חיפוש

החוזה הטיפולי - סיכום פרק מספרם של וויינר וברומשטיין

פורסם על ידי צוות בטיפולנט

בפרקו השישי של הספר "עקרונות הפסיכותרפיה" (Principles of psychotherapy) שהתפרסם בשנת 2009, ווינר וברומשטיין עוסקים בבניית החוזה הטיפולי בשלבו הראשוני של הטיפול. החוזה הטיפולי הינו הסכם מפורש בין המטפל למטופל בנוגע לעבודה משותפת לשם שיפור מצבו הנפשי וקשייו של המטופל. בניגוד לחוזים אחרים, חוזה זה בדרך כלל הנו חוזה שבעל-פה, אף על פי שישנם מטפלים שיוצרים חוזה כתוב, במיוחד בקרב מטופלים בתפקוד נמוך, הזקוקים להבלטת המבנה הטיפולי. על מנת שהחוזה הטיפולי יהיה מוצלח, וויינר וברומשטיין מציעים שעליו להיות מובן, מפורש וכזה ששני הצדדים הסכימו עליו.

לפני ההגעה ליצירת חוזה טיפולי, על המטפל והמטופל להסכים על כך שיתקיים טיפול. לאחר מכן עליהם להסכים על מטרת הטיפול והפרוצדורות שינקטו לשם מטרה זאת. לבסוף, עליהם להסכים על משך הפגישות הטיפוליות, מקום, תדירות והתשלום על המפגשים.


הסכמה על תהליך הפסיכותרפיה

ההסכמה על תהליך הפסיכותרפיה נראית כדבר מובן מאליו, אבל וויינר וברומשטיין מעידים שלעיתים קרובות מטפלים מתייחסים להגעת המטופל למפגש הראשון ולמפגשים שאחריו כהסכמה בפעולה, אך בכך הם מונעים מהמטופל את ההזדמנות לעשות את ההחלטה המפורשת בנוגע להמשך הטיפול. זאת ועוד, וויינר וברומשטיין מציעים כי השאלה המפורשת ופתיחת האפשרות להסכמה מפורשת לטיפול בפני המטופל, משדרת כבוד למטופל ולבחירתו, לפני שהמטפל מתחיל לעסוק בפרטים הנוספים של החוזה הטיפולי.

המחברים מדגישים כי ישנה חשיבות לכך שהמטופל יבצע החלטה מושכלת לגבי התהליך הטיפולי, ולשם כך עליו לקבל את המידע הנדרש לשם ביצוע ההחלטה – מידע שעל המטפל לספק לו. למטופל יש את הזכות לדעת כיצד המטפל תופס את הבעיות הפסיכולוגיות שלו, ומה הוא מתכוון להמליץ לשם ההתמודדות עמן. בנוסף, יש למטופל את הזכות לדעת מהו התהליך הפסיכותרפי ואודות טבע המחויבות הנדרשת לשמו וכמובן – למטופל יש את הזכות לבחון מהי ההכשרה של המטופל בטיפול שהוא מציע.

המלצה על פסיכותרפיה 
לאחר ההערכה הראשונית (עליה ניתן לקרוא בסיכום פרק חמש של הספר) שהמטפל מבצע, עליו לסכם עבור המטופל את הממצאים והרושם שלו וכן את המלצותיו להמשך. כאן ממליצים וויינר וברומשטיין לסכם את הדברים שדוברו בפגישות ההערכה ולא ליצור הבנייה מחדש של הדברים או פרשנות על אישיות המטופל, שכן המטפל עדין עובד עם כמות מידע מועטה והוא עלול לעשות טעות משמעותית בהבנייה מחדש בשלב זה. זאת ועוד, הבנייה מחדש בשלב זה עלולה להפחית את היכולת של המטופל להגיע להבנייה מחדש בעצמו במהלך הטיפול.

