חיפוש
  • דף הבית
  • מאמרים
  • גישה קלינית לפסיכופתולוגיה הנרקיסיסטית - תקציר מאמרו של רוזנפלד

גישה קלינית לפסיכופתולוגיה הנרקיסיסטית - תקציר מאמרו של רוזנפלד

צוות בטיפולנט

פתח דבר

כאשר בוחנים את ההיסטוריה של התפתחות תפיסת הנרקיסיזם, ניתן לגלות כי פרויד היה פסימי למדי בנוגע לאפשרות הטיפול האנליטי בנוירוזה הנרקיסיסטית. בתוך כך, הוא התייחס להיעדר יכולתם של נרקיסיסטים לפתח העברה, לעמדתם האדישה כלפי האנליטיקאי ולהתנגדות הנוקשה שלהם לשינוי. עם זאת, מרבית האנליטיקאים שעבדו עם מטופלים נרקיסיסטיים, טענו כי מטופלים אלו כן מפתחים העברה, גם אם מסוג שונה, ובמאמר הנוכחי משנת 1964, "על הפסיכופתולוגיה של הנרקיסיזם: גישה קלינית" (On the psychopathology of narcissism: A clinical approach), רוזנפלד מציע כי יש לחקור ולהעמיק את הבנתנו הקלינית אודות מהותה של ההעברה הנרקיסיסטית.

יחסי אובייקט נרקיסיסטיים: אומינפוטנציה והזדהות

בפתח המהלך התיאורטי אותו הוא מבקש לפתח במאמר, רוזנפלד מזכיר כי Franz Cohn (1940) ו-Stone (1954) התנגדו להבחנה החדה בין נוירוזת ההעברה לנוירוזה הנרקיסיסטית היות והם טענו כי להעברה הנרקיסיסטית ישנה איכות פרימיטיבית ובסיסית ממש ככל נוירוזת העברה אחרת. למשל, הם טענו כי אצל מטופלים נרקיסיסטיים מתגלים קשיים בהבחנה בין אובייקט לסובייקט, הרסנות פרימיטיבית וחוויה של המטפל כאומניפוטנטי. רוזנפלד תומך בטענה זו ובתרומתה להבנת החוויה הנרקיסיסטית, ולכן מבקש לחדד את טבע יחסי האובייקט של הנרקיסיסט כמו גם את מנגנוני ההגנה הנרקיסיסטיים.

בשלב זה, רוזנפלד טוען כי הוא אינו מוצא תועלת בהמשגה המבחינה בין נרקיסיזם ראשוני למשני. לטענתו, אנו רגילים להתייחס לנרקיסיזם הראשוני כאל מצב נטול אובייקט, אך בפועל גם פרויד תיאר את החוויה האוקיאנית והכמיהה להתמזגות עם היקום והאל (בהן אין אובייקט מובחן) כחוויה נרקיסיסטית ראשונית. כמו כן, כותבים נוספים התייחסו לכך שבינקות המוקדמת, לצד הכמיהה והתלות באובייקט, אין הכרה בקיומו כאובייקט נפרד. באלינט אף הציע כי מה שפרויד כינה נרקיסיזם ראשוני הוא למעשה אהבת אובייקט ראשונה. לפיכך, רוזנפלד עצמו מציע כי על רבים מהמצבים שפרויד מתאר כמצבי נרקיסיזם ראשוני ניתן להתבונן כעל מערך של יחסי אובייקט פרימיטיביים.

ביחסי אובייקט נרקיסיסטיים, אומניפוטנציה ממלאת תפקיד מרכזי. האובייקט, ובדרך כלל חלקי אובייקט כמו השד, מובלעים באופן אומניפוטנטי אצל התינוק וכך נמצאים תחת שליטתו. במערך כזה, נעשה שימוש באם או בשד כמיכלים אליהם ניתן להשליך באופן אומניפוטנטי חלקי עצמי בלתי רצויים אשר גורמים לתינוק כאב וחרדה. בנוסף לאומניפוטנציה זו, גם הזדהות, באמצעות הפנמה או השלכה, היא היבט מרכזי ביחסי האובייקט הנרקיסיסטיים. כאשר האובייקט מובלע באופן אומניפוטנטי, העצמי הופך מזוהה עמו עד כדי כך שכל זהות עצמית או גבול בין העצמי לאובייקט מוכחשים. כמו כן, במהלך של הזדהות השלכתית חלקי עצמי יכולים להיות מוכנסים לאובייקט באופן אומניפוטנטי כדי להשתלט על תכונות נחשקות.

