ד״ר נעמה שפרן, אדם לאוב, ד״ר יסכה בריס גינת, יעל כהן חזני, ד״ר אליזבטה יובן וצלר, מ׳ והוריה
דיאלוג פתוח היא גישת טיפול מערכתית למצבי משבר חריפים אשר פותחה בלפלנד, פינלנד. השיטה מתבססת על עקרונות של טיפול משפחתי ומכוונת להתערבות במצבי משבר בתוך הרשת החברתית של האדם. זאת, מתוך תפיסה כי משבר איננו של האדם היחיד, אלא קיים ברשת החברתית בה האדם נטוע. בשנים האחרונות הועברו בארץ מספר סדנאות היכרות עם שיטת דיאלוג פתוח וכן קורס הכשרה שנתי מעמיק. בין בוגרי הקורס ניתן למצוא עמיתים מומחים בעלי ידע מניסיון (אנשים אשר עברו משבר נפשי והחלימו ממנו), אנשי טיפול עצמאיים וכן עובדים במערכת הפסיכיאטרית הציבורית.
חלק מכותבי המאמר הנוכחי (נעמה שפרן, אדם לאוב ויסכה בריס גינת) הינם בוגרי קורס ההכשרה השנתי ועובדים במרכז הירושלמי לבריאות הנפש של משרד הבריאות. בחרנו לכתוב על ההתנסות שלנו בשילוב העבודה הדיאלוגית במערכת הפסיכיאטרית הציבורית, בדגש על האתגרים וההזדמנויות הייחודיים אשר טמונים בשילוב זה.
במאמר זה נציג תהליך טיפולי שעברנו עם משפחה אשר הייתה למודת משברים ואשפוזים פסיכיאטריים בשנים האחרונות, ולא רצתה לקבל עזרה מהמערכת הפסיכיאטרית הסטנדרטית או לפנות לאשפוז. אף על פי שאנו עובדים במרכז הירושלמי לבריאות הנפש בתפקידים וביחידות שונות (פסיכולוגית במחלקה הפתוחה, פסיכולוג באשפוז יום ופסיכיאטרית מנהלת יחידת טיפול יום), בתהליך המתואר עבדנו יחד כצוות דיאלוג פתוח ופגשנו את המשפחה לשיחות רשת על פי עקרונות הגישה, במסגרת המרכז. נתחיל בהצגת העקרונות של גישת הדיאלוג הפתוח ולאחר מכן נתאר את התהליך הדיאלוגי שעברנו עם המשפחה (מ׳ והוריה), אשר יובא מתוך נקודות מבט שונות – צוות דיאלוג פתוח, צוות המחלקה בה מ׳ הייתה מאושפזת, מ׳ והוריה.
מערכת הטיפול בגישת דיאלוג פתוח מתבססת על שבעה עקרונות מרכזיים (Olson et al., 2014). מיידיות: מפגש ראשוני מהיר מרגע הפנייה הטלפונית; השתתפות של הרשת החברתית: מוצע לפונה בשיחה הטלפונית לזמן לפגישה את כל האנשים השונים שעשויים להיות חלק מהתהליך; ניידות וגמישות: צוות המטפלים מגיע למקום שבוחר הפונה, במידת הצורך לביתו, כאשר תדירות ומועדי המפגשים הבאים נקבעים על פי צורך ורצון הפונה; רציפות: אותו צוות מטפל מלווה את הרשת מרגע הפנייה והלאה, כל עוד יש צורך בכך; ואחריות: הצוות המטפל אחראי לטיפול לכל אורכו, גם אם נעזר או מעביר חלק מהטיפול לגורמים נוספים. אלה מאפייני המאקרו של מערכת הטיפול כולה.
מרכיב חשוב בטיפול בדיאלוג פתוח הוא שהוא לא נעשה לבד. תמיד ינכחו בפגישה שני אנשי צוות לפחות. העבודה בצוות מאפשרת ליישם שני עקרונות מרכזיים נוספים: פוליפוניה (ריבוי קולות) וסבילות לאי-ודאות. עקרונות אלה מבטאים את התפיסה של גישת דיאלוג פתוח לפיה לא תהיה תשובה אחת נכונה או פתרון אחיד לכל מטופל ולכל רשת, וכי ההבנה המשותפת שתיווצר ברשת החברתית תהיה ייחודית, תכלול מגוון של דעות וקולות ותשתנה באופן מתמשך בשיח שבין המשתתפים. לכן, הפתרון לא יהיה ידוע מראש, לא לאנשי המקצוע ולא לרשת החברתית, וקבלה של מצב זה דורשת לשהות באי וודאות בעת הדיאלוג.
הגישה הפילוסופית ביסוד השיטה היא א-הירארכית; הידע והסמכות לא נמצאים דווקא אצל המטפלים, אלא אצל האדם והרשת החברתית שלו אשר חווים את המשבר (Galbusera & Kyselo, 2018). לכן, המטרה בפגישת דיאלוג פתוח תהיה לאפשר שיח מרובה קולות, שמתרכז בכאן-ועכשיו, במהלכו המטפלים לא מפרשים או מכריעים מתוך הסמכות שלהם, אלא מזהים את הקולות השונים ברשת, המחשבות והאפשרויות השונות שעולות בה, ומתערבים באופן טנטטיבי ושקוף. כך, הסמכות נותרת בידי האדם והרשת שלו.
