הפרעות אכילה בראייה פסיכודינמית: סיכום מאמרם של לואיג'י וקפרוטה

צוות בטיפולנט

הפרעות אכילה: רקע היסטורי

הרעבה עצמית והפחתת משקל קיצונית מדווחות בתרבויות שונות ומובנות באופנים שונים כבר מתקופות היסטוריות מוקדמות. עם זאת, התיאור הרפואי הראשון המתייחס להרעבה עצמית המביאה לאובדן משקל קיצוני תוארה על ידי Richard Morton בשנת 1864, אשר הכיר בה כמצב רפואי ייחודי ואף זיהה בתוך כך את המערכת הפתולוגית המשפחתית תוך שהמליץ להרחיק את האישה המרעיבה את עצמה ממשפחתה.

בשנת 1873 טבע Lasègue את המונח 'היסטריה אנורקטית' (anorexie hysterique) וזיהה את השכנוע הפתולוגי של המטופלת לפיו צריכת מזון הורסת את גופה ולכן יש להימנע ממנה. כמעט במקביל, Gull טבע בשנת 1874 את המונח 'אנורקסיה נרבוזה' בהתייחסו ל"מצב המנטלי המורבידי" בו "פרוורסיית האגו של המטופלת מטופחת על ידי הסביבה המשפחתית". מאוחר יותר, החלו חוקרים להבחין בין הפרעות אכילה המתרחשות על רקע נסיבות פסיכולוגיות ורפואיות שונות. בשנת 1895 תיארו Gilles de la Tourette שני סוגי אנורקסיה נרבוזה המבחינים בין פתולוגיה קיבתית לבין סירוב רצוני למזון. בשנת 1911 הבחין Janet בין סרבנות אכילה על רקע אובססיה או פוביה ממזון ואכילה, לבין אנורקסיה המתרחשת על רקע "טבע היסטרי".

בשנת 1914 הדגיש Simmonds בעבודתו את תפקידה של בלוטת יותרת המוח בגרימת אובדן המשקל. לרוע המזל, בעקבות טענה זו חל שינוי מסוים בהבנת האנורקסיה כמחלה פסיכולוגית, כך שבמשך מספר שנים התמקד הטיפול באנורקטיות במימד הפיזי ולא הפסיכולוגי של ההפרעה. רק בשנת 1948 הבהירו Sheehan ו-Summers כי אנורקסיה אינה סימפטום אופייני ללקות בתפקוד בלוטת יותרת המוח, וכי היא יכולה לנבוע הן ממצבים פיסיולוגיים שונים (סרטן, מחלות כבד וכד') והן ממצבים מנטליים כגון דיכאון, חרדה ופסיכוזה.

החל משנות ה-30 החלו מחקרים לאתגר את תפיסת האנורקסיה כבעיה רפואית ביסודה, והדגש על גורמים פסיכוגנטיים ופסיכוסומטיים התחדד. Ryle, למשל, חיבר בשנת 1936 בין טראומות פסיכו-סקסואליות לאנורקסיה; פסיכולוגים התנהגותיים התייחסו להרעבה עצמית כאל התנהגות נמנעת הנובעת מחרדה מאכילה ועלייה במשקל; ואילו פסיכולוגים קוגניטיביים התייחסו לקוגניציה בלתי פונקציונלית העומדת בבסיס הפרעת האכילה. בו זמנית, מספר חלוצים בתחום הפסיכואנליזה החלו לחקור את ההיבטים הפסיכודינמיים של הפרעות האכילה, תוך התמקדות בקונפליקטים הלא מודעים אשר שוכנים בבסיסה.

תרומות פסיכואנליטיות מוקדמות להבנת הפרעות אכילה

באופן פשטני, ניתן לחלק את התרומה הפסיכואנליטית להבנת הפרעות האכילה לתרומות מוקדמות אל מול תרומות בנות זמננו, על אף שחלק מן הרעיונות המוקדמים סללו למעשה את הדרך לתיאוריות ורעיונות מאוחרים יותר.

