פרופ' פסח ליכטנברג
עצוב לי לראות עד כמה הפסיכולוגים זנחו את תחום הטיפול באנשים במצבים פסיכוטיים. כפסיכיאטר, אני נתפס כתחנה הראשונה, האחרונה, ולעיתים הבלעדית לטיפול באנשים אלה. מלבד קומץ פסיכולוגים קליניים מסוים, פסיכולוגים רבים אשר פוגשים בעבודתם השוטפת פסיכוזה מורגלים להרים טלפון לפסיכיאטר כדי שיתחיל "טיפול". טיפול בהקשר הזה משמש מילה נרדפת למתן תרופות.
למען האמת, לא קשה להבין איך הגענו למצב הנוכחי. לפני 60 שנה הבטחות התחום המתחדש של פסיכופרמקולוגיה שבו את לב המטפלים בפסיכוזה. בתחילת דרכי עוד פגשתי עובדי בריאות הנפש ותיקים – אנשי סיעוד מנוסים במחלקות סגורות – שתיארו, בעיניים נוצצות, את הצנצנות הראשונות של כלורפרומאזין (מראשוני התרופות ה"אנטי-פסיכוטיות") שהגיעו למחלקות, ואת פלאי השפעתן על מאושפזים כרוניים סוערים. בדומה לכך, אני זוכר היטב את האופטימיות בעולם הפסיכיאטריה, כשהתחלתי את דרכי בתוכו לפני כמעט 40 שנה. האמנו שאנו עומדים לפני פריצת דרך ביעילות התרופות שאנו רושמים למטופלינו.
אולם בפועל, ההתקדמות הכה מרשימה שהתרחשה בעשורים האחרונים בתחומי מדעי המוח והגנטיקה, לא תורגמה להישגים טיפוליים עבור מטופלים המצויים במצבי קצה נפשיים. בנוסף לכך, התקווה שהתייחסות להפרעות נפשיות כ"בעיות מוחיות" תוכל להפחית את הסטיגמה הנלווית להתמודדות הנפשית לא רק שלא התממשה, אלא אף הובילה לתוצאות הפוכות (Lebowitz & Ahn, 2014). כמו שאן הרינגטון, היסטוריונית של המדע מהרווארד, מסכמת את העניין: "היום נתקשה למצוא אדם מבין עניין המאמין כי מה שמכונה המהפכה הביולוגית של שנות ה-80 מימשה את רוב או אפילו את חלק מן ההבטחות הטיפוליות והמדעיות שלה.... כעת יותר ויותר ברור לציבור הרחב שהיא הפריזה ביומרתה, בהבטחותיה, באבחנותיה ובתרופותיה, ופגעה בעקרונותיה" (תרגום חופשי מאנגלית; Harrington, 2019).
בעקבות כשלים אלו, להבנתי, כיום אנו עדים למגמה ההפוכה, תנועת המטוטלת עוברת כעת לצד השני של הספקטרום – אל עבר גישה טיפולית המושתתת על הבנה ביו-פסיכו-סוציאלית רחבה ומעמיקה יותר; כאשר הממצאים המוחיים והגנטיים רלוונטיים להבנת תופעות נפשיות (סולמס וטרנבול, 2005), אך לא עומדים במרכז העשייה הקלינית. למעשה, המאמרים האחרים בגיליון הזה – על גישות טיפוליות כגון CBT ודיאלוג פתוח לטיפול בפסיכוזה, כמו גם השגשוג של ארגון כמו ה-ISPS – מעידים עד כמה רוח התקופה משתנה. במאמר הנוכחי אבקש להציע כי סוטריה היא חלק מן השינוי הטקטוני הזה ואציג את הגישה העומדת בבסיסה.
סוטריה היא מודל שפותח על ידי הפסיכיאטר האמריקאי לורן מושר, אשר הושפע מעבודתו של רונאלד לאינג – רופא סקוטי אשר למד אצל ויניקוט ופיתח גישה כלפי פסיכוזה שבמרכזה הבנה אמפתית של החוויות הלכאורה מאוד לא נגישות של אנשים פסיכוטיים (Laing, 1959). לאינג הקים סוג של אב-טיפוס, "פרוטו-סוטריה", בקינגסלי הול בלונדון בשנת 1965, שם גרו יחד אנשי בריאות הנפש, אמנים, אינטלקטואלים, תיירים, ומתמודדי נפש, וביטוי עצמי חופשי לכולם היה ערך מנחה. בסוף ימיו, לאינג העיד כי היה קשה לחיות בתוך הבית הזה, מרוב אנדרלמוסיה (Mullan, 1995).