מחקרים מעידים על יעילות גבוהה של דיאלוג פתוח בהחלמה מפסיכוזה ראשונה, ועל שביעות רצון גבוהה אצל מטופלים ומטפלים (Bergström et al, 2018). אף על פי שבמהותה השיטה מעודדת תהליכי טיפול וריפוי מחוץ לבתי חולים, היא נוצרה בבית חולים פסיכיאטרי ואומצה בבתי חולים שונים על ידי הקמת יחידות טיפול שפועלות באופן עצמאי בשיטת הדיאלוג הפתוח (Gordon et al., 2016), או על ידי אימוץ של עקרונות דיאלוגיים לטיפול הסטנדרטי במערכת הפסיכיאטרית הקיימת (Rosen et al., 2016).
ο סקירת הכנס הישראלי הראשון לגישת דיאלוג פתוח
ο הדיאלוג הפתוח וחמלה בודהיסטית: פרדיגמה חדשה לטיפול בפסיכוזה
ο סוטריה ופסיכוזה: התמודדות בקהילה
הוריה של אישה צעירה בשם מ׳, אשר חוותה משבר נפשי בעת שהתגוררה עמם, פנו לעזרה על מנת לקבל ליווי של צוות דיאלוג פתוח. כאמור, עד למועד הפנייה עברה המשפחה מספר ניסיונות אשפוז אשר נחוו כלא מטיבים. בשיחה הטלפונית הראשונית, באופן התואם לגישה, הוצע לאם המשפחה לזמן את כל מי שיתאים לדעתה להיות שותף בתהליך. עם זאת, החל מהמפגש הראשון ולאורך רוב התהליך הטיפולי, הפגישות הדיאלוגיות נערכו רק עם זוג ההורים, זאת משום שמ' לא הייתה מעוניינת להצטרף ולא היו אנשים נוספים בחוג המשפחתי או החברתי שנתפסו כבני ברית לתהליך.
הליווי התרחש בדרך כלל במסגרת של פגישות שבועיות, בהן ההורים התחילו בשיתוף בסוגיות שהעסיקו אותם, דאגות שחשו לגבי מצבה של בתם, התלבטויות כיצד נכון להגיב ולעזור לה. אנשי הצוות שאלו שאלות, ביקשו להרחיב, לשמוע על התנסויות נוספות ופרספקטיבות אחרות, או הגיבו ברפלקציה, התערבות אופיינית לדיאלוג פתוח במהלכה הצוות המקצועי עוצר כדי לדבר ולחשוב ביחד כצוות. ברגעים הללו, אנשי המקצוע מביטים ומדברים אחד עם השני על התחושות והשאלות שעולות אצלם, ובכך מהדהדים קולות שונים שנכחו ברשת. באופן זה ההורים שמעו רעיונות שונים בלי לחץ להגיב אליהם, ובלי שהצוות יצטרך להכריע ביניהם. באופן טבעי, השיחות על הסוגיות שהעסיקו את ההורים בהווה, הובילו להיכרות מעמיקה יותר עם ההיסטוריה, הערכים והיחסים המשפחתיים, וכן נוצרו קשרים חזקים יותר בין ההורים לצוות.
בחרנו לחלק באופן גס את התהליך הדיאלוגי של מ׳ ומשפחתה לשלוש תקופות. התקופה הראשונה נפרסה על פני חודש וחצי הראשונים של התהליך הטיפולי, במהלכם המשבר היה בעיצומו. מ' לא רצתה להצטרף למפגשים והוריה הביעו דאגה רבה בנוגע לשלומה ולשלמות גופה. למרות המטרה המוסכמת לנסות להימנע מאשפוז, במהלך תקופה זו התגברו ברשת חששות מהסכנה בה מ' נמצאת, לכן לאחר שבוע בו נערכו שלוש פגישות חירום בשל התלבטויות ודיונים, הוחלט במשותף על ידי ההורים וצוות דיאלוג פתוח על הפנייה לחדר מיון לצורך הערכת מצבה.
התקופה השנייה ארכה חודשיים, במהלכם מ' התאשפזה בהסכמתה באחת המחלקות במרכז הירושלמי לבריאות הנפש. בתקופה זו רוב פגישות הדיאלוג הפתוח נערכו עם ההורים בלבד, אך שולבו גם פגישות עם צוות הטיפול במחלקה וכן פגישה משותפת עם מ'.
התקופה השלישית נפרסה על פני ארבעה חודשים, כאשר עם סיום האשפוז השתחררה מ' למסגרת דיור עצמאית-שיקומית ולא לבית ההורים. במהלך תקופה זו תדירות הפגישות עם ההורים הלכה ופחתה, והמיקוד היה על ליווי ההורים בתהליך היציאה מהמשבר, תוך חיזוק תהליכי נפרדות ועצמאות במשפחה. חשוב לציין כי המפגשים החלו לאחר התפרצות מגפת הקורונה ובתוך הגבלות תנועה ומרחק חמורות במדינה, לכן, כל המפגשים התבצעו באופן מקוון דרך תוכנת הזום.