בעבודתו של פרויד לא ניכרה התייחסות ייחודית לטיפול בהפרעות האכילה, אם כי קיימים מספר אזכורים שלהן תוך קישורן לפנטזיות ינקותיות לא מודעות. כך למשל, בשנת 1893 תיאר פרויד כיצד היפנוזה של מטופלת אנורקטית ובולימית חשפה זיכרונות ילדות אשר כללו כפיית אכילת מזון קר וקרוש לצד חברי משפחה חולים בעלי הרגלי אכילה מעוררי דחייה, כאשר נאסר על המטופלת להביע את רגשותיה סביב סיטואציה זו. פרויד הציע כי הסימפטום האנורקטי הוא תוצר של היעדר אפשרות לבטא את המצוקה אשר נבעה מן המאורעות הטראומטיים. מעבר לכך, הוא הדגיש את מקורן הילדי של נוירוזות בבגרות וציין כי פרה-דיספוזיציה לבעיית אכילה מתבטאת לעיתים בסימפטומים קליניים של ממש רק בבגרות.

במכתב לפליס (1895) פרויד הציע קישור בין הפרעות אכילה למלנכוליה. הוא ציין כי האפקט המלנכולי הוא אפקט מתאבל של געגועים לדבר אבוד והניח כי המלנכולי איבד את דחף החיים ומתאבל עליו. את האנורקסיה של נערות צעירות פרויד ראה כמלנכוליה בה המיניות אינה מתפתחת. כלומר, המטופלת טוענת שאינה רעבה ואנו מבינים אובדן תיאבון זה כמעין אובדן של ליבידו. בהתכתבות נוספת עם פליס, פרויד קישר בין פתולוגיה של הקאות יזומות לפנטזיה של היריון ולצורך הלא מודע לאבד את היופי והאטרקטיביות. כלומר, פרויד הציע כי ההקאה אינה רק ביטוי של פנטזיה לא מודעת אלא גם פיצוי הגנתי. בהמשך, הוא תהה האם התפתחות אנורקסיה עם תחילת גיל ההתבגרות היא ביטוי לרתיעה ממיניות והציע לראות בה סימפטום היסטרי הקשור בנושאים אדיפליים. לצד הבנות דינמיות אלו, פרויד הדגיש את חומרת הסימפטומים וטען כי רמת סימפטומים מסכנת חיים אינה מאפשרת שימוש בפסיכואנליזה.

קארל אברהם (1937), בעקבות פרויד, קישר את עיכוב האכילה לפנטזיה הילדית הלא מודעת של כניסה להיריון דרך הפה. הוא חילק את השלב האוראלי לשלב המציצה הליבידינלי ולשלב הנשיכה האוראלי-סאדיסטי, אותם ראה כתנאים מקדימים להתפתחות היכולת לאמביוולנטיות - נוכחות קונפליקטואלית של עונג ליבידינלי ואגרסיה כלפי אובייקט יחיד. רעיון זה נותר גורם מרכזי בהבנת הפרעות אכילה עבור חלק מהאנליטיקאים: אנה פרויד (1946) למשל ראתה את התנודות בין הרעבה עצמית לאכילת-יתר כביטוי לאמביוולנטיות כלפי האם; Waller ואחרים תמכו בקשר בין הפרעות אכילה לפנטזיות על היריון, אך הדגישו גם את האופן בו אנורקסיה מאפשרת לחולה להיות מוקד המשפחה, לעורר רגשות ולבטא עוינות (1940); ובשנת 1943 הציע Rose הבחנה בין אנורקסיה בה הדגש הוא על פחד מהיריון אוראלי לבין אנורקסיה נרבוזה בה הדגש הוא על הסירוב לגדול ולהתפתח. בנוסף, אנה פרויד (1958) הדגישה את הקונפליקט בין מיניות פרה-גניטלית לגניטלית, והציעה כי קונפליקט זה עשוי להתבטא בסימפטומים אנורקטיים. היא הציעה כי פנטזיית ההיריון האוראלי מועצמת על ידי האפשרות הביולוגית של כניסה להיריון עם ההתפתחות הגניטלית, וכי ההרעבה העצמית היא אמצעי התנגדות לפנטזיה זו.