לצד הישענות יתר על מנגנוני הגנה ספציפיים, יחסי אובייקט נרקיסיסטיים מלווים גם בדומיננטיות של הגנות המופעלות כנגד כל הכרה בנפרדות בין העצמי לאובייקט. זאת מאחר והכרה בנפרדות מובילה להכרה בתלות באובייקט, באהבה אליו ובהיותו בעל ערך - הבנות אשר מעוררות חרדה, אגרסיה, צרות עין, תסכול וכאב. בהקשר זה רוזנפלד מדגיש כי צרות עין היא חוויה בלתי נסבלת, במיוחד עבור התינוק, ומקשה על ההכרה בתלות ובתסכול הנלווים לה. כמו כן, הוא טוען כי עוצמת יחסי האובייקט הנרקיסיסטיים והקושי לוותר עליהם קשורים בעוצמת צרות העין של התינוק.

להבנתו של רוזנפלד, לצרות עין ישנן איכויות אומניפוטנטיות, ונראה כי היא תורמת לאומניפוטנטיות הכללית של יחסי האובייקט הנרקיסיסטיים, בעוד שחווית צרות העין עצמה יכולה להיות בו זמנית מפוצלת ומוכחשת לחלוטין. במקביל לכך, תכונות בלתי רצויות מושלכות אל תוך האובייקט ללא כל דאגה כלפיו, והיחס הכללי אליו הוא יחס של דה-ולואציה. בהפרעות נרקיסיסטיות חמורות אנו עדים גם לשימור נוקשה של הגנות מפני הכרה במציאות הנפשית. זאת, מאחר והחרדה הנלווית לכל הכרה בקונפליקט בין חלקי עצמי או בין העצמי למציאות מוכחדת. החרדה מולה מתגוננים, אם כן, היא חרדה פרנואידית בעיקרה, מאחר ויחסי אובייקט נרקיסיסטיים מופיעים בינקות המוקדמת בה זו היא החרדה הדומיננטית.

העבודה הקלינית עם מטופלים נרקיסיסטיים

מבחינה קלינית, יחסי אובייקט נרקיסיסטיים פעמים רבות מופיעים ונחווים על ידי המטופל כאידיאליים ונחשקים: כל דבר בלתי נעים מושלך אל המטפל, והמטופל מעניק לעצמו קרדיט על כל דבר טוב ומזין שהמטפל נותן לו, תוך שהוא חווה את עצמו כטוב וחשוב. הבנת מאפייני נרקיסיזם אלו, מביאה את רוזנפלד למספר הבנות בנוגע לעבודה הקלינית עם מטופלים נרקיסיסטיים.

ראשית, התנגדות עזה הנוטה להופיע באנליזה של מטופלים נרקיסיסטיים נובעת מעמדת העליונות האומניפוטנטית שלהם, המכחישה כל תלות וכל חרדה הנלווית לתלות זו. התנהגות זו היא פעמים רבות חזרתית באופן קיצוני ומופיעה בוריאציות שונות. בתוך כך, הנרקיסיסט האינטליגנט משתמש בדרך כלל בתובנותיו האינטלקטואליות כדי להסכים עם המטפל באופן מילולי ולסכם את מה שנותח כבר בפגישות הקודמות. בפועל, דפוס זה לא רק חוסם כל התקדמות ומגע אמיתי, אלא גם מהווה דוגמה ליחסי האובייקט הנרקיסיסטיים. כלומר, המטופל משתמש בפירושים האנליטיים אך מרוקן אותם ממשמעות או השפעות מעשיות על חייו, כך שנותרות רק מילים ריקות. מילים אלו נחוות פעמים רבות כמצויות בשליטת המטופל, והוא מאדיר אותן וחווה דרכן תחושת עליונות.

וריאציה אחרת מתגלה אצל מטופלים שלעולם אינם מסכימים עם פירושי המטפל, אך מפתחים באופן תמידי תיאוריות אותן הם רואים כעליונות לאנליזה. השימור הנוקשה של הדימוי העצמי האידיאלי חוסם כל התקדמות באנליזה של מטופלים נרקיסיסטיים, מאחר וכל תובנה ומגע עם המציאות הנפשית נחווה כמסכן את אותו עצמי אידיאלי. לפיכך, רוזנפלד טוען כי דימוי העצמי האידיאלי הוא מבנה פתולוגי ביותר המבוסס על אומניפוטנציה והכחשת המציאות.

אם כן, התוצאות הקליניות של הטיפול במטופלים נרקיסיסטיים תלוי במידה בה המטופל מסוגל, באופן הדרגתי, להכיר ביחסים עם המטפל, המייצג את האם המזינה. הכרה זו מחייבת התגברות על כמה מהבעיות שתוארו קודם לכן, כמו הכרה בנפרדות ובתסכול, כמו גם כניסה למה שמלאני קליין כינתה העמדה הדיכאונית.