להבנתנו, ובהתאם לגישת דיאלוג פתוח, החכמה והידע לגבי התהליך נמצאים הן אצל המטפלים והן אצל המטופלים, וחשוב לשמוע ולהשמיע את מגוון הקולות שלקחו בו חלק. על כן, המאמר נכתב במשותף על ידי כל מי שהשתתף באופן חלקי או מלא בשיחות הרשת. בחרנו להציג ארבעה נרטיבים מפי כותבים שונים ביחס לסוגיות בהן נדון: צוות דיאלוג פתוח, הצוות המטפל במחלקת האשפוז (הפסיכיאטרית אליזבטה יובן וצלר והפסיכולוגית יעל כהן חזני), הוריה של מ׳ ומ׳.
התייחסנו לתהליך הדיאלוגי ולהיבטים שונים בו דרך מספר שאלות מרכזיות: (1) מה הייתה דרך ההתמודדות הנוכחית עם המשבר ובמה הייתה שונה מהתמודדויות קודמות? (2) מה היו הנקודות המשמעותיות בתהליך, לטובה או לרעה, ומדוע היו משמעותיות? (3) מה היו מאפייני שיחות הרשת? (4) מה או מי היה חסר בתהליך?
אתם הקוראים בוודאי תשימו לב שהמקרה יוצג באופן שונה מכפי שמקובל בתיאורי מקרה מקצועיים אחרים. לא נתייחס לאבחנות, סימפטומים, פרטים מזהים או קורות החיים של המשתתפים, וכן נימנע מתיאור בגוף שלישי של תהליך הליווי, זאת בשל הרצון להימנע מהצגה בה אנו המטפלים נתפסים כבעלי הידע המכתיבים את הנרטיב של האירועים. אנו מקווים שבחירה זו תאפשר שמירה על פרטיות המשפחה, לצד למידה רחבה ככל האפשר ממגוון הקולות.
עבורנו, כצוות, ההתמודדות עם המשבר הנוכחי הייתה שונה במספר מובנים לעומת העבודה הרגילה שלנו במערכת הפסיכיאטרית: עבודה בצוות, קצב העבודה, אופן קבלת החלטות, סנכרון בין מערכות או שפות והיעדרה של מ'.
עבודת הצוות
אף על פי שאנחנו עובדים בתוך צוותים ביחידות הרגילות שלנו, רוב העבודה הטיפולית שלנו נעשית לבד עם המטופל. פגישות משותפות של מספר אנשי צוות עם המטופל נדירות יחסית במערכת הציבורית. בתהליך הנוכחי לא הייתה פגישה אחת בה מישהו מאתנו ישב לבד בחדר עם המשפחה, וברוב המפגשים נכחו שלושה אנשי צוות יחד. מתוך כך, למדנו כי לעבודה המשותפת השפעות שונות. מצד אחד, הידיעה שהאחריות מתחלקת עם עוד אנשי טיפול שאנחנו סומכים עליהם נסכה בנו ביטחון. מצד שני, מצאנו את עצמנו נבוכים ברגעים מסוימים מכך שההתערבויות שלנו חשופות לעין בוחנת של אנשי מקצוע אחרים שאנו מעריכים. הפכנו להיות מודעים יותר למקום שכל אחד תופס והאם זה בא על חשבון אנשי צוות אחרים.
באופן טבעי, כל אחד מאתנו קיבל "תפקיד" מסוים מצד המשפחה ונוצרו ציפיות ספציפיות ביחס לתפקידים השונים (מי יספר סיפורים? למי יהיה ידע וסמכות? מי הכתובת לפניות מחוץ לפגישות?). העבודה בצוות אתגרה אותנו, זאת משום שניסינו לשמור על חשיבה דיאלוגית ובאופן ספציפי להימנע ממבנה הירארכי של טיפול, בו יש מטפלים-יודעים ומטופלים-מקבלי-עזרה. נדרשנו להקשיב לחוכמה ולידע של ההורים, הרשת החברתית של מ', ובו זמנית לתפקד גם כאנשי הצוות וגם חלק מהרשת החברתית שנוצרה.
קצב העבודה
אחד העקרונות המנחים שהמורות חזרו עליו בעת שלמדנו בקורס ההכשרה של דיאלוג פתוח היה "להאט את הדיאלוג". באופן הפוך לתחושת הדחיפות ולעוצמות הרגשיות שיוצר המשבר, דיאלוג פתוח מכוון לקצב שיחה איטי, שמתעכב לפעמים על פרטים קטנים או פשוטים: מילים חשובות שעלו ברשת, רגשות שהתעוררו בהקשבה, הערכה למה שמתאפשר בקשר וברשת. בעבודה בבית החולים, בשל העומס הרב, מעודדים לרוב קצב עבודה וחשיבה מהירים ופתרונות יעילים המבוססים על סמכות, ידע וניסיון. עבורנו, התהליך הנוכחי דרש לשנות את קצב העבודה שלנו ולהתרכז בהאטה של הדיאלוג, בניגוד מוחלט לרוב מה שהכרנו עד כה.