בכל זאת, בהשראת המקום, פתח הפסיכיאטר האמריקני לורן מושר בהמשך, בתחילת שנות ה-70, גרסה מסודרת יותר של קינגסלי הול. במימון הממשל, הוא הקים שני בתים בצפון קליפורניה בארה"ב. לראשון שבהם הוא קרא סוטריה – מילה יוונית שמשמעותה גאולה (כאשר התחלנו את עבודתנו בארץ, החלטנו שלא לעברת את השם, שמא נמשוך אלינו רק מגזרים מאוד מסוימים בציבור). בתים אלה הם הבסיס לבתי סוטריה שהוקמו בכל העולם, כולל שלושת הבתים שעמותת סוטריה ישראל מפעילה היום – שניים בירושלים עם הפרדה מגדרית, ובית שלישי, מעורב, בכפר יונה.
עיקרון היסוד בסוטריה הוא כי מצבי נפש קיצוניים – כולל פסיכוזה – נחשבים חלק מקשת החוויות האנושיות לכל דבר, ומחייבים יחס אנושי ודרכי סיוע בהתאם. זו היא כל התורה כולה על רגל אחת, וכל השאר – זיל גמור.
ראשית, עיקרון זה אומר שאנחנו פוגשים אדם שמתמודד עם מצוקה ולא מוח עם הפרעה נוירופיזיולוגית. בתוך כך, אנו לא "עושים טיפול" למישהו, אלא שואפים להיות יחד איתו במצוקתו ולחשוב ביחד איתו כיצד אפשר לשפר את מצבו. מתוך תפיסת העולם הזו, נגזרת גם הגישה שאין לסימפטום לבדו משמעות אלא כחלק של מכלול התמודדות האדם. בהמשך לכך, היערכות הדייר מול סבלו היא קריטית כאן. זאת כיוון שלעיתים קרובות ההימלטות מן הכאב הנפשי היא זו שמסבה את עיקר הסבל לאדם. לפיכך, סוטריה שואפת לאפשר לדייר לברר עם עצמו ועם הצוות את הנקודה הזאת ולהגיע לתובנות חדשות.
אנחנו מספקים מרחב שהוא בית ולא מוסד. אין סממנים מוסדיים במקום (חוץ ממגירת התרופות הנעולה), ובתוך הבית מסתובבים פשוט בני אדם; גם העין המנוסה תתקשה להבחין בין נותני למקבלי עזרה. העובדה שרבים בקרב נותני העזרה בסוטריה היו בעבר זקוקים בעצמם לעזרה נפשית, כולל אשפוזים, מחזקת עוד יותר את טשטוש הגבול החמקמק בין אלה לאלה. מצב זה עשוי לאתגר את נותני העזרה ולגעת בכל הנקודות הרגישות אצלם. לכן, הצוות מוחזק עם מערך של הדרכות קבוצתיות ופרטניות המאפשרות עיבוד של הסיטואציה. אבל על הדרך, לפחות בתוך הבית, מיגרנו בכך כליל את נגע הסטיגמה.
ο שיטת דיאלוג פתוח במערכת הפסיכיאטרית הציבורית: מתוך התנסות במרכז הירושלמי לבריאות הנפש
ο טיפול פסיכולוגי במסרבים לטיפול – פִּתְחוּ אֶת הַשַּׁעַר, פִּתְחוּהוּ רָחָב
ο האבחנה הפסיכיאטרית: מטרותיה, עיוותיה ונזקיה
כבר ירדה החשכה בערב חורפי גשום, והדיירת דורשת לצאת הביתה מיד. היא פוחדת מהשכנים והיא רוצה להימלט. אין בסוטריה אפשרות או כוונה להחזיק אדם בניגוד לרצונו, אך הפסיכיאטר מבין שאין לה לאן ללכת, היא גרה בעיר אחרת ומשפחתה לא תקבל אותה. לאחר שניסיונות השכנוע של הפסיכיאטר נכשלים, הוא מבקש רשות מהדיירת להעלות את העניין בישיבת בית מיוחדת. מתכנסות.ים דיירות.ים אחרות.ים יחד עם המלווים במשמרת, כמובן בנוכחות הדיירת שדורשת לצאת הביתה. הפסיכיאטר מציג את הבעיה ואומר שהוא לא יודע מה לעשות. לאחר שקט קצר ומהורהר, דיירת אחת אומרת, "ניקח את המזרון הפנוי, נשים על הרצפה ליד מיטתך, ואני אישן לצידך." דייר אחר אומר, "החדר למטה? הוא משמש חדר ממ"ד. אפשר ממש לנעול אותו ואף אחד לא יוכל להיכנס". מועלות עוד הצעות. הדיירת מקשיבה, ופוסלת אותן אחת אחת, ללא נימוק. אבל בסוף הדיון, היא מודיעה שהחליטה להישאר בבית.
