חיפוש

הפגישה הראשונה עם מטופל חדש: תקציר מאמרה של Miller

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

Miller פותחת את מאמרה "הפגישה הראשונה עם מטופל חדש: חמישה שלבים" (The first session with a new client: Five stages) שראה אור בשנת 1999, בהתייחסות לכך שהפגישה הראשונה הנערכת עם מטופל חדש "נותנת את הטון" להמשך התהליך הטיפולי. במפגש הראשוני המטפל והמטופל צריכים להתרשם האם הטיפול יכול לסייע למטופל, כאשר על המטפל להפנות את המטופל להתערבות חלופית במידה והוא מעריך כי לא יוכל לסייע לו מסיבות שונות. בהתאם, הפגישה הראשונה צריכה להיות מנוהלת כך שתאפשר הערכה של המטופל ויצירת מעורבות שלו במפגש בו זמנית. Miller מציעה כי המפגש הראשון עלול להיות מלווה בחרדה משמעותית הן עבור המטופל והן עבור המטופל ומציעה מספר דגשים בסיסיים לפגישה הראשונה אשר יכולים לסייע ביצירת קשר טיפולי טוב.

איכות הקשר הנוצר במפגש הראשון תלויה בגורמים רבים שביניהם מיקום המפגש (קליניקה פרטית, מרפאה, בית חולים), קבוצת האוכלוסייה אליה המטופל משתייך וכן הלאה. אופי המפגש יושפע במידה רבה גם מהתיאוריה המנחה את המטפל, ניסיונו של המטפל וגורמים נוספים הקשורים באוריינטציה שלו, כך שהאתגר הוא הקשבה שתאפשר הבנה פתוחה ומעמיקה ככל האפשר של בעיית המטופל.
גישתה של Miller למפגש הראשוני מבוססת על רעיונותיו של Milan וממשיכיו אשר הציעו מסגרת עבודה המסייעת ביצירת מסגרת עבודה שיטתית למפגש הראשוני, המכוונת לכך שהנושאים המרכזיים יכוסו במהלך מפגש זה. מסגרת עבודה זו מתאימה למגוון רחב של מודלים תיאורטיים. Miller מציגה מספר עקרונות מנחים העומדים בבסיס הגישה:

הימנעות מהנחות מוקדמות על בעיותיו, תגובותיו, אמונותיו או משאלותיו של המטופל.
בחירת מילים זהירה היוצאת מהנחה שלכל הנאמר במפגש יש השפעה על תפיסותיו ותגובותיו של המטופל
עמדה ריאלית לגבי מצבו של המטופל ביחס למה שניתן להשיג בגישה הראשונה ובטיפול, ביחס לזמינות המטפל וכן הלאה
זיהוי דרכי ההתמודדות של המטופל עם קשייו מתוך עמדה מכבדת ובלתי שיפוטית

Miller מציעה כי יש לפתוח את מפגש בהצגה עצמית מקצועית, להגדיר את מסגרת הזמן ולציין בפני המטופל כי המפגש מכוון להערכה ראשונית וחשיבה על הכיוון הטיפולי אשר יוכל לסייע לו. במידה והמטפל רושם במהלך הפגישה הראשונית, היא מציעה כי עליו להתייחס לכך ישירות. לאור חוסר ניסיונו וחרדתו של המטופל בפגישה הראשונה, Miller מציעה כי על המטפל להוביל את המפגש ולהעלות שאלות שיקלו על המטופל את ניהול הדיאלוג ואת השיתוף במצבו. כמו כן, היא מציעה להקפיד על יצירת ושמירת קשר עין לאורך הפגישה, על תשומת לב לסימנים ורבליים או לא ורבליים לתחושותיו של המטופל (הסטת מבט, ישיבה לא נינוחה) ועל שימוש באיתותים ורבליים או בלתי ורבליים אשר יעודדו את המטופל להמשיך לדבר (הנהון, אמירה ישירה כ"ספר לי עוד").

באופן טבעי, מטרה מרכזית של הפגישה הראשונה היא זיהוי המוקדים המרכזיים המטרידים את המטופל. ככל שהזיהוי יתרחש מוקדם יותר בפגישה, כך יישאר זמן רב יותר לדון בהם והמטפל ירגיש שהפגישה מתמקדת בנושאים המרכזיים ולא "הולכת לאיבוד". לשם כך יש לסייע למטופל להיות ספציפי וברור בנוגע לקשייו, ולא לתאר אותם באופן מעורפל. בהתאם, חשוב להקשיב ולהשתמש בשפה באופן זהיר כדי למנוע אי הבנות שמקורן בהנחות מוקדמות או למנוע מצב של הטיית המטופל. Miller ממליצה להשתמש במילים שהמטופל בחר כדי לתאר את מצבו, לברר לעומק אמירות כלליות ("אמרת שאתה כל הזמן מדוכא. למה התכוונת? האם יש גם רגעים בהם אתה מרגיש אחרת?" או "אמרת שאתה מפחד מאוד מדחייה. איזו דחייה בדיוק מטרידה אותך?") ולסייע למטופל להמשיך לדבר כאשר נראה שהוא נתקע ומאבד את חוט המחשבה.