קבלת החלטות
אופן קבלת ההחלטות בתהליך הנוכחי היה שונה גם הוא ממה שמוכר לנו בעבודתנו הרגילה. לכאורה, תהליך קבלת החלטה קונקרטית שתוביל לפעולה מסוימת יכול להחוות כתנועה הפוכה לעקרונות של 'ריבוי קולות' ו'סובלנות לחוסר וודאות', העומדים בבסיס הגישה של דיאלוג פתוח. הרגשנו זאת על בשרנו בנקודות קריטיות בתהליך, למשל סביב שאלת ההפניה לאשפוז. מחד, הדיאלוג בתוך הרשת עורר ריבוי של מחשבות, דעות, שיקולים, רגשות ואפשרויות שונות. מאידך, התחושה הייתה שצריך להחליט בסוף מה לעשות, ולגרום לזה לקרות. בנקודות בהן נדרשה החלטה יכולנו להרגיש שחיפוש אחר קולות נוספים מרחיק אותנו ממתן תשובות. מצד שני, ידענו שזהו לב ליבה של העבודה הדיאלוגית, ושזו הדרך לוודא שהפתרונות שיתקבלו יבואו מתוך הרשת ויתאימו לצרכיה.
סנכרון בין מערכות
בשונה מעבודה שמתנהלת כולה בתוך אותה יחידה או מחלקה, ההתנסות הנוכחית הפגישה אותנו עם צורך לסנכרן בין מערכות או שפות. לרשת החברתית של המטופל, כמו גם לכל יחידה טיפולית, יש שפה או גישה משלה. במפגש בין שיטת דיאלוג פתוח למערכת הרפואית הסטנדרטית הפערים הללו מתעצמים, שכן נכנס צוות או גישה אשר מראש מבוססים על עקרונות שונים מאלה של המחלקה. בעבודה הנוכחית התמודדנו עם אתגר של סנכרון בין היחידות המטפלות, זאת על מנת לייצר רצף טיפולי עבור הרשת (ההורים).
כשמ' הייתה באשפוז התלבטנו, בתוך צוות דיאלוג פתוח, לגבי הדרך הנכונה לנהל את הפגישות המשותפות. מחד, קיווינו שכל המשתתפים יחושו חלק מהרשת. מאידך, חשוב היה לנו שהגישה הדיאלוגית תנחה את המפגשים, אף על פי שידענו שצוות המחלקה לא מכיר את עקרונות השיטה, ואולי לא מזדהה איתם. כתוצאה מכך, חלקנו רצינו להנכיח את צורת השיח של דיאלוג פתוח, ואילו חלק אחר בצוות רצה להמעיט במאפיינים הבולטים של השיטה. בפועל, במפגשים המשותפים חשנו שצוות המחלקה לא ראה עצמו חלק מהרשת, אף על פי שסמך על צוות דיאלוג פתוח לחזק ולתמוך בהורים. במחשבה לאחור, נראה שכדי להגיע לסנכרון נדרשת אולי היכרות טובה יותר של אנשי הצוות באשפוז עם עקרונות הדיאלוג הפתוח, וחשיבה משותפת לקראת המפגשים.
העדרה של מ׳
מ׳ השתתפה במפגש דיאלוג פתוח אחד, בזמן ששהתה במחלקה, אשר היה משמעותי ומרגש עבורנו. חשנו כי לרגע מתאפשר חיבור ברשת – בינינו, בין ההורים ובינה. יחד עם זאת, המפגש הדגיש עד כמה מ' הייתה חסרה קודם לכן ולאחר מכן. לא פעם, במפגשים מהם נעדרה, ניסינו להחזיק את הנוכחות של מ' ברשת דרך שאלות כמו: "אם מ' הייתה פה, מה היא הייתה אומרת על כך?". הרגשנו שהכניסה של ההורים לליווי ולמפגשי הרשת אפשרית רק דרך מ', כשתמיד נקודת הפתיחה למפגש הייתה שאלה או התייעצות לגבי ההתמודדות עם מצבה או הרצון לעזור לה. רק לקראת סוף התהליך התחלנו לדון ברשת באפשרות של ההורים להיעזר גם עבור עצמם ולא רק עבורה.
היעדרה של מ' הקשה עלינו והכניס חוסר נוחות למפגשים, זאת משום שהקול של מי שמתייעצים לגביה ובמקרה הקיצון אפילו מחליטים עבורה, לא נשמע. היעדרה השאיר אותנו עם תחושת החמצה מהתהליך, משום שאנו סבורים כי ייתכן והיו נפתחות אפשרויות נוספות או שונות, לו הייתה משתתפת. אפילו חשבנו שאולי היה ניתן למנוע את האשפוז האחרון אילו מ' הייתה מצטרפת לתהליך.