וויינר וברומשטיין מציעים שסיכום הדברים תמיד צריך להסתיים בבקשה מהמטופל להגיב על הדברים שנאמרו על ידי המטפל. לא רק שמהלך זה מכבד את המטופל, הוא גם בדרך כלל מספק למטפל מידע נוסף שיסייע לו בטיפול. כאשר המטופל מסכים לדברי הסיכום, על המטפל להציע תוכנית טיפולית ברורה. התוכנית לא צריכה להיות ארוכה. כך למשל, המטפל יכול להגיד: "אני חושב שטיפול פסיכותרפי יכול להיות מועיל עבורך, ואני אשמח להסביר לך ממה הוא מורכב". לאחר אמירה כזאת, בדרך כלל המטופל יחכה לשמוע מה למטפל יש להגיד על התהליך הטיפולי לפני שישאל עליו שאלות.

כאשר המטופל שואל שאלות – נראה שרמת החרדה שלו גבוהה או שיש לו תפיסה שגויה לגבי פסיכותרפיה. המחברים מדגישים שחשוב ביותר לא לאיים או להפחיד מטופלים כאלה על מנת שיבחרו באפשרות של טיפול. על המטפל לכבד את החששות של המטופל ואת בחירותיו, לנסח מחדש את הרעיונות שהסביר עד כה, להכיל את החרדה ולהסביר אודות תהליך הפסיכותרפיה, תוך שהוא מכבד את בחירתו של המטופל גם אם משמעותה היא שהוא לא יחל בטיפול. רק במידה והמטופל זקוק לטיפול בכפייה (בדרך כלל אשפוז) יש למטפל את הזכות להתערב בזכות המטופל להחליט האם הוא מעוניין בטיפול (Knapp & VandeCreek, 2006).

מטופלים אחרים, המגיעים עם ידע רחב יחסית בתחום בריאות הנפש והטיפולים הנפשיים, יכולים לשאול שאלות בנוגע לקו טיפולי חלופי. במצב כזה, לפי ווינר וברומשטיין, על המטפל לענות תשובה שלא תציג את הפסיכותרפיה כדרך הטיפול היחידה המתאימה (שכן היא בדרך כלל לא הטיפול היחיד שיכול לעזור למטופל) ומאידך תבהיר שמה שהמטפל יכול להציע הוא פסיכותרפיה, וכי הוא מאמין שזו היא דרך שיכולה לקדם את המטופל. בנוסף, המחברים מציעים כי על המטפל להיות בעל ידע רחב בפרקטיקות טיפוליות שונות, על מנת שיוכל גם לשקול דרכי טיפול חלופיות ולענות באופן ענייני ומקצועי על שאלות בסגנון זה.

הסבר על תהליך הפסיכותרפיה
על מנת שהמטופל יוכל לעשות בחירה מודעת בפסיכותרפיה, על המטפל בשלב זה להסביר למטופל מהו תהליך הטיפול בפסיכותרפיה. המטפל צריך להיות ברור מאוד בהסבר שלו ולא להסתפק בתשובה של המטופל שהוא יודע מהו טיפול פסיכותרפי ולהמשיל הלאה. גם במידה והמטופל כבר היה בטיפול בעבר, ישנה חשיבות לכך שהוא ישמע את הדברים מפיו של המטפל הנוכחי.

מתוך כך, מציעים ווינר וברומשטיין שעל המטפל להסביר (1) כי בתהליך הפסיכותרפיה המטופל מדבר על עצמו, והמטפל מאזין, ומסייע למטופל להבין את המשמעות של הדברים. (2) במהלך השיחות, מתבהרות מחשבות, רגשות וחוויות מעברו של המטופל ומתברר גם הקשר שלהם לאישיות של המטופל ולקושי הנוכחי שלו. (3) כאשר המטופל יודע את הדברים, בסיועו של המטופל, ניתן לתרגם את המודעות החדשה למחשבות ותחושות פחות קשות ומטרידות, וכך ניתן לחיות את החיים באופן יותר אדפטיבי ומספק.

ווינר וברומשטיין מציעים כי לגבי כל מטופל יש לשקול האם והיכן מרחיבים את המידע. כך או כך, על המטפל להבהיר את המחויבות הנדרשת מהמטופל בתהליך, כמו גם להגיד דבר מה על משך הטיפול. גם אם לא ברור כלל מה יהיה משך הטיפול – יש להבהיר כי הטיפול הנו טיפול בעל "סוף פתוח" וכי בדרך כלל משך הזמן שדרוש לפסיכותרפיה לסייע הוא בדרך כלל חודשים או שנים ולא ימים או שבועות.