Fenichel טען בשנת 1946 כי ילדים המתקשים לשאת אמביוולנטיות עשויים לבטא את רגשותיהם השליליים מול האובייקטים שלהם על ידי הימנעותם מאכילה. מלבד הקונפליקטים האדיפליים הוא הדגיש מקורות התפתחותיים נוספים למצב ותהה לגבי הקשר בין הרעבה עצמית לבין המרות היסטריות של פחד מהיריון אוראלי, ביטוי למשאלות סאדיסטיות, ביטוי ראשוני לסירוב לקשר עם המציאות ועוד. Fenichel אף הדגיש את אופייה הקומפולסיבי של הפרעת האכילה והיה הראשון להתייחס אליה כאל "התמכרות ללא סמים". Helen Deutsch הדגישה לא רק את תפקיד פנטזיית ההיריון האוראלי בהתפתחות תסמינים אנורקטיים, אלא גם את תפקידה של האגרסיה הלא מודעת נגד רחמה של האם. אלמנטים אלו, לטענתה, חיוניים להתפתחות הרעיון הדלוזיוני של היריון רעיל והרסני, כאשר אנורקטית נוהגת כאילו המזון הוא רעל ועל כן היא חייבת להימנע ממנו.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο התערבות בינאישית (IPT) לאנשי טיפול - פרופ' יעל לצר

ο פגיעה מינית והפרעות אכילה

ο אלקסיתימיה והמטופלת האנורקטית: תקציר מאמרה של Petterson

תרומות הפסיכואנליזה הבריטית כולל אסכולת יחסי האובייקט

הבנה יסודית יותר של קשר האם-תינוק והבנה נוספת של ארגון העצמי עמדו בבסיס התפתחותן של תיאוריות יחסי האובייקט ופסיכולוגיית העצמי אשר תרמו גם הן להבנת הפרעות אכילה.

בדומה לפרויד, קליין האמינה כי יש להבין את ההתפתחות וההתנהגות האנושית קודם כל כפונקציה של דחפים אינסטינקטואליים. עם זאת, בהמשך היא הדגישה את ההתקשרות לחלקי אובייקט ולאחר מכן לאובייקט השלם, ולייצוגים והפנטזיות הלא מודעות על העצמי והאובייקט. קליין הדגישה את התוקפנות כלפי האובייקט ואת יחסו הסאדיסטי של התינוק אל השד, ולמרות שלא התייחסה ישירות להפרעות אכילה - הדגש ששמה על אינטראקציות של האכלה בינקות הביאה להתפתחותם של רעיונות מעניינים בתחום. כך, למשל, רעיונותיה על הקנאה הראשונית המהווה ביטוי לאגרסיה אוראלית בתגובה למניעת השד, עמדה בבסיס רעיונותיהם של מספר כותבים. כותבים אלו הניחו שמטופלות עם הפרעות אכילה מתקשות להיפרד מאמם מאחר וקנאתם הבלתי מודעת בשד היא מהממת. כדי להגן על עצמם מפני התקיפות הקנאיות ההרסניות הן צריכות, בפנטזיה, לשלוט באימהותיהן או להפוך לאימהות של עצמן.

עבודתם של וויניקוט וממשיכיו הוסיפה למעבר התיאורטי מהמודל הדחפי למודל יחסי האובייקט המבוסס על אינטראקציה בין אגו, אובייקטים וסביבה חיצונית, ולרעיון הבסיסי של יחידת האם-תינוק. התרומה המרכזית של ויניקוט היתה הבנתו כי התינוק יכול לשרוד ולהתפתח (פיסית ורגשית) רק באמצעות יחסיו עם האם. ויניקוט כמעט ולא התייחס לנושא של הפרעות אכילה אך הציע כי אנורקסיה מייצגת צורה קיצונית של "שלב ביניים התפתחותי בו חוויתה המרכזית של המטופלת ביחס לאובייקט הטוב והמספק היא הסירוב לו. הסירוב הוא חלק מתהליך יצירתו". הוא גם ציין כי למטופלים עם הפרעות אכילה נדרש זמן ממושך כדי להכיר ברכיב הנפשי של בעייתם.