בנוסף, במהלך התהליך ליוותה אותנו השאלה האם ניתן להרחיב את הרשת ולהזמין גורמים נוספים? חשבנו כי אם הרשת הייתה רחבה יותר ואנשים נוספים היו נוכחים, זה היה יכול לעזור להורים ולמ' להרחיב את החשיבה ולתמוך בהם בתהליך שעברו. יחד עם זאת, ייתכן שהעבודה עם ההורים לבד אפשרה התמקדות בדרכי ההתמודדות שלהם ואפשרות לשינוי בהן.
לדעתנו אפשר ללמוד הרבה ממ', מהתהליך שהיא עברה, וככלל מטיפול עם אנשים שלא מזדהים עם המערכת הפסיכיאטרית ומתלבטים לגבי המוכנות שלהם לקבל עזרה. אחד האתגרים הכי גדולים בטיפול במחלקות סגורות הוא הניסיון לגייס את המטופל לעבודה משותפת. עבורנו, מקרה זה מהווה הזדמנות טובה לנסות ולהבין מצב בו התאפשר שינוי בהיבט של גיוס המטופלת – בעבר, מ׳ סירבה מאוד לשתף פעולה, בעוד שבתהליך הנוכחי הצלחנו לעבוד יחד.
במשברים הקודמים אשר כללו אשפוז מ' יצרה בסופו של דבר קשר עם המטפלים במחלקה, אך היה זה קשר מסויג יותר שלא נגע בהתנגדות המהותית שלה לאשפוז, אלא עקף אותה. באשפוז הנוכחי הייתה לנו ולמ׳ אפשרות רבה יותר ללבן את חוסר ההסכמה, לדבר עליה ולעבוד איתה. כמחלקה, התנהלנו באופן שונה ושמנו סוגיות שונות על השולחן כבר מתחילת התהליך – את התנגדותה לאשפוז, את הפערים בהבנה שלנו את הבעיה לעומת האופן בו היא מבינה אותה. הכיוון בו נקטנו היה שכדי לעבוד יחד, לא צריך שאף אחד יסכים עם השני לגבי הבעיה. הייתה לנו ולמ' הסכמה שיש בעיה פסיכולוגית, שיש סבל, אבל לא הייתה הסכמה בנוגע למהות הבעיה.
בעבר היה ניסיון להציע למ' קשר תמיכתי, אך היא הביעה עמדה שהיא מסוגלת לטפל בעצמה ובקשייה, ולא רצתה לקבל טיפול פסיכולוגי. גם הפעם קיבלנו מסר דומה: תנו לי ללכת. כך נהיה משא ומתן מתוך הבנה שהאשפוז הוא דבר רע שצריך להיגמר. באותה נקודה המטרה באשפוז השתנתה, וניסינו להגיע להסכמה איך לסיים את האשפוז ולשחרר אותה, זאת בניגוד לאשפוזים קודמים בהם אנשי הצוות ניסו לשכנע אותה שאשפוז זה הדבר הנכון והיעיל עבורה.
ביחס לדיאלוג פתוח, מבחינתנו התרומה הייתה בעבודה עם ההורים. מ' רצתה לפתור את הבעיה כפי שהיא תפסה אותה, מבחינתה הייתה התנגשות בין הגישה של ההורים למצב, לגישה שלה. מ' ראתה בהורים משתפי פעולה עם הצוות במחלקה בכך שהם אלו שהביאו אותה לאשפוז בעוד היא סברה שזו החלטה שגויה והרסנית עבורה. בנוסף, השקפת ההורים הייתה שונה מזו של צוות המחלקה; באשפוזים שמ׳ עברה בעבר, ההורים לא חשבו כי יש צורך במתן תרופות. באשפוז זה, ההורים, שהיו מלווים על ידי צוות דיאלוג פתוח, היו פתוחים יותר לטיפול התרופתי שהוצע. הם עדיין העלו תהיות וספקות לגביו, אך קיבלו החלטה לגבות את הצוות בהחלטות הללו.
באשפוז הנוכחי לא ניסינו לייצר פשרה, אלא נוצר דיבור שלקח בחשבון את התפיסות של כולם. דיבור זה תרם להיווצרותה של נפרדות: בין איך שמ' תופסת את עצמה ובין איך שההורים שלה תופסים אותה; בין איך שאנחנו כצוות רואים את הדברים ובין איך שההורים או מ' רואים אותם. לא הייתה מחשבה בשום שלב שכולם רואים את הדברים באותה צורה. לדעתנו, העובדה שהיה להורים גורם שלישי עליו הם סמכו, צוות דיאלוג פתוח, אפשרה לכל אחד לחוש בטוח להמשיך להחזיק בדעה שלו. הרגשנו שההורים לא ניסו לשכנע אותנו לזוז מעמדתנו הטיפולית. באופן זה, חילוקי הדעות לא שיתקו את האפשרות לשתף פעולה.
הודות לתהליך הדיאלוגי, הגישה של ההורים הייתה שונה וזה היה משמעותי. הדבר התבטא בכך שחשנו בשיתוף פעולה מצידם, החל מהשלב בו הם הסכימו לאשפז את מ' ועד השלב בו באחת השיחות אבא של מ' אמר לה שהוא משחרר אותה ללכת לדיור עצמאי, כיוון שהוא סבור שזה יהיה לה טוב. היכולת לומר לה שיהיה לה טוב מחוץ לבית הייתה מפתיעה וחשובה ולא התאפשרה קודם לכן.