בשלב זה ישנה חשיבות גבוהה למענה לשאלותיו של המטופל ואף פנייה ישירה אליו בשאלה האם יש לו שאלות. כאשר מטופל שואל אם הטיפול "ירפא" אותו - ווינר וברומשטיין מציעים את התשובה הבאה: "קשה לדעת מראש באיזו מידה פסיכותרפיה תקל על הקשיים שאתה חווה. עם זאת, התהליך יעזור לך להבין את עצמך ואת הקשיים טוב יותר, והוא הוכח כיעיל עבור אנשים רבים עם בעיות הדומות לשלך" (ווינר וברומשטיין, 2009, עמוד 90).

הצגת הכשרת המטפל
על המטפל לעשות הבחנה חשובה בין שאלות המטופל הנוגעות להכשרה ולמקצועיות של המטפל, לשאלות הנוגעות לחייו האישיים של המטפל כאדם. בכל הנוגע להכשרה ולמקצועיות של המטפל – ישנה חשיבות גבוהה למענה על השאלות לפי ווינר וברומשטיין. הדבר לא אומר שהמטפל צריך לספק למטופל את קורות החיים שלו, אלא כי למטופל יש זכות לדעת האם המטפל הנו בעל ההכשרה המתאימה להציע את הטיפול שהציע. לכן, שאלות כמו מהו מוסד ההכשרה בו הוכשר המטופל או לתחום ההתמקצעות שלו צריכות להיענות בצורה ישירה וכנה.

עם זאת, ישנן שאלות אחרות, העוסקות ביכולת של המטפל לסייע למטופל. שאלות כאלה הן "כמה שנים אתה כבר מטפל?" או "כבר טיפלת במקרים כמו שלי בעבר? בכמה?" – אלו הן שאלות שצריכות להיענות בכנות, אך ברור כי המטופל אינו מחפש תשובה מספרית, אלא לדעת האם המטפל יכול לעזור לו. לכן על המטפל לענות תשובה המבחינה בחשש ובשאלה האמיתית, כך למשל: אני חושב שאתה תוהה האם אני יכול לעזור לך. יש לי את הניסיון וההכשרה הנדרשים על מנת לסייע בבעיה מהסוג שלך, אבל אם בשלב כלשהו תרגיש שאני לא מסייע לך – אוכל להפנותך למטפל אחר" (שם, שם). מטופלים שלא מסתפקים בתשובה זאת, בדרך כלל מתנגדים לטיפול בצורה זו או אחרת.

בכל הנוגע לשאלות הנוגעות לחייו האישיים של המטפל, ווינר וברומשטיין מאמינים כי לא כדאי לענות על שאלות אלו. הם מנמקים זאת בכך שלא מדובר בקשר חברי, אף על פי שהמטפל צריך להיות קרוב למטופל ולעודדו לגילוי לב. חלק גדול מהשאלות של מטופלים נובעות מהרצון שלהם לדעת האם המטפל יוכל להתחבר לחוויה שלהם ואם חווה מצבים דומים. זוהי תהייה שכדאי להתייחס אליה ולציינה. זאת ועוד, חשוב להבהיר שהטיפול יעסוק במטופל ובקשייו ולכן הפרטים האישיים אודות המטפל אינם רלוונטיים לתהליך הטיפולי. כאשר מטופל ממשיך לשאול שאלות לאחר אמירות אלו, הדבר מצביע לדידם של המחברים על התנגדות.