רעיונות פסיכואנליטיים ספציפיים להבנת הפרעות אכילה

Palazzoli, בהתבסס על אסכולת יחסי האובייקט הבריטית, התמקדה בקשר האם-בת והציעה כי האנורקטית חווה את גופה כאיום (1974). זאת, מאחר והיא חווה את גופה כמבליע (באופן אוראלי) אובייקט אימהי רע ועוצמתי אשר ממעיט בערכה ושולט בה באופן פאסיבי. באופן זה האגו הופך חסר אונים בהבלעתו ושליטתו באובייקט הרע הנמצא באני הגופני. כתוצאה מכך, האנורקטית משווה את גופה לאובייקט חלקי המהווה אספקט מהאם. האם, בהגנתיות היתר שלה ובחוסר יכולתה להבחין עצמה מהילדה ולראות בה ישות נפרדת, מעודדת ציות וכניעה וכך הופכת את הילדה לחסרת אונים. במהלך ההתבגרות חל פיצול בין האגו המבליע והאגו המזדהה אשר מביא להדחקת האובייקט האימהי הרע. ההתנהגות האנורקטית במובן זה היא תוצאה של ייצוג מעוות של הגוף, העצמי והאובייקט. הרעבה עצמית שלצידה התקפה על המיניות הנשית היא ניסיון לפתור ולהפחית את ההזדהות המבלבלת עם האם. Bruch הציע עמדה דומה המדגישה אינטראקציית אם-ילדה פרה אדיפלית, אך הדגיש גם את העיוות בדימוי הגוף ובתפיסה ואת תחושת חוסר האונים (כוללת תחושת אוטונומיה פגומה) כשלושת התפתחויות האגו הפגועות המרכזיות בהפרעת האכילה (1966, 1973).

כישלון של האם בפירוש ותיקוף רמזי התינוק לצרכיו מביאים לתגובות הנובעות מצרכיה ולא מצרכיו (למשל, האכלה של תינוק שלמעשה זקוק להרגעה והרדמה), אשר מביאה לפגיעה בתפיסת העצמי של הילד; ביטול תחושת האוטונומיה של הילד מביאה לקושי בתפיסתו את עצמו כנפרד מהאם, ואילו הפרעות דימוי גוף המבוססות על פחד מהשמנה משווה לאובייקט הרע ועם כישלון בזיהוי צרכים ורמזים גופניים.

בגיל ההתבגרות התלות המוקדמת באם מונעת מהנערות מלזהות צרכים פנימיים ולקבל החלטות מותאמות. את ההכחשה של מחלתן ניתן להבין כמנגנון הגנה מפני תחושת חוסר אונים נרחבת מחלחלת. במקום לחוש חסרות תיאבון, הן עסוקות באופן אובססיבי באוכל ואכילה אך מאחר ואינן מסוגלת למקם את הרעב ברפרטואר הצרכים שלהן הן משתמשות באכילה כפסאודו-פתרון לקשייהן האישיותיים ומחצינות את הבעיה לגוף באופן שמאפשר להן גם להשיג תחושות אוטונומיה ויכולת החסרות להן באופן מהותי. על בסיס זה Brush אף ראה באנורקסיה סוג של הפרעה דלוזיונית.

עמדה זו תואמת את טענתו של Binswanger אשר ראה באנורקסיה סוג של סכיזופרניה והדגיש שני מאפיינים של הפסיכופתולוגיה המערבית: הגרגרנות והאימה מפני השמנה (1944). הוא תיאר את הגרגרנות של המטופלת ככמיהה אקזיסטנציאליסטית המכוונת למילוי ואקום אקזיסטנציאליסטי ואת האימה מפני השמנה כקונקרטיזציה של אימה אקזיסטנציאליסטית חמורה מפני קמילה והתרוקנות.

בשלב מאוחר יותר האנליטיקאים הבריטיים Birksted-Breen & drew הציעו הסבר מורחב לרעיונות של יחסי האובייקט. Birksted-Breen הציע בשנת 1989 שהאנורקטית כמהה ומפחדת מההיתוך (fusion) עם האובייקט האימהי כתוצאה מהיעדרו של מרחב מעבר בעבר, והדגיש את הקושי בסימבוליזציה.

Lawrence פיתח את רעיון הכישלון בסימבוליזציה בטענתו כי אספקטים סימבוליים בתפקוד האימהי משווים באופן קונקרטי למזון ונזנחים. כמו כן, הוא הדגיש את ההיבט החודרני ביחסיהן של אנורקטיות עם אימותיהן, אשר בא לידי ביטוי באופן בולט גם ביחסי ההעברה למטפל (2011).