במפגשים המשותפים בהם נכחנו אנחנו, צוות דיאלוג פתוח וההורים, התחושה הייתה פחות מוכרת וזורמת. הרגשנו זרות, ייתכן משום שהמפגשים לא התנהלו באופן הרגיל בו אנו נוהגות לנהל שיחות עם משפחות במחלקה, או משום שהם נערכו בזום ולא פנים אל פנים. היה ברור שבדיאלוג הפתוח נותנים להורים מנדט שוויוני של שותפות בהחלטות, שוויון שלא מתקיים אצלנו במחלקה ואינו מתאפשר בתוך המערכת הרפואית כפי שאנו עובדות בתוכה. עם זאת, ראינו שהצוות וההורים הרגישו בנוח וזה היה משמעותי עבורנו. לאורך התהליך קיימנו שיחות נפרדות עם ההורים בהן הרגשנו כי האמון נבנה בהדרגה.
במחשבה לאחור על התהליך, היינו שמחות להיפגש עם ההורים באופן תכוף יותר. ידענו שההורים מקיימים פגישות עם צוות דיאלוג פתוח אז אולי לא הרגשנו בנוח להיכנס לטריטוריה הזו, אך חבל שהיינו פחות בקשר איתם משום שיש להם השפעה עצומה על החיים של מ'. מבחינתנו, היה יכול להיות מעניין לשבת יותר עם צוות דיאלוג פתוח, לחבר ולשתף בחשיבה על המהלך הטיפולי במ׳. עבדנו במקביל במקום ביחד, ולא הרגשנו שהפכנו להיות חלק מהדיאלוג הפתוח.
להרגשתנו, האופן הייחודי של העבודה של דיאלוג פתוח מקשה על אנשי צוות מחוץ לקהילה הטיפולית הזו להצטרף לעבודה. מבחוץ, לנו כצוות המחלקה, היה נראה שהם עובדים על פי כללי עבודה נוקשים ולא מוכרים, בעיקר סדר הדוברים, העצירות להתערבות של הרפלקציה, וקצב עבודה איטי שלאו דווקא מתקדם למטרות הטיפוליות, כפי שאנחנו עובדות. למרות זאת, אם בעתיד מ' תתאשפז שוב, כנראה שנרצה לכנס את ההורים ואת הצוות של דיאלוג פתוח כדי לכונן את האמון מחדש ולנסות להמשיך מהנקודה אליה הגענו באשפוז הנוכחי.
לסיכומו של דבר, נראה לנו שעבור מ' האשפוז הנוכחי היה פחות טראומטי וזה היה טוב. הצלחנו לראות כי בתוך תהליך של דיאלוג פתוח התאפשר לנו, כצוות במחלקה, לעבוד עם מ׳ והוריה למרות חילוקי הדעות. למדנו מההתנסות הזו שלמ' יש רצון לתת יד למערכת בדרכה. היא מצאה בתוכה את הרציונל שמאפשר לה לעבוד ביחד עם הפסיכיאטריה ועבורנו היה זה מאוד מרגש.
השיחות עם צוות דיאלוג פתוח היו שונות לגמרי ממפגשים ושיחות שהיו לנו בעבר עם אנשי מקצוע בתחום, בהם חשנו לא פעם מתוסכלים, ממורמרים ומאוכזבים, ולעיתים מבולבלים עוד יותר משהיינו. דיאלוג פתוח נתן לנו קודם כל תחושת נינוחות, רוגע, הכלה ואמפתיה. הרגשנו כי הייתה קבלה והקשבה ללא תנאי, פתיחות לחשוב וחופש להעלות כל דבר, בלי תגובות של ריחוק או התנשאות. תרמה לכך העובדה שהצוות היה תמיד זמין, התחושה שהדלת פתוחה בפנינו בכל עת, לכל פניה ולכל שאלה. חשנו עטופים ושיש רשת בטחון שלא תיתן לנו ליפול.
בנוסף לכך, הרגשנו שמבינים אותנו. רואים בדיוק את דרך החתחתים שבה אנו תועים וכושלים. כל אחד מאנשי הצוות העיר הערה מהכיוון שלו, שעזרה לנו לחשוב בצורה ברורה ושקולה יותר. כל פעם נזרקה לעברנו קרן אור שהאירה כל מכשול מכמה כיוונים, כך שיכולנו לראות ולבחון אותו באופן שהקל עלינו לקבל החלטה איך להתמודד, או כיצד לעקוף את המכשול ולהמשיך בדרך.
במשבר הנוכחי ניסינו שלא להגיע לאשפוז. לא רצינו בכך בשל הניסיונות הקודמים, שלא עזרו ואפילו הזיקו למ'. אך כשהגענו למצב בו לא יכולנו לתקשר עם הבת שלנו, ואי אפשר היה אפילו לעמוד ליד הדלת שלה, חשנו חוסר אונים מול משהו שהרגיש גדול מאיתנו בהרבה ולא ידענו מה לעשות. הליווי של צוות דיאלוג פתוח עזר לנו גם בהתמודדות היום-יומית עמה, וגם בהחלטה על האשפוז.