כמו כן, יש לקחת בחשבון כי חלק מהמטופלים הנרקיסיסטיים מחזיקים לעיתים גם ביחסי אובייקט נורמליים יותר ופחות נרקיסיסטיים בחלק מסוים של אישיותם, וכי שיפור נמדד במונחים של אינטגרציית החלקים הנרקיסיסטיים באישיותם עם חלקים אחרים אלו. לפיכך, כדי שיחול שיפור משמעותי, יש לעבד את הנרקיסיזם האומניפוטנטי וההיבטים הקשורים בו אשר באים לידי ביטוי באנליזה, על מנת לאפשר אינטגרציה שלהם עם חלקים אכפתיים יותר באישיות המטופל. רוזנפלד מציין כי עבור מטפלים רבים זה הוא החלק הנחווה לעיתים קרובות ככל כך בלתי נסבל באנליזה. שוב ושוב מתרחשים פיצולים, כאשר החלקים הנורמליים או האומניפוטנטיים של המטופל מוכחשים. לטענתו, לעיתים ניסיונות האינטגרציה נכשלים מאחר והחלקים הנרקיסיסטיים של המטופל משתלטים על השיח, אך בניגוד להוגים אחרים רוזנפלד מאמין כי חלק מן המטופלים הנרקיסיסטיים יכולים להצליח בהדרגה במאבקם מול הנרקיסיזם האומניפוטנטי. 

מקורות

On the psychopathology of narcissism: A clinical approach. Rosenfeld, Herbert. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 45(2-3), 1964, 332-337.

מסלול הכנה להכשרה אנליטית למטפלים בעלי ניסיון
הכשרה אנליטית היא שלב לימודים מתקדם וגבוה למעוניינים בהעמקת הידע היונגיאני והרחבת הרקע התיאורטי והקליני שבידיהם לכדי מבט ייחודי וראיית עולם יונגיאנית.
הרצליה, עמותה יונגיאנית ישראלית חדשה ע"ר
נובמבר 2022
מפגש מתעניינים -המחלקה לפוטותרפיה
השימוש בצילום ככלי טיפולי מאפשר התבוננות עמוקה בתהליכים נפשיים, ומציע דיאלוג בין המציאות הפנימית והחיצונית של האדם. בתהליך הטיפולי מתרחשת עבודה רגשית וחווייתית באמצעות צילום פעיל ועבודה עם מאגר צילומים אישיים.
בי"ס מוסררה, ירושלים
13/07/2022
קוראים כאן ועכשיו -שיחה עם ד"ר ניצה ירום
מכון מפרשים שמח להזמין אתכם לסדרת הרצאות מקוונות עם כותבי הספרים החדשים בעולם הפסיכותרפיה: בהנחיית: פרופ. ענר גוברין וד"ר שרון זיו ביימן
אירוע מקוון,מכון מפרשים האקדמית תל אביב יפו
31/07/2022
כנס "שיחות" החמישי- מגדר בין מיצר למרחב
הכנס יחקור את התנועה המגדרית, את מהותה, את האופנים השונים שדרכם היא נפגשת עם החשיבה התיאורטית הפסיכולוגית לסוגיה, ואת הדרכים שבהן מפגש זה בא לידי ביטוי בטיפול הפסיכולוגי.
שיחות, תל אביב
5/7/2022
מסלול הכנה להכשרה אנליטית למטפלים בעלי ניסיון
הכשרה אנליטית היא שלב לימודים מתקדם וגבוה למעוניינים בהעמקת הידע היונגיאני והרחבת הרקע התיאורטי והקליני שבידיהם לכדי מבט ייחודי וראיית עולם יונגיאנית.
הרצליה, עמותה יונגיאנית ישראלית חדשה ע"ר
נובמבר 2022
מפגש מתעניינים -המחלקה לפוטותרפיה
השימוש בצילום ככלי טיפולי מאפשר התבוננות עמוקה בתהליכים נפשיים, ומציע דיאלוג בין המציאות הפנימית והחיצונית של האדם. בתהליך הטיפולי מתרחשת עבודה רגשית וחווייתית באמצעות צילום פעיל ועבודה עם מאגר צילומים אישיים.
בי"ס מוסררה, ירושלים
13/07/2022
קוראים כאן ועכשיו -שיחה עם ד"ר ניצה ירום
מכון מפרשים שמח להזמין אתכם לסדרת הרצאות מקוונות עם כותבי הספרים החדשים בעולם הפסיכותרפיה: בהנחיית: פרופ. ענר גוברין וד"ר שרון זיו ביימן
אירוע מקוון,מכון מפרשים האקדמית תל אביב יפו
31/07/2022
כנס "שיחות" החמישי- מגדר בין מיצר למרחב
הכנס יחקור את התנועה המגדרית, את מהותה, את האופנים השונים שדרכם היא נפגשת עם החשיבה התיאורטית הפסיכולוגית לסוגיה, ואת הדרכים שבהן מפגש זה בא לידי ביטוי בטיפול הפסיכולוגי.
שיחות, תל אביב
5/7/2022