Boris המשיג בשנת 1984 אנורקסיה כהיעדר יכולת לקבל "דברים טובים" מתוך צורך בשליטה. מאחר וקנאה וחמדנות קשורים זה בזה, כל קבלה של דברים נחשקים בהם מחזיקה האם מחזקת את הקנאה והפיתרון האנורקטי הוא הימנעות מלקיחת כל דבר שהוא.

תרומות צפון אמריקאיות ופסיכולוגיית העצמי להבנת הפרעות אכילה

כותבים צפון אמריקאים ביססו את רעיונותיהם בתחום הפרעות האכילה בעיקר על יחסי אובייקט ובפרט על השלבים ההתפתחותיים של מאהלר.

Blatt הניח בשנת 1974 כי שלב הספרציה-אינדיווידואציה מסתיים רק כאשר הילד משיג ייצוגי עצמי-אובייקט מובחנים, לאחר שרכש את היכולת להבחין בין צרכיו המסופקים לבין האובייקט המספק אותם. בהתאם למודל זה, הוא הניח שאנורקטיות לא הצליחו לבסס ייצוגי אובייקט בשלים ושהפרעת האכילה מבטאת כשל זה. Masterson  הניח שהאנורקטית מחזיקה בשני ייצוגי עצמי ואובייקט מעוותים הנובעים מעצירה התפתחותית בשל הסימבולי ובשלב בספרציה-אינדיווידואציה (1978). האחד מבוסס על הפנמות של תגובות אימהיות שלעוינות, דחייה ונסיגה בתגובה לספרציה, ואילו השני מבוסס על הפנמות של תגובתיות ותגמול אימהיים בתגובה להיצמדות וצייתנות. לכן, הדואליות של הייצוג העצמי כוללת אשמה ותחושת רוע ומצד שני צייתנות וטוב.

Sour, בדגש על עיוותי ייצוגי העצמי והאובייקט, זיהה את קשייהן של האנורקטיות בגישה לזיכרונות, אפקטים ופנטזיות (1980). לטענתו, תפקוד לקוי של האגו, תחושת עצמי מעורערת וכישלון בפיתוח קביעות אובייקט ועצמיות הם מאפיינים שכיחים של בעלי הפרעות אכילה. Sour זיהה שתי קבוצות של אנורקטיות: קבוצה ראשונה ופחות מופרעת היא קבוצה בה התעוררות הפנטזיות האדיפליות בגיל ההתבגרות מביאה להתנהגות רגרסיבית. קבוצה שניה ומופרעת יותר היא האנורקטיות הסובלות ממבני אגו לקויים הנובעים מכשלים בשלב ה-rapprochement של הספרציה-אינדיווידואציה, כתוצאה מחוסר יכולתה של האם לשאת את האמביוולנטיות, האסרטיביות והסקרנות של הפעוטה.

תיאוריטיקנים מאסכולת פסיכולוגיית העצמי כקוהוט ו-Goodsitt התייחסו להיבטים נוספים הנוגעים למבנים הנפשיים במטרה להסביר את הפרעות האכילה. פסיכולוגיית העצמי ראתה את הכשלים ההתפתחותיים בשיקוף האמפתי ובאידיאליזציה האימהית כחסמים המרכזיים לספרציה מוצלחת. קשיים אלו מביאים לקשיים בויסות ושמירה על לכידות העצמי והערך העצמי כולל השליטה הגופנית. כתוצאה מכך, נוצרות חווית מתמשכות של היעדר אינטגרציה של העצמי, חוסר אונים גופני וחוסר שליטה, וכל כוח או אספקה חיצוניים נחווית כמהממים. בגיל ההתבגרות, שינויים גופניים ורגשיים נחווים על ידי בעלי הפרעות האכילה כאיומים מאחר והם מסמנים את הספרציה וההפיכה לבוגרת המספקת את עצמי. בהתאם, המטופלת מנסה להישאר ילדה בגופה כדי למנוע שינויים מעוררי אימה אלו והפרעת האכילה הופכת לזהות מפצה של העצמי.

