בעייתי" במשפחה, וגם אפשר למשפחה לוותר על ההתארגנות הנוקשה שבה יש ילד אחד "בעייתי" בעוד שהאחרים הם ללא דופי.

במבט לאחור, ניתן לראות בעזיבה של תומר את הטיפול אקט של זעקה גדולה שביטא כעס ותסכול אל מול מקומות חסומים במשפחה, אך גם הזמנה להתערבות חדשה, הפעם מול ההורים, שאפשרה את פתיחת החסימות דרך חשיפת הסוד. תומר חזר לטיפול ביוזמתו כשנה לאחר ההפסקה. חזרתו לטיפול הצביעה, יותר מכל, על כך שהפנים את יכולת ההיעזרות.

אם נשארים במסגרת המושגית של התאוריות הפסיכודינמיות, אפשר לראות את השבר בטיפול כמשחזר את השבר שכבר התרחש בחיי הילד, שהוא המעבר מן הגן לכיתה א' - חוויה טראומטית שגרמה לקריסה שלו ושל הוריו. הכשל ההורי משוחזר בתוך הטיפול. במונחי ויניקוט, השחזור הוא אקט של הכנסת הכשל לתוך האומניפוטנציה של הילד, המאפשר התחלה של תהליך עיבוד (ויניקוט, 1935-1963/2009).

על פי ההמשגה של ויניקוט אפשר גם להבין את השבר במונחים של יכולתו של המטפל לשרוד את ההתקפות של הילד ולא להיהרס. כשהמטפל אינו נהרס, כלומר אינו נוטש את הטיפול או נוקם, הילד יכול לעבור לשלב התפתחותי חדש - להיות מסוגל לפגוש את המבוגר כדמות שהיא חיצונית לו, להכיר במבוגר כדמות נפרדת, ולאחר מכן להיות מסוגל להיעזר במטפל באמצעות היכולת החדשה לעשות שימוש באובייקט (ויניקוט, 1971/1996). באופן זה, תומר, שהקושי המרכזי שלו היה ביכולת ההיעזרות, היה זקוק שאשרוד את התקפותיו, שלא אנטוש, ובהתאם לכך אפשרתי לו לחזור ולהיעזר בי כשנה מאוחר יותר, כשחזר אל הטיפול.

עבודה עם מערכת בית הספר

המורה פוגש/ת את הילדים באופנים השונים שבהם למדו להתארגן רגשית, נוכח הלקויות שלהם. הביטויים הרגשיים לעתים קרובות משקפים את העצמי השברירי הלא-לכיד שלהם. פן בולט סקרב ילדים אלו הוא הפגיעוּת והתנודתיות של הערך העצמי שלהם: הקושי להתאושש ולשקם את הערך העצמי, אפילו נוכח כישלונות קטנים והערכה עצמית שעוברת תנודות קיצוניות משום שהיא מושפעת מאוד מן הסביבה - כל עוד יש הצלחה, הילד חש בעל ערך, אך כל כישלון זורק אותו לתחושת כישלון מוחלט. הפגיעות הזו יכולה להוביל להתנהגויות שונות הנגזרות ממנה (ישי-קרין וחן, 2003) שאותן המורה פוגש: קושי בקבלת ביקורת, משום שהילד נע בין תחושת כישלון להכחשת הטעויות; הימנעות מכל מצב שחושף אותו לכישלון, כדי לא לחוש נפילה בערך העצמי; קושי בהתמדה, כלומר קושי להשקיע מאמץ לאורך זמן, משום שהילד זקוק להצלחות מהירות. ניתן לפרש התנהגויות אלה כביטויים הגנתיים שהעצמי פיתח כדי להתמודד עם החסר. המבנה ההגנתי מבטא את החסר (בהשתקפות או באידיאליזציה), את ההגנה מפני הכאב הכרוך בחסר ואת הסיבוכים שנוצרו עקב תגובות הסביבה לביטויי החסר וההגנה (אוסטרויל, 1995). התנהגות כמו מרדנות והתרסה כבר מבטאת תגובת סיבוך: בתגובה לקושי לעמוד בדרישות ולאכזבה מצד הסביבה הילד מתנער מביקורת ומפתח זלזול בסמכות. גם תגובות של הסתגרות וייאוש הם כבר הפנמה של אכזבת הסביבה מן הילד לכיוון של האשמה עצמית, חוסר אונים ועצב. התפרצויות הכעס הן למעשה התקפות זעם נרקיסיסטי כתוצאה מפגיעה בָּעצמי וניסיון לשקם את העצמי שנפגע. ככל שהצרכים התקינים מתוסכלים לאורך זמן ואינם זוכים להיענות, ההתנהגות הופכת למפורקת יותר ויותר. למשל, כשילד מתקשה בקריאה, והערך העצמי שלו נפגע, ייתכן שבהתחלה הוא יפריע כדי לקבל הכרה, השתקפות, אך לאחר שלא קיבל היענות לצרכיו, הוא עלול להגיב בזעם. זו המעגליות השלילית שהוזכרה קודם לכן.