בסוטריה פועלת בתוך הבית קהילה טיפולית. אנשים נמצאים ביחד, משוחחים, חושבים, משתפים ונחשפים. זה קורה בישיבות בית קבועות ומאולתרות, תוך כדי עישון בחצר, בטיול לפארק, סביב שולחן האוכל או ביקיצה לילית. בתפיסת העולם שלנו, כך פותרים בעיות וכך אדם לומד לפעול אחרת מול קשייו. בדוגמה המובאת לעיל, רואים איך קהילה שפועלת יחד עשויה להיות חזקה יותר ממטפל יחיד. הקבוצה, שהייתה מורכבת בעיקר מדיירים, הצליחה ליצור עבור החברה מרחב מוגן, בו הצליחה להתמודד אחרת עם חרדותיה המשתקות ועם קולות האיומים (Longden et al, 2012).
פסיכותרפיה מוצלחת, ולא משנה באיזו גישה מדובר, מאפשרת לאדם להגיע למקום – חיצוני או פנימי – שלא היה יכול להגיע אליו ללא הליווי של הטיפול (Frank & Frank, 1991). זה יכול לקרות בטיפול פסיכודינמי במסגרתו המטופל מתוודע לצדדים האפלים שבו, או בטיפול ביהביוריסטי כאשר לראשונה אדם מצליח לעלות במעלית – בשני המקרים, האדם עושה את הצעד קדימה הודות לטיפול בו הוא נמצא. בסוטריה, אנו מנסים לעזור לדייר הפסיכוטי להתמודד עם קשייו ולהגיע לאן שלא היה יכול להגיע בלי הבית.
כמובן, קשה לצפות שאדם עם קשיים בבוחן המציאות יתעשת כאשר המציאות היחידה שהוא מכיר היא זאת שמתגלגלת בתוך ראשו; אך הדבר מתאפשר כי הדייר מוקף מלווים המכבדים, מקשיבים, משוחחים, חושבים, תומכים, מאמפטים ואוהדים אותו. המלווים האלה – אשר נבחרים לפי היכולות הבין-אישיות שלהם ולא לפי תעודה, ואשר רבים מהם בעלי רקע פסיכיאטרי בעצמם – עוזרים לדייר לבנות מרחב פנימי מוגן, בו יוכל לעשות את הצעדים הנדרשים ולחשוב – האם כולם נגדי כמו שאני חושש? האם באמת בלתי אפשרי לחיות עם הקולות האלה? האם אני יכול להתמודד בצורה אחרת?
הנטיות הפרנואידיות שלו חיבלו בו כל חייו. מהתפטרויות מיותרות ממשרות טובות לאחר שהשתכנע שכולם מתנכלים לו, עד לשני אשפוזים מתוך חרדת רדיפה עצומה, וכעת בשנות ה-30 לחייו היה גלמוד למדי. ניסה את מזלו אצלנו. המפגש עם הקהילה הטיפולית של הבית היה קשה: היה מספיק לפנות אליו עם "בוקר טוב" כדי לקבל חזרה צרחות שהילכו אימים על הבית, "אני יודע מה אתה מנסה לעשות כאן! אני לא מוכן לקבל יחס כזה, אתה לא מכבד אותי ורק עושה לי צרות!". הצוות למד לא להיבהל ולא למצמץ (לא הייתה בשום שלב אלימות פיזית או איום לכך, רק זעקה של כאב מפוחד). במקום זאת, מתוך שאיפה להכיל ולקרב, חברי הצוות נהגו לומר משהו כמו: "אבל אם תעצור ותחשוב על זה, הרי אתה יודע שרק אמרתי 'בוקר טוב', ואם באמת תראה אותי, תבין שלא הייתה כל כוונה רעה, אבל זה באמת לא נראה לך כך, וכך הסתבכת בעבודה והתנכרת למשפחה, וממש חבל. ואולי בכל זאת תראה אותי ותבין שאני ממש לא נגדך?". ברור שלא כל אדם שחווה את הסביבה כרודפנית מסוגל לשמוע מסר כזה, אבל כאן נראה היה שיש בכך טעם. למול מסרים אלו היה מהסס ומקשיב. עם הזמן – על אף נסיגות בעתות לחץ – הוא נרגע וסמך עלינו יותר. הוא אף התגבר על חששותיו מספיק כדי להשתתף בפעילויות שונות בבית ואפילו להתנדב מחוץ לבית. בהמשך, גם הסכים לראשונה ליטול מינון מתון מאוד של תרופה ניורולפטית והתקבל לראשונה למערכת השיקום.