כותבים נוספים האמינו כי הפרעת אכילה היא ביטוי להפרעה בעצמי, כאשר הפרעת האכילה מבטאת ניסיון לשמר תחושת עצמי לאחר טראומות ילדות של היעדר יכולת של ההורה לראות את הילד כאדם שלם בפני עצמו.

רעיון הקונקרטיזציה יושם להבנת הטיפול בהפרעות אכילה (Atwood and Stolorow 1984, Miller 1991): אנשים עם ארגון עצמי פגיע אשר מאויימים באובדן אחידות העצמי מנסים לצמצם את הסיכון לאובדן זה על ידי ביטוי תפיסותיהם הפנימיות באמצעות גופם. באופן ספציפי, האנורקטית חווה את העצמי שלה באופן קונקרטי כמצוי מחוץ לשליטה, חסר לכידות וריקני. חוויה עצמית זו לצד תחושה עמוקה של בידוד מתבטאות דרך הגוף. McDougall  הבינה את טבעה מסכן החיים של האנורקסיה כאמצעי ביטוי לקונפליקטים רגשיים בלתי מזוהים אשר באופן פרדוקסלי מאפשרים הישרדות נפשית (1989).

תרומות בנות זמננו להבנת הפרעות אכילה

תרומות בנות זמננו מבקשות להסביר את הפרעות האכילה על בסיס שילוב בין תיאוריות דחפיות מוקדמות, הרעיונות העומדים בבסיס תיאוריית ההתקשרות והשפעות ביו-סוציאליות, ולנסח מודל רב ממדי.

Dare and Crowther הציעו בשנת 1995 מודל אינטגרטיבי המתייחס לדינמיקות האישיות והמשפחתיות ולהשפעות הסביבתיות. מודל זה ממקם את עמדות האינדיווידואל והמשפחה (כולל עמדות כלפי מזון), בהקשר של גורמים ביולוגיים, דרישות חברתיות להופעה חיצונית מסוימת וציפיות מגדריות תרבותיות. מטפלים משפחתיים הצביעו על תפקידה של הפרעת האכילה בשמירה על ה"הומיאוסטזיס" המשפחתי: תכונות בלתי רצויות של ההורים מושלכות אל הילדה אשר הופכת למיכל של כל הרע והבלתי רצוי וכך נשמר האיזון המשפחתי, כאש תחת המעטה התפקודי של המשפחה קיימת רמת אמון נמוכה וקשיים ביצירת אינטימיות. Dare and Crowther אף הצביעו על דרגת הדאגה, השליטה והחודרנות האימהית, על המאבק לאוטונומיה ועל הדיפרנציאציה כגורמים מרכזיים המפיעים על היווצרות הפרעת אכילה. הם הסכימו עם פרויד כי הרגלי אכילה קשורים בחמדנות וגועל, וקישרו את הפסקת האכילה לתפיסת האוכל כאובייקט חודרני רע. אוכל ומיניות, על אף שהם נחשקים מאוד, הופכים מבולבלים זה בזה מאחר ושניהם מייצגים אובייקטים מאיימים וחודרניים המביאים לכניעה פאסיבית ואובדן שליטה.

Gabbard הציע בשנת 2000 סיכום מעניין של הבנה פסיכודינמית רב ממדית של הפרעות אכילה בה הוא כולל: 1. ניסיון נואש להיות מיוחדת 2. מתקפה על תחושת העצמי הכוזבת אותה ההורים מעודדים 3. ביטוי לעצמי אמיתי 4. מתקפה על אינטרוייקטים אימהיים הנתפסים כשווים לגוף 5. הגנה מפני חמדנות ותשוקה 6. ניסיון לגרום לאחרים לחוש חמדניים וחסרי אונים, במקום המטופלת עצמה 7. ניסיון הגנתי למנוע כניסה של השלכות ההורים אל העצמי 8. ניסיון נואש לטלטל את ההורים ולגרום להם להכיר בסבלה של הילדה. כמו כן, הוא מציע שמאפיינים קוגניטיביים כעיוות בדימוי הגוף וחשיבה מאגית ואובססיבית משמעותיים גם הם להתפתחות הפרעת האכילה.

מקורות