אחד המקורות לקושי במפגש בין המורה לילד עם הלקויות קשור לפער הגדול בין הצרכים (צורך בהשתקפות, צורך בהשתייכות) לאופן ההבעה, כלומר לביטוי ההתנהגותי שלהם. כשהמורה פוגש את ההגנה של הילד, שיכולה להתבטא בזלזול, התנהגות ליצנית, הימנעות, הסתגרות, התרסה או תוקפנות, הוא מתקשה לפענח אותה. הפער הזה יוצר אצל המורה תגובות כעס, אכזבה ושיפוטיות, אבל גם בהלה, שיתוק וחוסר אונים. תחושת המסוגלות שלו והערך העצמי שלו נפגעים.

תפקיד המטפל בשיתוף פסיכולוג בית הספר

1. על הפסיכולוג לסייע למורה לזהות את הצרכים העומדים מאחורי ההתנהגות ההגנתית של הילד. המטפל תורם למורה את ההבנה שלו את החוויה הסובייקטיבית של הילד כפי שעולה בחדר הטיפול. באופן זה המורה יכול לגשר בין העולם הפנימי של הילד לדרישות המציאות. הפסיכולוג בעזרת המטפל מסייע למורה להפוך לזולתעצמי עבור הילד, כלומר למלא עבורו פונקציות פסיכולוגיות משמעותיות, ועוזר למורה להכיר בחשיבותו של תפקיד זה. תהליך זה יכול להתרחש רק אם הפסיכולוג מהווה זולתעצמי עבור המורה, מרגיע, משקף ומטפל בפגיעה הנרקיסיסיטית שלו.

2. הפסיכולוג מטפל במעגל הקסמים המתרחש באינטראקציה בין המורה לתלמיד שמגביר ומסלים את חוויית הקושי של הילד ושל המורה.

כשנה לאחר תחילת הטיפול בתומר, בישיבת צוות בין מקצועי בנוכחות ההורים, דיווח הצוות שתומר נפתח, משתף את המחנכת בחוויות אישיות ומוכן להיעזר בה באופן חלקי. המורה למדעים סיפרה באותה ישיבה שבנתה עבורו תוכנית סיוע אישי. בהסכמתו נפגשה איתו במשך כמה שבועות בשעות הלימודים כדי ללמוד מדעים, מקצוע שהוא אוהב. הוא עבד ושיתף פעולה, אך בשלב מסוים הפסיק להכין את מטלות הבית שהטילה עליו. היא נזפה בו, התעמתה איתו והגבירה את הלחץ. בתגובה תומר "פוצץ" את השיעורים, ניתק מגע והפסיק לבוא אליה. זו הייתה הזדמנות לזהות את המעגל השלילי שנוצר ולטפל בו. הדרישה הבלתי מותאמת מצדה גרמה לתסכול לא אופטימלי אשר הביא לפגיעה בערך העצמי של תומר והוביל להימנעות ולחוסר השקעה. המורה פירשה את התנהגותו כביטוי לזלזול במאמציה, ולכן הגיבה בכעס שהוביל לפגיעה נוספת בערך העצמי שלו ולתגובה קשה יותר - נתק. הדפוס המוכר של תומר הוצג במפגש הצוותי כדפוס ההתמודדות שלו גם בהקשרים אחרים. תובנה זו הקלה על הבנת המניעים והובילה לחשיבה משותפת על דרכים להמשיך לשמור על רצף הלמידה גם כשתומר מנתק מגע, על דרכים שיסייעו למורים לא להיפגע ועל הצגת דרישות מותאמות יותר אליו, למשל הכנה משותפת של המטלות.