ווינר וברומשטיין מסייגים ומציעים כי אין חוק מוחלט בתחום זה, ויש מטפלים שבוחרים לחלוק מידע אודות עצמם, ולעיתים מסיבות טובות ומוצדקות. ההחלטה צריכה להתבסס על שיקול הדעת המקצועי של המטפל ולא על חוקים נוקשים. מטפל אמפתי בעל תפיסה טובה של דינמיקות אישיות יוכל לזהות מתי שיתוף במידע אודותיו הנו לטובת המטופל. זאת ועוד, ווינר וברומשטיין מבהירים שההצעה שלא לחלוק מידע אישי לא תגרום לכך שהמטפל יישאר אנונימי – שכן מטופלים בדרך כלל מחפשים מידע אודות המטפל ומפרשים דברים בהתנהלותו על מנת ללמוד עליו. במיוחד בימינו, המטפל לא יישאר אנונימי לאורך זמן. הדבר נעשה בעיקר על מנת להבהיר במה עוסק הטיפול.

תגובת המטופל
לאחר שהמטפל סיים את הסבריו, עליו לאפשר למטופל לבחור לקבל או לדחות את המלצותיו לגבי הטיפול. כאשר המטופל מסכים לטיפול – יוצרים חוזה טיפולי ועוברים לשוחח על מטרות הטיפול, האמצעים להשגתן והעניינים הטכניים.

במידה והמטופל דוחה את ההמלצה לטיפול בצורה נחרצת - על המטפל לכבד זאת. המקרים היחידים בהם ווינר וברומשטיין מציעים להתעקש על ההמלצה לטיפול הם מקרי חירום בהם יש סכנה אובדנית או סכנה להתפרקות נפשית מידית וחמורה. מקרה שכזה צריך להיות מזוהה הרבה לפני שהמטופל סרב לטיפול והטיפול בהסכמה והתמודדות עם המשבר למעשה היה כבר צריך להתחיל.

לאחר כל זאת, ווינר וברומשטיין מציעים כי יש כמה דברים שניתן לעשות כאשר המטפל מאמין שהמטופל יכול להרוויח משמעותית מהטיפול, אך המטופל מהוסס או אומר שאינו מעוניין בטיפול. כאשר המטופל מאמין שטיפול אחר יכול להועיל לו יותר, כדאי להפנותו למטפל טוב מהסוג שהמטופל מבקש, גם אם מאמינים שפסיכותרפיה תהיה יותר יעילה. לבסוף, כדאי להשאיר את הדלת לטיפול פתוחה – כלומר, להציע שבמידה והקשיים של המטופל אינם נפתרים ואם הוא מחליט בשלב מסוים שהוא מעוניין בטיפול – הוא מוזמן לפנות למטפל. באופן זה המטופל יכול לחשוב על הדברים בלי לחץ.

אם המטפל מאמין שהמטופל מעוניין בטיפול אך הוא חושש, מתקשה להודות שהוא זקוק לעזרה או אינו מסוגל לעמוד בטיפול מבחינה כלכלית, ניתן לבדוק שאלות אלו, אך בעדינות, מבלי ללחוץ על המטופל להגיע לטיפול.


הסכמה על מטרות והליכים

יש להגיע להסכם מפורש על מטרות הטיפול וההליכים שינקטו על מנת להגיע אליהן. ב-1979 הציע בורדין כי הברית הטיפולית תורמת באופן משמעותי לתהליך הטיפולי, וכי היא מתבססת על ההסכמה של המטפל והמטופל על המטרות וההליכים שיתבצעו בטיפול. רבים אחרים איששו רעיונות אלו במחקר (Hintikka et al., 2006; Horvath & Bedi, 2002; Kirsh & Tate, 2006). עבור המטפל ייתכן מאוד שיראה כאילו המטרות וההליכים שינקטו לשם ההגעה למטרה ברורים מאליהם וידועים למטופל, אך ווינר וברומשטיין מציעים כי שום חלק מהחוזה הטיפולי לא יכול שלא להיאמר במפורש. שלב זה יכול גם לעזור לפתור תפיסות שגויות של המטופל וחוסר הסכמה בין המטפל למטופל (Zhang, Gerstein & Friedmann, 2008), והוא גם מסייע לדעת מתי הטיפול צריך להסתיים שכן המטרה הושגה (Otto et al., 2003).

בכל הנוגע להליך – המטפל הסביר כבר במה כרוכה פסיכותרפיה, אך רצוי להסביר שוב במידה כזו או אחרת, או לפחות לציין שהמטפל והמטופל יפעלו יחד להשגת המטרות באמצעות פסיכותרפיה, ולשאול האם יש שאלות בנוגע לאופן בו הדבר יתרחש.