האופן שבו הליווי של צוות דיאלוג פתוח עזר לנו בהתמודדות היום-יומית התבטא למשל בשאלת הנוכחות המתמדת שלנו בבית. מצד אחד, הבנו שנוח למ' יותר כשאנחנו לא בבית. מצד שני, כשלא היינו נוכחים מצאנו עצמנו בחרדה ממה עשוי לקרות לה. כתבנו ותיארנו מה היא עשתה ומה היא כתבה, ושיתוף הצוות בתחושות ובמחשבות שלנו, לצד החוויה שהיו איתנו אנשים נוספים עם היד על הדופק, עזרו לנו. בכל זאת, כשהגיעה עת בה חשנו סכנה לחייה של בתנו, המפגשים עזרו לנו להגיע להחלטה שאשפוז יהיה הדבר הכי נכון עבורה. הגענו למסקנה כי להשאיר את המצב כמו שהוא, רק עושה נזק. בשיחות המשותפות הרגשנו שיש לאנשי הצוות נטיות שונות לגבי האשפוז, וזה דווקא עזר לנו לחשוב יותר. הרגשנו מוקפים, שיש לשני הצדדים (אשפוז או לא) אישור. ריבוי הקולות ענה על הפחד מאשפוז, מתוך ידיעה שהצוות יישאר איתנו בכל אפשרות שנבחר. זה אפשר לנו להיות פחות מבולבלים.
אף על פי שבאופן עקרוני היינו נגד אשפוז, מ׳ עברה אשפוזים בעבר. ניסיון העבר לימד אותנו כי להגיע לאשפוז זו משימה קשה – בפועל, לא הצלחנו לגרום לזה לקרות בצורה חלקה כשהבנו שהיה צורך בכך. כדי לקדם את אשפוזה של מ׳ פנינו לרופאים פרטיים. רופא אחד הגיע ואמר שהוא לא יודע להחליט אם צריך אשפוז או לא, בעוד שרופא אחר אמר לנו ״לדחוף את מ' לאוטו ולנסוע למיון״. עבר חודש עד שמ׳ התאשפזה ובזמן הזה מצבה רק הידרדר. זה היה נורא. הפעם, מהרגע בו זיהינו את הסכנה והחלטנו שיש צורך באשפוז, מ׳ התאשפזה תוך יום. עזר לנו שהיה צוות שליווה אותנו, שידע מה צריך לעשות ואיך להוציא זאת לפועל.
לא רק התהליך שקדם לאשפוז היה שונה, אלא גם חוויית האשפוז עצמה במשבר הנוכחי הייתה שונה. הרגשנו שהעזרה מצד בית החולים הפעם הייתה אחרת. אנשי הצוות במחלקה שטיפלו במ' היו שונים, דאגו גם לדירה עבורה לאחר האשפוז, ולא שיחררו אותה חזרה לביתנו. אנחנו חושבים שאם באשפוז הראשון היינו מקבלים את מה שקיבלנו באשפוז האחרון, המצב היה הרבה יותר טוב. בעוד שבעבר נתנו למ' תרופות ושחררו אותה, הפעם הרגשנו יותר אכפתיות מצד הצוות המטפל. הקשר של צוות דיאלוג פתוח עם בית החולים עזר לנו בהרגשה שאנחנו שולחים את הבת שלנו למקום בו אנחנו לא חזקים מספיק לדאוג לה, וקיבלנו גיבוי ועזרה מצוות דיאלוג פתוח מול צוות המחלקה. בהתחלה היה מאד קשה ליצור קשר עם בית החולים בגלל הקורונה. אי אפשר היה לבקר, וגם מ' לא רצתה שנבוא. התיווך של צוות דיאלוג פתוח בינינו ובין בית החולים היה מהותי אף יותר בתקופה זו של ניתוק ובידוד.
כפי שאנו רואים זאת, יש כמה דברים ייחודיים בטכניקה של דיאלוג פתוח והעיקרי שבהם הוא קיום שיחות רשת מורחבות, בהן ישבנו כהורים עם כמה אנשי צוות. שיחות הרשת נתנו את התחושה שיש לנו מקום. הכל עבורנו, בשבילנו. אנחנו יכולים להגיד מה שאנחנו רוצים, חושבים, מבקשים, שואלים, וכל הזמן הצוות קשוב ומכיל, יוצר מרחב מאד חם, בטוח ופתוח. בנוסף, שיחות הרשת היו סוג של סיעור מוחות; מקום שעוזר לנו לחשוב על דברים שלא חשבנו לפני כן.