לאחר איסוף אינפורמציה ראשונית, לא תמיד קל להחליט לאן להתקדם בפגישה מאחר ודבריו של המטופל יכולים להוביל לכיוונים רבים. עם זאת, בשל זה המטרה היא להתחיל וליצור קישורים ראשוניים שיאפשרו להבין את בעייתו של המטופל. בשלב זה חשוב לאסוף אינפורמציה חיונית נוספת הנוגעת למשך הזמן בו המטופל סובל מהבעיה, לדרכים בהן היא משפיעה עליו, לאירועים קריטיים שהתרחשו בסמוך לפריצתה (אובדן, שינוי מקצועי, מחלה, פרידה וכד') וכן הלאה. היבטים אלו מסייעים ביצירת תמונה רחבה וברורה יותר של בעיית המטופל. טכניקה שיכולה להיות יעילה ביותר בשלב זה היא הבניה מחדש (re-framing) של הבעיה שהמטופל מתאר, כך שהוא ייצא מהמפגש אופטימי יותר ועם כיווני מחשבה ראשוניים על אפשרויות לשינוי. יחד עם זאת, חשוב לשמור על עמדה ריאלית ולא לעורר במטופל ציפיות בלתי סבירות לשינוי והקלה מידיים. במקביל, כדאי לזהות מקורות כוח ומשאבים המסייעים למטופל בהתמודדות היומיומית ולהדגיש גם אותם, לצד ההתייחסות לגורמי הקושי.

Miller מציגה גם את העמדה הטיפולית המתאימה לשלב זה: עמדה המבססת יחסים ידידותיים אך מקצועיים המבהירים כי הקשר שיתפתח יהיה קשר טיפולי. לטענתה, בשלב זה יש לשמור על עמדה ניטרלית ולהימנע מחשיפה עצמית כדי לסייע למטופל בהבנת טיב היחסים והמפגש הטיפולי. היא מציעה כי רק במקרים יוצאי דופן ניתן להשתמש בחשיפה עצמית כבר במפגש הראשוני, ושבחירה זו צריכה להיעשות מתוך מחשבה וזהירות, תוך מתן תשומת לב לאופן בו היא משפיעה על המטופל. יש לשים לב גם לתגובותינו הלא רצוניות אל המטופל ולקחת בחשבון שמטופלים קולטים תגובות אלו ולומדים מהן. כך, למשל, מטופלים קולטים אי נוחות של המטפל לנוכח בכי או כעס, ותגובותיהם בטיפול יכולות להיות מושפעות מהרמזים שקלטו.

בסופו של המפגש המטפל נמצא במצב בו הוא יכול להציע הערכה ראשונית של מצבו של המטופל ושל התרשמותו ממנו. לקראת הסיום, המטפל נדרש לעבודה עדינה של עצירת השיחה וארגונה לקראת הסיום. בשלבי הפגישה האחרונים עליו להציג בפני המטופל סיכום קצר של הבנתו את מצבו וקשייו, אם אפשר תוך התייחסות ראשונית לגורמים שהביאו למצב. סיכום זה מווה בסיס גם להצגת הכיוון הטיפולי המתאים, כאשר המטפל צריך לשקול היבטים כיכולתו לסייע למטופל, התאמת שיטת הטיפול, תדירות המפגשים הרצויה, אורך ההתערבות הטיפולית (טיפול קצר מועד או פתוח) והאם יש צורך בטיפול פרטני או בסוג אחר/נוסף של טיפול (משפחתי, זוגי, קבוצתי). לאחר הצגת הכיוון הטיפולי הנראה למטפל מתאים לצורכי המטופל, עליו להקשיב באופן רגיש לשאלות, ההתייחסויות והפידבק של המטופל. כמו כן, חשוב לשאול ישירות את המטופל האם יש לו שאלות או מחשבות על הכיוון הטיפולי שהוצע לו.

ביבליוגרפיה

The first session with a new client: Five stages. Miller, Riva. Bor, Robert (Ed); Watts, Mary (Ed), (1999). The trainee handbook: A guide for counselling and psychotherapy trainees. , (pp. 146-167). Thousand Oaks, CA: Sage Publications Ltd, xi, 290 pp.