הסכמה על התנאים הטכניים של הטיפול

השלב האחרון בחוזה הטיפולי הנו הסכמה על משך הפגישה הטיפולית, התדירות, המקום והתשלום על טיפול. לעיתים החלק הזה נראה טכני ולעיתים הוא קבוע מראש בשל מדיניות הארגון שתחתיו מתקיים הטיפול, עם זאת, ישנה חשיבות גדולה להסכמה מפורשת על התנאים בטיפול. 

משך הפגישה
יש לציין מהו משך הפגישה הטיפולית. ווינר וברומשטיין ממליצים על משך פגישה של 50 דקות, ולמטופלים שאינם מסוגלים לשאת משך זמן של טיפול שלם – 30 דקות.

תדירות הפגישות
יש לקבוע תדירות מפגשים קבועה, ולהבהיר גבולות ברורים על מנת שהמטופל יבין שפנייה למטפל בין הטיפולים שמורה למקרי חירום בלבד (Reitzel et al., 2004). ווינר וברומשטיין מציעים להתחיל את הדיון על תדירות המפגשים בשאלה למטופל מהי התדירות שהוא חשב עליה. אין כל חוק קבוע לגבי תדירות המפגשים, וכאן ווינר וברומשטיין מצטטים את שוורץ (2003) בכך שהתדירות תלויה בצפי האינטנסיביות של הטיפול, בשאפתנות של המטרות, ביכולת הרפלקטיבית של המטופל וברמת הידע העצמי שהוא מבקש להגיע אליו. עם זאת, לא נמצא קשר ליניארי בין תדירות המפגשים לעומק הטיפול או למשך הזמן שיקח עד שהמטרות הטיפוליות יושגו – ואלו הם דברים שעל המטפל לציין לפני ההחלטה על תדירות פהגישות, על מנת למנוע תפיסות שגויות של המטופל.

בדרך כלל התדירות הסבירה היא מינימום של פגישה בשבוע, על מנת לשמור על רצף טיפולי והתקדמות בחקירה האישית.

מקום
המטפל צריך להבהיר באופן ברור היכן יתקיימו הפגישות והאם יש הליך שעל המטופל לעשות כאשר הוא מגיע (למשל – להירשם בקבלה). ווינר וברומשטיין מדגישים שישנה חשיבות רבה ליידוע בנוגע למקום אצל מטפלים בתחילת דרכם, שבדרך כלל אין להם קליניקה קבועה או חדר קבוע, או למטפלים בקופות חולים ומוסדות שונים. ישנה חשיבות גבוהה על שמירה על המקום קבוע ככל האפשר, ובמידה ולא – יש ליידע את המטופל בנוגע לשינוי המקום ולנסות ליצור דברים משותפים כמו למשל תמונות או מפה על השולחן. 

תשלום 
השאלה האם תשלום הנו הכרחי בפסיכותרפיה נידונה בהרחבה במקומות שונים. ממחקרים שונים נראה שיש לפחות קשר מתון בין תשלום כלשהו על הטיפול לתוצאות הטיפול ושהצורך של מטופל לשלם על הטיפול תשלום כלשהו יוצר גישה חיובית שלו כלפי הטיפול (Geit-white, 2000 ; Orlinsky et al., 2004).

מטפלים לעיתים קרובות מתקשים לדבר על החלק של התשלום ו"מדברים סביב הנושא". ווינר וברומשטיין מאמינים שלא משנה אם הסכום לתשלום נקבע על ידי המטפל או על ידי הגוף בו הוא עובד, אם המטופל משלם למטפל או לפקיד הקבלה – על המטפל לשוחח על התשלום בצורה ישירה וגלויה ולהסדיר את כל הפרטים, כמו גם לאפשר למטופל לשאול שאלות בנושא.

ביבליוגרפיה

Weiner, I. B., & Bornstein, R. F. (2009). The treatment contract. Principles of psychotherapy: Promoting evidence-based psychodynamic practice. John Wiley & Sons. pp 81-103.