המורה זלדה, בספרו של עמוס עוז "סיפור על אהבה וחושך" נותנת ביטוי למהות תפקידו של המורה כזולתעצמי, כזה המזהה את צורכי העצמי מבעד להגנות ומרחיב את אזורי החוויה של התלמיד מתוך עמדה אמפתית וקרובת חוויה:

"כל מה שדיברה מורה זלדה היה מושך לב וקצת לא צפוי. כאילו למדנו אצלה שפה חדשה. לא רחוקה מאוד מן העברית ואף-על-פי-כן שונה וצובטת לב: להרים קראה לפעמים הררים. לכוכבים - כוכבי השמיים. התהום הייתה תהום רבה והעצים נקראו אצלה כל אחד ואחד בשמו. אם ביטאת בכיתה רעיון שמצא חן בעיניה, הייתה מורה זלדה מצביעה עליך ואומרת חרש: תסתכלו נא כולכם, הנה יש כאן ילד שטוף אור. אם שקעה אחת הבנות בחלום בהקיץ, הייתה מורה זלדה מבארת לנו כי ממש כשם שאיש אינו אשם בנדודי השינה שלו, כך אסור להאשים את נועה בנדודי הערות הפוקדים אותה לפעמים. ללעג, כל לעג שהוא, קראה מורה זלדה בשם רעל. לשקר קראה נפילה או שבירה. לרכילות עיני הבשר. הגאווה נקראה אצלה חורכת כנפיים, והוויתור, גם ויתור קטנטן, אפילו ויתור על מחק או על תורך לחלק לכיתה את דפי הציור, כל ויתור היה נקרא בפיה ניצוץ". (עוז, 2002, עמ' 327)

לאחר התהליך הטיפולי המערכתי שתואר במאמר זה, נראה שתומר בונה אט אט חוויות של הצלחה ומפנים בהדרגה פונקציות שחסרות לו: ויסות ערך עצמי, הרגעה ובניית העצמי באופן יציב ושלם גם לאחר התנסות בנפילות חדות.

*עריכה ראשונה של המאמר נערכה ע"י עירית שטייניץ.

על המטפלת – יהודית מור

יהודית מור היא פסיכולוגית חינוכית, מדריכה, בוגרת התכנית לפסיכותרפיה במכון הפסיכואנליטי בירושלים, מנהלת המרכז לפסיכותרפיה בילדים עם לקויות למידה, שפ"ח ירושלים בשנים 2005-2016. למייל של יהודית מור לחצו כאן.

מקורות

1. אוסטרויל, ז' (1995). פתרונות פתוחים. הוצאת שוקן.

2. אורנשטיין, א' (2007). דפוסים משתנים בהורות: השלכות תיאורטיות וטיפוליות. הרצאה בכנס "התמודדויות הוריות בימינו וטיפול בהורות". ירושלים: האוניברסיטה העברית.

3.ויניקוט ד"ו (1971/1996). משחק ומציאות. הוצאת עם עובד.

4. ויניקוט ד"ו (1935-1963/2009). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. הוצאת עם עובד.

5.ישי-קרין, נ' וחן, מ' (2003). ילדים מיוחדים - המפגש של ילדים היפראקטיביים ולקויי למידה עם מערכת החינוך על פי תיאוריית העצמי. פסיכולוגיה עברית.

6. לוי, ר' (2009). ילד ייחודי - הזכות והאתגר לטפל בו - טיפול נפשי משולב בילדים עם לקויות למידה במסגרת השירות הפסיכולוגי חינוכי בעירית ירושלים. הוצאת אשלים.

7. מור, י' (2016). "שברים ומראות" – תאוריית העצמי בשדה החינוכי. פסיכואקטואליה.

8. רוזנטל, א' (2014). תהליכי למידה: מהתערערות, הכחשה, עלבון, קנאה וכעס לאבל וצמיחה. בתוך: פ' מור וא' לוריא (עורכים). לגדול בתוך קשר: חינוך פסיכודינאמי במרחב בית הספר. בהוצאת הג'וינט.

9. עוז, ע' (2002). סיפור על אהבה וחושך. ירושלים: הוצאת כתר.

10. קוהוט, ה' (1984/2005). כיצד מרפאת הפסיכואנליזה. הוצאת עם עובד.


10. Ornstein, A. (1984). The Function of Play in the Process of Child Psychotherapy: A Contemporary Perspective. Annual Journal of Psychoanalysis.

11. Palombo, J. (2001). Learning Disorders and Disorders of the Self in Children and Adolescents, New York, NY: WW Norton & Co.