בדוגמה הזו, ניתן להתרשם מהתהליך שעבר הדייר בתוך סוטריה. מוקף קהילה תומכת ודיבור של "נפש מול נפש", הוא הצליח לעבור תהליך טיפולי של ממש, תוך כדי שהוא מצליח שלא ליפול לתוך חשיבה פרנואידית ולסגת מהחיים, אלא לשמור על קשר ולבדוק את עצמו. הדבר אפשר לו להתקדם וגם לשתף פעולה בשיחות ובשיקום, ולהגיע להישגים שעד אז לא היו מנת חלקו. לראשונה, התיידד עם אחרים והרגיש שהבדידות שאפיינה עד אז את חייו יכולה לפנות את מקומה לקשרים של ממש.
הבדידות נפוצה למדי אצל אנשים עם פסיכוזה (Michalska da Rocha et al., 2018) ומעמיקה את המצוקה הנפשית הנלווית לה. היא נובעת מגורמים שונים כמו סטיגמה, בושה, אי קבלה על ידי הסביבה ועוד, והאופן שבו היבטים אלו יכולים ליצור מצוקה ברור לכולנו. אולם יש סיבה נוספת לבדידותו של האדם הפסיכוטי, והיא קשורה להתייחסות של עולם הפסיכיאטריה לפסיכוזה. הרי כל אדם שמשוחח עם הזולת מצפה שדבריו יישמעו וכי בן שיחו ינסה להבין את כוונתו. למעשה, זה הדבר היסודי ביותר בשיח בין אנשים. אבל מי שנחשב "חולה נפש" לעיתים קרובות אינו זוכה ליחס כזה, במיוחד כאשר הוא עומד מול איש מקצוע אשר במקום לנסות להבין אותו שואף להעריך את הפעילות הדופמינרגית באיזור המזו-לימבי במוחו, או להתרשם מהמבנה הלוגי של רצף מחשבותיו. על פניו, כדי להתאים תרופה אנטי-פסיכוטית למטופל אין כלל צורך להתייחס לתוכן המחשבות שלו או לתוכן הקולות שהוא שומע.
לכן, הבדידות העמוקה של המתמודד עם מחשבות פסיכוטיות אינה רק עניין חיצוני של היעדר חברה, אלא היא נובעת משלילת האפשרות לשיח אמיתי. האדם הפסיכוטי מעורטל מהסובייקטיביות שלו, מהיחס אליו כאל אדם עם פנימיות ראויה ועם דיבור בעל משמעות. בסוטריה, לא רק שהחיים הקהילתיים הערים בתוך הבית מפיגים במקרים רבים את הבדידות, אלא שהם מאפשרים את המפגש של נפש מול נפש. דיירי הבית וחברי הצוות מקשיבים בכבוד להתבטאויותיו של האדם, ללא הבדלי מגדר, מגזר ואבחנה. בדומה לכך, בישיבות צוות (שבתפקידי הקודם בבית החולים נטו לעסוק בשאלות של התאמת תרופה ומינון) אני מתרגש מחדש בכל פעם לראות את המלווים דנים, ברצון להטיב ובחמלה רבה, על איך להבין את האדם, איך להגיע לליבו ואיך לאפשר לו להתקדם עוד צעד אחד קדימה.