למרות הכרת התודה, יש לנו תחושת החמצה מכך שמ' לא השתתפה. אנו סבורים כי התהליך היה נראה אחרת לגמרי אם היא כן הייתה שותפה. נדמה לנו שזה היה יכול להיות הטיפול האמיתי. אנחנו לא בטוחים אם זה היה יותר קל, קשה, טוב או רע, אבל זה היה שונה. כיוון שלא השתתפה בשיחות, היו רגעים בהם לא הרגשנו בנוח עם זה שאולי קיבלנו משהו שלא הגיע לנו; פנינו כדי לעזור למ', ובסוף היא לא הייתה חלק מהתהליך. אנחנו לא אנשים שרגילים לקבל עזרה, אבל למרות הספקות שעלו בנו (האם הגיע לנו משהו כזה? אולי זה מותרות?) ברור לנו שיש עוד הרבה הורים ומשפחות שחשוב שייעזרו בסוג כזה של ליווי, כי מבחינתנו זה באמת עשה את כל ההבדל.
מנקודת המבט שלי אני רואה שההורים מרוצים ואופטימיים מהתהליך של דיאלוג פתוח. הם מרגישים שהליווי עזר להם. אני לא יכולה לדעת בדיוק במה זה עזר כי לא הייתי חלק מהשיחות, ואני לא יודעת מה קרה שם, אבל אני כן נותנת קרדיט על כך שזה עזר. ההחמצה מבחינתי מתבטאת בכך שההורים שלי לא הפנימו שאשפוזים לא עוזרים לי. יחד עם זאת, האשפוז האחרון, שהיה טראומטי וטלטל אותי, גרם לי לצאת מהבית ואני מרוצה מהתוצאה הזו, כי זו אופציה טובה יותר מאשר להישאר בבית. אמנם בער לי להשתחרר מהאשפוז, אבל כל עוד הייתי שם היה לי חשוב להרגיש מובנת.
במשבר הנוכחי לא הרגשתי שינוי בהתנהגות של ההורים שלי. הם אנשים אופטימיים ואני מעריצה את האופטימיות שלהם. לעומת זאת, לי יש גישה פסימית, באופן כרוני. יכול להיות שבפגישות עם צוות דיאלוג פתוח ההורים הצליחו לבטא דברים שלא התבטאו בשיחות איתי. אני מבינה שההורים לא רוצים לשתף אותי בפחדים ובחששות שלהם. בשיחות שלנו הם תמיד נותנים לי את ההרגשה שהם מאמינים מאוד מאוד שיהיה לי טוב.
אנו רואים בכתיבת מאמר זה, כמו בעצם ההתנסות של דיאלוג פתוח, הזדמנות ללמוד ממקורות חדשים שאנחנו לא רגילים להקשיב להם. לאורך עבודתנו מלווה אותנו השאלה – מה עוזר בזמן משבר? בתור מטפלים מנוסים אנו מסתמכים על הידע והכלים המוכרים לנו, אשר לעתים אכן עוזרים למטופלים שלנו. גישת דיאלוג פתוח מציעה דרך שונה – להקשיב וללמוד בתוך המשבר דווקא מהאדם שעובר את המשבר, וממערכת התמיכה שלו.
דרך הכתיבה המשותפת קיווינו, גם כעת כשהמשבר נגמר, להמשיך וללמוד, לחשוב ביחד את שהיה בקולות שונים – מה הועיל ומה הפריע, ולא להיבהל מכך שאין ברשותנו תשובה אחת אחידה, אלא לקחת בחשבון את הזוויות השונות בתוך החוויה המשותפת. בסיום תהליך הכתיבה אנו מלאים בהכרת תודה למ' ולהוריה, כמו גם לצוות המחלקה, ומרגישים שהייתה זו הזדמנות מיוחדת עבור כולנו ללמוד אפשרויות נוספות לטיפול, מתוך המשבר והכתיבה עליו.
ד״ר נעמה שפרן – המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים כפר שאול, פסיכולוגית במחלקה פתוחה.
אדם לאוב – המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים כפר שאול, פסיכולוג במחלקת אשפוז יום.
ד״ר יסכה בריס גינת – המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, פסיכיאטרית ומנהלת היחידה לטיפול יום מעון ירושלים.
יעל כהן חזני – המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים איתנים, פסיכולוגית במחלקת נשים.
ד״ר אליזבטה יובן וצלר – המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית החולים איתנים, פסיכיאטרית ומנהלת מחלקת נשים.
מ', אבא של מ' ואמא של מ'.
Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J.J., Tolvanen, A., Aaltonen, J., (2018). The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen-year outcomes. Psychiatry Res 270, 168-175
Galbusera, L., & Kyselo, M. (2018). The difference that makes the difference: a concept analysis of the open dialogue approach. Psychosis, 10(1), 47-54
Gordon, C., Gidugu, V., Rogers, E.S., DeRonck, J., Ziedonis, D., )2016(. Adapting Open Dialogue for Early-Onset Psychosis Into the U.S. Health Care Environment: A Feasibility Study. Psychiatr Serv 67(11), 1166-68
Olson, M, Seikkula, J. & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. The University of Massachusetts Medical School. Worcester, MA
Rosen, K., Stoklosa, J., (2016). Finland in Boston? Applying Open Dialogue ideals on a psychotic disorders inpatient teaching unit. Psychiatric Services 67:1283–1285