למען ההבהרה, אציין כי סוטריה איננה דוגלת בגישה אנטי-פסיכיאטרית. היא לא מתכחשת לתשתית המוחית המלווה כל תופעה נפשית והיא לא שוללת טיפול תרופתי, אם כי לא כקו ראשון ולא כעיקר הטיפול. כאשר ניתן טיפול תרופתי, הדבר נעשה מתוך שיח כן וגלוי עם הדייר ומתוך הבנה שמדובר באמצעי עזר לשיכוך המצוקה, אך לא בגורם מרפא. בדומה לכך, בתוך סוטריה גם לא משתמשים בשפה של אבחנות. זאת, מתוך תפיסת עולם הגורסת כי תורת האבחון המקובלת בפסיכיאטריה ואשר משתקפת ב-DSM וב-ICD, לוקה בחסר ומסבה במקרים רבים יותר נזק מאשר תועלת לטיפול ולמחקר (Hyman, 2010; Kamens, 2019).
בתי סוטריה מקבלים לטיפול עד 10 דיירות.ים לכל בית, הזקוקים לליווי סביב השעון והיו אמורים להגיע לאשפוז, במחלקה סגורה או פתוחה, לולא הבית. יותר ממחצית מהדיירים מתמודדים עם פסיכוזה, ומשך השהייה הממוצע בבית הוא 35 ימים, עם סטיית תקן גדולה יחסית. השהייה אצלנו ממומנות במלואה על ידי שתי קופות חולים וגם על ידי אגף השיקום של משרד הביטחון, וכיום אנחנו במגעים עם שתי הקופות הנותרות אשר מבוטחיהן נאלצים עדיין לשלם מכיסם עבור השהות. בנוסף לשלושת הבתים הקיימים, אנו מתכננים להקים בתים נוספים ועובדים על פיתוח מסגרות המשך, עם דגש על הניסיון לשמר את הקהילתיות של הבתים עבור בוגר סוטריה שחוזר לקהילה.
בשורה התחתונה, המטרה של עמותת סוטריה היא לשנות את הפרדיגמה הקיימת של ההתייחסות להפרעות נפש קשות, תוך שילוב של אמפתיה ככלי טיפול מרכזי ושימת דגש על הפנים האנושיות של הסבל. אנחנו מקווים ששינוי זה יחלחל לכל מערכות בריאות הנפש באשר הן ושפסיכולוגים, עובדים סוציאליים וכלל עובדי בריאות הנפש יהיו שותפים חיוניים במהלך זה.
פסח ליכטנברג הוא רופא פסיכיאטר, פרופסור חבר קליני ולשעבר ראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטה העברית בירושלים. לאחר 25 שנים, עזב את תפקידו כמנהל מחלקה פסיכיאטרית סגורה. מייסד ומנהל מקצועי של עמותת סוטריה ישראל.
סולמס מ., טרנבול א. (2005). המוח ועולם הנפש: מבוא לנוירוביולוגיה של החוויה הסובייקטיבית. הקיבוץ המאוחד.
Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion and Healing. Johns Hopkins University Press
Harrington, A. (2019). Mind Fixers: Psychiatry's Troubled Search for the Biology of Mental Illness. W. W. Norton & Company
Hyman, S. E. (2010). The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annual review of clinical psychology, 6, 155-179
Kamens, S. R., Cosgrove, L., Peters, S. M., Jones, N., Flanagan, E., Longden, E., & Lichtenberg, P. (2019). Standards and guidelines for the development of diagnostic nomenclatures and alternatives in mental health research and practice. Journal of Humanistic Psychology, 59(3), 401-427
Laing, R. D. (1959). The Divided Self. An Existential Study in Sanity and Madness. Harmondsworth (Penguin)
Lebowitz, M. S., & Ahn, W. K. (2014). Effects of biological explanations for mental disorders on clinicians’ empathy. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(50), 17786-17790
Longden E, Madill A, Waterman MG. Dissociation, trauma, and the role of lived experience: toward a new conceptualization of voice hearing. Psychol Bull. 2012 Jan;138(1):28-76. doi: 10.1037/a0025995. Epub 2011 Nov 14. PMID: 22082488
Michalska da Rocha, B., Rhodes, S., Vasilopoulou, E., & Hutton, P. (2018). Loneliness in psychosis: a meta-analytical review. Schizophrenia bulletin, 44(1), 114-125
Mullan, B. (1995) Mad to be Normal: Conversations with R.D. Laing. London: Free Association Books
